DE60111858T2

DE60111858T2 - BEHANDLUNG VON KREBSERKRANKUNGEN mit APLIDIN IN KOMBINATION MIT CARNITIN ODER ACETYLCARNITIN

Info

Publication number: DE60111858T2
Application number: DE60111858T
Authority: DE
Inventors: Luis Lopez Lazaro; Jose Maria Fernandez Sousa; Jean-Pierre Armand; Eric Raymond
Original assignee: Pharmamar SA
Current assignee: Pharmamar SA
Priority date: 2000-10-12
Filing date: 2001-10-12
Publication date: 2006-04-20
Anticipated expiration: 2021-10-13
Also published as: WO2002030441A2; EP1330254B1; WO2002030441A3; HUP0302293A2; MXPA03003230A; AU2001294024B2; DE60111858D1; CA2424823A1; AU9402401A; AU2001294024C1; EP1330254A2; HUP0302293A3; JP2004510824A

Description

Gegenstand der Erfindung ist die Behandlung von Krebserkrankungen unter Verwendung von Aplidin oder verwandten Verbindungen, die Aplidin-Analoga darstellen.
HINTERGRUND DER ERFINDUNG
Krebs umfasst eine Gruppe maligner Neoplasmen, die in zwei Kategorien unterteilt werden können – Karzinome, umfassend die Mehrzahl der in den Kliniken beobachteten Fälle, und andere weniger häufige Krebserkrankungen, die Leukämie, Lymphome, Tumoren des Zentralnervensystems und Sarkome einschließen. Karzinome haben ihren Ursprung in Epithelgeweben, während sich Sarkome aus Bindegeweben und den Strukturen, die ihren Ursprung in Mesodermgeweben hatten, entwickeln. Sarkome können zum Beispiel die Muskulatur oder Knochen befallen oder können in den Knochen, der Harnblase, den Nieren, der Leber, der Lunge, der Parotis oder der Milz auftreten.
Krebs ist invasiv und tendiert dazu, sich an neuen Stellen abzusiedeln. Er breitet sich direkt in umliegende Gewebe aus und kann auch über das Lymph- und Kreislaufsystem disseminiert werden. Für Krebs stehen viele Behandlungen zur Verfügung, einschließlich Chirurgie und Bestrahlungen für lokalisierte Erkrankungen und Arzneimittel. Die Wirksamkeit der zur Verfügung stehenden Behandlungen ist jedoch für viele Krebsarten begrenzt, und neue verbesserte Behandlungsformen, die klinische Vorteile aufweisen, werden benötigt. Dies trifft besonders auf die Patienten zu, die sich mit fortgeschrittener und/oder metastatischer Erkrankung in Behandlung begeben. Dies trifft auch auf Patienten zu, die mit progressiver Erkrankung ein Rezidiv erleiden, nachdem sie zuvor mit etablierten Therapien behandelt wurden, für die eine weitere Behandlung mit der gleichen Therapie aufgrund des Erwerbs von Resistenz oder von Limitationen bei der Verabreichung der Therapien aufgrund der damit einhergehenden Toxizitäten weitgehend unwirksam ist.
Chemotherapie spielt bei der Krebsbehandlung, wie sie zur Behandlung von fortgeschrittenem Krebs mit Fernmetastasen erforderlich und oft zur Tumorreduktion vor der Chirurgie hilfreich ist, eine signifikante Rolle, und viele Antikrebsmittel wurden, basierend auf verschiedenen Wirkmechanismen, entwickelt.
Das nun als Aplidin bekannte Dehydrodidemnin B ist als Thema in WO91/04985 enthalten. Es ist verwandt mit den als Didemninen bekannten Verbindungen und weist die folgende Struktur auf
Weitere Informationen zu Aplidin sind zum Beispiel zu finden in:

Jimeno, J., „Exploitation of marine microorganisms and invertebrates: Anticancer drugs from marine origin", IBC Conf Discov Drugs from Nat Novel Approaches New Sources (8.–9. Dez., London) 1994.
Faircloth, G. et al., „Dehydrodidemnin B (DDM) a new marine derived anticancer agent (MDA) with activity against experimental tumor models", 9. NCI-EORTC Symp New Drugs Cancer Ther (12.–15. März, Amsterdam) 1996, Abst 111.
Sakai, R. et al., „Structure-activity relationships of the didemnins", Journal of Medicinal Chemistry 1996, 39 (14): 2819.
Urdiales, J. L. et al., „Antiproliferative effect of dehydrodidemnin B (DDB), a depsipeptide isolated from Mediterranean tunicates", Cancer Letters 1996, 102(1-2): 31.
Faircloth, G. et al, „Preclinical characterization of aplidine (APD), a new marine anticancer depsipeptide (MADEP)", Proc Amer Assoc Cancer Res 1997, 38: Abst 692.
Depenbrock, H. et al., „In vitro activity of aplidine, a new marine-derived anti-cancer compound, on freshly explanted clonogenic human tumour cells and haematopoietic precursor cells", British Journal of Cancer 1998, 78(6): 739.
Faircloth, G. et al., „Aplidine (aplidine) is a novel marine-derived depsipeptide with in vivo antitumour activity", Proc Amer Assoc Cancer Res 1998, 39: Abst 1551.
Faircloth, G. et al., „Preclinical development of Aplidine, a novel marine-derived agent with potent antitumour activity", 10. NCI-EORTC Symp New Drugs Cancer Ther (16.–19. Juni, Amsterdam) 1998, Abst 129.
Mastbergen, S. C. et al., „Cytotoxicity and neurocytotoxicity of aplidine, a new marine anticancer agent evaluated using in vitro assays", 10. NCI-EORTC Symp New Drugs Cancer Ther (16.–19. Juni, Amsterdam) 1998, Abst 131.

