JP2018149285A - 切除のための器具およびシステム - Google Patents

Abstract

【課題】使いやすい、広面積粘膜切除器具を提供する。【解決手段】器具１１を粘膜の広面積切除に使用することができる場合には、器具は少なくとも１つの第１ガス供給ライン３５ａおよび少なくとも１つの第２ガス供給ライン３５ｂを備え、それらの先端３６ａ、ｂが鋭角を成すように配置され、これらのガス供給ラインの先端が末端方向に分岐する器具が提供される。ガス供給ラインの先端の間には、器具の使用者が器具の器具端２１の後ろの組織領域へ、ガス供給ラインの先端の間の空き空間を通してみることができる空き空間が提供される。【選択図】図５

Description

本発明は、粘膜切除のための切除装置に関する。

特許文献１は、組織を処置するための２つのチャネルを備え、上記チャネルの各々が電極を備える二極式の器具を開示している。チャネルは、２つの電極間に電気アークを生成するために、それらの電極に不活性ガスを供給するために配置される。

特許文献２には、電気外科処置用のプラズマ発生装置について記載されている。当該プラズマ発生装置は、各々が電極を備えた２つのガスチャネルを備え、これらのガスチャネルが当該装置の前で結合されている。

食習慣に影響を与え、有利には体重減少のために腫瘍を切除し、または胃壁細胞を破壊するなどのための治療的粘膜切除は、典型的には内視鏡を介入させて行なわれ、その場合、切除のために特殊なプローブを用いる。

これに対して、特許文献３は、例えば、粘膜上に配置されるエンドキャップを備えた内視鏡が開示されている。当該内視鏡の内部空間でアルゴンプラズマ凝固が行なわれる。
当該キャップは、アルゴンプラズマ凝固の有効領域を制限することにより、粘膜凝固の領域を定めるためのものである。

特許文献４は、空洞器官の組織層を切除するための器具を開示している。当該器具は、電極を備えた電気的にアクティブなヘッドを備える。当該ヘッドは、反対側に位置する組織壁に対して器具のヘッドを位置決めするための伸縮可能な要素を備える。この器具は、例えば腸の場合のように、限られた直径の空洞器官を想定している。

国際公開第２００８／０９０００４号 米国特許出願公開第２０１１／０１８４４０８号明細書 国際公開第２０１１／０２２０６９号 米国特許第８６４１７１１号明細書

広面積粘膜切除は、実務者に忍耐と器用さの点において特別な課題をもたらす。このことは、特に、ポリープ切除ループなどの一般的な用途を意図した可撓性の器具を用いる場合に当てはまる。そのようなループを用いて１回の操作ステップで行なわれるのは、略２ｃｍ^２の粘膜の切除だけである。可撓性の内視鏡を用いて、胃の底部と噴門部との間を切除することは、非常に困難である。また、穿孔のリスクもある。

粘膜切除においては、不十分な切除および深すぎる切除はともに避けなければならない。ぜなら、下にある組織層が胃の穿孔などに至るほどの損傷を受ける場合があるからである。そのため、処置の間、スムーズで安全な手順が望まれる。また、全手順に亘って、組織に対する望ましくない熱応力を避けるべきである。

本発明で達成される目的は、請求項１に係る器具と、請求項１３に係る当該器具の連結要素と、請求項１５に係るシステムと、請求項１６に係る方法とにより達成される。

本発明に係る器具は、広面積組織処置、好ましくは組織切除、例えば、粘膜切除に適している。本発明に係る器具は、１つの第１ガス供給ラインと１つの第２ガス供給ラインとを少なくとも備える。これらのガス供給ラインは、ガス、好ましくは、不活性ガス、特に、アルゴンの供給のために配置される。第１電極は、少なくとも部分的に第１ガス供給ラインの中に配置される。第２電極は、少なくとも部分的に第２ガス供給ラインの中に配置される。第１ガス供給ラインおよび第２ガス供給ラインは、第１ガス供給ラインの先端が第２ガス供給ラインの先端と鋭角を成すように相対的に配置されており、これらのガス供給ラインの先端はそれぞれ異なる方向に分岐する。鋭角を成していることにより、これらのガス供給ラインにガスが流されているときに、第１ガス供給ラインの先端に１つのガス流を発生させ、第２ガス供給ラインの先端に１つのガス流を発生させることが可能である。この場合、これらの２つのガス流の流れの方向が鋭角を形成する。好ましくは、角度は、最小１°〜最大６０°であり、特に好ましくは、最小１°〜最大３０°であり、例えば、１０°である。第１電極および第２電極はまた、例えば同じ大きさの鋭角を形成してもよく、これにより、第１電極および第２電極は遠位方向に分岐する。第１ガス供給ラインおよび第２ガス供給ラインは、第１ガス供給ラインの先端と第２ガス供給ラインの先端との間に空き空間が設けられている。この空き空間により、ガス供給ラインの先端の間から、ガス供給ラインの先端の前方にある当該器具の作用領域までを見通すことができる。

ＲＦ電圧が電極に印加されると、電極上に発生した火花よってプラズマ、例えばアルゴンプラズマが生成される。当該プラズマは、電極の前に位置する組織の処置に利用可能である。特に、この処置は切除および／または凝固を含む。これらのガス供給ラインの先端を互いに対して鋭角に配置すること、および／またはこれらの電極を互いに対して鋭角に配置することにより、これらのガス供給ラインの先端から生じるプラズマ流は分岐し、当該器具が粘膜に沿って動かされたときに、粘膜の広い帯状の領域を切除し、および／または凝固させることを達成することができる。組み合わされたこれらのガス供給ラインの２つの先端から出るプラズマ流は、略扇形の流れ、すなわち、非円形の（楕円形または帯状の）断面を有する流れを形成することができる。２つのガス供給ラインの排出口は、好ましくは、器具が動く方向を横切る向きの線上にある。ガス供給ラインの２つの先端の間および／または２つの電極の間の角度が適切に定められ、かつ、これらのガス供給ラインからのガスの排出率、ガス量、および、２つの電極への電力の供給が適切に定められた場合、粘膜の凝固片の幅に亘って、より均一度の高い深さで治療的な意味での効果を達成することができる。そうすることで、均一で広面積の組織の処置、特に切除を達成することができる。

本発明の概念は、上述の器具により生成された、凝固した粘膜組織の跡よりも殆ど広くなく、個別の場合にはより狭いこともあり得る、幅が狭く細身の器具端の設計を容易にすることである。

ガス供給ラインの先端の間の空き空間により、当該器具の使用者は、ガス供給ラインの先端の前方および電極の端部の前方にある当該器具の作用領域の視界がさらに広がる。器具の先端の長手方向軸に対して斜めに器具を用いた組織のプラズマ外的処置の間、当該器具の使用者は、好ましくは、空き空間によりガス供給ラインの先端の間から空き空間を通して当該器具の作用領域を見ることができる。

また、空き空間は、当該器具の先端における器具の熱容量を比較的低く保つ。器具の端部がプラズマ処理により高温になると、装置の端部をより急速に冷却することができる。そのため、当該器具が高温の器具端によって健康な組織に損傷を与える危険性がなく、当該器具を患者の体から比較的短い時間内に取り出すことができる。空き空間内に当該高温の器具端が「ない」ため、その位置に高温の器具端に起因する癒着が生じることはない。

本発明に係る器具の連結要素は、第１ガス供給ライン用のシートおよび第２ガス供給ライン用のシートを有する。上述したように、これらのシートは、２つのガス供給ラインの先端が鋭角を成すように、ガス供給ラインをシートの中に配置することができるように構成されており、これにより、これらの２つのガス供給ラインはそれぞれ先端で遠位方向に分岐する。好ましくは、これらのシートは、２つのガス供給ラインの先端間の角度を規定するよう構成される。さらに、これらのシートは、当該シート内にガス供給ラインを配置するために設けられる。これにより、第１ガス供給ラインの先端と第２ガス供給ラインの先端との間に空き空間が配置されるため、ガス供給ラインの先端の間からガス供給ラインの先端の前方にある組織までを見通すことができる。

連結要素のこれらのシートは、連結要素内でガス供給ラインを軸方向に固定するための手段を備えてもよい。そうするために、これらのシートは、ガス供給ラインと連結要素との間に、例えば１つ以上の当接部、または、スナップロック接続の形成手段、および／または、摩擦接続の形成手段のような取付接続手段を有してもよい。好ましくは、これらのシートは互いに対して、および／または連結要素の遠位端に対してガス供給ラインの先端の距離の具体的な大きさを特定するように配置される。好ましくは、当該接続手段は、一方のガス供給ラインと当該連結要素との間に接続が生じる、および／または、接続が解除され、他方のガス供給ラインと当該連結要素との間に接続が生じない、および／または、接続が生じるように設計される。

