MX2012004971A - Regimenes de dosificacion para terapia combinada del vhc, que comprende b1201335, interferon alfa y ribavirina. - Google Patents

Abstract

La presente invención se refiere a las combinaciones terapéuticas que comprende (a) Compuesto (1), o una de sus sales farmacéuticamente aceptables, como se describe en la presente, (b) un interferón alfa y (c) ribavirina y regímenes particulares para administrar esta combinación. El Compuesto (1) es un inhibidor selectivo y potente de la NS3 seria proteasa de VHC. La presente invención también se refiere a métodos de usar tales combinaciones terapéuticas para tratar la infección con VHC o aliviar uno o más síntomas de estos en un paciente.

Description

REGÍMENES DE DOSIFICACIÓN PARA TERAPIA COMBINADA DEL VHC.

QUE COMPRENDE B1201335. INTERFERÓN ALFA Y RIBAVIRINA CAMPO TÉCNICO DE LA INVENCIÓN La presente invención se refiere a combinaciones terapéuticas que comprenden el Compuesto (1) que se describe en la presente, un interferón alfa y ribavirina. La presente invención también se refiere a métodos de usar tales combinaciones terapéuticas para tratar la infección con VHC o aliviar uno o más síntomas de estos en un paciente. La presente invención también se refiere a regímenes particulares para administrar las combinaciones terapéuticas. La presente invención también proporciona kits que comprenden las combinaciones terapéuticas de la presente invención.

ANTECEDENTES DE LA INVENCIÓN La infección con el virus de hepatitis C (VHC) es un problema de salud humano global con aproximadamente 150.000 nuevos casos informados cada año solo en los Estados Unidos. El VHC es un virus de ARN monocatenario, que es el agente etiológico identificado en la mayor parte de los casos de hepatitis no A, no B pos-transfusión y pos-transplante y es una causa común de hepatitis esporádica aguda. Se estima que más de 50% de los pacientes infectados con VHC están infectados crónicamente y 20% de estos desarrollan cirrosis del hígado dentro de 20 años.

Varios tipos de interferón, en particular, alfa-interferones están aprobados para el tratamiento de VHC crónica, por ejemplo, interferón-alfa-2a (ROFERON®-A), interferón-alfa-2b (INTRON®-A), interferón de consenso (INFERGEN®), así como las formas pegiladas de estos y otros interferones como interferón alfa pegilado-2a (PEGASYS®) e interferón alfa pegilado-2b (PEG-INTRON®). La mayor parte de los pacientes no responden al tratamiento con interferón-alfa, sin embargo, y entre los que responden, existe una alta tasa de recurrencia dentro de 6 meses después del cese del tratamiento (Liang et al., J. Med. Virol. 40:69, 1993).

Se ha mostrado en ensayos clínicos que la ribavirina, un análogo de guanosina con actividad de amplio espectro contra muchos virus de ARN y ADN, es efectiva contra la infección con VHC crónica cuando se usa en combinación con los interferones-alfa (ver, por ejemplo, Poynard et al., Lancet 352:1426-1432, 1998; Reichard et al., Lancet 351 :83-87, 1998), y esta terapia de combinación se ha aprobado para el tratamiento de VHC: REBETRON® (interferón alfa-2b más ribavirina, Schering-Plough); PEGASYS®RBV® (terapia de combinación de interferón alfa pegilado-2a más ribavirina, Roche); ver también Manns et al, Lancet 358:958-965 (2001) y Fried et al., 2002, N. Engl. J. Med. 347:975-982. Sin embargo, aun con esta terapia de combinación la tasa de respuesta virológica es aún de o inferior a 50%.

Además, existen efectos secundarios significativos normalmente asociados con tales terapias. La ribavirina sufre de desventajas que incluyen actividad teratogénica, interferencia en el desarrollo de espermatozoides, hemolisis, fatiga, cefalea, insomnio, náuseas y/o anorexia. El interferón alfa, con o sin ribavirina, se asocia con muchos efectos secundarios. Durante el tratamiento, los pacientes se deben controlar cuidadosamente en cuanto a síntomas tipo gripales, depresión, erupciones y recuentos sanguíneos anormales. Los pacientes tratados con interferón alfa-2b más ribavirina no deben tener complicaciones de disfunción hepática seria y tales sujetos solo se consideran para el tratamiento de hepatitis C en estudios cuidadosamente controlados.

Ciertas terapias de combinación que contienen interferón para tratar la infección con VHC también se describen en las siguientes solicitudes de patentes U.S.: US 2005/0112093; US 2005/0129659; y US 2008/0138316.

El siguiente Compuesto (1): es conocido como un inhibidor selectivo y potente de la serina proteasa NS3 de VHC y útil en el tratamiento de la infección con VHC. La unión es significativa para mostrar una estereoquímica particular del Compuesto. El Compuesto (1) se halla dentro del alcance de la serie de péptidos acíclicos de los inhibidores de VHC descritos en las Patentes U.S. 6.323.180, 7.514.557 y 7.585.845. El Compuesto (1) se describe específicamente como el Compuesto # 1055 en la Patente U.S. 7.585.845, y como Compuesto # 1008 en la Patente U.S. 7.514.557. El Compuesto (1), y sus formulaciones farmacéuticas, se pueden preparar de acuerdo con procedimientos generales hallados en las referencias mencionadas anteriormente, las cuales se incorporan por referencia en su totalidad. Las formas preferidas del Compuesto (1) incluyen las formas cristalinas, en particular la forma de sal sódica cristalina, que se puede preparar como se describió en la sección de ejemplos de la presente.

El Compuesto (1) también puede ser conocido por la siguiente descripción alternativa de su estructura química, que es equivalente a la estructura descripta anteriormente: donde B es Si bien se ha hallado que el Compuesto (1) es generalmente efectivo en la reducción de la carga viral y el tratamiento de la infección con VHC, se ha observado una cierta cantidad de resistencia viral con el resultante rebote viral. Por ejemplo, los autores observaron con el Compuesto (1) dado una vez por día a pacientes sin exposición previa al tratamiento como monoterapia durante 14 días un efecto antiviral fuerte y muy rápido seguido por una cierta cantidad de formación de resistencia después de 5-6 días.

En consecuencia, en el campo existe una necesidad continua de terapias alternativas para el tratamiento y prevención de la infección con VHC.

LA INVENCIÓN La presente invención proporciona un método de tratar infección con VHC o aliviar uno o más síntomas de estos en un paciente que comprende la etapa de administrar al paciente una combinación terapéutica que comprende un Compuesto (1) definido en la presente, o una de sus sales farmacéuticamente aceptables, junto con un interferón alfa y ribavirina, como se define en la presente. Los tres componentes activos de la combinación se pueden administrar en forma simultánea o separada, como parte de un régimen. Las referencias al Compuesto (1), interferón alfa y ribavirina siguientes también se refieren al uso de sus formas opcionales que se definen más adelante, por ejemplo, saltes y determinados derivados.

La presente invención además proporciona métodos para administrar esta combinación terapéutica en regímenes definidos. En la descripción de los siguientes regímenes, todas las referencias al "Compuesto (1)" están destinadas a incluir todas sus sales farmacéuticamente aceptables. Una forma preferida del Compuesto (1) en todos los regímenes descriptos en la presente como la sal de sodio.

En un régimen de acuerdo con la invención, una combinación terapéutica de inducción que comprende el interferón alfa y la ribavirina, pero no el Compuesto (1), se administra durante un período definido de tiempo, y luego se administra la combinación terapéutica completa que comprende el interferón alfa, la ribavirina y Compuesto (1). El tiempo de inducción es con preferencia durante los primeros 2 a 4 días de tratamiento, con más preferencia durante las primeras 60 a 84 horas de tratamiento, y en particular durante los primeros 3 días de tratamiento. Por el uso de este concepto de inducción, una ventaja es que este régimen debe proporcionar niveles sanguíneos superiores de interferón alfa y ribavirina en el comienzo del tratamiento. Esto es significativo ya que los altos niveles sanguíneos de interferón alfa y ribavirina parecen ser importantes para suprimir la aparición de cepas resistentes virales en el comienzo de la terapia.

En otro régimen de acuerdo con la invención, se administra una carga de dosis inicial del Compuesto (1) para la primera administración de dosis del tratamiento. La cantidad de dosis inicial es más alta que la cantidad de dosis administrada para las posteriores administraciones en el tratamiento. Con preferencia, la cantidad de dosis inicial es aproximadamente el doble de cantidad en peso, de la cantidad en administraciones posteriores en el tratamiento. Por ejemplo, en una forma de realización, la primera dosis del Compuesto (1) se administra en una dosis de aproximadamente 240 mg y las posteriores dosis del Compuesto (1) se administran a una dosis de aproximadamente 120 mg. En otra forma de realización, la primera dosis del Compuesto (1) se administra a una dosis de aproximadamente 480 mg y posteriores dosis del Compuesto (1) se administran a una dosis de aproximadamente 240 mg. En otra forma de realización, la primera dosis del Compuesto (1) administrada en una dosis de aproximadamente 960 mg y las posteriores dosis de Compuesto (1) se administran a una dosis de aproximadamente 480 mg.

Usando este concepto de dosis inicial, una ventaja clara es que de este modo es posible lograr niveles de estado estacionario del fármaco activo en el sistema del paciente antes de lo que podría obtener de otro modo. El nivel sanguíneo obtenido por medio de una dosis inicial duplicada es el mismo que se puede obtener con una dosis doble pero sin el riesgo de seguridad acompañante a la administración continua posterior de una dosis doble. Alcanzar el nivel del estado estacionario específico del fármaco activo antes en la terapia también significa que hay menos posibilidad de presión de fármaco suficiente en el comienzo de la terapia de modo que las cepas virales resistentes tienen una menor probabilidad de aparecer.

En otra forma de realización de la invención, el régimen de dosis de inducción se combina con el régimen de dosis inicial. En consecuencia, una combinación terapéutica que comprende el interferón alfa y la ribavirina, pero no el Compuesto (1), se administra durante un período de tiempo seguido por la combinación terapéutica completa que comprende el interferón alfa, la ribavirina y el Compuesto (1), como se describió antes, y donde para la primera administración del Compuesto (1) se administra una cantidad de dosis inicial del Compuesto (1) que es superior que la cantidad de dosis para el Compuesto (1) administrada para las administraciones posteriores del tratamiento. Las dosis iniciales para este régimen combinado pueden ser como se describieron anteriormente.

En otra forma de realización de la invención, una combinación terapéutica de seguimiento que comprende solo el interferón alfa y la ribavirina, pero no el Compuesto (1), se administra durante un período de tiempo después del período de tiempo cuando se administra la combinación terapéutica completa que comprende el interferón alfa, la ribavirina y Compuesto (1). En una forma de realización del régimen de seguimiento, la combinación terapéutica completa se administra durante 24 semanas y la combinación terapéutica de seguimiento se administra durante 24 semanas adicionales. En otra forma de realización del régimen de seguimiento, la combinación terapéutica completa se administra durante 28 semanas y la combinación terapéutica de seguimiento se administra durante 20 semanas adicionales. De aquí en adelante se describen posibilidades adicionales en la presente. El régimen de dosis de seguimiento se puede combinar con el régimen de dosis de inducción y/o los regímenes de dosis iniciales descritos anteriormente.

