MX2007000748A - Metodos para tratar el sindrome de sjogren. - Google Patents

Abstract

Se proporciona un metodo para tratar el Sindrome de Sjagren en un paciente susceptible a tratamiento, que involucra administrar una cantidad efectiva de un antagonista que liga a un marcador de superficie de celula B al paciente, para proporcionar mejoras significantes sobre la linea base en dos o mas de: sequedad, fatiga y dolor de articulacion en una escala analogica visual, y un articulo de manufactura para ello. Metodos y articulos tambien se proporcionan que involucran tratar Sindrome de Sjagren con un sujeto eligible o susceptible para tratamiento se proporcionan que involucran administrar una cantidad efectiva de un anticuerpo que liga a un marcador de superficie de celula B al sujeto para proporcionar una exposicion inicial y una exposicion subsecuente al anticuerpo dentro de ciertos regimenes de dosis y un articulo de manufactura para esto.

Description

MÉTODOS PARA TRATAR EL SÍNDROME DE SJOGREN Solicitudes Relacionadas Esta solicitud corresponde a una solicitud no provisional presentada bajo 37 CFR 1.53 (b) (1), que reivindica prioridad bajo 35 USC 119 (e) de la solicitud de patente provisional de los E.U.A. Número de Serie 60/590,302 presentada en julio 22, 2004, los contenidos de la cual se incorporan aquí por referencia. Campo de la Invención La presente invención se refiere a métodos para tratar el síndrome de Sjógren en un sujeto, y equipos con instrucciones para tal uso. Antecedentes de la Invención Síndrome de Sjógren Las enfermedades autoinmunes, tales como el síndrome de Sjógren y lupus, entre otras, permanecen como enfermedades clínicamente importantes en los humanos. Como el nombre implica, las enfermedades autoinmunes hacen estragos a través del propio sistema inmune del cuerpo. Mientras que los mecanismos patológicos difieren entre los tipos individuales de enfermedades autoinmunes, un mecanismo general involucra el enlace de ciertos presentes anticuerpos (referidos aquí como anticuerpos autoreactivos o autoanticuerpos) .

El síndrome de Sjógren es una enfermedad crónica en la cual los glóbulos blancos de la sangre atacan a las glándulas que producen la humedad. Los síntomas característicos son ojos secos y boca seca, causados por infiltrados linfocíticos en las glándulas lagrimales y salivares. La pérdida de lágrimas y saliva puede resultar en cambios característicos en los ojos (llamada deficiencia de lágrima acuosa o queratoconjuntivitis seca) y en la boca con el deterioro de los dientes, infección oral incrementada, dificultad en el tragado, y dolores en la boca. Los pacientes pueden tener también inflamación de las articulaciones (artritis) , músculos (miositis) , nervios (neuropatía) , tiroides (tiroiditis) , ríñones (nefritis) , pulmones, u otras áreas del cuerpo, o inflamación de los nodos linfáticos. También, los pacientes pueden experimentar fatiga e interrupción del sueño. Es una de las enfermedades autoinmunes más prevalecientes que atacan a a tantos como cuatro millones de americanos, principalmente mujeres de mediana edad. El criterio de clasificación europea-americana para el síndrome de Sjógren está descrito en Vitali et al , Ann Rheum Dis 61: 554-558 (2002). Actualmente, los tratamientos son sintomáticos: hay una necesidad para el tratamiento basado en datos patogénicos. La mayor cantidad de quejas en el síndrome de Sjógren primario son los síntomas de secamiento (boca seca y ojos secos) , fatiga, artralgia/-itis, y envolvimiento sistémico (heterogéneo) . Ver, Hay et al . , Bri t J Rheum, 37 (10) : 1069-1076 (1998) . La sequedad es la queja dominante, y hay una débil asociación entre los síntomas subjetivos y las pruebas objetivas (Hay et al . , Ann Rheum Dis, 57 (1) : 20-24 (1998)). No existe una norma de oro para la evaluación de los síntomas. Las medidas objetivas (USF, Shirmer) evalúan la severidad del deterioro glandular y no el grado de incomodidad/disfunción. Los puntos finales primarios pueden incluir mejoras a través de dos de los cuatro dominios de la enfermedad de Sjógren: resequedad ocular, resequedad oral, fatiga, y pruebas de laboratorio. Puede haber una mejora ocular que puede ser en una mejora = al 20% en: evaluación de los pacientes de los ojos secos (escala visual análoga (VAS) ) . Prueba I de Shirmer (con/sin anestesia) como 0 a 25 mm de mojado en 5 minutos para cada ojo, y una prueba de tinte ocular registrada de acuerdo a van Bijsterveld. Puntos finales secundarios pueden incluir 0 a 9 para cada ojo, seguido por la tintura con lissamine green, o puede haber una mejora oral que es una mejora = al 20% en: evaluaciones de los pacientes con boca seca, flujo salivar no estimulado (recogido por 15 minutos utilizando la técnica de escupido (Navazesh, Ann N Y Acad Sci , 694: 72-77(1993), con muestras pesadas sobre una báscula analítica (1 g = 1 ml) ) , puede haber mejoras en la fatiga que son mejoras en = al 20% en: evaluación de los pacientes de fatiga (¿en qué grado ha usted experimentado fatiga? ¿qué tan severa ha sido la fatiga que usted ha experimentado? «nunca» (0 mm) - «muy severa» (100 mm) ) ; MFI (Smets et al . , Psychosom Res 39:315 (1995)); MAF; y el cuestionario psicométrico basado en Sjógren (Bowman et al . , Rheumatology 43 (6): 758-764 (2004)); las mejoras en las pruebas de laboratorio pueden ser mejoras de = 20% en: ESR (mm/h) , suero IgG (mg/dl) . Otros puntos finales son fatiga (cuestionario psicométrico basado en Sjógren) , ojos secos, prueba de tintura ocular calificada de acuerdo a van Bijsterveld (0-9 para cada ojo, seguido por un manchado con lissamine green) , uso de lágrimas artificiales (número de veces por día que se usan soluciones oftálmicas) , artralgia general (valoración global del paciente (VAS 0-100mm) , dolor (VAS 0-100mm) ) , engrandecimiento de las glándulas salivares/parótidas, pruebas de laboratorio (RF, ANA, C4 , crioglobulinemia), y el índice de secamiento de Liverpool (Field et al . , J Oral Pathol Med, 32 (3): 154-162 (2003)) (dominio del síntoma oral, dominio del control del síntoma oral, dominio sensorial, dominio ocular, y dominio de la función sexual) . El uso de infliximab en el síndrome de Sjógren activo primario fue estudiado por Steinfeld et al , Arthri tis Rheum, 44: 2371-2375 (2001). En este estudio de etiqueta abierta de un régimen de dosis de carga de 3 infusiones de infliximab en pacientes con el síndrome de Sjógren activo primario, hubo una mejora significativa y rápida en todas las medidas de actividad de la enfermedad, sin experiencias adversas mayores. En un estudio de seguimiento de un año con infliximab en pacientes con síndrome de Sjógren activo primario (Steinfeld et al . , Arthri tis Rheum, 46:3301-3303 (2002) ) , las mejoras significantes de las manifestaciones de la enfermedad fueron mantenidas sobre un periodo de un año. No hubo pérdida de eficacia observada después de un re-tratamiento, ningún evento mayor adverso, incremento de los episodios a las reacciones de infusión, protocolo de extensión del estudio piloto de tres meses, régimen de inducción de tres infusiones de infliximab (3 mg/kg) en las semanas 0, 2, 6, un régimen de mantenimiento cada 12 semanas sobre un año, y 20 semanas entre re-infusiones.