ガス供給ラインの先端の間の空き空間は、好ましくは、当該器具の外側から当該器具の前方にある組織領域まで見通すことができるように、ガス供給ラインの先端の間を横切る方向の両側で遠位に広がっている。上記の構成に代えてまたは加えて、空き空間は、第１ガス供給ラインの先端から第２ガス供給ラインの先端まで延在する。上記の構成に代えてまたは加えて、空き空間は、好ましくは、これらのガス供給ラインの遠位方向に広がる。
例えば、空き空間は、第１ガス供給ラインの先端および第２ガス供給ラインの先端によって形成される鋭角で遠位に広がってもよい。

本発明に係るシステムを参照すると、本発明に係る器具は、内視鏡の外部に取り付けられている。例えば、内視鏡はワーキングチャンネルを備えてもよく、好ましくは、当該器具は、ワーキングチャンネルの外側に配置される。当該器具は、内視鏡の外面上でガイドされてもよい。このため、例えば、当該器具を内視鏡の遠位端の軸に沿って滑らかに動かすことが可能である。内視鏡の遠位端には、当該器具の前方にある組織を照らすための光源、および／または、内視鏡の近位端（イメージガイド）上の装置に送信される画像の入力装置を設けてもよい。当該器具は、内視鏡の上に配置されてもよく、これにより、使用者がイメージガイドの助けを借りてガス供給ラインの先端の間から当該器具の前方にある組織を見ることができる。

当該器具の遠位端が軸方向、すなわち、内視鏡の長手方向において、前後に滑らかに動かされることができるため、特に、例えば、胃粘膜の切除のような、大きな空洞器官の組織層を切除する間の操作性が向上される。当該器具の遠位端は、０ｍｍから１００ｍｍまでの間の距離を移動することができ、その場合、５０ｍｍまでの移動距離が有利であると考えられ、３０ｍｍ以上の移動長さが最適であると考えられる。

連結要素と結合されて内視鏡に実装されたソケットは、近位方向において後退している間に連結要素が中に移動する。当該ソケットが連結要素の非円形の断面を凹部補完するものを有する場合、特に有利であると考えられる。特に、非円形の断面は、連結要素の遠位端に設けられてもよい。したがって、当該連結要素および当該器具端はそれぞれ、ソケット内で捩れ可撓性が制限される。これにより、本発明に係る切除のための器具の操作性が向上される。特に、当該連結要素および当該器具端はそれぞれ、後退により引き戻された後でさえ保持可能な特定の回転位置にあることが保証される。当該連結要素および当該器具要素はそれぞれ、好ましくは、引き戻された状態においても、例えばソケットの近位端におけるチューブ上にある隆起およびそのために設けられた溝によって、所望の位置へと移動され得る。

さらに、本発明に係る器具、方法およびシステムは、本明細書に記載の特徴のうち１つ以上を示す形態であってもよい。

第１ガス供給ラインおよび第１電極は、第１プローブと対応し、第１ガス供給ラインおよび第２電極は、他の、つまり、第２プローブと対応する。例えば、第１ガス供給ラインおよび第１電極は、第１プローブに属してもよく、第２ガス供給ラインおよび第２電極は、第２プローブに属してもよい。この場合、それらのプローブは、プラズマ処理のためにそれぞれ他のプローブと個別に独立して使用されるように配置されてもよい。第１プローブのガス供給ラインの先端と第２プローブのガス供給ラインの先端とが鋭角を成すように、第１プローブおよび第２プローブは連結要素で保持されてもよい。これにより、第１ガス供給ラインの先端と第２ガス供給ラインの先端との間に空き空間が配置される。

これらのプローブの少なくとも１つは、好ましくは交換可能な態様で、当該器具内の連結要素に取り付けられてもよく、当該装置内に実装されてもよい。このようにして、使用者は、連結要素を用いて取り付けられた１つ以上のプローブを、所望のプローブと交換することができる。

本発明に係る器具では、ガス供給ラインの先端は、連結要素を越えて遠位に突出してもよい。その結果、連結要素は、例えば、連結要素の材料が安定である温度を超える温度を有する領域の外側で、当該器具を用いて処置する場合に配置されてもよい。これらのガス供給ラインのための接続要素のシートは、他のガス供給ラインに対して当該器具内のガス供給ラインの位置を固定するように構成されてもよい。したがって、これらのシートは、連結要素の遠位端を越えるガス供給ラインの先端の遠位突部を定めることができる。好ましくは、これらの電極は、連結要素の外側に配置される。これにより、連結要素の熱応力を最小にすることができる。この熱応力の大きさ、および／または、これらのガス供給ラインの端の前方の近位端に後退された当該連結要素の配置により、上述の連結要素は、比較的低い熱応力耐性を示す材料で製造されてもよい。当該連結要素の外側にこれらの電極を配置することにより、当該連結要素を介して電極間のリーク電流を防止することも可能である。したがって、電圧のフラッシュオーバーの危険性は低減される。

当該連結要素に使用することができる材料は、例えば、セラミック、ＰＥＥＫ、ＰＡなどのプラスチック材料、またはシリコーンなどのエラストマーであってもよい。

第１ガス供給ラインは、好ましくは、中断することなく、当該連結要素の前方から当該連結要素を通って当該連結要素を越えて遠位にまで延びるプラスチック材料のラインを備える。同様に、第２ガス供給ラインは、中断することなく、連結要素の前部から連結要素を通って連結要素の後端まで遠位に延びるプラスチック材料のラインを備える。電極のＲＦ供給のための電気配線がガス供給ラインの中でガイドされる場合、これらの電極は、好ましくは連結要素によって、および／または、好ましくは互いに対して、プラスチック材料のラインの中で電気的に絶縁される。さらに、これらのガス供給ラインが当該連結要素から分離されているとき、すなわち、これらのガス供給ラインが当該連結要素により区画されて形成されないときに、ガスが好ましくない方法で漏出する間に、連結要素内のガス供給ラインに漏れが生じる危険性が低減される。

少なくとも、それらの遠位端においては、ガス供給ラインは、好ましくは、耐熱性のプラスチック材料またはセラミックで作られる。これにより、切除装置は特に、粘膜のより大きな領域の切除のための連続的な動作が可能となる。

好ましくは、第１ガス供給ラインは、その遠位端にセラミックチューブを有し、第２ガス供給ラインは、その遠位端にセラミックチューブを有する。これにより、ガス供給ラインの先端は、耐熱の方法で作られる。さらに、セラミックチューブであるガス供給ラインの先端は、特に剛性がある。

第１ガス供給ラインおよび／または第２ガス供給ラインは、例えば、その先端に、セラミックチューブを備えてもよい。このセラミックチューブは、例えばガス供給ライン内の可撓性プラスチックチューブまたはプラスチックチューブなどのプラスチックラインに挿入される。セラミックチューブの遠位端は、さらにプラスチックラインから突出してもよく、これにより、ガス供給ラインの先端がセラミックチューブによって形成される。したがって、プラスチックラインの遠位端がセラミックチューブの遠位端の近位方向に後退して配置されるため、ガス供給ラインの先端は、高い耐熱性を有する。これらのガス供給ラインの先端におけるセラミックチューブの遠位端は、当該器具を用いた電気外科的手術中に、好ましくは、プラスチックラインの遠位端の熱応力がある程度の応力、例えば、特定の温度を超えない程度の量だけ、プラスチックラインの遠位端を越えて遠位に突出する。可撓性プラスチックチューブまたはプラスチックチューブの遠位端は、当該器具の電気外科的手術中の温度帯において、プラスチックラインが安定する温度を越える温度である場合、その温度帯の端部でガス供給ラインの先端の温度帯の外側に好ましく配置される。

好ましくは、プラスチックラインは、組織の癒着を防止するために、抗癒着姓の、好ましくは、滑らかな表面を有する材料、例えば、ＰＴＦＥで構成される。プラスチックラインの遠位端を越えて突出するセラミックチューブの領域は、組織の付着を予防するために、仕上げ面を有してもよく、接着防止コーティングを有してもよい。

第１および第２電極は、好ましくは、セラミックチューブ内に配置され、固定される。これらの電極の端部は、セラミックチューブから遠位に突出してもよく、または、セラミックチューブの内側に配置されてもよい。

好ましくは、セラミックチューブの近位端は、連結要素内に配置される。これにより、ガス供給ラインの先端が安定的に配置される。例えば、当該セラミックチューブを連結要素内に挿入してもよい。これにより、ガス供給ラインを連結要素に固定するために、セラミックチューブと連結要素との間にある、少なくとも連結要素の遠位端にある、プラスチックラインの壁をそれぞれ軸方向に留める。