La presente invención además proporciona un kit que comprende una primera composición farmacéutica que comprende a Compuesto (1); una segunda composición farmacéutica que comprende un interferón alfa; y una tercera composición farmacéutica que comprende ribavirina. La presente invención además proporciona para tales kits que incluyen instrucciones para administrar los componentes de la combinación terapéutica. En otras formas de realización de la invención, el kit incluye las instrucciones para administrar que siguen uno o más de los regímenes descritos anteriormente para administrar la combinación terapéutica.

Una forma de realización adicional se refiere a una composición farmacéutica envasada que comprende un envase que contiene múltiples dosis del Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables e instrucciones escritas que dirigen la co-administración de un interferón-alfa y ribavirina, y que también indican que la primera dosis del Compuesto (1), o una de sus sales farmacéuticamente aceptables, que se administra al paciente es el doble de la cantidad en peso de las dosis posteriores de este.

BREVE DESCRIPCIÓN DE LOS DIBUJOS La Figura 1 ilustra el cambio promedio de la carga viral de VHC en cuatro grupos de dosis de pacientes para pacientes sin exposición previa al tratamiento con infección crónica con el genotipo 1 de VHC tratado con la sal sódica del Compuesto (1) como monoterapia durante 14 días, seguido por la terapia de combinación con la sal sódica del Compuesto (1), interferón alfa pegilado-2a y ribavirina durante 14 días adicionales.

La Figura 2 ilustra el cambio promedio de la carga viral de VHC en tres grupos de dosis de pacientes para pacientes con experiencia de tratamiento con infección crónica con el genotipo 1 de VHC tratados con sal sódica del Compuesto (1), interferon alfa pegilado-2a y ribavirina como terapia de combinación durante 28 días.

La Figura 3 ilustra la media geométrica de la concentración plasmática mínima promedio del Compuesto (1) en dos grupos de pacientes con experiencia de tratamiento con infección crónica con el genotipo 1 de VHC tratados con la sal sódica del Compuesto (1), interferon alfa pegilado-2a y ribavirina como terapia de combinación durante 28 días, un grupo de pacientes que recibe una primera dosis inicial doble de la sal sódica del Compuesto (1) y el otro grupo de pacientes que no recibe tal dosis inicial.

DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA INVENCIÓN Definiciones "Compuesto (1)" es como se definió antes.

"Interferón" significa un elemento de una familia de proteínas específicas de especie altamente homologas que inhiben la replicación viral y proliferación celular y modulan la respuesta inmune. Los interferones humanos se agrupan en tres clases basadas en su origen celular y antigenicidad: a-interferón (leucocitos), ß-interferón (fibroblastos) y ?-interferón (células B). Se han desarrollado formas recombinantes de cada grupo y están disponibles en el comercio. Los subtipos de cada grupo se basan las características antigénicas/estructurales. Se han identificado al menos 24 interferones alfa (agrupados en los subtipos A a H) que tienen distintas secuencias de aminoácidos por aislamiento y secuenciación de ADN que codifica estos péptidos. Los términos "a-interferón", "alfa-interferón" e "interferón alfa" se usan en forma indistinta en esta solicitud para describir elementos de estos grupos. Se pueden usar alfa-interferones tanto naturales como recombinantes, que incluye interferón de consenso, en la práctica de la invención.

Los interferones-alfa adecuados para la presente invención incluyen, pero sin limitación, interferón alfa-2b recombinante tal como interferón INTRON®-A y VIRAFERON®, interferón alfa-2a recombinante tal como ROFERON® interferón; interferón alfa-2c recombinante tal como alfa 2 interferón BEROFOR®, interferón alfa-n1 , una mezcla purificada de alfa interferones naturales tales como interferón alfa-n1 (INS) SUMIFERON® o WELLFERON®, o un alfa interferón de consenso tal como los descriptos en Patentes U.S. Nos. 4.897.471 y 4.695.623, o interferón alfa-n3, una mezcla de alfa interferones naturales tales como ALFERON®. Se prefiere el uso de interferón alfa-2a o alfa 2b. La fabricación de interferón alfa 2b se describe en la Patente U.S. No. 4.530,901.

El término "interferón alfa" también está destinado a incluir los análogos "pegilados" que significan conjugados de interferón alfa modificados con polietilenglicol, con preferencia interferón alfa-2a y -2b. El conjugado de polietilen-glicol-interferón alfa-2b preferido es PEGi2ooo-interferón alfa 2b. El término "PEG12000-IFN alfa" como se usa en la presente significa conjugados tales como los preparados de acuerdo con los métodos de la Solicitud Internacional No. WO 95/13090 y que contienen ligaduras de uretano entre los grupos amino del interferón alfa-2a o -2b y el polietilenglicol que tiene un peso molecular promedio de 12000.

El PEGi2ooo-interferón alfa-2b preferido se prepara por la unión de un polímero de PEG al grupo epsilon amino de un residuo de lisina en la molécula de IFN alfa-2b. Una molécula de PEG12000 única se conjuga a los grupos amino libres de una molécula de IFN alfa-2b por medio de una ligadura de uretano. Este conjugado se caracteriza por el peso molecular del PEG12000 unido.

El conjugado de PEG12000-IFN alfa-2b se formula como un polvo liofilizado para la inyección. El objetivo de la conjugación de IFN alfa con PEG es mejorar la administración de la proteína por la prolongación significativa de su vida media plasmática, y de este modo proporcionar actividad prolongada de IFN alfa.

Los conjugados especialmente preferidos del interferón alfa que se pueden usar en la presente invención son alfa-interferones pegilados, por ejemplo, interferón alfa pegilado-2a, interferón alfa pegilado-2b, interferón de consenso pegilado o producto de interferón alfa purificado pegilado. El interferón alfa pegilado-2a se describe, por ejemplo, en la Patente Europea No. EP 0 593 868 y está disponible en el comercio, por ejemplo, bajo la marca PEGASYS® (Hoffmann-La Roche). El interferón alfa pegilado-2b se describe, por ejemplo, en la Patente U.S. No. 5,908.621 y WO 98/48840 y está disponible en el comercio, por ejemplo, con la marca PEG-INTRON® A (Schering Plough). El interferón de consenso pegilado se describe en WO 96/11953. Los alfa interferones pegilados preferidos son interferón alfa pegilado-2a e interferón alfa pegilado-2b. También se prefiere interferón de consenso pegilado.

El término "interferón alfa" además incluye otros conjugados de interferón alfa que se pueden preparar por el acoplamiento de un interferón alfa a un polímero hidrosoluble. Una lista no limitante de tales polímeros incluye otros homopolímeros de óxido de polialquileno tales como polietilenglicol (PEG), polipropilenglicoles, polioles polioxitilenados, copolímeros de estos y copolímeros en bloque de estos. Como alternativa a los polímeros basados en óxido de polialquileno, se puede usar efectivamente materiales no antigénicos tales como dextrano, polivinilpirrolidonas, poliacrilamidas, alcoholes polivinílicos, polímeros basados en carbohidratos y similares. Tales conjugados de interferón alfa-polímero se describen en la Patente U.S. No. 4.766.106, Patente U.S. No. 4,917.888, Solicitud de patente Europea No. 0 236 987, Solicitudes de patente Europea Nos. 0510 356, 0 593 868 y 0 809 996 (interferón alfa pegilado-2a) y Publicación Internacional No. WO 95/13090.

El término "interferón alfa" también incluye las proteínas de fusión de un interferón alfa, por ejemplo proteínas de fusión de interferón-a-2a, interferón- a-2b, interferón de consenso o producto de interferón-a purificado, cada uno de los cuales se fusiona con otra proteína. Ciertas proteínas de fusión preferidas comprenden un interferón (por ejemplo, interferón-a-2b) y una albúmina como se describe en la Patente U.S. 6,972.322 y las publicaciones internacionales WO2005/003296 y WO2005/077042. Un interferón conjugado preferido para una albúmina humana es ALBUFERON® que es una forma de acción prolongada de interferón alfa creada mediante tecnología de fusión de albúmina. ALBUFERON® resulta de la fusión genética de albúmina humana e interferón alfa. También se incluyen interferones de consenso, tales como INFERGEN®.

El término "sal farmacéuticamente aceptable" significa una sal de un Compuesto de fórmula (1) que está, dentro del alcance del criterio médico, adecuado para usar en contacto con los tejidos de seres humanos y animales inferiores sin toxicidad indebida, irritación, respuesta alérgica, y similares, acorde con una relación riesgo/beneficio razonable, en general hidrosoluble o liposoluble o dispersable, y efectiva para su uso deseado.

El término incluye sales de adición de ácido farmacéuticamente aceptables y sales de adición de bases farmacéuticamente aceptables. Las listas de ejemplos de sales adecuadas se hallan en, por ejemplo, S. M. Birge et al., J. Pharm. Sci., 1977, 66, pp. 1-19.

El término "sal de adición de ácido farmacéuticamente aceptable" significa las sales que retienen la efectividad biológica y las propiedades de las bases libres y que no son biológicamente o de otro modo no deseables, formadas con ácidos inorgánicos tales como ácido clorhídrico, ácido bromhídrico, ácido sulfúrico, ácido sulfámico, ácido nítrico, ácido fosfórico y similares, y ácidos orgánicos tales como ácido acético, ácido trifluoroacético, ácido adípico, ácido ascórbico, ácido aspártico, ácido bencensulfónico, ácido benzoico, ácido butírico, ácido alcanfórico, ácido alcanforsulfónico, ácido cinámico, ácido cítrico, ácido diglucónico, ácido etansulfónico, ácido glutámico, ácido glicólico, ácido glicerofosfórico, ácido hemisúlfico, ácido hexanoico, ácido fórmico, ácido fumárico, ácido 2-hidroxietansulfónico (ácido isetiónico), ácido láctico, ácido hidroximaleico, ácido málico, ácido malónico, ácido mandélico, ácido mesitilensulfónico, ácido metansulfónico, ácido naftalensulfónico, ácido nicotínico, ácido 2-naftalensulfónico, ácido oxálico, ácido pamoico, ácido pectínico, ácido fenilacético, ácido 3-fenilpropiónico, ácido piválico, ácido propiónico, ácido pirúvico, ácido salicílico, ácido esteárico, ácido succínico, ácido sulfanílico, ácido tartárico, ácido p-toluensulfónico, ácido undecanoico, y similares.