In präklinischen Studien wies Aplidin eine dosisabhängige cytotoxische Aktivität gegen die beiden epithelähnlichen Zelllinien, CT-1 und CT-2, und die humane Kolonkarzinom-Zelllinie, HT-29, auf. Die proliferativste Linie, CT-2, war die empfindlichste gegen Aplidin. Außerdem verminderte die Verbindung die Ornithindecarboxylase-Aktivität in allen drei Zelllinien (Lobo C, Garcia-Pozo SG, et al. „Effect of dehydrodidemnin B on human colon carcinoma cell lines". Anticancer Research, 17: 333–336, Jan-Feb 1997). In einer ähnlichen Studie inhibierte Aplidin, 50 nmol/l, das Wachstum der Brustkrebs-Zelllinien, MDA-MB231 und MCF-7 um 17 bzw. 47%. In den behandelten Zellen wurde eine signifikante Erhöhung von Spermidin und Spermin beobachtet (Gomezfabre PM, Depedro E, et al. „Polyamine contents of human breast cancer cells treated with the cytotoxic agents chlorpheniramine and dehydrodidemnin B". Cancer Letters. 113: 141–144, 26. Feb. 1997). Die flowcytometrische Analyse zeigte, dass Aplidin keine scheinbaren Zellzyklus-Pertubationen induzierte (Erba E, Balconi G, et al. „Cell cycle phases pertubations induced by new natural marine compounds". Annals of Oncology 7 (Suppl. 1): 82, 1996). In Mäusen war Aplidin mit einer optimalen Dosis von 160 μg/kg gegen implantierte P388-Leukämie und B16-Melanom aktiv. Im Gegensatz zu Didemnin B war Aplidin in SC implantierten Lewis-Lung-Karzinomen aktiv (Faircloth G., Rinehart K., et al. „Dehydrodidemnin B a new marine derived anticancer agent with activity against experimental tumor models". Annals of Oncology. 7 (Suppl. 1):34, 1996).
Die kontinuierliche Exposition gegenüber niedrigen Aplidin-Konzentrationen inhibierte das Wachstum einer Anzahl an Tumorzelllinien, einschließlich des Non-Hodgkin-Lymphoms, Melanoms und von Mamma-, Melanom-, Ovarial- und nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen. Die Größenordnung der Wirkung war von der Expositionszeit abhängig und schien bei nicht myeolotoxischen Konzentrationen erreichbar zu sein. Die Zelllinien des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms, Mammakarzinoms und Melanoms waren gegenüber einer kontinuierlichen Aplidin-Exposition bei Konzentrationen von > = 0,001 μmol/l empfindlich. Aplidin wies im Vergleich zu Doxorubicin eine ähnliche Toxizität gegen klonogene hämatopoetische Stammzellen auf (Depenbrock H., Peter R., et al. „In vitro activity of aplidine, a new marine-derived anti-cancer compound, on freshly explanted clonogenic human tumour cells and haematopoietic precursor cells". British Journal of Cancer. 78: 739–744, Nr. 6, Sep. 1998).
Aplidin wies eine signifikante Aktivität gegen von Mäusen getragene humane Karzinom-Xenotransplantate auf. Bei einer maximal tolerierten Dosis von 2,1 mg/kg führte Aplidin bei einigen Tieren mit einem Verhältnis von behandelten Tumoren/Kontrolltumoren (T/C) von 9% zu nahezu kompletten Remissionen. Bei 1,25 mg/kg wurde eine signifikante Aktivität gegen Magentumoren (T/C 14%) verzeichnet, und eine Wachstumsinhibition des Prostatatumors wurde auch beobachtet (T/C 25%) (Faircloth G., Grant W., et al. „Preclinical development of aplidine, a novel marine-derived agent with potent antitumor activity". Annals of Oncology 9 (Suppl. 2): 34, 1998).
Aplidin ist mit anderen Verbindungen von potenziellem Nutzen gegen Krebs, insbesondere den Didemninen, verwandt. Aplidin selbst stellt ein Dehydrodidemnin dar.
Beispiele der verwandten Didemnine und anderer solcher Verbindungen, auf die im Allgemeinen als Aplidin-Analoga verwiesen wird, sind zu finden in:

a) Rinehart KL., Kishore V., Bible KC., Sakai R., Sullins DW., Li KM. „Didemnins and tunichlorin: novel natural products from the marine tunicate Trididemnum solidum. J Nat Prod. Jan–Feb 1988; 51(1): 1–21. Erratum in: J Nat Prod Mai–Juni 1988 51(3): 624.
b) Rinehart KL. Jr., Gloer JB., Wilson GR., Hughes RG. Jr., Li LH., Renis HE., McGovren JP. „Antiviral and antitumor compounds from tunicates. Fed. Proc. Jan 1983; 42(1): 87–90.
c) Rinehart KL. Jr., Gloer JB., Hughes RG. Jr., Renis HE., McGovren JP., Swynenberg EB., Stringfellow DA., Kuentzel SL., Li LH. „Didemnins: antiviral and antitumor depsipeptides from a Caribbean tunicate". Science. 22. Mai 1981; 212(4497): 933–5.
d) Verwoort H., Fenical W., Epifanio RA. „Tamandarins A and B: new cytotoxic depsipeptides from a Brazilian ascidian of the family Didemnidae". J Org Chem. 11. Feb. 2000; 65(3): 782–92.
e) PCT/GBO1/02901. „Synthetic methods for aplidine and new antitumoral derivatives". Anmeldungsdatum 02. Juli 2001.