特に、器具は、別のプローブ、例えば、流体ジェットプローブを備えてもよい。この追加のプローブは、第１ガス供給ラインと第２ガス供給ラインとの配置に対して、最大で１つの自由度まで、固定されて配置されてもよい。追加のプローブは、追加のプローブのための連結要素のシートに配置されてもよい。好ましくは、追加のプローブは、第１ガス供給ラインおよび第２ガス供給ラインの配置に対して、空き空間内および／または遠位方向の空き空間からスライドさせることができる。例えば、追加の器具は、連結要素のシート内にスライド可能な方法で配置されてもよい。特に好ましくは、追加のプローブは、器具のプラズマ処理ユニットの遠位端を越えてスライドすることができる。したがって、追加のプローブの遠位端は、組織上にセットされることができる。このとき、ガス供給チャネルおよび／または電極の遠位端は組織上にセットされる必要がない。追加の器具の遠位端は、好ましくは、ガス供給チャネルの遠位端から近位方向に後退して内側に入り得る。これにより、ガス供給ラインの先端の間にある組織領域までもよりよく見通すことができる。さらに、このような休止位置にある追加のプローブの遠位端は、熱応力を受けにくい。

器具の取扱いを容易にするために、当該器具は、当該器具を組織上でガイドするためのスライド要素を備えてもよい。例えば、当該スライド要素は、連結要素に取り付けられてもよい。当該スライド要素は、本発明に係る器具を使用する間に、当該スライド要素が組織と器具との間に位置するように、本発明に係る器具上に配置される。スライド要素は、本発明に係る器具が組織上のスライド要素を介して使用される間、近位側に、例えば、当該器具の作用領域の前方に位置するように配置される。したがって、プラズマプローブの遠位端は、組織から一定の距離、例えば、０〜１０ｍｍ、好ましくは０〜５ｍｍ、特に好ましくは０〜３ｍｍの距離で組織上をガイドされ得る。そうすることで、遠位の器具端の長手方向軸と組織との間の角度は、好ましくは０°〜８０°であり、特に好ましくは２０°〜３０°である。

好ましくは、当該器具は、単極の器具である。この場合、これは、中性極が当該器具上に設けられておらず、患者に大きな面積のパッチの形で取り付けられていることを意味する。そうすることにより、電流は、当該器具を介してではなく、患者の体を介して中性極に放電される。

当該器具の先端の２つの電極は、好ましくは、互いに電気的に絶縁されており、電極にＲＦ電力を供給するための専用の供給ラインに接続される。好ましくは、これらの供給ラインは、ガス供給ラインを通り抜ける。

本発明に係る器具の使用により、好ましくは、パルスＲＦ電力が２つの電極に印加される。特に好ましくは、本発明に係る器具の使用により、電力が電極に相互に印加され、その結果、生成された切除片の幅に亘って測定された、特に均一な切除効果および均一な凝固深度が達成され得る。これは、特に、数百キロヘルツの範囲内の高周波電圧が２つの電極に交互に印加された場合に当てはまり、その場合、２つの電極間の切替周波数（交流周波数）は数ヘルツである。電極に印加される電力は、例えば、１０ワットと４００ワットとの間、特に、８０ワットと１２０ワットとの間の範囲であってもよい。

本発明に係る器具の使用により、所望の切除部位の下に流体クッションが形成されるように、粘膜の熱切除の前に、例えば、流体ジェットプローブを用いて液体、例えば、ＮａＣｌ溶液を胃壁に注入することが可能である。その後、流体ジェットプローブのオリフィスは、好ましくは、プラズマプローブの配置の遠位端から近位方向に後退して内側に入ってもよい。

本発明の有利な実施の形態の詳細は、以降明細書および図面の主題である。

図１は、内視鏡における発明に係る器具の概略図である。 図２は、内視鏡を備えた本発明に係るシステムおよび当該システム上に配置された本発明に係る切除器具を部分的に切除した側面図である。 図３ａは、図２の切除器具を備えた内視鏡の斜視図である。 図３ｂは、図２の切除器具を備えた内視鏡の斜視図である。 図３ｃは、図２の切除器具を備えた内視鏡の斜視図である。 図３ｄは、図３ａ〜図３ｃの器具のソケットであり、当該ソケットの近位端上の図である。 図４は、図２および図３の内視鏡および切除器具を正面図である。 図５は、本発明に係る切除器具の詳細な断面図である。 図６は、図５に示す本発明に係る切除器具の詳細な平面図である。 図７は、切除器具の電気回路を示す回路図である。 図８ａは、内視鏡のイメージガイドを通じて、本発明に係る器具および処置領域を見た図である。 図８ｂは、胃壁の構造の概略図である。 図９は、内視鏡上の本発明に係る器具の概略図である。 図１０ａは、本発明に係る器具の例示的な実施形態を示す図である。 図１０ｂは、本発明に係る器具の例示的な実施形態を示す図である。 図１０ｃは、本発明に係る器具の例示的な実施形態を示す図である。

図１は、切除のための内視鏡１０に、胃１２の粘膜切除手順の間に取り付けられている本発明に係る器具１１を示す。処置のために、内視鏡１０および器具１１は、食道１３を通って胃１２の内部空間にガイドされる。そうすることにより、制御要素１４は、例えば、内視鏡の遠位端１５が湾曲した態様で、および／または胃の内壁に沿って目的通りに動作可能な方法で、内視鏡を動かすことを可能にする。その結果、胃の内膜の様々な場所に容易に到達することができる。内視鏡１０は、例えば外科用器具のような作業手段を挿入することができ、および／または、気体および液体の流体を供給または排出され得る１つ以上のチャネル１６（例えば、図３ａを参照）を含んでもよい。内視鏡１０は、処置を視覚的に制御できるように、画像伝達手段１７を備えてもよい。

図２〜４は、器具１１が取り付けられた内視鏡１０の遠位端１５を示す。器具１１は、器具１１用の第１内腔１９ａおよび内視鏡１０用の第２内腔１９ｂを含む、管状スリーブ１８内に、内視鏡１０とともに配置されてもよい。内視鏡１０の湾曲を容易にするために、図２および図３ａ〜図３ｃに示すように、第１および／または第２内腔１９ａ、１９ｂにスリットを設けてもよい。管状スリーブ１８は、内視鏡１０を囲む薄いプラスチックホイルと、適切な遊びを持ってシースチューブ２０を通って延びる器具とから構成されてもよい。

本実施の形態では、器具１１は、好ましくは、内視鏡１０の外側に取り付けられ、内視鏡の長手方向に延びる器具１１として形成される。あるいは、器具１１は、例えば、内視鏡１０のチャネル１６の内部の器具１１として配置されてもよい。器具１１は、好ましくは軸方向２２に、好ましくは内視鏡１０の遠位端１５の長手方向と一致する軸方向に移動可能に支持されている遠位の器具端２１（器具ヘッド２１）を有する。好ましくは、器具端２１は、例えば＋／−９０°だけ、器具端２１の長手方向軸２３（図５参照）の周りに回転可能であってもよい。器具端２１は、内視鏡１０によって保持されるソケット２４と連結されてもよい。ソケット２４は、器具端２１を移動させることができる流路開口部を有する。

第２内腔１９ｂ内に配置されたシースチューブ２０は、内視鏡１０に対して、例えばソケット２４上に軸方向に固定されている。シースチューブ２０は、好ましくは、例えば２００ｍｍ程度の長さに沿ってその遠位端で螺旋状になるようにスリットが入れられている。好ましくは、器具１１へのガスの供給のための少なくとも２つのガス供給ライン２７ａ、２７ｂは、ガイドチューブとして機能するシースチューブ２０内に配置される。さらに、好ましくは、シースチューブ２０内に、器具ヘッド２１をシフトさせて回転させるために配置された細長い作動伝達要素２５、例えば、金属フィラメントコイルが配置される。例えば、器具端２１は、器具ヘッド２１に接続された作動伝達要素２５が前後に移動するという点で、軸方向２２に沿って往復することができる。さらに、器具ヘッド２１への流体供給ライン２８は、シースチューブ２０内でガイドされてもよい。

図４には、器具端２１が平面図で示されている。器具端２１は、その役割は以下でさらに説明され、円形形状から逸脱した断面を有する、連結要素２９を備える。いずれにしても、ソケット２４の流路開口部の断面と連結要素２９の形状との偏差は、連結要素２９が引っ込められると、ソケット２４の流路開口部に入り込み、その際に、所望の角度位置に回転する。