El término "sal de adición de base farmacéuticamente aceptable" significa las sales que retienen la efectividad biológica y las propiedades de los ácidos libres y que no son biológicamente o de otro modo no deseables, formadas con bases inorgánicas tal como amoníaco o hidróxido, carbonato, o bicarbonato de amonio o un catión metálico tal como sodio, potasio, litio, calcio, magnesio, hierro, cinc, cobre, manganeso, aluminio, y similares. Se prefiere particularmente sales de amonio, potasio, sodio, calcio, y magnesio. Las sales derivadas de bases no tóxicas farmacéuticamente aceptables incluyen sales de aminas primarias, secundarias y terciarias, compuestos de amonio cuaternario, aminas sustituidas que incluyen aminas sustituidas naturales, aminas cíclicas y resinas de intercambio de iones básicos, tales como metilamina, dimetilamina, trimetilamina, etilamina, dietilamina, trietilamina, isopropilamina, tripropilamina, tributilamina, etanolamina, dietanolamina, 2-dimetilaminoetanol, 2-dietilaminoetanol, diciclohexilamina, lisina, arginina, histidina, cafeína, hidrabamina, colina, betaína, etilendiamina, glucosamina, metilglucamina, teobromo, purinas, piperazina, piperidina, N-etilpiperidina, compuestos de tetrametilamonio, compuestos de tetraetilamonio, piridina, ?,?-dimetilanilina, N-metilpiperidina, N-metilmorfolina, diciclohexilamina, dibencilamina, N,N-dibencilfenetilamina, 1-efenamina, ?,?'-dibenciletilendiamina, resinas de poliamina y similares. Las bases no tóxicas orgánicas particularmente preferidas son isopropilamina, dietilamina, etanolamina, trimetilamina, diciclohexilamina, colina, y cafeína.

"Ribavirina" se refiere a 1- -D-ribofuranosil-1 H-1 ,2,4-triazol-3-carboxamida, disponible en ICN Pharmaceuticals, Inc., Costa Mesa, Calif. Y se describe en el Merck Index, compuesto No. 8199, Eleventh Edición. Su fabricación y formulación se describe en la Patente U.S. No. 4.21 1.771. Los productos de ribavirina comercializados preferidos incluyen REBETOL® y COPEGUS®. El término también incluye los derivados o análogos de esta, tal como los descriptos en las Patentes U.S. Nos. 6.063.772, 6.403.564 y 6.277.830.

Por ejemplo, los derivados o análogos incluyen ribavirinas modificadas tales como 5'-amino ésteres, L-enantiómero de ribavirina de ICN Pharmaceutical (ICN 17261), 2'-desox¡ derivados de ribavirina y derivados 3-carboxamidino de ribavirina, viramidina (previamente conocido como ribamidina) y similares.

El término "combinación terapéutica" como se usa en la presente significa una combinación de una o más sustancias farmacológicas activas, es decir, compuestos que tienen utilidad terapéutica. Normalmente, cada uno de estos compuestos de las combinaciones terapéuticas de la presente invención estará presente en una composición farmacéutica que comprende este compuesto y un portador farmacéuticamente aceptable. Los Compuestos de una combinación terapéutica de la presente invención se pueden administrar de forma simultánea o separada, como parte de un régimen.

Formas de realización de la invención De acuerdo con una forma de realización general, la presente invención proporciona un método de tratar infección con VHC o aliviar uno o más síntomas de estos en un paciente que comprende administrar al paciente una combinación terapéutica que comprende a Compuesto (1) como se define en la presente, o una de sus sales farmacéuticamente aceptables, junto con un interferón alfa y ribavirina de acuerdo con uno de los regímenes descritos anteriormente. En otra forma de realización, la presente invención describe el uso de un Compuesto (1) como se define en la presente, o una de sus sales farmacéuticamente aceptables, un interferón alfa, y ribavirina para la preparación de un kit farmacéutico para tratar una infección de hepatitis C viral (VHC) o aliviar uno o más síntomas de estos en un paciente de acuerdo con uno de los regímenes descritos anteriormente.

Si bien se espera que esta terapia de combinación sea efectiva contra todos los genotipos del VHC, se ha demostrado que es particularmente efectiva para tratar la infección del genotipo 1 de VHC, que incluye los subgenotipos 1a y 1 b.

La población de pacientes por tratar con la terapia de combinación de la presente invención se puede clasificar en pacientes "sin exposición previa al tratamiento", es decir, los pacientes que no han recibido ningún tratamiento previo para la infección con VHC y paciente "con experiencia de tratamiento, es decir, los pacientes que han experimentado tratamiento previo para VHC.

Cualquiera de estas clases de pacientes se puede tratar con la terapia de combinación de acuerdo con uno de los regímenes descritos anteriormente de la presente invención. Una clase particular de pacientes que se tratan con preferencia son los pacientes con experiencia de tratamiento que se han sometido a terapia previa con interferón más ribavirina pero son no respondedores a dicha terapia (en la presente "no respondedores"). Tales pacientes no respondedores incluyen tres grupos distintos de pacientes: (1) los que experimentaron < 1x logio de reducción máxima de los niveles de ARN del VHC durante el tratamiento con interferón plus ribavirina ("respondedores nulos"), (2) los que experimentaron > 1x log de reducción máxima de los niveles de ARN del VHC durante el tratamiento con interferón más ribavirina pero nunca logran niveles de ARN del VHC por debajo del nivel de detección ("respondedores parciales"), y (3) los que obtuvieron una respuesta virológica con y durante la terapia de interferón más ribavirina pero tenían un rebote de la carga viral durante el tratamiento (diferente del debido al no cumplimiento del paciente) o después de completar el tratamiento ("reincidente"). Como se detallará a continuación, se han obtenido resultados particularmente sorprendentes con el tratamiento de ciertos pacientes no respondedores que usan el régimen de terapia de combinación de la presente invención.

De acuerdo con una forma de realización alternativa, la presente invención proporciona un método de reducir niveles de ARN-VHC en un paciente que lo necesita, que comprende la etapa de administrar a dicho paciente una combinación terapéutica de acuerdo con uno de los regímenes descritos anteriormente de la presente invención. Con preferencia, el método de la presente invención reduce los niveles de ARN-VHC en un paciente a un nivel menor que detectable. Los términos "nivel menor que detectable" y "por debajo del nivel de detección" se usan de modo indistinto en la presente y tienen el mismo significado que menor que el nivel detectable de ARN de VHC. Un nivel detectable de ARN de VHC como se usa en la presente invención significa al menos 50 Unidades Internacionales (Ul) por mi de suero de un paciente medido por metodología de PCR de transcriptasa inversa, multiciclo, cuantitativa de acuerdo con el estándar internacional WHO (Saladanha J, Lelie N y Heath A, Establishment of the first international standard for nucleic acid amplificación technology (NAT) assays for HCV RNA. WHO Collaborative Study Group. Vox Sang 76:149-158, 1999). Tales métodos son conocidos en la técnica. En una forma de realización preferida, el método de la presente invención reduce los niveles de ARN-VHC en un paciente a menos de 25 Ul por mi de suero, aun con más preferencia a menos de 10 Ul por mi de suero.

La duración usual del tratamiento para la terapia estándar de interferón más ribavirina es al menos 48 semanas para la infección con el genotipo 1 del VHC, y al menos 24 semanas para los genotipos 2 y 3 de VHC.

Sin embargo, con la adición del Compuesto (1), o una de sus sales farmacéuticamente aceptables, en la terapia de combinación triple de la presente invención, puede ser posible tener una duración mucho más corta del tratamiento. Con la terapia de combinación triple de la presente invención las duraciones del tratamiento contempladas incluyen al menos 4 semanas, con preferencia al menos 12 semanas, por ejemplo, de aproximadamente 12 semanas a aproximadamente 24 semanas, si bien también es posible el tratamiento hasta y aún más allá de 48 semanas. En consecuencias, otras formas de realización incluyen el tratamiento durante al menos 24 semanas y durante al menos 48 semanas. Se espera que el período de tiempo para diferentes genotipos de VHC, por ejemplo genotipos 2, 3 o 4 de VHC sea similar. También se contempla un régimen de tratamiento inicial con la terapia de combinación triple de la presente invención, seguido por una continuación de la terapia de combinación doble de solo el interferón más ribavirina. En consecuencia, los posibles escenarios para la terapia de combinación triple inicial y luego doble incluyen, por ejemplo: (1) 4 semanas de la terapia de combinación triple, seguido por 20 a 44 semanas de la terapia de solo interferón más ribavirina; (2) 12 semanas de la terapia de combinación triple, seguido por 12 a 36 semanas de la terapia de solo interferón más ribavirina; y (3) 24 semanas de la terapia de combinación triple, seguido por 12 a 24 semanas del terapia solo de interferón más ribavirina, cualquiera de estos regímenes se puede usar con cualquiera de los regímenes de tratamiento descritos anteriormente que incluyen dosis de inducción y/o inicial.

El primer componente de la combinación terapéutica, a saber, Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables está comprendido en una composición. Tal composición comprende el Compuesto (1), o una de sus sales farmacéuticamente aceptables, y un adyuvante o portador farmacéuticamente aceptable. Los ejemplos de composiciones farmacéuticas que se pueden usar para el Compuesto (1), o una de sus sales farmacéuticamente aceptables, son como se describieron en la Patente U.S. 7.514.557.

En general, el Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables se puede administrar a una dosis de al menos 40 mg/día (en dosis únicas o divididas). Las formas de realización adicionales para las cantidades y rangos de dosis pueden incluir (en dosis únicas o divididas): (a) al menos 48 mg/día (b) al menos 100 mg/día (c) al menos 120 mg/día (d) al menos 200 mg/día (e) al menos 240 mg/día ( ) al menos 360 mg/día (g) al menos 480 mg/día (h) de aproximadamente 40 mg/día a aproximadamente 480 mg/día (i) de aproximadamente 48 mg/día a aproximadamente 240 mg/día 0) de aproximadamente 100 mg/día a aproximadamente 300 mg/día (k) de aproximadamente 120 mg/día a aproximadamente 300 mg/día (1) de aproximadamente 120 mg/día a aproximadamente 240 mg/día - (m) de aproximadamente 240 mg/día a aproximadamente 480 mg/día (n) aproximadamente 48 mg/día (0) aproximadamente 120 mg/día (p) aproximadamente 240 mg/día (q) aproximadamente 360 mg/día (r) aproximadamente 480 mg/día Obviamente, el concepto de dosis inicial de la presente invención se puede usar con cualquiera de las cantidades o rangos de dosis descritos anteriormente (a) a (r) al aumentar la cantidad de la dosis inicial del Compuesto (1) , o una de sus sales farmacéuticamente aceptables, administradas. En una forma de realización la dosis inicial es el doble de la cantidad de las dosis posteriores administradas.