Der Artikel (d) bezieht sich auf als Tamandarine, insbesondere auf die als Tamandarin A und Tamandarin B bezeichneten Aplidin-Analoga:
ZUSAMMENFASSUNG DER ERFINDUNG
Wir haben erfindungsgemäß verbesserte Arzneimittel zur Behandlung humaner Patienten mit Aplidin-Verbindungen unter Verwendung von Muskulatur-Schutzstoffen, wie zum Beispiel L-Carnitin, entwickelt. Die Aplidin-Verbindungen umfassen Aplidin selbst und Aplidin-Analoga.
AUSFÜHRUNGSFORMEN DER ERFINDUNG
Gegenstand der Erfindung ist ein Verfahren zur Behandlung jedweden Säugers, insbesondere eines an Krebs erkrankten Menschen, das die Verabreichung einer therapeutisch wirksamen Menge einer Aplidin-Verbindung, wobei es sich um Aplidin oder ein Aplidin-Analogon handelt, oder eine pharmazeutische Zusammensetzung davon, und einen Skelettmuskulatur-Schutzstoff, ausgewählt aus L-Carnitin, racemischem Carnitin, Präkursoren und Derivaten von L-Carnitin und Acetylcarnitin, an den erkrankten Patienten umfasst.
Die Aplidin-Verbindung und der Muskulatur-Schutzstoff werden gewöhnlich als getrennte Zusammensetzungen mit unterschiedlichen Dosierungsregimen verabreicht.
Gegenstand der Erfindung ist weiter ein Verfahren zur Reduktion der Nebenwirkungen einer Aplidin-Verbindung, das die Verabreichung eines Muskulatur-Schutzstoffs, wie zum Beispiel L-Carnitin, beinhaltet. Es wird auch ein Verfahren zur Verstärkung der empfohlenen Dosis einer Aplidin-Verbindung in Betracht gezogen, das die Verabreichung eines Muskulatur-Schutzstoffs beinhaltet.
Gegenstand der vorliegenden Erfindung ist die Kombination pharmazeutischer Zubereitungen, die getrennt oder zusammen eine Aplidin-Verbindung und einen Skelettmuskulatur-Schutzstoff, ausgewählt aus L-Carnitin, racemischem Carnitin, Präkursoren und Derivaten von L-Carnitin und Acetylcarnitin, ebenso wie Verfahren für ihre Zubereitung enthalten. Die Kombinationszubereitungen sind zur gleichzeitigen oder sequenziellen Anwendung bestimmt.
Gegenstand der Erfindung ist insbesondere die Bereitstellung von Folgendem: die Verwendung einer Aplidin-Verbindung bei der Herstellung eines Arzneimittels zur Behandlung eines Krebses durch Verabreichung von Aplidin oder einem Aplidin-Analogon und einem Skelettmuskulatur-Schutzstoff, ausgewählt aus L-Carnitin, racemischem Carnitin, Präkursoren und Derivaten von L-Carnitin und Acetylcarnitin; die Verwendung eines Skelettmuskulatur-Schutzstoffes bei der Herstellung eines Arzneimittels zur Behandlung eines Krebses durch Verabreichung von Aplidin oder einem Aplidin-Analogon und einem Skelettmuskulatur-Schutzstoff, ausgewählt aus L-Carnitin, racemischem Carnitin, Präkursoren und Derivaten von L-Carnitin und Acetylcarnitin; und die Verwendung einer Aplidin-Verbindung und eines Skelettmuskulatur-Schutzstoffes bei der Herstellung eines Arzneimittels zur Behandlung eines Krebses durch Verabreichung von Aplidin oder einem Aplidin-Analogon und einem Skelettmuskulatur-Schutzstoff, ausgewählt aus L-Carnitin, racemischem Carnitin, Präkursoren und Derivaten von L-Carnitin und Acetylcarnitin.
Beispiele pharmazeutischer Zusammensetzungen oder von Arzneimitteln schließen Flüssigkeiten (Lösungen, Suspensionen oder Emulsionen) mit geeigneter Zusammensetzung zur intravenösen Verabreichung ein, und sie können die reine Verbindung oder in Kombination mit jedwedem Träger oder anderen pharmakologisch aktiven Verbindungen enthalten.
Die Verabreichung einer erfindungsgemäßen Aplidin-Verbindung oder der Aplidin-Zusammensetzungen basiert auf einem Dosierungsprotokoll, bevorzugt mittels intravenöser Infusion. Bevorzugt ist die Verwendung von Infusionszeiten von bis zu 72 Stunden, bevorzugter 1 bis 24 Stunden, wobei ca. 1, ca. 3 oder ca. 24 Stunden am bevorzugtesten sind. Kurze Infusionszeiten, welche ermöglichen, dass die Behandlung ohne einen Aufenthalt im Krankenhaus über Nacht durchgeführt werden kann, sind besonders wünschenswert. Die Infusion kann jedoch gegebenenfalls um die 24 Stunden oder sogar länger dauern. Die Infusion kann in geeigneten Intervallen mit variierenden Schemata, zum Beispiel einmal wöchentlich, zweimal wöchentlich oder häufiger pro Woche, wiederholt jede Woche, optimal mit einer Pause von in der Regel einer Woche, durchgeführt werden.
Beispiele von Dosierungsregimen mit und ohne Carnitin sind in der folgenden Tabelle ersichtlich:
Die korrekte Dosierung der Verbindung variiert gemäß der speziellen Formulierung, der Applikationsweise und dem speziellen Situs, dem Wirt und dem zu behandelnden Tumor. Andere Faktoren wie Alter, Körpergewicht, Geschlecht, Ernährung, Zeit der Verabreichung, Ausscheidungsrate, Zustand des Wirts, Arzneimittelkombinationen, Reaktionensempfindlichkeiten und Schweregrad der Erkrankung müssen Berücksichtigung finden. Die Verabreichung kann kontinuierlich oder periodisch im Rahmen der maximal tolerierten Dosis durchgeführt werden.
Die bevorzugte Aplidin-Verbindung stellt Aplidin dar, obwohl erfindungsgemäß auch die Verabreichung von Aplidin-Analoga, einschließlich derer, die in den in der Einleitung erwähnten Dokumenten (a) bis (e) beschrieben sind, eingesetzt wird. Diese Dokumente sind hierin unter Bezugnahme spezifisch inkorporiert. Beispiele der Aplidin-Analoga schließen Didemnin A, Didemnin B, Didenmin C, Didenmin D und Didemnin E, ebenso wie alle die Verbindungen ein, die in PCT/GB01//02901 hergestellt wurden.
Der bevorzugte Muskulatur-Schutzstoff stellt L-Carnitin dar, obwohl racemisches Carnitin, Präkursoren und Derivate von L-Carnitin eingesetzt werden können. Beispiele von Präkursoren und Derivaten schließen Acetylcarnitin und andere Ester des Carnitins und Fettsäuren oder andere organische Säuren ein. Geeignete Dosierungen schließen 0,05 bis 0,2 g/kg, geeigneter 0,075 bis 0,15 g/kg, bevorzugt ca. 0,1 g/kg L-Carnitin/Tag ein. Diese Dosierungen können gegebenenfalls variiert werden, damit sie sich auch für andere Muskulatur-Schutzstoffe eignen. Es ist zweckmäßig, das L-Carnitin oder einen anderen Muskulatur-Schutzstoff in 3 Portionen aufgeteilt zu verabreichen, obwohl andere Dosierungsregimen eingesetzt werden können. In einem derzeit bevorzugten Verfahren beträgt die Dosis von L-Carnitin nicht weniger als 3,5 g/Tag, wie zum Beispiel 3 × täglich 1,5 g.
Außer der Verabreichung eines Muskulatur-Schutzstoffes können diese erfindungsgemäße(n) Aplidin-Verbindung und -Zusammensetzungen mit anderen Arzneimitteln zur Bereitstellung einer Kombinationstherapie verwendet werden. Die anderen Arzneimittel können einen Teil der gleichen Zusammensetzung wie das Aplidin bilden oder als eine getrennte Zusammensetzung zur Verabreichung zur gleichen Zeit oder einer anderen Zeit bereitgestellt werden. Die Identität des anderen Arzneimittels ist nicht besonders eingeschränkt, und zu geeigneten Kandidaten gehören die folgenden:

a) Arzneimittel mit antimitotischen Wirkungen, insbesondere die, die cytoskeletale Elemente, einschließlich Mikrotubuli-Modulatoren, wie zum Beispiel Taxan-Arzneimittel (wie zum Beispiel Taxol, Paclitaxel, Taxoter, Docetaxel), Podophylotoxine oder Vincaalkaloide (Vincristin, Vinblastin) targetieren;
b) Antimetabolite (wie zum Beispiel 5-Fluorouracil, Cytarabin, Gemcitabin, Purin-Analoga, wie zum Beispiel Pentostatin, Methotrexat);
c) Alkylanzien oder Stickstoffloste (wie zum Beispiel Nitrosoharnstoffe, Cyclophosphamid oder Ifosphamid);
d) Arzneimittel, die DNA targetieren, wie zum Beispiel die Antracyclin-Arzneimittel Adriamycin, Doxorubicin, Pharmorubicin oder Epirubicin;
e) Arzneimittel die Topoisomerasen, wie zum Beispiel Etoposid, targetieren;
f) Hormone und Hormon-Agonisten oder -Antagonisten, wie zum Beispiel Estrogene, Antiestrogene (Tamoxifen und verwandte Verbindungen) und Androgene, Flutamid, Leuprorelin, Goserelin, Cyprotron oder Octreotid;
g) Arzneimittel, die die Signaltransduktion in Tumorzellen, einschließlich Antikörper-Derivaten, wie zum Beispiel Herceptin, targetieren;
h) alkylierende Arzneimittel, wie zum Beispiel Platin-Arzneimittel (Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin, Paraplidinatin) oder Stickstoffharnstoffe;
i) Arzneimittel, die sich potenziell auf Metastasen von Tumoren auswirken, wie zum Beispiel Matrixmetalloproteinase-Inhibitoren;
j) Gentherapie und Antisense-Mittel;
k) Antikörper-Therapeutika;
l) andere bioaktive Verbindungen von mariner Herkunft, insbesondere Kahalalid F oder die Ecteinascidine, wie zum Beispiel Et-743;
m) andere Arzneimittel, welche die Nebenwirkungen von Aplidin bekämpfen, wie zum Beispiel Antiemetika;
o) allgemeiner Arzneimittel, welche ermöglichen, dass Aplidin in der empfohlenen Dosis verabreicht werden und die Toxizität behandelt werden kann.