これを達成するために、連結要素２９は、その近位端３０（図５参照）に円形の断面を有してもよい。この位置では、例えば、円錐が形成されてもよい。そして、近位端３０から遠位端３１（図５参照）の方向に徐々に進むと、円錐の断面は図４から明らかなように円形形状から逸脱し、この場合、連結要素２９の外表面は、好ましくは、ソケット２４の流路開口部のオリフィスに設けられた段差に当たることがない。したがって、連結要素２９の引込みに不具合が生じ得る。

この設計により、器具１１の取扱いをより簡便化することができる。器具端２１または連結要素２９が連結要素２９に関連するソケット２４から十分に遠くに移動され、連結要素２９の近位端３０のみが依然としてソケット２４内に配置されるか、または、連結要素２９が完全にソケット２４から押し出されると、器具１１の器具端２１は、作動伝達要素２５の回転を介して様々な角度位置に回転され得る。しかしながら、器具１１の器具端２１が後退されると、連結要素２９は、連結要素２９内、ひいては器具端２１を定められた角度位置に動かすソケット２４内に入る。したがって、図３ａ〜図３ｃおよび図４に示す所望の位置への器具端２１および連結要素２９それぞれの移動は、連結要素２９とソケット２４との間の確実な嵌合によって自動的に与えられる。連結要素２９およびソケット２４の形態は、連結要素２９がソケット２４内に引き込まれたときに、その端部位置だけではなく、連結要素２９がソケット２４から完全に出るまでこの配置を本質的に保持するように、放射方向に固定される。この結果、器具端２１を軸方向にスライドさせることが可能であり、さらに、その回転方向を本質的に維持する。連結要素２９、ひいては器具１１の器具端２１が実質的に放射方向の位置を維持する軸方向のシフトの長さは、例えば１５ｍｍ、好ましくは１０ｍｍ、特に好ましくは８ｍｍである。

例えば、連結要素２９は、セラミックから構成されてもよいが、好ましくは、プラスチックから構成されてもよい。図５に関連して説明したように、連結要素２９は、特に、プラズマ範囲内の温度において安定ではない、および／または寸法的に安定でない材料で作られてもよい。

連結要素２９がソケット２４から出現するほど十分に遠くに軸方向に動かされたときに、半径方向における器具端２１の向きを確保するために、作動伝達要素２５およびガス供給ラインチューブ２７ａ、２７ｂを含む配置は、図３ｂおよび図３ｃの捩れ防止装置３２とともに作られてもよい。明確性を高めるために、図３ｂおよび図３ｃは、シースチューブ２０または流体供給ライン２８を示していない。これを達成するために、捩れ防止装置３２は、バネ３３の形に成形された留め具を有する。図３ｄは、ガス供給ライン２７ａ、２７ｂならびに作動伝達要素２５および流体供給ライン２８が延伸され得るチャネル上のソケット２４に設けられた溝３４を有するソケット２４を示している。ばね３３は、溝３４の中に係合され、その結果、器具端２１が移動された状態において所望の位置を確保する。図３ｃは、器具ヘッド２１がバネ３３によって溝３４内で回転できない位置にある器具ヘッド２１を示す。

捩れ防止装置３２は、例えば、プラスチックのオーバーモールドによって形成されてもよい。捩れ防止装置３２は、ソケット２４とともに、連結要素２９または器具端２１を軸方向に移動させることができる最大の長さを画定する端部止めを形成するように構成されてもよい。シースチューブ２０上のソケット２４からある距離に捩れ防止装置３２を配置することができ、その結果、連結要素２９、ひいては器具２１の回転方向が保証される任意の軸方向位置にある。これを達成するためには、連結要素２９がソケット２４を離れる直前に、ばね３３が既に溝３４と係合しているか、または、少なくとも部分的に係合することが必要である。

連結要素２９と器具端２１とが、器具の２つの端部領域の間で回転方向に自由に移動可能に保持されるように、捩れ防止装置３２を配置することもできる。このような例示的な構成の場合には、器具端２１の回転の固定は、連結要素２９がソケット２４を離れるまで、そして再び、ばね３３が溝３４に係合されるときまで保証される。連結要素２９および器具端２１それぞれの合計の軸方向の動きが、例えば５０ｍｍであれば、器具端２１の方向が固定された回転範囲は、各端の位置の範囲において約１５ｍｍであると仮定してもよい。中間に、器具端２１は、半径方向に約２０ｍｍで自由に移動可能なように保持されてもよい。

本発明に係る器具１１の例示的な実施形態の縦断面が図５に示されている。そうすることで、これは、例えば図１〜図４に示すような器具１１であってもよい。本発明に係る器具１１は、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂがともに、好ましくは最小１°〜最大６０°の間、特に好ましくは最小１°〜最大３０°の間、特に好ましくは１０°の鋭角αを成すように、互いに関連して配置された第１ガス供給ライン３５ａと第２ガス供給ライン３５ｂとを備える。その結果、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂは遠位方向において分岐する。そうするために、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂは図５の一点破線で示す異なる中心軸３７ａ、３７ｂを有する。中心軸３７ａ、３７ｂはともに前述の角度αを形成する。ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂは、それらの中心軸３７ａ、３７ｂが共通の平面内に位置するように配置されてもよい。

ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂは、円形の断面を有してもよいし、楕円形の断面、多角形の断面などの逸脱した断面を有してもよい。ガス供給ライン３５ａ、３５ｂは、好ましくは、可撓性チューブおよびプラスチック材料のチューブから成る。プラスチックライン３８ａ、３８ｂは、ガス供給ラインチューブ２７ａ、２７ｂの端部であってもよいし、これらに接続されていてもよい。ガス供給ライン３５ａ、３５ｂは、プラスチックライン３８ａ、３８ｂに加えて、セラミックチューブ３９ａ、３９ｂを備えてもよい。この場合、それぞれ１つのセラミックチューブ３９ａ、３９ｂがプラスチックライン３８ａ、３８ｂの遠位端４０ａ、４０ｂに挿入される。ガス供給ライン３５ａ、３５ｂは、ガス、特に不活性ガス、例えばアルゴンを器具１１の遠位端に供給するように配置されている。しかしながら、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂが同様に使用されてもいいように、活性ガスまたはエアロゾル等を供給してもよい。

第１ガス供給ライン３５ａの先端３６ａには、少なくとも第１電極４１ａが配置され、第２ガス供給ライン３５ｂの先端３６ｂには、少なくとも１つの第２電極４１ｂが配置される。例示の実施形態では、電極４１ａ、４１ｂは、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂを形成するセラミックチューブの遠位端に配置される。セラミックチューブ３９ａ、３９ｂには、例えば、タングステンなどの耐熱性金属からなる電極４１ａ、４１ｂが固定されていることが好ましい。そうするために、各電極４１ａ、４１ｂは、例えばバネ力により、セラミックチューブ３９ａ、３９ｂの内面を支持する弾性の部分（図示せず）を備えてもよい。その結果、電極４１ａ、４１ｂのそれぞれは、セラミックチューブ３９ａ、３９ｂ内の摩擦係数によって保持される。電極４１ａ、４１ｂは、好ましくは、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂのオリフィスの中心に配置され、および／または中心軸３７ａ、３７ｂに対して長手方向に配向される。例えば、電極４１ａ、４１ｂは、棒、へら、ナイフまたは鍼の形状を有してもよい。電極４１ａ、４１ｂの先端は、図５に示すように、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの内側に配置されてもよく、または、そこから突出してもよい。第１電極４１ａおよび第２電極４１ｂはともに、第１電極４１ａおよび第２電極４１ｂが遠位に分岐するように、好ましくは、最小１°〜最大６０°の間、特に好ましくは最小１°〜最大３０°の間、例えば１０°の鋭角を成してもよい。電極４１ａ、４１ｂの間の角度の大きさは、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂの間の角度αの大きさに相当してもよい。電極４１ａ、４１ｂの遠位端の間の距離は、好ましくは、数ミリメートル（例えば、３ｍｍ〜１２ｍｍ）であり、均質な切除深さで均一かつ幅広の組織切除を達成するために、５ｍｍ〜１０ｍｍの距離、特に６．５ｍｍの距離が有利である。電極４１ａ、４１ｂの先端の直径は、０．２〜１ｍｍの範囲が好ましく、本実施形態では、０．４ｍｍの直径が選択されている。これは、直径が小さいことに起因して高い電界強度が生じるため、電極４１ａ、４１ｂの良好な着火性と結果として生じる組織効果との両立のために有利であることが分かった。