Si bien el Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables se pueden administrar en dosis diarias únicas o divididas, se prefiere la administración de una vez por día de la dosis diaria. Como apreciarán los profesionales expertos, sin embargo, se pueden requerir dosis más bajas o más altas que las mencionadas anteriormente. Los regímenes de dosis y tratamiento específicos para ningún paciente particular dependerá de una variedad de factores, que incluyen edad, peso corporal, estado de salud general, sexo, dieta, tiempo de administración, tasa de excreción, combinación de fármacos, la gravedad y el curso de la infección, la disposición del paciente a la infección y la opinión del médico tratante. En general, el Compuesto se administra de modo más conveniente a un nivel de concentración que generalmente proporcionará resultados antivirales efectivos sin causar ningún efecto secundario dañino o perjudicial.

El segundo componente de la combinación terapéutica, a saber un interferón-alfa, está comprendido en una composición farmacéutica.

Normalmente, tales composiciones son formulaciones inyectables que comprenden interferón-alfa y un adyuvante o portador farmacéuticamente aceptable y son bien conocidos en la técnica, incluyendo numerosas formulaciones de interferón-alfa comercializadas. Ver, por ejemplo, los diversos productos de interferón-alfa comercializados y varias patentes y otra bibliografía relacionada al interferón-alfa mencionado anteriormente en la presente.

Los tipos de interferones-alfa que se pueden usar en la combinación son como se ilustraron anteriormente en la presente en la sección de definiciones. En una forma de realización preferida, el interferón alfa es un interferón alfa pegilado. En una forma de realización adicional, el interferón alfa es un interferón alfa pegilado-2a o interferón alfa pegilado-2b. En una forma de realización particularmente preferida, el interferón alfa es PEGASYS® o PEG-INTRON®.

Cuando se usan productos de interferón alfa comercializados conocidos, tales productos se pueden administrar en sus niveles de dosis establecidos indicados para la terapia de combinación de interferón más ribavirina para el tratamiento de la infección con VHC. Obviamente, con la terapia de combinación triple de la presente invención puede ser posible usar una dosis menor de interferón alfa, por ejemplo, significativamente menor del que se usa en la terapia actual estándar de interferón más ribavirina, mientras que administrar la misma o mejor eficacia que la terapia estándar actual con menos efectos secundarios usualmente asociados con tal terapia.

En una forma de realización, el interferón alfa se puede administrar por vía parenteral una a tres veces por semana, con preferencia una o dos veces a semana. Con respecto a los interferones alfa pegilados, estos se administran normalmente una vez por semana y los rangos de dosis semanales totales, por ejemplo, de aproximadamente 0.5 pg /kg/semana a aproximadamente 2 pg /kg/semana en el caso de interferón alfa pegilado-2b, y con respecto al interferón alfa pegilado-2a la dosis es independiente del peso corporal del huésped y normalmente es aproximadamente 90 a 200 pg/semana, con más preferencia aproximadamente 160 a aproximadamente 200 pg/semana. En combinación con ribavirina, una dosis estándar de interferón alfa pegilado-2b es aproximadamente 1.5 pg/kg/semana y una dosis estándar de interferón alfa pegilado-2a es aproximadamente 180 pg/semana, junto con aproximadamente 600-1200 mg/día, en particular, 800-1200 mg/día de ribavirina oral.

De acuerdo con formas de realización adicionales, el interferón alfa pegilado-2b se puede administrar a dosis de: (a) aproximadamente 0.5 pg/kg/semana a aproximadamente 2 pg/kg/semana, (b) aproximadamente 1 pg/kg/semana a aproximadamente 2 pg/kg/semana, (c) aproximadamente 1.5 pg/kg/semana a aproximadamente 2 pg/kg/semana, (d) aproximadamente 1.5 pg/kg/semana De acuerdo con formas de realización adicionales, el interferón alfa pegilado-2a se puede administrar a dosis de: (a) aproximadamente 90 a aproximadamente 200 pg/semana, (b) aproximadamente 160 a aproximadamente 200 pg/semana, (b) aproximadamente 180 pg/semana El tercer componente de la combinación terapéutica, a saber ribavirina, está comprendido en una composición farmacéutica. Normalmente, tales composiciones comprenden ribavirina y un adyuvante o portador farmacéuticamente aceptable y son bien conocidos en la técnica, que incluyen numerosas formulaciones de ribavirina comercializadas. Las formulaciones que comprende ribavirina también se describen, por ejemplo, en la Patente US 4.211.771.

Los tipos de ribavirina que se pueden usar en la combinación son como se ilustraron anteriormente en la presente en la sección de definiciones. En una forma de realización preferida, la ribavirina es REBETOL® o COPEGUS® y se pueden administrar en sus niveles de dosis declarados indicados para la terapia de combinación de interferón más ribavirina para el tratamiento de la infección con VHC. Obviamente, con la terapia de combinación triple de la presente invención puede ser posible usar una dosis menor de ribavirina, por ejemplo, menor que la que usa la terapia de interferón más ribavirina actual estándar, mientras que produce igual o mejor eficacia que la terapia estándar actual con menos efectos secundarios que los usualmente asociados con tal terapia.

De acuerdo con varias formas de realización, la ribavirina se puede administrar a dosis de (en dosis únicas o divididas): (a) entre 400 mg/día a aproximadamente 1200 mg/día, (b) entre aproximadamente 800 mg/día a aproximadamente 1200 mg/día, (c) entre aproximadamente 1000 mg/día a aproximadamente 1200 mg/día, (d) aproximadamente 1000 mg/día, (e) aproximadamente 1200 mg/día, (f) entre aproximadamente 300 mg/día a aproximadamente 800 mg/día, (g) entre aproximadamente 300 mg/día a aproximadamente 700 mg/día, (h) entre 500 mg/día a aproximadamente 700 mg/día, (i) entre 400 mg/día a aproximadamente 600 mg/día, (j) aproximadamente 400 mg/día, (k) aproximadamente 600 mg/día, (I) aproximadamente 800 mg/día.

De acuerdo con una forma de realización, la composición de ribavirina comprende ribavirina en una formulación adecuada para la dosificación una vez por día, dos veces por día, tres veces por día, cuatro veces por día, cinco veces por día, o seis veces por día. Por ejemplo, si se desea una combinación terapéutica comprende aproximadamente 1000 mg/día de dosis de ribavirina, y una dosificación de cinco veces por día, luego la combinación terapéutica comprenderá ribavirina en una formulación, por ejemplo, un comprimido, que contiene, por ejemplo, aproximadamente 200 mg de ribavirina.

Con respecto al Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables más terapia de combinación triple de interferón alfa más ribavirina de la presente invención, la presente invención contempla e incluye todas las combinaciones de las diversas formas de realización preferidas y las sub-formas de realización expuestas anteriormente en la presente. Las formas de realización particularmente preferidas incluye el régimen de tratamiento de inducción y/o el régimen de tratamiento con dosis inicial.

Los ejemplos de formas de realización de la presente invención incluyen los que tienen régimen de inducción y/o de dosis inicial descritos anteriormente en un método de tratar la infección de la hepatitis C viral (VHC) o aliviar uno o más síntomas de estos en un paciente donde, después de la inducción y/o administración de dosis inicial, la dosis de los tres componentes es de acuerdo con una de las siguientes combinaciones (1) a (3): (1) (a) Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables a una dosis entre aproximadamente 48 mg por día y aproximadamente 480 mg por día, (b) interferón alfa pegilado -2a a una dosis de aproximadamente 160 a aproximadamente 200 pg/semana o interferón alfa pegilado -2b a una dosis de aproximadamente 0.5 pg/kg/semana a aproximadamente 2 pg/kg/semana, y (c) ribavirina a una dosis de entre aproximadamente 400 mg/día a aproximadamente 1200 mg/día. (2) (a) Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables a una dosis entre aproximadamente 48 mg por día y aproximadamente 480 mg por día, (b) interferón alfa pegilado -2a a una dosis de aproximadamente 180 pg/semana, y (c) ribavirina a una dosis de entre aproximadamente 1000 mg/día a aproximadamente 1200 mg/día. (3) (a) Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables a una dosis entre aproximadamente 48 mg por día y aproximadamente 480 mg por día, (b) interferón alfa pegilado -2b a una dosis de aproximadamente 1.5 pg/kg/semana, y (c) ribavirina a una dosis de aproximadamente 800 mg/día.

En otra forma de realización del régimen de dosis inicial, el Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables se administra en una dosis inicial de 480 mg en el día 1 y 240 mg/día en días posteriores, con preferencia administración de una vez por día (dosificación QD), junto con 180 pg /semana de interferón alfa pegilado, con preferencia por inyección semanal, y 1000-1200 mg/día de ribavirina, con preferencia en administración de una vez al día. En una alternativa de este régimen de dosis inicial, la dosis inicial del Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables es 480 mg en la primera dosis con posteriores dosis del Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables a 240 mg dos veces por día (dosificación BID). En otra alternativa de este régimen de dosis inicial, la dosis inicial del Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables en el día 1 es 240 mg y las posteriores dosis diarias del Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables son 120 mg/día con preferencia por administración una vez por día.

En otra alternativa de estos regímenes, se incluye un período de dosificación de inducción. En consecuencia, para los días 1-3 no se administra el Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables - solo el interferón alfa pegilado y ribavirina se administran durante los primeros 3 días. La dosis inicial descrita anteriormente del Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables se administra en el día 4 y el tratamiento con las posteriores dosis del Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables junto con el interferón alfa pegilado y ribavirina continúan como se describe para el equilibrio de las primeras 24 semanas. En formas de realización adicionales, cada uno de los regímenes alternativos descritos anteriormente es seguido por un tratamiento de seguimiento durante 24 semanas de solo el interferón alfa pegilado y ribavirina en las dosis descritas anteriormente sin el Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables. En formas de realización alternativas adicionales de cada uno de los regímenes descritos anteriormente, el tratamiento con la combinación completa del Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables, el interferón alfa pegilado y ribavirina es durante 28 semanas y el tratamiento de seguimiento con el interferón alfa pegilado y ribavirina en las dosis descritas anteriormente sin el Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables es durante 20 semanas.

Las formas de realización adicionales incluyen alguna de las formas de realización mencionadas anteriormente, donde: (a) la infección con VHC es genotipo 1 y el paciente es un paciente sin exposición previa al tratamiento, o (b) la infección con VHC es genotipo 1 y el paciente es un paciente con experiencia de tratamiento que no responde a una terapia de combinación del interferón más ribavirina.

Las formas de realización adicionales incluyen algunos de las formas de realización mencionadas anteriormente donde el Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables se administra una vez por día, el interferón alfa se administra once veces por semana y la ribavirina se administra dos veces por día.

De acuerdo con otra forma de realización, el régimen terapéutico de la presente invención comprende administrar la combinación triple del Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables, el interferón alfa y la ribavirina a un paciente durante al menos aproximadamente 4 semanas, con más preferencia al menos aproximadamente 12 semanas o al menos aproximadamente 24 semanas.