Steinfeld et al . , Arthri tis Rheum, 46:2249-2251 (2002) establece que el infliximab reestablece una distribución apropiada del AQP-5 en los pacientes de síndrome de Sjógren. Martin et al . , Clin Exp Rheumatol , 21:412 (2003) describe el uso de infliximab en el síndrome de Sjógren secundario en artritis reumatoide. Mariette et al . , Arthri tis Rheum, 50:1270-1276 (2004) reportaron en un estudio multicentral con infliximab en el tratamiento del síndrome de Sjógren primario. EL punto final primario fue el decremento de al menos 30% en 2 de las 3 VAS (resequedad, astenia y dolor) . Ver también Mariette et al . , Ann . Rheum. Dis . , 62(1): 66-66 (julio 2003) donde se reportan los resultados preliminares del estudio TRIPSS donde hay una ausencia de eficacia del infliximab en el síndrome de Sjógren primario. Más adelante, Mariette et al . , Arthr. and Rheum. , 48 Number 9, S260-S260 (septiembre 2003) reportó la ausencia de eficacia del infliximab en el síndrome de Sjógren primario resultado de un estudio TRIPSS con control de placebo y aleatorio y doblemente ciego. En otro estudio, Zandelt et al . , J Rheumatol 31:96-101 (2004) investigaron el uso de etanercept en el síndrome de Sjógren primario y encontrar un marcado decremento en la fatiga 4/15 (MFI+VAS) y decremento ESR en tres de los cuatro puntos finales. No hubo efecto en las funciones salivares y lacrimales + MSG. En otro estudio, Pillemer et al . , Arthri tis .Rheum 50:2240-2245 (2004) investigaron usando etanercept en el tratamiento del síndrome de Sjógren. Los resultados fueron un decremento ligero en ESR (p = 0.004) y sin ningún efecto en las funciones salivares o lacrimales. Azuma et al . , Arthri tis Rheum, 46:1585-1594 (2002) describe la supresión de MMP9 TNFa -inducida por cefarantina. Steinfeld et al . , Lab Invest 81:143-148 (2001) observaron una distribución anormal de acuaporina-5. Towne et al . , J Biol Chem, 276:18657-18664 (2001) mostraron que la TNFa inhibe la expresión AQP5 en las células epiteliales del pulmón de un ratón y un decremento en AQP5 mRNA y la expresión de proteína en respuesta al TNFa ocurre cuando se señala a través del receptor TNFR1, y un decremento en AQP5 mRNA y a la expresión de la proteína en respuesta al TNFa requiere de una translocación nuclear de NF-xrB. Koski et al . , Clin Exp Rheumatol , 19:131-137 (2001) donde pregunta cuáles TNFRs están presentes en las glándulas salivares. Aunque el disparador inicial que desata los eventos autoinmunes que llevan al síndrome de Sjógren permanecen desconocidos, evidencia circunstancial sugiere que un virus está involucrado. Un posible candidato es el virus de Epstein-Barr (EBV) , el cual causa una mononucleosis infecciosa, una condición caracterizada por la inflamación de las glándulas salivares, dolor de las articulaciones y fatiga. Virtualmente todos los adultos han sido infectados con EBV en sus años 20. Después de la infección inicial, este virus normalmente reside en las glándulas salivales por toda la vida sin causar ningún problema. Se ha especulado que este virus (o un virus cercanamente relacionado) puede desatar la respuesta autoinmune en individuos susceptibles genéticamente . El agente infeccioso putativo destruye las glándulas salivares y atrae los linfocitos "inmunes" hacia las glándulas salivares. Estos linfocitos descargan anticuerpos específicos tales como el factor reumatoide (RF) , anticuerpos antinucleares, y anticuerpos dirigidos contra las proteínas nombradas Sjógren asociadas a los antígenos A y B (o SS-A y SS-B) . Autoanticuerpos contra antígenos RO/SS-A y La/SS-B están presentes en le fluido lacrimal de algunos pacientes con el síndrome de Sjógren y su presencia en el suero o fluido lagrimal está asociado con la severidad de la queratoconjunctivitis de secamiento. Toker et al . Br J Ophthalmol . 88 (3) :384-387 (2004) . Adicionalmente, anticuerpos a ambos centrómero de la proteína B (CENP B) y el centrómero de la proteína C (CENP C) son anticuerpos que ocurren en el síndrome de Sjógren. En un subconjunto representando el 15% de los pacientes del síndrome de Sjógren estudiados, estos últimos anticuerpos anticentromeros reconocieron exclusivamente al CENP C, y fueron asociados uniformemente con los anticuerpos al Ro 52 y La. Pillemer et al. J' Rheumatol . 31 (6) : 1121-1125 (2004) . En adición, los pacientes del síndrome de Sjógren tienen el autoanticuerpo ICA69 (US 2004/0123335) . Estos anticuerpos pueden entrar en el flujo sanguíneo y son medidos en las pruebas de sangre que son obtenidas para confirmar el diagnóstico del síndrome de Sjógren. Adicionalmente las células T entran en la glándula y el daño es perpetuado. Bajo circunstancias normales, una clase de células llamadas "células supresoras" detienen el proceso inflamatorio. La continuada destrucción de la glándula representa el balance anormal de la acción excesiva de las células ayudantes T y la acción deficiente de las células supresoras T. La hipofunción más bien que la destrucción de estas células es ahora vista como el principal mecanismo de la falla en la secreción en el síndrome de Sjógren. Venables, Best Practice & Research . Clin . Rheumatol . 18 (3) : 313-329 (2004). Un mejor conocimiento de la patogénesis en el síndrome de Sjógren y un mejor entendimiento de los mecanismos responsables por eso pueden permitir el descubrimiento de nuevas estrategias terapéuticas. Por ejemplo, niveles anormales y proporciones relativas de hormonas pueden jugar un papel en la patogénesis del síndrome de Sjógren (Taiym et al . Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol , Oral Radiol , & Endodontics . 97 (5) : 579-583 (2004)), y las mujeres con el síndrome de Sjógren son deficientes en andrógenos (Sullivan et al . J Rheumatol . 30 (11) :2413-2419 (2003)). La apoptosis está siendo también estudiada en el síndrome de Sjógren (Manganelli and Fietta, Seminars in Arthri tis & Rheumatism 33(1) :49-65 (2003)), así como también el papel de los retrovirus y las citoquinas y el descubrimiento de las acuaporinas, para proveer nuevas perspectivas para el manejo sistémico y local de esta enfermedad. Steinfeld and Simonart, Dermatology 207(1) :6-9 (2003). La cuantificación de la acuaporina 5 (AQP5) se incrementaron sólo en pacientes del síndrome de Sjógren, sugiriendo que la proteína AQP5 se fuga hacia las lágrimas cuando las células acinares de la glándula lagrimal están dañadas por la infiltración linfocítica. Ohashi et al . Am J Ophthalmol . 136(2) :291-299 (2003) . El aumento de regulación en monoquina inducido por interferón gamma, HLA-DR, queratina 6b, -6c, y -16 sugiere que en el síndrome de Sjógren, el interferón gamma puede jugar un papel muy importante en la expresión del gen alterado en el epitelio conjuntival. Kawasaki et al . , Exp Eye Res . 11 ( 1 ) -. 11 -26 (2003). Mediadores biológicos derivados de la saliva pueden también contribuir a un incremento en actividad proliferativa de las células epiteliales observadas durante la inflamación. Ccedilelenligil-Nazliel et al . , J Periodontol . 74 (2) : 247-254 (2003). Para mayores antecedentes de la literatura, ver, por ejemplo, Anaya et al . , " Sjógren syndrome in childhood" J Rheumatol . 22 (6) : 1152-1158 (1995) y Andonopoulos et al . , "Sjógren ' s syndrome in patients wi th newly diagnosed untreated non-Hodgkin ' s lymphoma " Rev Rhum Engl Ed. 64(5):287-92 (1997). En cuanto a tratamientos actuales y potenciales, por ejemplo, cevimelina puede ser útil para los ojos secos (Ono et al . Am J Ophthalmol . 138(1) :6-17 (2004)) también como dicuafosol tetrasodio (Inspire Pharmaceuticals) , una formulación de un dinucleótido que funciona como un agonista en el receptor P2Y2 , la cual estimula la liberación de componentes naturales de las lágrimas teniendo como blanco los tres mecanismos de acción relacionados con la secreción de las lágrimas-mucina, lípidos y fluido, y RESTASIS® (emulsión oftálmica de ciclosporina) ; y pilocarpina puede ser muy útil en mejoramiento salivar (Fox Caries Res . 38(3) :241-246 (2004) ) . Varios tratamientos inmunomodulantes basados en la ciclosporina, corticosteroides, metotrexato, o alfa-interferón han sido propuestos con diferentes resultados. Rogers et al . , Drugs (New Zealand) 64(2): 123-132 (2004). En un comunicado de prensa, Amarillo Biosciences, Inc. en enero 5, 2001 anunció la terminación de una prueba clínica del síndrome de Sjógren en la fase III usando interferón alfa, el cual mostró resultados promisorios. Las drogas inmunosupresivas pueden ser útiles en algunas complicaciones del síndrome de Sjógren. Desafortunadamente, los resultados promisorios de un estudio abierto con infliximab (REMICADE®) , un antagonista de factor de necrosis de tumor (TNF) , no fueron confirmados por un estudio de control grande aleatorio donde se involucraran más de 100 pacientes. Xavier et al . Arthri tis & Rheum. 50 (4) : 1270-1276 (2004). Aún más, los efectos adversos prominentes de la talidomida fueron vistos en un estudio para tratar el síndrome de Sjógren primario. Pillemer et al . , Arthri tis & Rheum . 51 (3) :505-506 (2004). Adicionalmente, un estudio piloto donde se evalúan los efectos de un tratamiento antiinflamatorio de TNF-alfa con etanercept (ENBREL®) , otro antagonista TNF sobre secamiento, sistémica, y signos histológicos en pacientes con el síndrome de Sjógren primario mostraron en un tratamiento de 12 semanas o tratamiento prolongado no se apreció que se redujeran los síntomas de secamiento y las señales del síndrome de Sjógren. Sin embargo, el tratamiento con etanercept puede ser beneficioso en un pequeño subgrupo con pacientes de síndrome de Sjógren con fatiga severa. Zandbelt et al . , J. Rheumatol . , 96-101 (2004). La ciclosporina A se ha encontrado que puede ser eficaz para el tratamiento de la enfermedad de resequedad en los ojos de moderada a severa. Salí et al . , Ophthalmology 107(4): 631-639 (2000); Stevenson et al . , Ophthalmology 107(5): 967-974 (2000) . El desarrollo de ciclosporina tópica y otros agentes inmunomodulantes han mostrado ser promisorios en el tratamiento de la queratoconjuntivitis de secamiento en el síndrome de Sjógren. Kassan and Moutsopoulos, Archives of Internal Medicine 16 (12) : 1275-1284 (2004) . Estudios clínicos de transferencia de gen humano para el tratamiento de pacientes de cáncer de cabeza y cuello para reparar las glándulas salivares dañadas debido al síndrome de Sjógren han sido reportadas. U. S. Newswire fechado en octubre 21, 2003. Ver también WO 2003/68822 publicado en agosto 21, 2003 con respecto al uso de construcción de polipéptido con al menos dos dominios que comprenden un antígeno autoreactivo deinmunizado o sus fragmentos que son específicamente reconocidos por los receptores Ig de las células B autorreactivas, para el tratamiento de varias enfermedades autoinmunes incluyendo el síndrome de Sjógren.