電極４１ａ、４１ｂは、互いに絶縁されていることが好ましい。電極４１ａ、４１ｂにＲＦ電力を供給するために、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂを通って電気ライン４３ａ、４３ｂが延伸している。プラスチックライン３８ａ、３８ｂは、電気ライン４３ａ、４３ｂを他の電気ライン４３ａ、４３ｂから分離する。電極４１ａ、４１ｂを有するガス供給ライン３５ａ、３５ｂは、器具１１の前の組織の電気外科的処置用のプラズマプローブ４４ａ、４４ｂを形成する。

好ましくは、セラミックチューブ３９ａ、３９ｂは、プラスチックライン３８ａ、３８ｂの端部４０ａ、４０ｂを越えて遠位に突出する。このように、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂは、セラミック製であり、広面積切除用の器具１１の連続的な動作の間でさえ、とりわけ温度安定性がある。また、これにより、装置の絶縁耐力を向上させる、電極４１ａ、４１ｂの間のリーク距離が長くなる可能性がある。また、電極４１ａ、４１ｂの間の絶縁破壊密度が高められる。

図５に示す構成の代替として、プラスチックライン３８ａ、３８ｂと、ある場合はセラミックチューブ３９ａ、３９ｂも、ガス供給ラインの先端３６ａ、３６ｂで終わってもよいし、ともに終わってもよい。特に、セラミックチューブ３９ａ、３９ｂがプラスチックライン３８ａ、３８ｂの端部４０ａ、４０ｂに挿入されていない場合は、プラスチックライン３８ａ、３８ｂまたは少なくともそれらの遠位端４０ａ、４０ｂは、好ましくは耐熱性のプラスチック材料から構成される。

角度αで広げられたガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂの間には、広がりを有するフォーク型の器具ヘッド２１を形成するための空き空間４５が設けられている。遠位方向に広がる空き空間４５は、第１ガス供給ライン３５ａの先端３６ａから第２ガス供給ライン３５ｂの先端３６ｂまでの遠位に向かう方向または近位に向かう方向を横切るように延在する。空き空間４５は、ガス供給ライン３５ａ３５ｂの先端３６ａ、３６ｂからガス供給ライン３５ａ、３５ｂの間を、セラミックチューブ３９ａ、３９ｂの近位端４６ａ、４６ｂの間を近位方向に延在している。図５に示す例示的な実施形態では、空き空間４５は、さらに、第１ガス供給ライン３５ａのセラミックチューブ３９ａの自由な遠位端部分から第２ガス供給ライン３５ｂのセラミックチューブ３９ｂの自由な遠位端部分まで、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの間に延在している。さらに、空き空間４５は、第１ガス供給ライン３５ａのプラスチックライン３８ａの自由な遠位端部分から、連結要素２９から遠位に突出する第２ガス供給ライン３５ｂのプラスチックライン３８ｂの自由な遠位端部分まで、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの間に延在する。

空き空間４５により、器具１１は、器具１１の使用者に、特に器具１１で組織をプラスマ処置する間、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂの間からプラズマプローブ４４ａ、４４ｂの切除部位まで見通すことができる。具体的には、使用者は、例えば、器具が配置される内視鏡１０上または中の画像伝送手段１７を用いて、プラズマプローブ４４ａ、４４ｂの先端の間から空き空間４５を通して器具１１の向こう側にある組織領域４７（図８ａも参照）上を器具１１の外側から見ることができる、および／または、器具１１の向こう側にある組織領域４７の画像を録画することができる。使用者は、空き空間４５により、器具１１の作用領域をよりよく見ることができるため、器具を特に滑らかに、かつ安全にガイドすることができる。さらに、空き空間４５により、器具ヘッド２１は、プラズマプローブ４４ａ、４４ｂの使用中に熱くなり得る遠位端で比較的低い熱容量を有する。この結果、器具１１は、使用後も同様に、患者の身体から迅速に抜去され得る。空き空間４５により、器具１１の端部で望ましくない組織癒着が減少する可能性がある。

図５に示す器具１１は、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂが互いに対して角度αを形成するように配置されるために、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂ用のシート５１ａ、５１ｂを有する連結要素２９を備える。上記シートは、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂを互いに対して角度αで固定するように配置されている。シート５１ａ、５１ｂは、器具１１の組み立ての中に、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂを互いに対して配置するのを容易にするために、好ましくは、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂの間の角度αを定める。

ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂを互いに一定の距離となるように固定するために、連結要素２９のシート５１ａ、５１ｂはガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂの軸方向固定のための固定手段を有する。固定手段は、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂと連結要素２９との間の、ポジティブロッキング結合の形成手段および／または摩擦型結合の形成手段としてもよい。ガス供給ライン３５ａ、３５ｂは、連結要素２９内に固定されてもよい。代替的にまたは付加的に、連結要素２９は、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂ上の対応する手段と相互作用するスナップロック結合手段を有してもよい。図５に示す例示的な実施形態では、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂは、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂが大きめのサイズであることにより、摩擦ロック手段により連結要素２９内で軸方向に固定される。

シート５１ａ、５１ｂは、器具１１の組み立て中に、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂの配置を容易にするために、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂの間の距離および／または連結要素２９からの距離を指定してもよい。距離を固定するために、例えば、連結要素２９およびガス供給ライン３５ａ、３５ｂに止め具または他のポジティブロッキング要素を設けてもよい。

連結要素２９により、器具１１のモジュール構造を実施することが可能である。例えば、異なるプローブ４４ａ、４４ｂ、特に血漿凝固用のプローブ、例えば異なる設計を互いに対して配置してもよい。連結要素２９により、器具１１とは別個に使用可能な個々のプローブ４４ａ、４４ｂを、特に器具１１に対して連結要素２９（個々のプローブ）内においてシート５１ａ、５１ｂの外側に配置してもよい。この結果、個々のプローブ４４ａ、４４ｂの遠位端は、好ましくは、連結要素２９のシート５１ａ、５１ｂによって好ましくは指定される鋭角αで互いから一定の距離で配置される。好ましくは、一方または両方のプラズマプローブ４４ａ、４４ｂは、連結要素２９を破壊することなく、および／または相互交換されるプラズマプローブ４４ａ、４４ｂの分解を必要とせずに交換され得る。連結要素２９に連結されたプラズマプローブ４４ａ、４４ｂは、好ましくは、器具１１内の他方のプラズマプローブ４４ａ、４４ｂと交換するために、それぞれの連結要素２９から取り外されてもよい。プラズマプローブ４４ａ、４４ｂの機能性は、好ましくは、プローブが取り外されたときに維持される。

図５に示す連結要素２９は、好ましくは、近位方向に先細になる。この結果、連結要素２９、ひいては器具ヘッド２１の特にスリムな設計が得られる。

ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂの間の空き空間４５は、好ましくは、少なくとも連結要素２９の遠位端３１まで近位に延在する。図５に示す連結要素２９は、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂが延伸部５３ａ、５３ｂを通じて延伸する場合、その遠位端３１に、角度αで広げられチューブまたはチューブ類の形態を有する２つの延伸部５３ａ、５３ｂを備える。延伸部５３ａ、５３ｂは、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂを角度αで配置するため、かつ、好ましくは、摩擦型結合手段により軸方向の固定のために、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂを通じて、連結要素２９内で互いに離れたチャネルを形成する。直線状の延伸部５３ａ、５３ｂの中心軸はともに角度αを形成し、その結果、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂの間の角度αを規定する。空き空間４５は、延伸部５３ａ、５３ｂの間の近位方向においてガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂの間に延在する。その結果、使用者は、一方の延伸部５３ａと他方の延伸部５３ｂの間の空き空間４５を通じて延伸部の間に組織を見ることができる。

図５に示す例示的な実施形態では、セラミックチューブ３９ａ、３９ｂの近位端４６ａ、４６ｂは、連結要素２９の延伸部５３ａ、５３ｂに挿入される。連結要素２９の使用により、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂを軸方向に固定するために、それらのプラスチックライン３８ａ、３８ｂの壁がセラミックチューブ３９ａ、３９ｂと連結要素２９との間に固定される。セラミックチューブ３９ａ、３９ｂを収容するために、プラスチックライン３８ａ、３８ｂの内径および外径は、プラスチックライン３８ａ、３８ｂの遠位端４０ａ、４０ｂの前の部分に対して拡大されてもよい。セラミックチューブ３９ａ、３９ｂをプラスチックライン３８ａ、３８ｂの端部４０ａ、４０ｂに押し込むことによって拡大されてもよい。ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂから連結要素２９まで延伸する直線状のセラミックチューブ３９ａ、３９ｂは、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂを通る安定したガス流に寄与する。セラミックチューブ３９ａ、３９ｂ内のガス流断面およびプラスチックライン３８ａ、３８ｂのガス流の断面は、好ましくは拡大部の前では同じ近さである。