De acuerdo con otra forma de realización, la presente invención proporciona kits para usar en el tratamiento de la infección con VHC en un paciente. Los kits de la presente invención pueden comprender alguna de las combinaciones terapéuticas de la presente invención. Los kits además comprenden instrucciones para utilizar las combinaciones terapéuticas para obtener los regímenes de tratamiento descritos anteriormente. Los kits se pueden adaptar a las necesidades de las clases o tipos de pacientes u otros factores clínicamente relevantes tales como edad, peso corporal, enfermedades/afecciones concomitantes, gravedad y etapa de infección con VHC, capacidad de respuesta o no respuesta a los tratamientos previos, propensión a efectos secundarios, etc.

De acuerdo con otra forma de realización, la presente invención proporciona a kit que comprende: (a) una primera composición farmacéutica que comprende a Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables: (b) una segunda composición farmacéutica que comprende interferón alfa, (c) una tercera composición farmacéutica que comprende ribavirina, y.

Instrucciones para utilizar las anteriores composiciones para obtener los regímenes de tratamiento anteriormente descriptos.

Una forma de realización adicional se refiere a una composición farmacéutica envasada que comprende un envase que contiene múltiples dosis del Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables e instrucciones escritas que se dirigen a la co-administración de un interferón-alfa y ribavirina, y también que dirigen la primera dosis del Compuesto (1), o una de sus sales farmacéuticamente aceptables, que se administra al paciente es el doble de la cantidad en peso de las dosis posteriores de este. Las dosis individuales del Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables pueden estar en forma de alguna de las formas de dosis farmacéuticas estándares, por ejemplo comprimidos, cápsulas, y envasadas dentro de alguno de los tipos estándares de materiales de envasado farmacéutico, por ejemplo frascos, paquetes blister, etc., que pueden estar contenidos por sí mismos dentro de material de envasado externo tal como una caja de papel/cartón. Las instrucciones escritas normalmente serán provistas en el material de envase mismo o en un papel separado (un llamado "prospecto") que se proporciona junto con las formas de dosis dentro del material de envasado externo. Todas estas formas de realización de envasado y sus variaciones están abarcadas por la presente invención.

En forma adicional, se han observado resultados sorprendentes en la supresión de la resistencia viral del VHC durante el tratamiento de la terapia de combinación contemplado por la presente invención. La dosificación del Compuesto (1) (sal sódica) como monoterapia produjo un rebote rápido de la carga viral en los primeros 14 días durante el tratamiento en la mayor parte de los pacientes de todos los grupos de dosis de los pacientes sin exposición previa al tratamiento en los que se observaron reducciones de la carga viral. En contraste, entre los 19 pacientes con experiencia de tratamiento que recibieron el Compuesto (1) (sal sódica) en dosis de una vez por día (qd) de 48 mg (n=6), 120 mg (n=7), o 240 mg (n=6) en una combinación con interferón alfa pegilado 2a y ribavirina (PegIFN/RBV) durante 28 días, solo se observó rebote virológico durante el tratamiento de 28 días en 2/6 pacientes en el grupo de dosis de 48 mg, y en 1/7 pacientes del grupo de dosis de 120 mg. En forma notable, no se observó rebote durante los primeros 28 días del grupo dosis con experiencia de tratamiento que recibieron el tratamiento del Compuesto ( ) (sal de sodio) de 240 mg qd en combinación con PegIFN/RBV.

Por consiguiente, en una forma de realización adicional, existe limitada o ninguna aparición de resistencia viral durante la terapia de combinación de la presente invención. En una forma de realización más específica, existe limitada o ninguna emergencia de variantes de VHC que codifican sustituciones de aminoácidos de la NS3 proteasa de VHC en uno o más de R155 y/o D168 y/o A156 durante la terapia de combinación de la presente invención.

Las formas de realización adicionales incluyen alguna de las formas de realización mencionadas anteriormente, y donde: (a) la infección con VHC es del genotipo 1a y el paciente es un paciente sin exposición previa al tratamiento, o (b) la infección con VHC es el genotipo 1a y el paciente es un paciente con experiencia de tratamiento que no responde a la terapia de combinación de interferón más ribavirina, y donde existe limitada o ninguna emergencia de variantes que codifican sustituciones de aminoácidos de NS3 proteasa en R155 durante la terapia de combinación de la presente invención.

Las formas de realización adicionales incluyen alguna de las formas de realización mencionadas anteriormente, y donde: (a) la infección con VHC es el genotipo 1 b y el paciente es un paciente sin exposición previa al tratamiento, o (b) la infección con VHC es el genotipo 1b y el paciente es un paciente con experiencia de tratamiento que no responde a una terapia de combinación del interferón más ribavirina, y donde existe limitada o ninguna emergencia de variantes que codifican sustituciones de aminoácidos de NS3 proteasa en R168 durante la terapia de combinación de la presente invención.

Ejemplos I. Métodos para preparar el Compuesto (1) Los métodos para preparar el Compuesto (1) amorfo se pueden hallar en las Patentes US 6.323.180, 7.514.557 y 7.585.845, que se incorporan en la presente por referencia. Los siguientes Ejemplos 1 a 5 proporcionan métodos para preparar formas adicionales del Compuesto (1) que se pueden usar en la presente invención.

Ejemplo 1 - Preparación de la forma cristalina Tipo A del Compuesto (1) El Compuesto (1) amorfo (Lote 7, 13.80 g) se añadió a un matraz de tres bocas de 1000 mi. Se añadió etanol absoluto (248.9 g) al matraz. Durante la agitación, los contenidos del matraz se calentaron a 60 grados C/hr a ~ 74 grados C. (Los sólidos no se disuelven a 74 grados C). Luego se añadió agua (257.4 g) en forma lineal durante 4 horas a la suspensión resultante mientras que se agita y mantiene la temperatura a 74 grados C. Después de completar la adición de agua, la temperatura se redujo en forma lineal a temperatura ambiente a 8 grados C/hr y luego se mantiene a temperatura ambiente durante 6 horas mientras se agita. Los sólidos resultantes se recolectaron por filtración y se lavaron con 50 mi de 1/1 (p/p) EtOH/agua. Los sólidos húmedos se secaron en el embudo durante 30 minutos por succión de N2 a través de la torta. (El análisis de XRPD en esta muestra indica que el patrón es similar al solvato de EtOH). Los sólidos luego se secaron a 65-70 grados C al vacío (P = 25 in Hg) y una purga de nitrógeno durante 1.5 horas. Los sólidos resultantes (12.6 g, 95.5% de rendimiento corregido) se confirmaron por XRPD que son Compuesto (1) tipo A.

Ejemplo 2 - Preparación de la sal de sodio del Compuesto (1) - Método 1 Se añadieron 2.1 g de sal de sodio del Compuesto (1) amorfo y 8.90 g de acetona a un vial y se agitó a temperatura ambiente durante 3 horas. La suspensión se filtró fuera de los licores madre y los sólidos resultantes se secaron durante 20 minutos bajo flujo de nitrógeno durante 20 minutos. Se recolectaron 1.51 g de sal de sodio cristalina del Compuesto (1 ) como sólidos.

Ejemplo 3 - Preparación de la sal de sodio del Compuesto (1) - Método 2 Se añadieron 15.6 g del Tipo A del Compuesto (1), 175 mi de acetona y 3.6 mi de agua a un reactor de 250 mi y se calentó a 53 grados C para disolver los sólidos. Se añadieron 900 de NaOH 10.0 N al reactor y la solución se sembró con Tipo A. La solución sembrada se agitó a 53 grados C durante 10 minutos. Se añadió una segunda porción de 900 ul de NaOH 10.0 N y el sistema se agitó a 53 grados C durante 30 minutos durante los cuales se desarrolló una suspensión. La suspensión se enfrió a 19 grados C con una tasa de enfriamiento de 15 grados C por hora y se mantuvo toda la noche a 19 grados C. La suspensión final resultante se filtró y los sólidos húmedos se lavaron con 15 mi de acetona. Los sólidos se secaron durante 1 hora a 52 grados C bajo vacío con un flujo de nitrógeno y luego los sólidos se expusieron al aire del laboratorio durante una hora.

Se recolectaron 12.1 g de sólidos de la sal sódica cristalina del Compuesto (1).

Ejemplo 4 - Preparación de la sal de sodio del Compuesto (1) - Método 3 Se añadieron 25.4 Kg de Compuesto (1) amorfo, 228 L de THF y 11.1 Kg de 10% en peso de NaOH (ac) a un reactor. Los componentes se mezclaron a 25 grados C para disolver todos los sólidos. La solución resultante se filtró y el reactor y el filtro se lavaron con 23 L de THF. Se extrajeron 180 L de solvente usando destilación atmosférica a 65 grados C. Se añadieron 195 L de MIBK y 166 L de solvente por destilación al vacío a ~ 44 grados C. Se añadieron 161 L de MIBK y 0.41 Kg de agua nuevamente al reactor y los contenidos se calentaron a 70 grados C. Se añadieron 255 g de semillas de sal sódica del Compuesto <1) a 70 grados C y 1.42 L de agua durante 1.5 horas. Después de la adición de agua, la suspensión se mantuvo a 70 grados C durante 45 minutos y luego se enfrió a 45 grados C durante 1 hora. La suspensión resultante se filtró y lavó con 64 L de MIBK que contiene ~0.8% en peso de agua. La torta húmeda se secó a 55 grados C para dar 25 Kg de sal de sodio de Compuesto (1) cristalino. Ejemplo 5 - Preparación de la sal de sodio del Compuesto (1) - Método 4 Se añadieron 2.00 g de Compuesto (1) amorfo, 9.96 g de THF y 0.11 g de agua a un reactor y se agitó a temperatura ambiente para disolver sólidos. Se añadieron 0.820 mi de 21% en peso de NaOET en etanol gota a gota mientras la solución se agita para obtener la solución A. Se añadieron 15.9 g de n-BuAc y 160 ul de agua a un segundo reactor y se calienta a 65 grados C (solución B). Se añadieron 2.56 g de Solución A a la Solución B a 65 grados C y la mezcla resultante se sembró con 40 mg de semillas de sal sódica del Compuesto (1). La mezcla sembrada envejeció a 65 grados C durante 45 minutos. Se añadieron 2.56 g de Solución B a la Solución A y dejo envejecer durante 45 minutos en cuatro intervalos separados. Después de la adición y envejecimiento final, la suspensión se enfrió a 50 grados C durante 1 hora y se filtró. La torta húmeda se lavó con 6 mi de n-BuAc que contiene 0.5% en peso de agua. Los sólidos finales se secaron a 50 grados C al vacio usando una purga de nitrógeno. Se recolectaron los sólidos de la sal de sodio cristalina del Compuesto (1).

II. Resultados clínicos En los ensayos clínicos descritos a continuación, el producto farmacológico administrado fue una solución oral de la sal sódica del Compuesto (1). La sal sódica del Compuesto (1) se proporcionó en el sitio clínico como un polvo para preparar una solución oral usando un solvente cosuministrado. También se usó el solvente como el placebo.