Anticuerpos CD20 y su tratamiento derivado Linfocitos son uno de muchos tipos de glóbulos blancos de la sangre producidas en la médula ósea durante el proceso de hematopoiesis . Hay dos tipos mayores de poblaciones de linfocitos; linfocitos B (células B) y linfocitos T (células T) . Los linfocitos de particular interés en la presente son las células B. Las células B maduran dentro de la médula ósea y dejan a la médula la manifestación de un anticuerpo ligado a un antígeno sobre la superficie de la célula. Cuando una célula B sin tratamiento previo se encuentra con un antígeno por primera vez para lo cual el anticuerpo de la membrana receptora es específica, la célula se empieza a dividir rápidamente y su progenie se diferencia en células B de memoria y células efectoras llamadas "células de plasma" . Las células de memoria B tienen un rango de vida mayor y continúan manifestando el anticuerpo ligado a la membrana con la misma especificidad como la célula pariente original. Las células plasmas no producen el anticuerpo ligado a la membrana, pero en su lugar producen el anticuerpo en una forma que puede ser secretada. Los anticuerpos secretados son las moléculas efectoras mayores para la inmunidad humoral . EL antígeno CD20 (también llamado antígeno de diferenciación restringida de linfocito B, humano Bp35) es una proteína transmembrana hidrofóbica con un peso molecular de aproximadamente 35 kD localizada en linfocitos pre-B y linfocitos B maduros (Valentine et al . J. Biol . Chem. 264 (19) : 11282-11287 (1989) y Einfeld et al . EMBO J. 1 (3 ) -. 111 - 111 (1988)). El antígeno también se manifiesta en más del 90% de linfoma de no-Hodgkin (NHL) de células B (Anderson et al . Blood 63 (6) : 1424-1433 (1984) ) , pero no se encuentra en las células hematopoieticas indiferenciadas, células pro-B, células d eplasma normal u otros tejidos normales (Tedder et al . J.