図５に示すように、プラスチックライン３８ａ、３８ｂは、連結要素２９の前で連結要素２９の近位端で互いに略平行に延伸してもよい。図５に示すように、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂは、好ましくは、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの長手方向の延伸部を横切って連結要素２９内で互いに距離を置いて配置される。また、図５に示すように、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂは、好ましくは、プラスチックライン３８ａ、３８ｂの例示的な実施形態におけるガス供給ライン３５ａ、３５ｂの一部５６ａ、５６ｂがガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂの手前で連結要素２９内である角度を形成する。上記角度は、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂの互いからの距離を提供するために、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの間の角度αよりも大きく、その結果、空き空間４５の幅は、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂの間の角度αとは独立している。したがって、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂは、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂの手前の連結要素２９内の部分において遠位方向に徐々に分岐する。これにより、その部分の手前でガス供給ライン３５ａ、３５ｂは細く配置される。さらに、これにより、追加のプローブ、例えば流体ジェットプローブ６１（図６参照）のヘッド６０のためのスペースを作りだすことができる。追加のプローブのヘッド６０および流体供給ライン２８の詳細は、図５の断面図に示されていない。

図示されているように、プラスチックライン３８ａ、３８ｂは、好ましくは、連結要素２９を通って中断することなく延伸する。プラスチックライン３８ａ、３８ｂは、電気配線４３ａ、４３ｂをそれぞれの連結要素２９から分離する。

ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂは、延伸部５３ａ、５３ｂを越える例示的な実施形態では、連結要素２９の遠位端を越えて遠位に突出している。その結果、プラズマプローブ４４ａ、４４ｂの遠位端に対して近位に後退して配置される連結要素２９は、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂにおける上昇した温度帯から離れている。したがって、連結要素２９は、プラズマ処理領域内の温度に耐えられない材料で作られてもよい。

連結要素２９に使用できる材料は、例えば、ＰＥＥＫ、ＰＡなどのプラスチック材料、または、例えばシリコーンなどのエラストマーである。

電極４１ａ、４１ｂは、図示のように、好ましくは、連結要素２９の遠位端３１からある距離を置いて連結要素２９の外側に配置される。したがって、連結要素２９を介した電極４１ａ、４１ｂの間のリーク距離は特に長い。

上述の追加のプローブ６１は、器具１１がプラズマプローブ４４ａ、４４ｂに加えて備えてもよく、静止位置にある状態が図５に示され、プラズマプローブ４４ａ、４４ｂの遠位端を越えてスライドする作動位置にある状態が図６に示されている。追加のプローブ６１のスライド性は、二重矢印６２によって示される。追加のプローブ６１は、例えば粘膜を持ち上げるために粘膜の下にＮａＣｌ水溶液を供給するための流体ジェットプローブであってもよい。このプローブを用いると、例えば、粘膜の下に注入するのに必要な圧力または流量で流体ジェットを発生させることができる。例えば、流体ジェットプローブ６１は、流体ジェットプローブ６１の遠位端のヘッド６０上に、流体、例えば塩化ナトリウム溶液を噴流として噴出することができる排出オリフィスを有するノズルを備える。そうすることで、噴流が針のように組織を貫通することができる適切な圧力、流量および形態で噴出されるときに、例えば皮下注射によって組織領域を処置することができる。好ましくは、追加のプローブは、ガス供給ラインのシートとは別個の連結要素２９のシート６５に保持される。上述したように、追加のプローブ６１は、好ましくはスライド式に、連結要素２９に対して遠位方向または近位方向にシート６５内でガイドされる。これとは別に、追加のプローブ６１は、連結要素２９に対して追加のプローブ６１のヘッド６０の移動ができないように、連結要素２９に対してシート６５に固定されてもよい。

追加のプローブ６１は、好ましくは、追加のプローブ６１の中心軸６６がガス供給ライン３５ａ、３５ｂのオリフィスの中間点を結ぶ仮想線上に位置するように、遠位方向にスライドしてガイドされる。追加のプローブ６１用の連結要素２９におけるスライドシート６５の中心軸は、第１ガス供給ライン３５ａのシート５１ａの中心軸から第２ガス供給ライン３５ｂのシート５１ｂの中心軸までのガイド方向を横切る仮想線上に配置される。これは、図５および図６に示す例示的な実施形態において器具１１を底部から見た場合にも当てはまる。

連結要素２９に対して、およびプラズマプローブ４４ａ、４４ｂの遠位端に対して、それぞれ、器具１１の端部の長手方向の軸２３に沿った追加のプローブ６１のスライド性により、追加のプローブ６１のヘッド６０は、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂの配置に対して遠位方向において上述の作動位置へスライドされることができ、追加のプローブ６１のヘッド６０は、ガス供給ラインの端部の配置に対して近位方向において上述の静止位置へ移動され得る。

好ましくは、追加のプローブ６１のヘッド６０が、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂの間に配置された空き空間４５を通ってプラズマプローブ４４ａ、４４ｂの遠位端を越えて作動位置へ遠位方向にスライドされ得るように、そして、追加のプローブ６１のヘッド６０が、空き空間４５を通って空き空間４５の手前の静止位置へ近位方向に引き戻され得るように、配置される。

追加のプローブ６１は、例えば図５および図６のように、流体供給ライン２８に対して広げられたヘッド６０によって形成されるような停止要素をその上に配置されてもよく、その結果、追加のプローブのヘッド６０が静止位置を超えて近位方向にさらに後退することが防止される。

流体ジェットプローブ６１のヘッド６０がプラズマプローブ４４ａ、４４ｂの端部を越えて遠位にスライドされると、流体ジェットプローブ６１のヘッド６０は、組織上に配置すると同時に、プラズマプローブ４４ａ、４４ｂの遠位端が組織に接触させることなく、ヘッド６０中のノズルを通してＮａＣｌ溶液を組織に注入する。追加のプローブ６１のヘッド６０が空き空間４５の手前で静止位置へ近位方向に後退されると、使用者はさらによく切除部位を見ることができる。

洗浄要素（図示せず）が追加のプローブ６１上に配置されてもよく、この洗浄要素を用いてプラズマプローブ４４ａ、４４ｂ上にこびりついた組織または他の汚染物質を掻き落とすことができる。

さらに、図６は、引張剛性、圧縮剛性、および捩れ剛性を示すが、曲げやすく、内視鏡１０の遠位端１５に対して器具ヘッド２１を前後にスライド可能であり（矢印６８）、器具１１に沿う軸の周りを回転可能である（矢印６９）細長い作動伝達要素２５の一例を示す。作動伝達要素２５は、連結要素２９と、動作を伝達するための制御要素１４（図１参照）とに接続されている。作動伝達要素２５は、例えば、好ましくは、電気的に絶縁された金属コイルであってもよい。

図７に示すように、ＲＦ電力を電極４１ａ、４１ｂに供給するための電気配線４３ａ、４３ｂは、スイッチ装置７５を介して、例えば高周波発生器７７の形態の電源７６に接続されている。それは、数百キロヘルツ（例えば３５０ｋＨｚ）のＲＦ電圧および適切な電圧に１０００Ｖｐを超える適切な電圧（例えば、最低４ｋＶｐと最高６ｋＶｐとの間、好ましくは４．３ｋＶｐまたは４．９ｋＶｐ）を供給する。高周波発生器７７は、１００ワットを超える出力（例えば１２０ワット）を生成することができる。

電圧は、患者が少なくとも１つの中性極７８を介して接続されているゼロ電位を基準として供給される。この中性極７８は、患者の身体の適切な位置に広面積で適用される。スイッチ装置７５は、配線４３ａ、４３ｂと電極４１ａ、４１ｂとを交互に接続する、すなわち、高周波発生器７７の出力と交互に行う。電極４１ａ、４１ｂが交互に活性化されるスイッチング周波数は、好ましくは１Ｈｚ〜２０Ｈｚの間の数Ｈｚ、好ましくは５Ｈｚの範囲にある。

プラズマ処理のためのガス供給ライン３５ａ、３５ｂは、例えば最小１リットル／分から最大４リットル／分の間、好ましくは２リットル／分の複合ガス流が流されてもよい。

図８ａは、内視鏡１０における画像伝送のための手段１７を用いて記録される画像８０を示す。連結要素２９およびプラズマプローブ４４ａ、４４ｂの端部、さらには内視鏡１０の照明手段によって照明された組織領域４７を有する器具ヘッド２１は、内視鏡１０を通してみることができる。組織領域４７には、器具１１で処置されるべき組織部位８１がある。流体ジェットプローブ６１のヘッド６０は、空き空間４５から静止位置まで近位方向に引き戻される。図示されているように、フォーク状に広げられた器具ヘッド２１により、プラズマプローブ４４ａ、４４ｂと延伸部５３ａ、５３ｂとの間の空き空間４５から見通すことができ、組織部位８１までの視界が明瞭になる。これにより、器具１１の安全かつ円滑なガイドがかなり容易になる。