Ejemplo 6 - Estudio clínico con pacientes sin exposición previa al tratamiento Seguridad y actividad antiviral de la sal sódica del Compuesto (1), un nuevo inhibidor de NS3 proteasa del VHC, en pacientes sin exposición previa al tratamiento con infección de hepatitis crónica C genotipo-1 dada como monoterapia y en combinación con Peg-interferón alfa 2a (P) y Ribavirina (R) Antecedentes: La sal sódica del Compuesto (1) es un inhibidor de NS3 proteasa del VHC (EC50 de 3-6 nM). Un estudio de dosis ascendente múltiple evaluó seguridad y actividad antiviral en pacientes sin exposición previa al tratamiento (pts) con infección crónica con el genotipo 1 de VHC como monoterapia durante 14 días seguido por terapia de combinación triple con P+R durante 14 días adicionales.

Métodos: 34 pacientes (Francia, Alemania, España, USA) con una puntuación de fibrosis de Metavir de 0-3 y sin terapia previa con ningún interferón o R se aleatorizaron (2 placebo: 6 o 7 activos) a 4 grupos de dosis de sal sódica del Compuesto (1) una vez por día (qd): 20 mg (n=8), 48 mg (n=9), 120 mg (n=9), o 240 mg (n=8). La sal sódica del Compuesto (1) se administró como monoterapia durante 14 días. Los pacientes con una disminución <1 Iog10 en el Día 10 de la carga viral (VL) tenía sal sódica del Compuesto (1) se discontinuaron después del Día 14. Los pacientes con una disminución=1 Iog10 de la VL el Día 10 continuaron con la sal sódica del Compuesto (1) en el Día 15 y se añadió P (180 pg/semana) + R (base de peso) para la terapia de combinación triple hasta el Día 28. El criterio de valoración primario fue la reducción de VL=2 Iog10 en algún momento hasta el Día 14. Se midieron los niveles plasmáticos de ARN-VHC con el ensayo de Roche COBAS® Taq an® (LLOQ 25 Ul/m L). Después del Día 28, a criterio del investigador, los pacientes podían continuar recibiendo el tratamiento de atención estándar, es decir, P + R.

Resultados: 33 pacientes fueron blancos, 1 era asiático, 27 eran varones, edad promedio = 48.9 ± 11.1 años, peso corporal promedio 79.1 ±17.5 kg, y VL basal promedio (rango) fue 6.8 (4.7-7.7) Iog10. No hubo diferencias demográficas significativas entre los grupos de dosis. La sal sódica del Compuesto (1) fue bien tolerada. Los pacientes no discontinuaron el tratamiento durante la monoterapia debido a los eventos adversos (AE). Los AE observados fueron típicos para P+R. Un evento AE serio, astenia, se produjo en la cohorte de dosis de 20 mg 6 días después de iniciar P+R. Se observó la declinación rápida de la VL en todos los pacientes con declinación máxima normalmente 2-4 días después de iniciar la sal sódica del Compuesto (1). Con la excepción de 1 paciente de la cohorte de 20 mg, todos los pacientes con sal sódica del Compuesto (1) obtuvieron > 2 Iog10 de declinación de la VL durante el período de monoterapia. Las reducciones máximas promedio (rango) de la VL durante la monoterapia de 14 días para los grupos de 20 mg, 48 mg, 120 mg, y 240 mg fueron 3.0 (1.5-3.9), 3.6 (3.1-3.8), 3.7 (3.3-4.1), y 4.2 (3.6-4.8) Iog10 Ul/ml, respectivamente. No se observaron cambios significativos de la VL con placebo. El rebote de VL durante el tratamiento se observó en los primeros 14 días de monoterapia en una mayor parte de los pacientes de todos los grupos de dosis.

Conclusión: la sal sódica del Compuesto (1) como monoterapia durante 14 días se indica como sigue: combinación con P+R durante 14 días adicionales fue bien tolerado e indujo la respuesta antiviral fuerte y rápida entre los pacientes sin exposición previa al tratamiento.

La Figura 1 ilustra el cambio promedio de la carga viral de VHC en los cuatro grupos de dosis de pacientes de este estudio, es decir, pacientes sin exposición previa al tratamiento con infección crónica con el genotipo 1 de VHC tratados con la sal sódica del Compuesto (1) como monoterapia durante 14 días, seguido por terapia de combinación con la sal sódica del Compuesto (1), interferón alfa pegilado-2a y ribavirina durante 14 días adicionales. En la figura, el cambio de la carga viral está en unidades Ul/ml Iog10 y los cuatros grupos de dosis de pacientes se indican de la siguiente manera: "20 naiv av" = el cambio de carga viral promedio para grupo de dosis de 20 mg "48 naiv av" = el cambio de carga viral promedio para grupo de dosis de 48 mg "120 naiv av" = el cambio de carga viral promedio para grupo de dosis de 120 mg "240 naiv av" = el cambio de carga viral promedio para grupo de dosis de 240 mg Emergencia de variantes durante la terapia de los pacientes sin exposición previa al tratamiento La secuenciación de la población de la proteasa NS3/4A en estado inicial y rebote durante el tratamiento reveló la selección de variantes que confieren la resistencia in vitro a la sal sódica del Compuesto (1). Se observaron cambios notables en los residuos clave dentro del dominio de NS3 proteasa con respecto al subtipo de referencia (sub-genotipo 1a: AF009606 o sub-genotipo 1b: AJ238799) durante la terapia en varios grupos de dosis. Ver las siguientes Tablas 1 a 4 para los detalles. En todas las tablas, Gt representa el subgenotipo del VHC y el Día 1 representa la secuencia basal y las sustituciones de aminoácidos indicadas son polimorfismos de NS3 naturales en los residuos clave. Los cambios adicionales, que pueden codificar o estar asociados con resistencia a fármacos, se observan en días diferentes durante el tratamiento.

Tabla 1 Variantes predominantes (relativas a la referencia del subtipo) en residuos clave en las secuencias de aminoácidos basadas en la población de los pacientes sin exposición previa al tratamiento en el grupo de dosis de 20 mg Ninguna: no se observaron sustituciones en las posiciones seleccionadas BLD: Debajo del limite de detección para la amplificación por PCR ND: No determinado * Codifica polimorfismos básales V/I170T.

Tabla 2 Variantes predominantes (relativas a la referencia del subtipo) en residuos clave en las secuencias de aminoácidos basadas en la población de los pacientes sin exposición previa al tratamiento en el grupo de dosis de 48 mg Ninguna: no se observaron sustituciones en las posiciones seleccionadas BLD: Debajo del límite de detección para la secuenciación ND: No determinado Tabla 3 Variantes predominantes (relativas a la referencia del subtipo) en residuos clave en las secuencias de aminoácidos basadas en la población de los pacientes sin exposición previa al tratamiento en el grupo de dosis de 120 mg Ninguna: no se observaron sustituciones en las posiciones seleccionadas BLD: Debajo del limite de detección para la secuenciación ND: No determinado Tabla 4 Variantes predominantes (relativas a la referencia del subtipo) en residuos clave en las secuencias de aminoácidos basadas en la población de los pacientes sin exposición previa al tratamiento en el grupo de dosis de 240 mg Ninguna: no se observaron sustituciones en las posiciones seleccionadas BLD: Debajo del límite de detección para amplificación PCR y secuenciación ND: No determinado Ejemplo 7 - Estudio clínico con pacientes con experiencia de tratamientos Seguridad y actividad antiviral de la sal sódica del Compuesto (1), un nuevo inhibidor de NS3 proteasa del VHC, en terapia de combinación con Peginterferón alfa 2a (P) y Ribavirina (R) durante 28 días en pacientes con experiencia de tratamiento P+R con infección crónica de hepatitis C genotipo-1.

Antecedentes: La sal sódica del Compuesto (1) es un inhibidor de NS3 proteasa del VHC (EC50 de 3-6 nM). Un estudio de dosis ascendente múltiple evaluó seguridad y actividad antiviral en pacientes con experiencia de tratamiento P+R (pacientes) con infección crónica de hepatitis C genotipo-1 durante 28 días como terapia de combinación con P + R.

Métodos: 19 pacientes (Francia, Alemania, España, USA) con una puntuación de fibrosis de Metavir de 0-3, que experimentaron falla virológica previa con la terapia de combinación P+R se asignaron para recibir la sal sódica del Compuesto (1) una vez por día (qd): dosis de 48 mg (n=6), 120 mg (n=7), o 240 mg (n=6) en combinación con P (180 g/sem)+R (base de peso) durante 28 días. Todos los pacientes se controlaron para determinar seguridad y tolerabilidad de los fármacos de estudio. El criterio de valoración primario fue la reducción de la carga viral del VHC (VL) >2 Iog10 desde el estado inicial en cualquier momento hasta el Día 28. Los niveles plasmáticos de ARN-VHC se midieron usando el ensayo de Roche COBAS® TaqMan® (LLOQ 25 UI/mL). Los pacientes con experiencia de tratamiento en este estudio incluyeron respondedores nulos y respondedores parciales P+R. Después del Día 28, criterio del investigador, los pacientes podían continuar recibiendo el tratamiento de atención estándar, es decir, P + R.

Resultados: 19 pacientes eran blancos, 1 1 eran varones, la edad promedio fue 48±9 años, el peso corporal promedio fue 81 ±15 kg, y la VL basal (rango) fue 6.9 (5.9-7.4) Iog10. No hubo diferencias demográficas significativas entre los grupos de dosis. La sal sódica del Compuesto (1) fue bien tolerada y no se observaron eventos adversos serios o severos (AE) entre los pacientes de este estudio. Los AE fueron típicos para P + R. Un sujeto descontinuó el tratamiento debido a un AE (ansiedad). Se observó una declinación relacionada con la dosis rápida en todos los pacientes. Todos los pacientes tratados con sal sódica del Compuesto (1) + P +R obtuvieron > 2 Iog10 de declinación de la VL con la terapia de combinación triple. La declinación máxima promedio (rango) de la VL durante la terapia de combinación de 28 días para las cohortes de dosis de 48 mg, 120 mg, y 240 mg fue 4.8 (3.4-5.9), 5.2 (3.9-6.0), y 5.3 (4.8-6.1) Iog10 Ul/ml, respectivamente. El rebote virológico durante el tratamiento se observó durante los primeros 28 días de la dosificación de sal sódica del Compuesto (1) + P + R en 2/6 pacientes de los grupos de dosis de 48 mg y en 1/7 pacientes de 120 mg. En estos pacientes, la secuenciación de la población de la proteasa NS3/4A en estado basal y en el rebote viral durante el tratamiento reveló la selección de variantes en el dominio de NS3 proteasa que demostró conferir resistencia in vitro a la sal sódica del Compuesto (1). Un paciente del grupo de dosis de 120 mg no presentó rebote virológico, pero alcanzó la meseta con ~500 copias Ul/ml de VL en el Día 28 y codificó una mutante R155K; esta muestra de carga viral estaba por debajo del límite inferior de detección en nuestros ensayos de resistencia fenotípica.