Immunol . 135 (2) : 973-979 (1985)). CD20 regula el paso o pasos iniciales del proceso de activación para el ciclo de la célula en la iniciación y diferenciación (Tedder et al . , supra) , y las posibles funciones como canal del ion calcio (Tedder et al . J. Cell . Biochem. 14D:195 (1990)). Dada la manifestación del CD20 en los linfomas de la célula B, este antígeno puede servir como un candidato para "hacer blanco" tales linfomas. En esencia, tal localización puede ser generalizada como sigue: anticuerpos específicos para la superficie del antígeno CD20 de las células B son administradas a un paciente. Estos anticuerpos anti-CD20 se unen específicamente al antígeno CD20 de (ostensiblemente) de ambas células B normales y malignas; el anticuerpo unido a la superficie del antígeno CD20 puede llevar a la destrucción y agotamiento de las células B neoplásticas. Adicionalmente, agentes químicos o etiquetas radioactivas que tengan el potencial de destruir el tumor pueden ser conjugadas al anticuerpo anti-CD20 para que el agente sea específicamente "entregado" a las células B neoplásticas. Independientemente del enfoque, una meta primaria es la destrucción del tumor, el enfoque específico puede ser determinado por el anticuerpo anti-CD20 particular que se ha utilizado, y por ende, los enfoques disponibles para hacer diana el antígeno CD20 pueden variar considerablemente . El anticuerpo rituximab (RITUXAN®) es un anticuerpo genéticamente modificado entre murino quimérico/monoclonal humano dirigido en contra del antígeno CD20. Rituximab es el anticuerpo llamado "C2B8" en la patente de los E.U.A. Número 5,736,137 presentada en abril 7, 1998 (Anderson et al . ) . Rituximab es indicado para el tratamiento en pacientes con linfoma de células B no-Hodgkin, CD20 positivo, bajo grado refractario o recaída o folicular. Estudios de mecanismos de acción in vi tro han demostrado que el rituximab se une a los complementos humanos y lisan las líneas de las células B linfoideas a través de citotoxicidad dependiente de complemento (CDC) (Reff et al . Blood 83 (2) :435-445 (1994) ) . Adicionalmente, tiene una actividad significativa en ensayos para la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo (ADCC) . Más recientemente, rituximab ha mostrado tener efectos anti-proliferativos en ensayos tritiados en la incorporación de timidina e inducir la apotóstesis directamente, mientras que otros anticuerpos anti-C19 y anti-CD20 no lo hacen (Maloney et al . Blood 88(10) :637a (1996)). Sinergias entre rituximab y quimioterapias y toxinas también han sido observadas experimentalmente . En particular, rituximab sensibiliza la línea de células de linfoma humano de células B resistentes a las drogas a los efectos citotóxicos del doxorubicin, CDDP, VP-16, la toxina de la difteria, y ricina (Demidem et al . Cáncer Chemotherapy & Radiopharmaceuticals 12 (3) : 177-186 (1997)). Estudios pre-químicos in vivo han mostrado que rituximab agota las células B de la sangre periférica, nodos linfáticos, y médula ósea de los macacos, supuestamente a través de procesos complementarios y mediadores de la célula (Reff et al . Blood 83 (2) :435-445 (1994)). Rituximab fue aprobado en los Estados Unidos en noviembre de 1997 para el tratamiento de pacientes con NHL de células B CD20+ bajo refractario o recaída o folicular con dosis de 375 mg/m2 semanalmente por cuatro dosis . En april del 2001, la Administración de Alimentos y Drogas (FDA = Food and Drug Administration) aprobó solicitudes adicionales para el tratamiento de NHL de bajo grado: re-tratamiento (semanalmente por cuatro dosis) y un régimen de dosificación adicional (semanalmente por ocho dosis). Ha habido más de 300,000 pacientes expuestos a la rituximab ya sea como monoterapia o en combinación con drogas inmunosupresoras o quimioterapéuticas. Pacientes también han sido tratados con rituximab como una terapia de mantenimiento hasta por dos años (Hainsworth et al. J" Clin Oncol 21:1746-51 (2003); Hainsworth et al. J Clin Oncol 20:4261-7 (2002)). Rituximab también ha sido estudiado en una variedad de desórdenes autoinmunes no malignos, en donde las células B y los autoanticuerpos parecen jugar un papel en enfermedades patofisiológicas . Edwards et al., Biochem Soc. Trans. 30:824-828 (2002). Rituximab se ha reportado que mejorar potencialmente signos y síntomas de, por ejemplo, la artritis reumatoide (RA) (Leandro et al., Ann. Rheum. Dis. 61:883-888 (2002); Edwards et al., Arthritis Rheum., 46 (Suppl. 9): S46 (2002); Stahl et al., Ann. Rheum. Dis., 62 (Suppl. 1): OP004 (2003); Emery et al., Arthritis Rheum. 48(9): S439 (2003)), lupus (Eisenberg, Arthritis. Res. Ther. 5:157-159 (2003); Leandro et al. Arthritis Rheum. 46: 2673-2677 (2002); Gorman et al., Lupus, 13: 312-316 (2004)), púrpura inmune trombocitopénica (D' Arena et al., Leuk. Lymphoma 44:561-562 (2003); Stasi et al., Blood, 98: 952-957 (2001) Saleh et al., Semin. Oncol., 27 (Supp 12):99-103 (2000) Zaia et al., Haematolgica, 87: 189-195 (2002) Ratanatharathorn et al., Ann. Int. Med., 133: 275-279 (2000)), aplasia de glóbulos rojos (Auner et al., Br. J.