Es wurde weiter gefunden, dass Aplidin die Expression des Gens (FLT1), das den Rezeptor des vaskulo-endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) kodiert, inhibiert. Es wurde außerdem gefunden, dass Aplidin die Produktion des VEGF-Proteins selbst durch Tumorzellen sehr stark inhibiert.
Die VEGF-Sekretion durch eine Zellmasse, insbesondere eine Tumorzellmasse, verursacht eine De novo-Vaskularisation (Angiogenese), die dazu führt, dass sich neue Blutgefäße in Richtung der Zellmasse bilden und ein Kapillarnetz etablieren, das dazu fähig ist, die Zellmasse mit Irrigation zu versorgen, sodass sie kontinuierlich proliferieren kann. Es wird erwartet, dass diese Wirkungen, insbesondere die nachgewiesene Aufhebung der Produktion von VEGF durch Tumorzellen, die Fähigkeit der Tumorzellen bei der Herbeiführung der Angiogenese stark inhibieren. Der VEGF wird außerdem von einigen hämatopoetischen Tumorzellen (wie zum Beispiel den humanen Leukämiezellen (MOLT4)) als ein Wachstumsfaktor direkt benötigt.
Folglich kann vorausgesagt werden, dass Aplidin eine Inhibitionswirkung auf die De novo-Vaskularisation von wachsenden Primärtumoren oder Metastasen ausübt, wobei es folglich das Wachstum der Tumoren inhibiert, von denen bekannt ist, dass sie zum Wachstum Vaskularisation benötigen. Aplidin sollte auch auf hämatopoetische Tumoren wirken.
Blasentumoren stellen einen Tumortyp dar, der den Rezeptor für den epithelialen Wachstumsfaktor (EGF) überexprimiert, was zu einer Aufregulation von VEGF und des VEGF-Rezeptors führt. Es wird angenommen, dass die Bindung des VEGF an seinen Rezeptor zur Stimulation des Zellwachstums mittels der transitorischen lokalen Calciumionenänderungen unter anderen Signalisierungsmechanismen führt. Von einer Verbindung, welche die VEGF-Wirkung inhibiert, wird erwartet, dass sie auf solche Tumoren inhibierend wirkt.
Beim Experimentieren wurde festgestellt, dass Aplidin, gemäß der Vorhersage, eine außergewöhnlich hohe Aktivität auf den humanen Blasenkrebs aufweist (wobei es in einigen Tiermodellen zu kompletten Remissionen führt).
Es kann vorhergesagt werden, dass Aplidin aufgrund seiner Wirkungen auf eine große Anzahl an Tumoren eine Breitspektrumaktivität gegen Tumoren aufweist.
Die Wirkung des VEGF ist relevanter, weil sie eine Inhibition neuer Blutgefäße beinhaltet. Zusätzlich zu den Wirkungen auf die Blutgefäße, benötigten bestimmte Tumoren den VEGF direkt zum Zellwachstum (d. h. Leukämie, Lymphome, Blasentumoren und Ovarialtumoren).
In klinischen Prüfungen mit Aplidin wurde beobachtet, dass Krebspatienten darauf ansprechen, wodurch die Nützlichkeit des Behandlungsverfahrens nachgewiesen werden konnte.
In klinischen Studien der Phase I und bei der pharmakokinetischen Analyse wurde nachgewiesen, dass Aplidin ein positives therapeutisches Fenster mit behandelbarer Toxizität im erforderlichen Dosierungsbereich zur klinischen Wirksamkeit bei der Behandlung von Krebspatienten darstellt. Es wird erfindungsgemäß insbesondere erwartet, dass es sich von Vorteil bei der Behandlung von Nierenkrebs, Melanomen, des medullären Schilddrüsenkarzinoms, den neuroendokrinen Lungentumoren, dem Non-Hodgkin-Lymphom, dem kolorektalen Karzinom, dem nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom unter anderen erweist.
Das Verfahren besteht in der Verabreichung des Arzneimittels durch intravenöse Infusion über eine Zeitdauer von 72 h oder weniger bei der empfohlenen Dosis (RD) mit oder ohne Kombination mit anderen Therapeutika zusammen mit der Verabreichung eines Muskulatur-Schutzstoffes.
Aplidin wird als ein steriles lyophilisiertes Produkt, das aus Aplidin und Hilfsstoffen in einer zur therapeutischen Anwendung angemessenen Formulierung besteht, geliefert und aufbewahrt.
Solubilisiertes Aplidin weist einen beträchtlichen Abbau unter Hitze- und Lichtstress unter Testbedingungen auf, und es wurde eine lyophilisierte Dosierungsform entwickelt, siehe WO 99/42125, die hierin unter Bezugnahme eingeschlossen ist. In einer derzeit bevorzugten Ausführungsform wurde Gefriertrocknen aus einer Aplidin-Lösung (500 mg/ml) in 40 Vol.-% tert-Butanol in Wasser für Injektionszwecke (WfI), enthaltend 25 mg/ml D-Mannitol als Füllmittel durchgeführt. Es wurde gefunden, dass der Prototyp, enthaltend 500 mg Aplidin und 25 mg D-Mannitol als Füllmittel pro Durchstichflasche die optimale Formulierung hinsichtlich der Löslichkeit, Länge des Lyophilisationsryklus und der Dosierungsanforderungen in den klinischen Studien darstellt. Es wurde ermittelt, dass die optimale Rekonstitutionslösung Cremaphor EL/Ethanol/WfI (CEW) zu 15/15//70% (v/v/v) darstellt. Sowohl das rekonstituierte Produkt als auch die Verdünnungen (bis zu 1:100 v/v) des rekonstituierten Produkts mit physiologischer Kochsalzlösung schienen mindestens 24 Stunden nach der Zubereitung stabil zu sein. Die bisher vorliegenden Haltbarkeitsdaten zeigen, dass die Formulierung mindestens 1 Jahr stabil ist, wenn sie bei 4°C im Dunkeln gelagert wird.
Die Zubereitung der Infusionslösung wird auch unter aseptischen Bedingungen durch Entnahme des erforderlichen Volumens der Rekonstitutionslösung, die der für jeden Patienten berechneten Dosierung entspricht, und das erforderliche rekonstituierte Lösungsvolumen langsam in eine(n) Infusionsbeutel oder -flasche, enthaltend zwischen 100 und 1000 ml 0,9%iges Natriumchlorid, injiziert, wonach die Homogenisierung des Ganzen durch langsames manuelles Schütteln erfolgt.
Die Aplidin-Infusionslösung sollte sobald wie möglich, innerhalb von 48 Stunden nach der Zubereitung, intravenös verabreicht werden. PVC- und Polyethylen-Infusionssysteme ebenso wie klares Glas stellen bevorzugte Behältnisse- und Verteilermaterialien dar.
Die Verabreichung wird im bevorzugten Applikationsverfahren in Zyklen als eine intravenöse Infusion von Aplidin in der ersten Woche von jedem Zyklus an die Patienten verabreicht, den Patienten wird erlaubt, sich für den Rest des Zyklus zu erholen. Die bevorzugte Dauer eines jeden Zyklus beträgt entweder 3 oder 4 Wochen; mehrfache Zyklen können bei Bedarf gegeben werden. Das Arzneimittel kann auch jeweils an den ersten Tagen von jedem Zyklus verabreicht werden. Dosis-Aufschub und/oder Dosisreduktionen und Schemaanpassungen werden gegebenenfalls, abhängig von der Behandlungstoleranz des individuellen Patienten, durchgeführt, Dosisreduktionen werden insbesondere für Patienten mit höheren als normalen Serumspiegeln der Lebemansaminasen oder der alkalischen Phosphatase oder des Bilirubins empfohlen.