以上説明した切除器具１１は、以下のように作動する。

粘膜の表面切除、例えば、病理学的組織変化の治療処置、患者の体重および食行動に影響を及ぼすため、または、他の治療上の理由のために、図１の切除器具１１を備えた内視鏡１０は、患者の胃１２の中へ患者の食道１３を通って挿入される。内視鏡１０の制御要素１４によって、上述の内視鏡の遠位端１５は、処置されるべき組織領域が内視鏡１０の視野内にあるように、所望の切除部位上に位置決めされる。ここで、シースチューブ２０およびガス供給ラインチューブ２７ａ、２７ｂおよび／または作動伝達要素２５以外の配置を適切にスライドさせることにより、切除器具１１の器具端２１が粘膜８４（図８ｂ参照）から所望の距離、例えば３ｍｍに位置するように前方に僅かに動かされる。

例えば粘膜８４（図８ｂも参照）の熱切除に先立って、流体は、流体ジェットプローブ６１のヘッド６０の排出オリフィスを介して胃壁８２に注入される。その結果、流体クッションが所望の切除部位８１の下に有利に形成される。ガス、例えばアルゴンは、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂを通って流れる。ここで、高周波発生器７７およびスイッチ装置７５が作動され、電極４１ａ、４１ｂが互いに点火して火花を粘膜８４まで飛ばすことができる。電極４１ａ、４１ｂをアルゴンで覆うことにより、それぞれの電極４１ａ、４１ｂの前にプラズマビーム８３ａ、８３ｂが形成されることが図５に示されている。プラズマビーム８３ａ、８３ｂは、結合して扇状ビームを形成してもよい。プラズマビーム８３ａ、８３ｂは、粘膜８４上に互いに順に時間的にずれて衝突し、その最上層、特に、上皮８５および粘膜固有層８６ならびに粘膜下層の一部を凝固させる。しかしながら、固有筋８８は、好ましくは、以前に形成された流体クッションにより分断されている。

例えば、５Ｈｚの２つのプラズマプローブを交互に動作させることにより、プラズマビーム８３ａ、８３ｂの巨視的な組み合わせが生じる。したがって、広い組織片が均一な作用深度で凝固される。ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂおよび電極４１ａ、４１ｂの角度配置により、組織片の幅は、１０ｍｍを超えてもよく、個々の場合において、約１４ｍｍであってもよい。処置は、使用者が内視鏡１０の制御要素１４によって粘膜８４上で器具端２１をガイドし、経路に沿って、特に電極４１ａ、４１ｂを互いに繋ぐ仮想線に対して横切る方向に、組織からある距離で、作動伝達要素２５を適切にガイドすることによって継続される。その場合、使用者は、約１２ｍｍ〜２０ｍｍの幅を有する組織片を残す。このようにして、粘膜を高い信頼性と低い筋層損傷リスクで凝固することができる。

器具端２１の長手方向の軸と組織との間に０°よりも大きく９０°よりも小さい角度（鋭角）内で組織を横切って器具端２１をガイドするとき、プラズマプローブ４４ａ、４４ｂの遠位端の間の特定の最小距離を維持するために、器具１１は、器具１１がスライド要素９０（図９参照）を介して組織８０上に静止するように、器具１１に配置され取り付けられたスライド要素９０を備えてもよい。図９は、本発明に係るシステム９１の例示的な実施形態を非常に概略的に示しており、当該システムは、例えば、上記の説明に従って構成され、組織８０上で鋭角βでガイドされる内視鏡１０に保持される器具１１を備える。器具１１のスライド要素９０は、図示されるように、連結要素２９に、または例えばプラズマプローブ４４ａ、４４ｂの遠位端に取り付けられてもよい。好ましくは、スライド要素９０は、器具１１が好ましくは処置部位の手前の近位方向においてスライド要素９０を介して組織８０上に静止するように、器具１１上に配置される。器具１１が前方および後方に動かされている間、スライド要素９０は組織上をスライドする。このとき、遠位の器具端２１の長手方向の軸と組織８０との間の最大角βが大きすぎない場合、プラズマプローブ４４ａ、４４ｂの端部は一定の最小距離ａでガイドされる、または、器具端２１と組織８０との間の一定の角度が維持される場合、プラズマプローブ４４ａ、４４ｂの端部は一定の最小距離ａで組織上をガイドされる。したがって、スライド要素９０は、切除の均質性を向上させる。器具１１がガイドされている間、遠位の器具端２１の長手方向の軸と組織との間の角度βは、好ましくは０°より大きく８０°以下であり、特に好ましくは最小２０°かつ最大３０°である。器具端２１が組織８０の上に静止しているスライド要素９０を用いて組織８０上をガイドされている間、一方ではプラズマプローブ４４ａ、４４ｂの遠位端と、他方では組織８０との間の距離ａまたは最小距離ａ（図９の破線で示される）は、好ましくは０ｍｍより大きく好ましくは最大１０ｍｍまでであり、特に好ましくは０ｍｍより大きく最大５ｍｍまでであり、例えば０ｍｍより大きく最大３ｍｍまでである。

図１０ａは、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂに挿入されるセラミックチューブ部分９２ａ、９２ｂを有する連結要素２９を備えた器具１１の例示的な実施形態を示す。セラミックチューブ部分９２ａ、９２ｂは、連結ブラケット９３によって互いに接続され、連結ブラケット９３によって互いに対して鋭角αに配向されているので、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂは、鋭角αで配向されている。電極４１ａ、４１ｂおよび電気配線４３ａ、４３ｂは、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの内部に実線で示されている。図１０ｂに示すように、ブラケット９３は、セラミックチューブ部分９２ａ、９２ｂの下の器具１１の長手方向軸に対して横切るように円弧状に延伸する。同時に、連結ブラケット９３は、器具１１のスライド要素９０として動作する。

図１０ｃは、図１０ｂの器具１１の例示的な実施形態の変形例を示しており、本変形例に係る器具は、セラミックチューブ部分を接続し、セラミックチューブ部分９２ａ、９２ｂの上方の長手方向軸に対して横切るように円弧状に延伸する追加の連結ブラケット９３を有する。スライドシュー９０は、少なくとも１つのブラケット９３上に配置され、当該スライドシューは、スライド要素として作用する。

本明細書に記載の実施形態のうちの１つの連結要素２９は、１つ以上の部分で作製されてもよい。器具１１の組み立てのために、プラズマプローブ４４ａ、４４ｂおよび／またはガス供給ライン３５ａ、３５ｂは、例えば、特に一重構造の連結要素２９の場合には、シート５１ａ、５１ｂに挿入することができ、または、例えば連結要素２９の半分の外郭構造の中に配置され、または挿入されてもよい。連結要素２９は、別個に使用されるプラズマプローブ４４ａ、４４ｂ（個々のプローブ）がそれぞれ連結要素２９に取り付けられるように構成されてもよい。このとき、本発明に係る器具１１が必要とされる場合、連結要素２９の構成要素は互いに取り付けられ、これにより、個々のプラズマプローブ４４ａ、４４ｂは、器具１１に対して角度αで取り付けられる。そして、プラズマプローブ４４ａ、４４ｂの遠位端の間に空き空間４５が形成される。

本発明によれば、器具１１は、粘膜８４の切除の一例において、特に、組織の広面積切除のために使用されてもよく、この場合、器具１１は、少なくとも１つの第１ガス供給ライン３５ａおよび少なくとも１つの第２ガス供給ライン３５ｂを備え、これらの先端３６ａ、３６ｂが鋭角αを成すように配置される。その結果、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂが遠位に分岐して、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂがガスで満たされたとき、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの遠位端３６ａ、３６ｂにおいて遠位に分岐するガス流を生成させるために、遠位方向に分岐する。ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂの間には、器具１１の使用者が、ガス供給ラインの先端３６ａ、３６ｂの間の空き空間４５から器具１１の遠位端２１の向こうの組織領域にまでを見通すことができる空き空間４５が設けられている。空き空間４５は、好ましくは、遠位方向に開いている。鋭角αにより、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂに少なくとも部分的に配置された電極４１ａ、４１ｂによって、粘膜切除を行うことができる広いプラズマビームを発生させることが可能である。そうすることで、器具１１は、空き空間４５を通る視野により、特に正確にガイドされ得る。本発明における連結要素２９は、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂを取り付けるために設けられている。連結要素２９は、その遠位端３１に別個の延伸部５３ａ、５３ｂを有してもよく、この場合、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂは前記延伸部を通じて延伸する。代替的にまたは追加的に、ガス供給ライン３５ａ、３５ｂの先端３６ａ、３６ｂは、好ましくは、連結要素２９から離れて別個に延伸するように配置される。