Haematol., 116: 725-728 (2002)); anemia autoinmune (Zaja et al., Haematologica 87:189-195 (2002) (erratum appears in Haematologica 87:336 (2002)), enfermedad fría de aglutinina (Layios et al., Leukemia, 15: 187-8 (2001); Berentsen et al., Blood, 103: 2925-2928 (2004); Berentsen et al., Br. J. Haematol., 115: 79-83 (2001); Bauduer, Br.

J. Haematol., 112: 1083-1090 (2001); Damiani et al., Br.

J. Haematol., 114: 229-234 (2001)), síndrome del tipo B de resistencia a insulina severa (Coll et al., N. Engl.

J. Med., 350: 310-311 (2004), crioglobulinemia mezclada (DeVita et al., Arthritis Rheum. 46 Suppl. 9:S206/S469 (2002)), miastenia gravis (Zaja et al., Neurology, 55: 1062-63 (2000); Wylam et al., J. Pediatr., 143: 674-677 (2003)), granulomatosis de Wegener (Specks et al., Arthritis & Rheumatism 44: 2836-2840 (2001)), pemfigus vulgaris refractario (Dupuy et al., Arch Dermatol., 140:91-96 (2004)), dermatomiositis (Levine, Arthritis Rheum. , 46 (Suppl. 9):S1299 (2002)), síndrome de Sjógren (Somer et al., Arthritis & Rheumatism, 49: 394-398 (2003)), crioglobulinemia mezclada del tipo activo II (Zaja et al., Blood, 101: 3827-3834 (2003)), pemfigus vulgaris (Dupay et al., Arch. Dermatol., 140: 91-95 (2004)), neuropatía autoinmune (Pestronk et al., J.