Die empfohlene Dosis (RD) ist die höchste sichere Dosis, die an einen Patienten verabreicht werden kann, wobei nach den vom National Cancer Institute (USA) festgelegten allgemeinen Toxizitätskriterien eine tolerierbare, behandelbare und reversible Toxizität herbeigeführt wird, wobei bei nicht mehr als 2 von 6 Patienten irgendwelche dosislimitierende Toxizitäten (DLT) auftreten. Die Richtlinien für die Krebstherapie machen zum Erreichen einer maximalen Wirksamkeit häufig die Verabreichung von Chemotherapeutika in der höchsten sicheren Dosis erforderlich, bei der die Toxizität behandelbar ist (DeVita, VT. Jr., Hellman, S. und Rosenberg, S. A., „Cancer: Principles and Practice of Oncology, 3. Aufl., 1989, Lipincott, Philadelphia).
DLTs für Aplidin unter Verwendung dieses Behandlungsverfahrens wurden in klinischen Studien bestimmt. Diese Studien etablierten eine empfohlene Dosis für unterschiedliche Arten von Dosierungsprotokollen.
Aplidin kann in einer Dosierung bei oder unter der empfohlenen Dosis (RD) sicher verabreicht werden.
Eine Infusion ist derzeit das bevorzugte Verfahren, wobei die typischen Regimen die folgenden einschließen:
Wöchentliche 24-Stunden-Infusion für eine Anzahl an Wochen, zum Beispiel drei Wochen, gefolgt von einer Woche Pause;
zweiwöchentliche 24-Stunden-Infusion;
wöchentliche 1-Stunden-Infusion für 3 Wochen, alle 4 Wochen;
tägliche Infusion von z.B. 1 Stunde × 5 Tage, alle 3 Wochen; und
Infusion von z.B. 3 Stunden, jede andere Woche.
Bezug genommen wird insbesondere auf die Beispiele und die verwandte Besprechung in unserer gleichzeitig anhängigen Anmeldung WO 0135974,
Die zuvor berichteten wichtigsten biologischen Reaktionen auf die Verabreichung von Aplidin wurden in Tieren oder in In-vitro-Modellen beobachtet, von denen bekannt ist, dass sie in Bezug auf ihre Nützlichkeit bei der Prädiktion von Reaktionen bei humanen Patienten ungenau sind, oder bei humanen Patienten in einem experimentellen Rahmen, wo ein wirksames, sicheres Behandlungsverfahren nicht verfügbar war (die verwendete Dosierung war entweder eine toxische Dosis, die signifikant über die empfohlene Dosis hinaus erhöht war, oder das Verabreichungsschema war nicht angemessen).
In klinischen Prüfungen unter Verwendung des erfindungsgemäßen Verfahrens wurden angemessene Plasmaspiegel bei Patienten bei der RD erreicht, und am wichtigsten war, dass objektiv messbare Reaktionen Hinweise auf den klinischen Vorteil für Patienten erkennen ließ.
Die Definitionen für die Patienten-Toxizitäten sind an die WHO-Kriterien angelehnt und die Reaktionen wurden unter Befolgung der WHO-Ansprechkriterien bestimmt.
Objektive Reaktionen wurden bei Patienten mit fortgeschrittenen und/oder mestastasierenden Karzinomen, die auf vorherige Behandlungen therapierefraktär waren, erhalten.
Die Behandlung nach diesem Verfahren hat insbesondere bei Krebspatienten mit fortgeschrittener und/oder metastasierender Erkrankung, die eine progressive Erkrankung aufwiesen, nachdem sie zuvor mit etablierten Therapien behandelt wurden, zu Reaktionen geführt.
Aus allgemeiner Sicht beinhaltet die Erfindung die Verwendung eines Muskulatur-Schutzstoffs zusammen mit der Aplidin-Therapie. Es wurde insbesondere ermittelt, dass Carnitin bei der Behandlung der mit der Chemotherapie mit dem experimentellen Arzneimittel Aplidin einhergehenden Myotoxizität vorteilhaft ist. In Phase-I-Studien unter Verwendung von Aplidin in einer 24-Stunden-Infusion, 4500 μg/m² jede Woche, dann 6000 μg/m² jede zweite Woche, erfuhren einige Patienten eine Form der muskulären und skeletalen Toxizität, gekennzeichnet durch Muskelkrämpfe, Schmerzen und myopathische Schwäche. Sie wiesen auch messbare Steigerungen der Serumkreatinkinase, einem Indikator des Muskelabbaus und der Muskelschädigung, auf. Wenn der Therapie L-Carnitin, 4,5 g/Tag, (in Dosen von 3 × täglich 1,5 g) oder 0,1 mg/kg (in Dosen von 3 × täglich 0,033 mg) zugefügt wurde, waren die Patienten in der Lage, Aplidin in Dosen bis zu 6000 μg/m² jede zweite Woche zu tolerieren. Die vorteilhafte Wirkung, wie auch anhand der normalen Kreatinkinasewerte erkannt werden konnte, hielt die gesamte Studienperiode von mindestens 13 Wochen über an. Deshalb stellen die Muskulatur-Schutzstoffe, wie zum Beispiel L-Carnitin, für mit Aplidin oder einem Aplidin-Analogon behandelte Patienten einen nützlichen Myoprotektor dar.
Ein bevorzugtes erfindungsgemäßes Verfahren dazu beinhaltet die Identifikation von Krebspatienten, die wegen Krebs behandelt wurden, insbesondere Patienten unter einer Chemotherapie, und ihre Behandlung mit einer Aplidin-Verbindung, insbesondere mit Aplidin.
Die vorliegende PCT-Anmeldung nimmt Priorität über frühere Patentanmeldungen in Anspruch. Wir inkorporieren sie spezifisch unter Bezugnahme, insbesondere, wo die Offenbarung nicht auf die vorliegende Beschreibung vorgetragen wurde und wo diese Offenbarung für die vorliegende Erfindung relevant sein könnte.
BESCHREIBUNG DER ZEICHNUNGEN
1 und 2 zeigen die Beziehung der Änderungen des Muskelenzyms für zwei Patienten in Abhängigkeit von der Verabreichung von Aplidin und L-Carnitin.
3 zeigt die Entwicklung von Acylcarnitinen für Aplidin und Aplidin-Carnitin.
BEISPIELE DER ERFINDUNG
BEISPIEL 1
Eine Phase I und pharmakokinetische Studie mit Aplidin, das als eine 24-Stunden-Dauerinfusion jede andere Woche an Patienten mit soliden Tumoren und Non-Hodgkin-Lymphomen verabreicht wurde.
CHARAKTERISIERUNG DER MUSKELTOXIZITÄT (DLT)
Patient Nr. 27 – männlicher Patient mit medullärem Schilddrüsenkarzinom, der mit 6000 μg/m² wöchentlich behandelt wurde, wies eine symptomatische G3 CPK mit G2 Muskelschmerzen auf. Die Toxizität bildete sich innerhalb von 3 Wochen nach Absetzen der Behandlung zurück.
3 Patienten (5000 und 6000 μg/m²) erfuhren geringgradige CPK-Erhöhungen (≥ G2), bestehend aus einer Erhöhung von CPK-MM (Muskel) mit keinem signifikanten Anstieg von SPK-MB (Herz). Eine parallel laufende Erhöhung des Aldolase-Spiegels wurde beobachtet. Zeichen der Besserung unter Verwendung von Carnitin-Supplementen als Skelettmuskulatur-Schutzstoffe werden berichtet. Muskelbiopsien wurden an 2 Patienten durchgeführt; E/M: partielles Verschwinden von dicken Myosinfilamenten.
PHARMAKOKINETISCHE DATEN