No se observó rebote durante el tratamiento Bl 201335 de 28-días en la cohorte de dosis de 240 mg qd: 5/6 pacientes presentaron una VL < 25 UI/mLen el Día 28. El sexto paciente presentó una declinación de 4.7 Iog10 de la VL desde el estado basal del Día 28 y la VL fue < 25 Ul/ml en la próxima visita, Conclusión: La sal sódica del Compuesto (1) dada una vez día en la terapia de combinación con P + R durante 28 días fue bien tolerada, e indujo una respuesta antiviral fuerte y rápida entre los pacientes con experiencia de tratamiento.

La Figura 2 ilustra el cambio promedio de la carga viral de VHC en tres grupos de dosis de pacientes para este estudio, es decir, pacientes con experiencia de tratamiento con infección crónica con el genotipo 1 de VHC tratado con sal sódica del Compuesto (1), interferón alfa pegilado-2a y ribavirina como terapia de combinación durante 28 días. En la figura, el cambio de la carga viral están en unidades Ul/ml Iog10 y los cuatros grupos de dosis de pacientes se indican de la siguiente manera: "48 NR av" = cambio de carga viral promedio para el grupo de dosis de 48 mg "120 NR av" = cambio de carga viral promedio para el grupo de dosis de 120 mg "240 NR av" = cambio de carga viral promedio para el grupo de dosis de 240 mg.

Ciertos parámetros relativos a la respuesta virológica (reducción de la carga viral) en los pacientes de este estudio se muestran en la siguiente tabla (donde "D" = día, y "QD" = una vez por día; "N" = # de pacientes; "Debajo del límite de cuantificación" significa menos de 25 Ul por mi de suero).

Emergencia de variantes durante la terapia del paciente con experiencia de tratamiento Existen cambios notables en los residuos clave dentro del dominio de NS3 proteasa respecto del subtipo de referencia (sub-genotipo 1a: AF009606 o sub-genotipo1b: AJ238799) durante terapia en varios grupos de dosis. Ver las siguientes Tablas 1 a 4 para los detalles. En todas las tablas, Gt representa el subgenotipo del VHC y el Día 1 representa la secuencia basal y las sustituciones de aminoácidos indicadas son polimorfismos de NS3 naturales en los residuos clave. Los cambios adicionales, que pueden codificar o estar asociados con resistencia a fármacos, se observan en días diferentes durante el tratamiento.

Tabla 5 Variantes predominantes (relativas al subtipo de referencia) en los residuos clave en las secuencias de aminoácidos basadas en la población del grupo de 48 mg de dosis con experiencia de tratamiento.

Paciente Gt Día de tratamiento Ninguna: no se observaron sustituciones en las posiciones seleccionadas BLD: Debajo del limite de detección para amplificación por PCR y secuenciación Tabla 6 Variantes predominantes (relativas al subtipo de referencia) en los residuos clave en las secuencias de aminoácidos basadas en la población del grupo de dosis de 120 mg con experiencia de tratamiento.

Ninguna: no se observaron sustituciones en las posiciones seleccionadas BLD: Debajo del límite de detección para amplificación por PCR y secuenciación "meseta de VL a < 1000 Ul/ml en estos puntos de tiempo.

Tabla 7 Variantes predominantes (relativas al subtipo de referencia) en los residuos clave en las secuencias de aminoácidos basadas en la población del grupo de dosis de 240 mg con experiencia de tratamiento.

Ninguna: no se observaron sustituciones en las posiciones seleccionadas BLD: Debajo del limite de detección para amplificación por PCR y secuenciación Ejemplo 8 - Efecto de una primera dosis inicial doble para obtener el porcentaje más alto de concentración mínima en la meseta del estado estacionario Antecedentes: La sal sódica del Compuesto (1) es un inhibidor de NS3 proteasa de VHC (EC50 de 3-6 nM). Un estudio evaluó el efecto de una primera dosis inicial doble sobre las concentraciones plasmáticas promedio del Compuesto (1) en pacientes con experiencia de tratamiento P+R con infección crónica con el genotipo 1 de hepatitis C cuando se trataron durante 28 días como la terapia de combinación con P + R.

Métodos: Los pacientes con experiencia de tratamiento (TE) como se describieron en el Ejemplo 7 (Francia, Alemania, España, USA) recibieron dosis de sal sódica del Compuesto (1) una vez por día (qd) de 240 mg sin una dosis inicial de 480 mg (n=6; recibió la sal Na del Compuesto (1) por medio de una solución oral) o con una dosis iniciada de 480 mg (n=15; recibió la sal Na del Compuesto (1) por medio de una cápsula de gelatina blanda) en combinación con P (180 pg/sem)+R (sobre base del peso) durante 28 días. Se recolectaron las muestras de plasma de punto mínimo (pre-dosis) en los Días 2, 3, 4, 6, 10, 14, 21 , 28 y 29 después de la iniciación del tratamiento de combinación en el Día 1.

Las concentraciones plasmáticas del Compuesto (1) activo en estas muestras de concentración mínima se determinaron por métodos validados de cromatografía líquida de alto rendimiento (HPLC)- espectrometría de masa en tándem.

Resultados: La concentración plasmática mínima geométrica del Compuesto (1) en días diferentes durante el estudio para dos grupos de tratamiento se sintetizan en la Tabla 8 y se ilustran en la Figura 3. En la Tabla 8, las concentraciones mínimas del estado estacionario de la meseta se obtuvieron por el promediado de los valores de los Días 10 a 29. El porcentaje las concentraciones mínimas del estado estacionario en los Días 2 a 6 son más altas en el grupo de tratamiento con una primera dosis inicial doble que los grupos de tratamiento sin una dosis inicial, si bien las concentraciones mínimas promedio del estado estacionario difiere entre los 2 grupos de tratamiento. La Figura 3 ilustra la media geométrica de la concentración plasmática mínima del Compuesto (1) en los dos grupos de tratamiento TE con 240 mg q.d. para este estudio, es decir, con y sin una primera dosis inicial de 480 mg.

Tabla 8 Efecto de una primera dosis inicial doble sobre la obtención del porcentaje superior de concentraciones mínimas de la meseta del estado estacionario en los dos grupos de dosis de 240 mg con experiencia de tratamiento Conclusión: Por la dosificación con una dosis inicial administrada para la primera dosis administrada del tratamiento, es posible obtener niveles más altos de fármaco activo en el cuerpo del paciente en una etapa temprana del tratamiento de este modo se obtienen niveles de concentración plasmáticos que están más cerca del nivel del estado estacionario (porcentaje más alto del nivel del estado estacionario) en esta etapa temprana, así como se obtienen efectivamente niveles del estado estacionario del fármaco activo antes de lo que esperaría obtener sin una dosis inicial.

Evaluación global Estos resultados demuestran un efecto antiviral fuerte y rápido en los pacientes sin exposición previa al tratamiento tratados con la sal sódica del Compuesto (1) dada una vez pro día como monoterapia durante 14 días, que es seguido por la formación de resistencia anti-viral y aumento de la carga viral después de 5-6 días de monoterapia. Después de la iniciación de la terapia de combinación triple de la presente invención en el Día 14 (sal sódica del Compuesto (1), con interferón alfa pegilado 2a y ribavirina), sin embargo, la carga viral disminuyó progresivamente, lo que demuestra la efectividad antiviral de la terapia de combinación triple de la presente invención en pacientes sin exposición previa al tratamiento. Ver Figura 1.

Cuando la sal sódica del Compuesto (1) se dio una vez por día a los pacientes con experiencia de tratamiento (respondedores nulos y respondedores parciales a interferón más ribavirina) en combinación con interferón alfa pegilado 2a y ribavirina durante 28 días, los resultados demuestran la misma respuesta antiviral fuerte y muy rápida pero con reducción de la formación de resistencia. Ver Figura 2. Se hubiera esperado en tales pacientes no respondedores con experiencia de tratamiento que hubiera ocurrido una resistencia viral similar después del Día 5 ya que estos pacientes se seleccionaron por no ser respondedores a la terapia de interferón pegilado más ribavirina. Sin embargo, se produjo una supresión viral continua.

En esencia, se ha demostrado que la terapia de combinación triple de la presente invención puede reducir efectivamente la carga viral de los pacientes sin exposición previa al tratamiento y aquellos con experiencia de tratamiento con infección crónica viral genotipo-1 de hepatitis C y, al menos en algunos pacientes, se mantuvo en un nivel menor que detectable, que se define como menor de 50 Unidades Internacionales por mi de suero de un paciente medido por metodología de PCR de transcriptasa inversa multiciclo, cuantitativa de acuerdo con el estándar internacional de WHO. En formas de realización preferidas, la terapia de combinación triple de la presente invención puede reducir efectivamente la carga viral en pacientes infectados con el genotipo 1 del VHC por debajo de 10 Unidades Internacionales por mi de suero.

Se han realizado estudios clínicos adicionales con la terapia de combinación triple de la presente invención y que incorporan los conceptos de inducción y dosis inicial de la presente invención, o solo concepto de dosis inicial, y han demostrado efectividad similar contra la infección viral de hepatitis C genotipo-1 con mínimo rebote viral, en pacientes sin exposición previa a tratamiento y no respondedores que ha experimentado terapia previa con interferón/ribavirina. También se ha demostrado que con el uso de una dosis inicial se puede obtener niveles plasmáticos superiores de agente activo en forma más rápida y acortar efectivamente el tiempo que lleva alcanzar los niveles del estado estacionario del componente activo en la sangre. Este efecto debe de ser beneficio significativo para permitir la supresión de la aparición de resistencia viral en el paciente.

Los resultados definitivamente sorprendentes incluyen: (1) sin formación de resistencia temprana (por ejemplo, variantes que codifican sustituciones de aminoácidos de NS3 en 155 y/o D168) en pacientes con experiencia de tratamiento que se tratan con sal sódica del Compuesto (1) en combinación con interferón alfa pegilado 2a y ribavirina en dosis estándares (Figura 2) en comparación con el efecto de la misma dosis de sal sódica del Compuesto (1) solo en pacientes sin exposición previa al tratamiento que experimentaron resistencia viral (ver Figura 1 , primeros 14 días). Se hubiera esperado en pacientes con experiencia de tratamiento hubiera ocurrido una resistencia viral similar después del Día 5 incluso con la adición de interferón alfa pegilado 2a y ribavirina ya que estos pacientes se seleccionaron por no ser respondedores a la terapia de interferón pegilado más ribavirina; y (2) que una dosis de solo 120 mg QD (una vez por día) en combinación con interferón pegilado y ribavirina indujeron una reducción viral por debajo del nivel de cuantificación (definido como menor de 25 Ul por mi de suero) en más del 50% de los pacientes con experiencia de tratamiento que han sido previamente no respondedores a la terapia de interferón pegilado más ribavirina (ver tabla).