Neurol . Neurosurg. Psychiatry 74:485-489 (2003)), síndrome paraneoplástico opsoclonus-mioclonus (Pranzatelli et al . Neurology 60 (Suppl. 1) P05.128:A395 (2003)), y esclerosis múltiple de remisión-recaída (RRMS) . Cross et al . (abstracto) "Preliminary Results from a Phase II Trial of Rituximab in MS" Eighth Annual Meeting of the Americas Committees for Research and Treatment in Múltiple Sclerosis, 20-21 (2003) . Un estudio de fase II (WAI6291) ha sido llevado a cabo en pacientes con artritis reumatoide (RA) , proveyendo datos de un seguimiento de 48 semanas de la seguridad y la eficiencia del rituximab. Emery et al . Arthri tis Rheum 48(9):S439 (2003); Szczepanski et al . Arthri tis Rheum 48(9):S121 (2003). Un total de 161 pacientes distribuidos al azar uniformemente a cuatro ramas de tratamiento: metotrexato, rituximab solo, rituximab más metotrexato, y rituximab más ciclofosfamida (CTX) . El régimen de tratamiento con rituximab fue de un gramo administrado intravenosamente los días 1 y 15. Las infusiones del rituximab en la mayoría de los pacientes con RA fueron bien toleradas en la mayoría de los pacientes, con el 36% de los pacientes experimentando al menos un evento adverso durante la primera infusión (comparado con el 30% de los pacientes que recibieron un placebo) . En general la mayoría de los eventos adversos fueron considerados de ser de ligeros a moderados en severidad y estuvieron muy bien balanceados a través de todos los grupos del tratamiento. Hubo cerca de un total de 19 eventos adversos serios a través de las cuatro ramas sobre las 48 semanas, que fueron ligeramente más frecuentes en el grupo de rituximab/CTX. La incidencia de las infecciones fue muy bien balanceada a través de todos los grupos. La proporción media de las infecciones serias en la población de los pacientes de RA fue de 4.66 por 100 pacientes al año, lo que es menos que la proporción de infecciones requiriendo admisión hospitalaria en pacientes de RA (9.57 por 100 pacientes al año) reportados en un estudio epidemiológico basado en la comunidad. Doran et al . , Arthri tis Rheum. 46:2287-2293 (2002) . El perfil de seguridad reportado del rituximab en un número pequeño de pacientes con desórdenes neurológicos, incluyendo la neuropatía autoinmune (Pestronk et al . , supra) , síndrome opsoclonus-mioclonus (Pranzatelli et al . , supra) , y RRMS (Cross et al . , supra) , fue similar al reportado en oncología o RA. En una continua prueba promocionada por el investigador (IST) de rituximab con el beta-interferón (IFN- ?) o acetato de glatirámero en pacientes con RRMS (Cross et al . , supra) , 1 de 10 pacientes tratados fueron ingresados al hospital durante la noche para observación después de experimentar una fiebre moderada y rigores o escalofríos que siguieron a la primera infusión de rituximab, mientras que los otros 9 pacientes completaron el régimen de cuatro infusiones sin ningún evento adverso reportado. Patentes y publicaciones de patentes que conciernen a los anticuerpos CD20 y moléculas de enlace CD20 incluyen las Patentes de los E.U.A. Números 5,776,456, 5,736,137, 5,843,439, 6,399,061, y 6,682,734, así como también la Patente de los E.U.A. Número 2002/0197255, Patente de los E.U.A. Número 2003/0021781, Patente de los E.U.A. Número 2003/0082172, Patente de los E.U.A. Número 2003/0095963, Patente de los E.U.A. Número 2003/0147885 (Anderson et al . ) ; Patente de los E.U.A. Número 6,455,043 y WO 2000/09160 (Grillo-Lopez, A.); WO 2000/27428 (Grillo-Lopez and White) ; WO 2000/27433 (Grillo-Lopez and Leonard) ; WO 2000/44788 (Braslawsky et al . ) ; WO 2001/10462 (Rastetter, W.); WO 2001/10461 (Rastetter and White) ; WO 2001/10460 (White and Grillo-Lopez) ; Patente de los E.U.A. Número 2001/0018041, Patente de los E.U.A. Número 2003/0180292, WO 2001/34194 (Hanna and Hariharan); Patente de los E.U.A. Número 2002/0006404 y WO 2002/04021 (Hanna and Hariharan) ; Patente de los E.U.A. Número 2002/0012665, WO 2001/74388 and 6,896,885B5 (Hanna, N.); Patente de los E.U.A. Número 2002/0058029 (Hanna, N.); Patente de los E.U.A. Número 2003/0103971 (Hariharan and Hanna); Patente de los E.U.A. Número 2005/0123540 (Hanna et al . ) ; Patente de los E.U.A. Número 2002/0009444 y WO 2001/80884 (Grillo-Lopez, A.); WO 2001/97858; Patente de los E.U.A. Número 2005/0112060, y la Patente de los E.U.A. Número 6,846,476 (White, O); Patente de los E.U.A. Número 2002/0128488 y WO 2002/34790 (Reff, M.); WO 2002/060955 (Braslawsky et al . ) ; WO 2002/096948 (Braslawsky et al . ) ; WO 2002/079255 (Reff and Davies) ; Patente de los E.U.A. Número 6,171,586 y WO 1998/56418 (Lam et al . ) ; WO 1998/58964 (Raju, S.); WO 1999/22764 (Raju, S.); WO 1999/51642, Patente de los E.U.A. Número 6,194,551, Patente de los E.U.A. Número 6,242,195, Patente de los E.U.A. Número 6,528,624 y la Patente de los E.U.A. Número 6,538,124 (Idusogie et al . ) ; WO 2000/42072 (Presta, L.); WO 2000/67796 (Curd et al . ) ; WO 2001/03734 (Grillo-Lopez et al . ) ; Patente de los E.U.A. Número 2002/0004587 y WO 2001/77342 (Miller and Presta) ; Patente de los E.U.A. Número 2002/0197256 (Grewal, I.); Patente de los E.U.A. Número 2003/0157108 (Presta, L.); Patentes de los E.U.A. números 6,565,827, 6,090,365, 6,287,537, 6,015,542, 5,843,398, y 5,595,721, (Kaminski et al . ) ; Patentes de los E.U.A. números ,500,362, 5,677,180, 5,721,108, 6,120,767, 6,652,852, 6,893,625 (Robinson et al . ) ; Patente de los E.U.A.