Aplidin scheint ein Dosis-lineares PK-Profil (innerhalb der durch die niedrige Sampelgröße auferlegten Einschränkungen) aufzuweisen
Relativ hohe Plasma-CL: Medianwert (Quartile) 252 (192–415 ml/min/m²)
Hohe CL-Variabilität (Variationskoeffizient von CL 62%) zwischen Patienten.
Intermediäre bis lange t ½ mit einem Medianwert (Quartilen) von 23,8 (15,7–35,0 h)
Weite Verteilung, Median (Quartile) Vss von 413 (274–638 l/m²).
Vorläufige kompartimentale Analyse: Plasmaprofile werden am besten durch ein 2-Kompartiment-Modell der ersten Ordnung mit einer raschen initialen (mediane Halbwertzeit 0,64 h) und einer längeren terminalen Phase (mediane Halbwertzeit 25,8 h) ausgeglichen.

APLIDIN-MYOTOXIZITÄT IN ABHÄNGIGKEIT ZUR PHARMAKOKINETIK
Die Muskeltoxizität trat nur bei hohen Dosen und Expositionen nach einer 24-Stunden-Infusion in Erscheinung.
Die C_max-Werte nach einer 1-Stunden-Infusion sind bereits höher als die nach einer 24-Stunden-Infusion. Folglich kann eine C_max-Beziehung ausgeschlossen werden.
Die AUC-Werte bei den Patienten mit Myotoxizität sind hoch, stellen aber keine Maximalwerte dar.
Es waren Patienten mit hohen aufrechterhaltenen Aplidin-Plasmakonzentrationen betroffen. Die 3 Patienten mit eindeutiger Muskeltoxizität wiesen im Vergleich zu einem Median von t ½ von 25,8 h nach einer 24-Stunden-Infusion eine t ½ von über 44 h hinausgehend auf.
SCHLUSSFOLGERUNGEN
Arzneimittel-induzierte muskuläre Veränderungen (von denen erwartet wird, dass es sich um die dosislimitierende Toxizität handelt), die ab der Dosishöhe Nr. III berichtet wurden (1800 μg/m² bis 5000 μg/m²), stellen die dosislimitierende Toxizität bei 6000 μg/m² dar (1/9 Patienten). Die Antitumor-Aktivität wurde auch bei Patienten mit NHL und Nierenkarzinom auch verzeichnet.
Die Studie untersucht nun die Durchführbarkeit von 6000–7000 μg/m² jede andere Woche unter Verwendung von Carnitin-Supplementen als Skelettmuskulatur-Schutzstoffe.
BEISPIEL 2
Phase I Studien mit Aplidin wiesen eine Aplidin-Myotoxizität auf.
KLINISCHE MERKMALE
Sie treten unter den Patienten variabel auf. Leichte Fälle wiesen Muskelkrämpfe auf (bei Dosen von 3200 μg/m² alle 2 Wochen), während bei schwereren Fälle die Symptome von reversiblen Erhöhungen der Creatinkinase (CK), die bis zu Grad 3 erreicht, begleitet sind. Bei den dosislimitierenden Fällen tritt eine Schwäche der proximalen Verteilung auf. Die Wirkung setzt verzögert ein und tritt nach 3 bis 8 (Median 4) Infusionen des Arzneimittels in Erscheinung.
PATHOLOGISCHE MERKMALE
Lichtmikroskopie: Eine eben erkennbare minimale Nekrose oder keinerlei Veränderungen (bei den meisten biopsierten Patienten) oder Typ-II-Faseratrophie (bei einem Patienten mit Adenokarzinom des Magens und unter gleichzeitigem langfristigem Prednisolon, 10 mg/Tag). Elektronenmikroskopie: eine spezifische Akkumulation von Glycogen und autophagozytischen Vakuolen, wobei es sich bei der wichtigsten Veränderung um das Verschwinden von dicken Filamenten handelt.
BEZIEHUNG ZUR EXPOSITION
Die nach einer 1-Stunden-Infusion beobachteten maximalen Konzentrationen (C_max), bevor auch nur Anzeichen einer Myotoxizität gefunden wurden, waren höher als die einer dosisabhängigen Myotoxizität nach der 24-Stunden-Infusion, wodurch eine C_max-Beziehung ausgeschlossen werden kann.
Die Werte der Fläche unter der Kurve (AUC-Werte) bei Patienten mit Myotoxizität tendieren hoch, aber nicht gleichmäßig hoch und nicht der Maximalwert zu sein. Patienten mit einer dosislimitierenden Myotoxizität wiesen mit Ausnahme von einem Patienten, der nur 2 Aplidin-Infusionen erhielt, d. h. eine Behandlung, die zur Bewertung der Myotoxizität zu kurz war, die längsten terminalen Halbwertzeiten auf. Ein anderer Patient mit Myotoxizität wies eine kurze Halbwertzeit auf. Der relativ hohe AUC bei einigen Patienten mit Muskeltoxizität spiegelte wahrscheinlich die lange Halbwertzeit wider. Die Aplidin-Myotoxizität scheint folglich mehr mit der verlängerten Exposition als mit der hohen Exposition oder hohen Konzentration in Verbindung zu stehen.
ÄNDERUNGEN DER MUSKELENZYME
Beispiele der Beziehung zur Verabreichung von Aplidin und L-Carnitin sind in 1 und 2 ersichtlich. Für beide Figuren wurde Aplidin alle 14 Tage mit Beginn ab Tag 1 verabreicht. Für 1 zeigt der Pfeil eine ausgelassene Aplidin-Dosis an.
KORREKTIVE MASSNAHMEN
L-Carnitin wurde bei allen Patienten in der Studie APL-A-003-98 in einer Dosis von 3 × täglich 1,5 g oder 3 × täglich 0,033 g/kg eingeleitet. In der Studie waren 4 Patienten mit vorheriger Skelettmuskeltoxizität dazu in der Lage, die Behandlung mit keinen Skelettmuskulatur-Symptomen und lediglich transitorischen Grad-1-CK-Erhöhungen fortzusetzen. Unter den 11 Patienten unter der Carnitin-Prophylaxe ab dem Beginn in der vorstehenden Studie trat lediglich eine asymptomatische G1 CK-Erhöhung auf. Bei zwei Patienten traten symptomatische CK-Erhöhungen (Grad 3 geht mit Schwäche und Grad 1 mit Asthenie einher) nach der Behandlung bei reduzierten Dosen (1 g für eine Woche aufgrund eines administrativen Problems bzw. irregulärer schlechter Compliance) auf.
L-Carnitin bei in dieser Studie angewendeten Dosen ist gut verträglich. Die einzige bisher berichtete Toxizität bezog sich auf das Vorliegen abdominaler Beschwerden Grad 1 und Durchfall. Die Dosis kann zur Meisterung der vorstehenden Wirkungen herabgesetzt werden. Die initiale graphische Analyse von Patienten mit CK-Erhöhungen nach herabgesetzter L-Carnitin-Dosis lässt erkennen, dass die Tagesdosis nicht unter 3,5 g herabgesetzt werden sollte.
In allen laufenden Studien werden eine maximal tolerierte Dosis (MTD) und eine empfohlene Dosis (RD) ohne prophylaktisches L-Carnitin (nur auf einer therapeutischen Basis erlaubt) definiert. Später in der Studie wird die sytematische Prophylaxe mit L-Carnitin eingeleitet und eine neue MTD und RD definiert.
Die Möglichkeit des Tumorschutzes durch L-Carnitin wurde unter Verwendung eines Panels von 25 humanen Tumorzelllinien bewertet. Die initialen Ergebnisse sind mit einem Wirkungsmangel von L-Carnitin auf die Antitumor-Aktivität von Aplidin kompatibel.
3 zeigt die Entwicklung von Acylcarnitinen, wobei die dicken Linien das 95%-KI für die normale Population für den entsprechenden Parameter darstellen.
PROFIL VON ACYLCARNITIN
Es wurde mittels der Tandem-Massenspektrometrie im Plasma von einem Patienten mit einer eindeutigen Toxizität (Krämpfe + erhöhte CK + Schwäche) zur Baseline, während der Toxizität und nach der Behandlung mit Aplidin weiterhin unter L-Carnitin-Schutz gemessen. Zur Baseline lag vermindertes freies L-Carnitin, erhöhtes Palmitoyl- und Stearoylcarnitin vor. Im Verlauf der Myotoxizität während der Gabe von Aplidin allein, nahm das freie L-Carnitin ab, während Palmitoylcarnitin zunahm und Stearoylcarnitin stabil war, steigerte L-Carnitin das freie Carnitin im Serum bis auf supranormale Werte, während das Palmitoylcarnitin abnahm. Das Stearoylcarnitin war stabil. Die Werte für langkettige Acylcarnitine lagen bei weniger als der Hälfte des diagnostischen Cut-offs für den CPT-II-Mangel. Folglich handelte es sich hierbei nicht um den zu Grunde liegenden molekularen Defekt (oder zumindest nicht den einzigen Defekt), der bei diesem Patienten vorlag.
SCHLUSSFOLGERUNGEN
Der dosislimitierende Faktor für Aplidin in vier Phase-I-Studien war die Skelettmuskeltoxizität. L-Carnitin wurde als ein Myoprotektor zur Anwendung bei Patienten beurteilt. Die verfügbaren klinischen Daten weisen darauf hin, dass die Prophylaxe mit L-Carnitin die Steigerung der MTD-RD von Aplidin um 33% bzw. 40% in der Studie mit der 24-Stunden-Infusion jede andere Woche ermöglichte, wobei der neue dosislimitierende Faktor nicht muskulär war.
Phase-II-Studien werden unter Verwendung einer RD von Aplidin von 7 mg/m² und L-Carnitin bei einer initialen Dosis von 0,1 g/kg/Tag, in 3 Portionen aufgeteilt, initiiert.