Ejemplo 9 - Métodos para identificar variantes de NS3 del VHC EXTRACCIÓN DE ARN VIRAL Y AMPLIFICACIÓN POR PCR El AEN viral se aisló de plasma de sujetos infectados con VHC y se sintetizó primero un fragmento de ADN de 2.4 kbp que contiene la región completa de NS3-NS4A usando un sistema de RT-PCR de una etapa SUPERSCRIPT™ III (Invitrogen) y dos cebadores específicos del gen que abarcan las posiciones 3276 en NS2 y 5650 en NS4B. Después de la purificación del primero producto de PCR, luego se generaron dos productos de PCR semi-anidados, de segunda ronda diferentes de 2.3 o 0.7 kbp (que abarcan la NS3/NS4A completa o solo el dominio de NS3 proteasa, respectivamente) usando una ADN polimerasa de KOD Hot Start (Novagen). El límite de detección del método de amplificación RT-PCR restringió el análisis a las muestras de pacientes con VL superior a 1000 Ul/ml.

ANÁLISIS DE SECUENCIA El producto de ADN de 2.3 kbp luego se usó para la secuenciación directa basada en la población de la región completa de NS3-NS4A de 2055 nt usando BIG DYE® Terminator V3.1 (Applied Biosystems) y un analizador genético ABI PRISM® 3130XL (Applied Biosystems). Las secuencias se obtuvieron de 10 cebadores para obtener al menos 90% de cobertura de la cadena doble para la región de NS3-NS4A completa. Las secuencias de nucleótidos resultantes se analizaron con SEQSCAPE® v2.5 (Applied Biosystems).

El fragmento de ADN de 0.7 kbp se usó para generar las secuencias basadas en clones (kit de clonación ZEROBLUNT® TOPO®, Invitrogen) de la región de 543 nt de NS3 proteasa que abarca los primeros 181 aa de NS3; para cada muestra se seleccionaron 96 clones y se secuenciaron usando cebadores universales con la secuenciación por PCR ABI PRISM® BIG DYE™ Terminator Cycle. Se realizaron dos secuencias de paso simple para cada clon resultante en 90-100% de cobertura de cadena doble de la región de 543 nt analizada con MUTATION SURVEYOR™ v3.0 (Softgenetics LLC). Para cada muestra de paciente, los clones con secuencia baja calidad o que contienen supresiones, inserciones o codones de detención no se incluyeron para el análisis posterior de modo que el número de clones analizados varió de 74 a 89 (con una mediana y promedio de 80 clones).

Las secuencias resultantes se compararon con las secuencias de referencia de acuerdo con sus respectivos subtipos que se determinaron previamente durante la fase de selección del ensayo con el ensayo de genotipificación TRUEGENE™ VHC 5'NC AF009606 actuó como referencia para el subtipo 1a y AJ238799 para el subtipo 1b. Se prestó particular atención a las mutaciones que produjeron sustituciones de aminoácidos en las 15 posiciones del dominio de NS3 proteasa. Estas posiciones se informaron previamente como las que confieren potencialmente resistencia a esta clase de compuestos. Estas posiciones son: 36, 41 , 54, 71, 80, 86, 89, 109, 111 , 155, 156, 168, 170, 176 y 178 (Referencias: [1.] Tong X, Bogen S, Chase R, Girijavallabhan V, Guo Z, Njoroge FG, Prongay A, Saksena A, Skelton A, Xia E, Ralston R. Characterization of resistance mutations against HCV ketoamide protease inhibitors. Antiviral Res. 2008 March 77(3): 177-185. [2.] Lagacé L, Marquis M, Bousquet C, Do F, Gingras R, Lamarre D, Lamarre L, Maurice R, Pause A, Pellerin C, Spickler C, Thieault D, and Kukolj G. BILN 2061 and beyond: pre-clinical evaluation of HCV subgenomic replicón resistance to a NS3 protease inhibitor. In Framing the Knowledge of Therapeutics for Viral Hepatitis. RF Schinazi and ER Schiff (eds).P263-278 IHL press, 2006 [3.]Koev G, Kati W. The emerging field of drug resistance. Expert Opinión Invest Drugs 17(3), 303-319, 2008 (P08-03895).

ENSAYOS DE SENSIBILIDAD A LOS FÁRMACOS Un vector lanzadera del replicón VHC biscistrónico (plT2) que comprende un gen indicador de luciferasa y una región de Con-1 NS3 /NS5B adaptada se modificó para crear dos sitios de restricción únicos (Mlu I y Spe I) en los codones NS3 11 y 225 que permitieron la inserción de amplicones de NS3 compatibles aislados de muestras de plasma de pacientes infectados con VHC.

El producto de PCR de la primera ronda sintetizado a partir del ARN purificado del plasma del paciente (también usado para generar fragmentos para la secuenciación basada en población y clones) se usó para amplificar un fragmento de 0.65 kbp con pares cebadores que contienen respectivamente los sitios de restricción únicos Mlu\ y Spel para la inserción en el vector de lanzadera. Los amplicones se ligaron en el vector de lanzadera plT2 y el ADN del plásmido reconstituido se usó para generar transcriptos de ARN del replicón subgenómico de VHC (T7 RIBOMAX™ kit, Promega). El ARN transcripto in vitro se transfectó en forma transitoria por electroporación en células Huh-7.5 que luego se sembraron en placas de 96 pocilios durante 24 horas y se trataron con una variedad de concentraciones de la sal sódica del Compuesto (1) (o IFN-a) durante un período de 72 horas. Al final de la incubación, se midió la actividad de luciferasa con el sustrato BRIGHT-GLO™ como luminiscencia cuantificada (CPS) en cada pocilio de la placa de cultivo, lo que refleja la cantidad de replicación del ARN de VHC. El nivel de inhibición (% inhibición) en cada pocilio que contiene el inhibidor se calculó con la siguiente ecuación: % de inhibición = 100 - [100 x CPS (inhibidor) / CPS (control)]. La concentración que da 50% de inhibición de la replicación del ARN de VHC (EC5o) se determinó por el procedimiento de NLIN de rutina de regresión no lineal de SAS. Las EC50 de NS3 muíante se compararon con la EC50 basal y se usaron para generar los valores de veces de cambio.

Las mutaciones de resistencia del genotipo 1a predominantes en las muestras de rebote viral en tratamiento codificaron una sustitución R155K y otras variantes menores se detectaron por análisis de secuencia clonal en esta posición. Las variantes de R155K confirieron reducciones de sensibilidad a Bl 201335 con el rango de valores de EC5o de 1.8 - 6.5 µ . Los virus del genotipo 1b codificaron principalmente cambios en D 68, con valina como una sustitución predominante y otras variantes menores detectadas por secuenciación clonal sensible. Los valores de EC5o para las variantes D168 variaron de 3.6 - 15 µ?. Este perfil puede atribuirle, en parte, a una barrera mutacional diferente para la resistencia al codón R155 en el genotipo 1a (un transición de nucleótido único cambia el codón a una lisina) versus genotipo 1b (que requiere dos sustituciones de nucleótidos para codificar un cambio a lisina.

Claims (14)

REIVINDICACIONES

1.- Un método de tratar la infección de hepatitis C viral (VHC) o aliviar uno o más síntomas en un paciente que comprende administrar al paciente una combinación terapéutica que comprende: (a) un compuesto de la siguiente fórmula (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables: (b) un interferón alfa, y (c) ribavirina, donde: durante los primeros 2 a 4 días de tratamiento, un tratamiento de inducción que comprende una combinación del interferón alfa y ribavirina sin el Compuesto (1), o una de sus sales farmacéuticamente aceptables, se administra al paciente, y luego la combinación que comprende el interferón alfa, ribavirina y Compuesto (1), o una de sus sales farmacéuticamente aceptables, se administra al paciente.

2. - Un método de acuerdo con la reivindicación 1 , donde la primera dosis del Compuesto (1), o una de sus sales farmacéuticamente aceptables, que se administra al paciente es el doble de la cantidad en peso de a sus dosis posteriores.

3. - Un método de tratar infección de la hepatitis C viral (VHC) o aliviar uno o más de sus síntomas en un paciente que comprende administrar al paciente a combinación terapéutica que comprende: (a) Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables: 10 (b) un interferón alfa, y (c) ribavirina, donde la primera dosis del Compuesto (1), o una de sus sales farmacéuticamente aceptables, que se administra al paciente es el doble de la cantidad en peso de las dosis posteriores de este.

4. - Un método de acuerdo con la reivindicación 3, donde 15 Compuesto (1), o una de sus sales farmacéuticamente aceptables, se administra en una dosis de aproximadamente 240 mg en la primera dosis, y a una dosis de aproximadamente 120 mg en dosis posteriores.

5. - Un método de acuerdo con la reivindicación 3, donde ^ Compuesto (1), o una de sus sales farmacéuticamente aceptables, se administra en una dosis de aproximadamente 480 mg en la primera dosis, y a una dosis de aproximadamente 240 mg en dosis posteriores.

6. - El método de acuerdo con la reivindicación 3, donde la infección con VHC es el genotipo 1.

7. - El método de acuerdo con la reivindicación 3, donde dicho paciente es un paciente sin exposición previa al tratamiento. ,

8.- El método de acuerdo con la reivindicación 3, donde dicho paciente es no receptivo para una terapia de combinación usando ribavirina y un interferón alfa.

9.- El método de acuerdo con la reivindicación 3, donde dicho interferón alfa es un interferón alfa pegilado.

10. - El método de acuerdo con la reivindicación 3, donde dicho interferón alfa es interferón alfa pegilado-2a o interferón alfa pegilado-2b.

11. - El método de acuerdo con la reivindicación 3, donde en el primer día de tratamiento con el Compuesto (1), o una de sus sales farmacéuticamente aceptables, el Compuesto (1), o una de sus sales farmacéuticamente aceptables, se administra a una dosis de 480 mg y en días posteriores a una dosis de 240 mg por día.

12. - El método de acuerdo con la reivindicación 3, donde en el primer día del tratamiento con el Compuesto (1), o una de sus sales farmacéuticamente aceptables, el Compuesto (1), o una de sus sales farmacéuticamente aceptables, se administra a una dosis inicial de 480 mg y a dosis posteriores de 240 mg dos veces por día.

13. - El método de acuerdo con la reivindicación 3, donde en el primer día del tratamiento con el Compuesto (1), o una de sus sales farmacéuticamente aceptables, el Compuesto (1), o una de sus sales farmacéuticamente aceptables, se administra a una dosis de 240 mg y en días posteriores a una dosis de 120 mg por día.

14. - Una composición farmacéutica envasada que comprende un envase que contiene múltiples dosis del Compuesto (1) o una de sus sales farmacéuticamente aceptables: e instrucciones escritas que dirigen la co-administración de un interferón-alfa y ribavirina, y que también dirige la primera dosis del Compuesto (1), o una de sus sales farmacéuticamente aceptables, que se administra al paciente es el doble de la cantidad en peso de las dosis posteriores de este.