１０ 内視鏡
１１ 器具
１２ 胃
１３ 食道
１４ 制御要素
１５ 内視鏡の遠位端
１６ チャネル
１７ 画像電送手段
１８ 管状のスリーブ
１９ａ 第１内腔
１９ｂ 第２内腔
２０ シースチューブ
２１ 遠位の器具端／器具ヘッド
２２ 軸方向
２３ 器具端の長手方向軸
２４ ソケット
２５ 作動伝達要素
２７ａ、ｂ ガス供給ラインチューブ
２８ 流体供給ライン
２９ 連結要素
３０ 連結要素の近位端
３１ 連結要素の遠位端
３２ 捩れ防止装置
３３ 成形されたキャッチ、ばね
３４ グルーブ、スリット
３５ａ 第１ガス供給ライン
３５ｂ 第２ガス供給ライン
３６ａ、３６ｂ ガス供給ラインの先端
３７ａ、３７ｂ 中心軸
３８ａ、３８ｂ プラスチックライン
３９ａ、３９ｂ セラミックチューブ
４０ａ、４０ｂ プラスチックラインの遠位端
４１ａ 第１電極
４１ｂ 第２電極
４３ａ、４３ｂ 電気配線
４４ａ、４４ｂ プラズマプローブ
４５ 空き空間
４６ａ、４６ｂ セラミックチューブの近位端
４７ 組織領域
５１ａ、５１ｂ シート
５３ａ、５３ｂ 延伸部
５６ａ、５６ｂ ガス供給ラインの一部
６０ 追加のプローブのヘッド
６１ 追加のプローブ（流体ジェットプローブ）
６２ 二重矢印
６５ 追加のプローブのシート
６６ 追加のプローブの中心軸
６８、６９ 矢印
７５ スイッチ装置
７６ 電源
７７ 高周波発生器
７８ 中性極
８０ 組織領域
８１ 組織部位
８２ 胃壁
８３ａ、８３ｂ プラズマビーム
８４ 粘膜
８５ 上皮
８６ 粘膜固有層
８７ 粘膜下層
８８ 固有筋
９０ スライド要素（スライドシュー）
９１ システム
９２ａ、９２ｂ セラミックチューブ部分
９３ 連結ブラケット
α 鋭角
β 角度
ａ 距離

Claims (18)

1. 特に粘膜切除のための組織治療用の器具（１１）であって、
   第１電極（４１ａ）が少なくとも部分的に配置された第１ガス供給ライン（３５ａ）と、
   第２電極（４１ｂ）が少なくとも部分的に配置された第２ガス供給ライン（３５ｂ）と、
   を備え、
   前記第１ガス供給ライン（３５ａ）および前記第２ガス供給ライン（３５ｂ）は前記第１ガス供給ライン（３５ａ）の先端（３６ａ）が前記第２ガス供給ライン（３５ｂ）の先端（３６ｂ）と鋭角（α）を成すように配置され、前記ガス供給ライン（３５ａ、ｂ）はそれらの先端（３６ａ、ｂ）において遠位方向に分岐され、前記第１ガス供給ライン（３５ａ）の前記先端（３６ａ）と前記第２ガス供給ライン（３５ｂ）の前記先端（３６ｂ）との間に、前記ガス供給ライン（３５ａ、ｂ）の先端（３６ａ、ｂ）の前の前記器具（１１）の作用領域に通じる前記ガス供給ライン（３５ａ、ｂ）の前記先端（３６ａ、ｂ）の間の視認を可能とする空き空間（４５）が設けられている、器具（１１）。
2. 前記第１ガス供給ライン（３５ａ）および前記第１電極（４１ａ）は、第１プローブ（４４ａ）と対応し、
   前記第１ガス供給ライン（３５ｂ）および前記第２電極（４１ｂ）は、第２プローブ（４４ｂ）と対応し、
   前記第１プローブ（４４ａ）および前記第２プローブ（４４ｂ）は、前記第１ガス供給ライン（３５ａ）の先端（３６ａ）が前記第２ガス供給ライン（３５ｂ）の先端（３６ｂ）と鋭角を形成するように、連結要素（２９）により保持される、
   請求項１に記載の器具（１１）。
3. 前記プローブ（４４ａ、ｂ）の少なくとも１つは、前記連結要素（２９）に交換可能に取り付けられている、請求項２に記載の器具（１１）。
4. 前記ガス供給ライン（３５ａ、ｂ）の前記先端（３６ａ、ｂ）は前記連結要素（２９）を越えて遠位に突出する、請求項２または３に記載の器具（１１）。
5. 前記第１ガス供給ライン（３５ａ）の少なくとも１つの部分は、前記連結要素（２９）を通じて中断されずに延伸するプラスチックライン（３８ａ）として構成され、
   前記第２ガス供給ライン（３５ｂ）の少なくとも１つの部分は、前記連結要素（２９）を通じて中断されずに延伸するプラスチックライン（３８ｂ）として構成される、
   請求項２〜４のいずれか一項に記載の器具（１１）。
6. 前記第１ガス供給ライン（３５ａ）は、前記第１ガス供給ライン（３５ａ）のプラスチックライン（３８ａ）の遠位端（４０ａ）に挿入されるセラミックチューブ（３９ａ）を備え、
   前記第２ガス供給ライン（３５ｂ）は、前記第２ガス供給ライン（３５ｂ）のプラスチックライン（３８ｂ）の遠位端（４０ｂ）に挿入されるセラミックチューブ（３９ｂ）を備える、
   請求項１〜５のいずれか一項に記載の器具（１１）。
7. 前記セラミックチューブ（３９ａ、ｂ）の前記近位端（４６ａ、ｂ）は連結要素（２９）中に配置される、
   請求項６に記載の器具（１１）。
8. 前記セラミックチューブ（３９ａ、ｂ）は、前記ガス供給ライン（３５ａ、ｂ）の先端（３６ａ、ｂ）において、前記プラスチックライン（３８ａ、ｂ）を越えて遠位に突出する、
   請求項６または７に記載の器具。
9. 前記器具（１１）が例えば流体ジェットプローブなどの追加のプローブ（６１）を備え、前記追加のプローブの先端（６０）が遠位の器具端（２１）上に配置される、
   請求項１〜８のいずれか一項に記載の器具（１１）。
10. 前記追加のプローブ（６１）は、前記追加のプローブ（６１）のための連結要素（２９）のシート（６５）に配置される、
    請求項９に記載の器具（１１）。
11. 前記第１ガス供給ライン（３５ａ）の前記先端（３６ａ）および前記第２ガス供給ライン（３５ｂ）の前記先端（３６ｂ）の配置に対して、前記追加のプローブを前記空き空間（４５）から近位方向に移動させることができる、および／または、前記追加のプローブ（６１）をガス供給装置（３５ａ、ｂ）の前記先端（３６ａ、ｂ）を越えて遠位方向にスライドすることができる、
    請求項９または１０に記載の器具（１１）。
12. 前記器具（１１）が、前記器具（１１）を前記組織の上に案内するためのスライド要素（９０）を含む、
    請求項１〜１１のいずれか一項に記載の器具（１１）。
13. 請求項２〜１２のいずれか一項に記載の器具（１１）のための連結要素（２９）。
14. 前記連結要素（２９）は遠位の延伸部（５３ａ、ｂ）を備え、
    前記第１ガス供給ライン（３５ａ）は第１延伸部（５３ａ）を通じて延伸し、
    前記第２ガス供給ライン（３５ｂ）は前記第２延伸部（５３ｂ）を通じて延伸し、
    前記空き空間（４５）は前記延伸部（５３ａ、ｂ）の間に延在する、
    請求項１３に記載の連結要素（２９）。
15. 内視鏡（１０）および請求項１〜１２のいずれか一項に記載の器具（１１）を備え、前記器具（１１）は前記内視鏡（１０）の外部に固定される、
    システム（９１）。
16. 前記器具（１０）は、切除すべき組織から所定の距離で、電極（４１ａ、ｂ）を接続する線に対して横切る方向に沿って動かされる、
    請求項１〜１２のいずれか一項に記載の器具（１１）を用いた組織切除方法。
17. 前記２つの電極（４１ａ、ｂ）に印加されるＲＦ電圧は交互にパルス化される、
    請求項１６に記載の方法。
18. 請求項１〜１２のいずれか一項に記載の器具（１１）による粘膜（８４）の熱切除の前に、所望の切除部位（８１）の下に流体クッションが形成されるように、流体が胃壁（８２）に導入される、
    請求項１６または１７に記載の方法。

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