Claims

Verwendung einer Aplidin-Verbindung bei der Herstellung eines Arzneimittels zur Behandlung eines Krebses durch Verabreichung von Aplidin oder einem Aplidin-Analogon und einem Skelettmuskulatur-Schutzstoff, ausgewählt aus L-Carnitin, racemischem Carnitin, Präkursoren und Derivaten von L-Carnitin und Acetylcarnitin.
Verwendung eines Skelettmuskulatur-Schutzstoffs, ausgewählt aus L-Carnitin, racemischem Carnitin, Präkursoren und Derivaten von L-Carnitin und Acetylcarnitin bei der Herstellung eines Arzneimittels zur Behandlung eines Krebses durch Verabreichung von Aplidin oder einem Aplidin-Analogon und einem Skelettmuskulatur-Schutzstoff.
Verwendung einer Aplidin-Verbindung und eines Skelettmuskulatur-Schutzstoffs, ausgewählt aus L-Carnitin, racemischem Carnitin, Präkursoren und Derivaten von L-Carnitin und Acetylcarnitin bei der Herstellung von Arzneimitteln zur Behandlung eines Krebses durch Verabreichung von Aplidin oder einem Aplidin-Analogon und einem Skelettmuskulatur-Schutzstoff.
Verwendung nach Anspruch 1, 2 oder 3, worin die Aplidin-Verbindung und der Muskulatur-Schutzstoff als getrennte Zusammensetzungen mit unterschiedlichen Dosierungsregimen verabreicht werden.
Verwendung nach einem der vorangehenden Ansprüche, worin die Aplidin-Verbindung Aplidin darstellt.
Verwendung nach Anspruch 5, worin die Dosierung von Aplidin gemäß einem der folgenden Protokolle erfolgt: Wöchentliche 24-Stunden-Infusion für drei Wochen, gefolgt von einer Woche Pause; zweiwöchentliche 24-Stunden-Infusion; wöchentliche 1-Stunden-Infusion für drei Wochen alle 4 Wochen; tägliche 1-Stunden-iv-Infusion × 5 Tage alle 3 Wochen; und 3-Stunden-Infusion jede andere Woche.
Verwendung nach einem der vorangehenden Ansprüche, worin der Muskulatur-Schutzstoff L-Carnitin darstellt.
Verwendung nach Anspruch 7, worin das L-Carnitin täglich in aufgeteilten Dosen verabreicht wird.
Verwendung nach einem der vorangehenden Ansprüche, worin der Patient bereits wegen einer Krebserkrankung behandelt wurde und der Tumor refraktär ist.