Número 6,410,391 (Raubitschek et al . ) ; Patente de los E.U.A. Número 6,224,866 y WO00/20864 (Barbera-Guillem, E.); WO 2001/13945 (Barbera-Guillem, E.); WO 2000/67795 (Goldenberg) ; Patente de los E.U.A. Número 2003/0133930 y WO 2000/74718 (Goldenberg and Hansen) ; Patente de los E.U.A. Número 2003/0219433 y WO 2003/68821 (Hansen et al . ) ; WO 2004/058298 (Goldenberg and Hansen); WO 2000/76542 (Golay et al . ) ; WO 2001/72333 (Wolin and Rosenblatt) ; Patente de los E.U.A. Número 6,368,596 (Ghetie et al . ) ; Patente de los E.U.A. Número 6,306,393 y Patente de los E.U.A. Número 2002/0041847 (Goldenberg, D.); Patente de los E.U.A. Número 2003/0026801 (Weiner and Hartmann); WO 2002/102312 (Engleman, E.); Patente de los E.U.A. Número 2003/0068664 (Albitar et al . ) ; WO 2003/002607 (Leung, S.); WO 2003/049694, Patente de los E.U.A. Número 2002/0009427, y Patente de los E.U.A.

Número 2003/0185796 (Wolin et al . ) ; WO 2003/061694 (Sing and Siegall) ; Patente de los E.U.A. Número 2003/0219818 (Bohen et al . ) ; Patente de los E.U.A. Número 2003/0219433 y WO 2003/068821 (Hansen et al.) ; Patente de los E.U.A. Número 2003/0219818 (Bohen et al.) ; Patente de los E.U.A. Número 2002/0136719 (Shenoy et al.) ; WO 2004/032828 (Wahl et al.) ; y WO 2002/56910 (Hayden-Ledbetter) . Ver también la Patente de los E.U.A. Número 5,849,898 y EP 330,191 (Seed et al.) ; EP332,865A2 (Meyer and Weiss) ; Patente de los E.U.A. Número 4,861,579 (Meyer et al.) ; Patente de los E.U.A. Número 2001/0056066 (Bugelski et al.) ; WO 1995/03770 (Bhat et al.) ; Patente de los E.U.A. Número 2003/0219433 Al (Hansen et al.); WO 2004/035607 (Teeling et al.) ; WO 2004/056312 (Lowman et al.) ; Patente de los E.U.A. Número 2004/0093621 (Shitara et al.) ; WO 2004/103404 (Watkins et al.) ; WO 2005/000901 (Tedder et al.) ; Patente de los E.U.A. Número 2005/0025764 (Watkins et al.) ; WO 2005/016969 (Carr et al.) ; Patente de los E.U.A. Número 2005/0069545 (Carr et al.) ; WO 2005/014618 (Chang et al.) ; Patente de los E.U.A. Número 2005/0079174 (Barbera-Guillem and Nelson) ; Patente de los E.U.A.

Número 2005/0106108 (Leung and Hansen) ; WO2005/044859 y Patente de los E.U.A. Número 2005/0123546 (Umana et al.) ; y Patente de los E.U.A. Número 6,897,044 (Braslawski et al.) . Publicaciones concernientes a los tratamientos con rituximab incluyen: Perotta and Abuel, "Response of chronic relapsing ITP of 10 years duration to rituximab" Abstract # 3360 Blood 10(1) (part 1-2): p. 88B (1998); Perotta et al . , "Rituxan in the treatment of chronic idiopathic thrombocytopaenic purpura (ITP)", Blood, 94: 49 (abstract) (1999); Matthews, R., "Medical Heretics" New Scientist (7 April, 2001); Leandro et al . , "Clinical outcome in 22 patients with rheumatoid arthritis treated with B lymphocyte depletion" Ann Rheum Dis, supra; Leandro et al . , "Lymphocyte depletion in rheumatoid arthritis: early • evidence for safety, efficacy and dose response" Arthri tis and Rheumatism 44(9): S370 (2001); Leandro et al . , "An open study of B lymphocyte depletion in systemic lupus erythematosus" , Arthri tis and Rheumatism, 46 : 2613-2611 (2002), donde durante un periodo de dos semanas, cada paciente recibió dos infusiones de 50 mg de rituximab, dos infusiones de 750 mg de ciclofosfamida, y una alta dosis oral de corticosteroides, y en donde dos de los pacientes tratados recayeron a los 7 y 8 meses, respectivamente, y han sido tratados nuevamente, aunque con diferentes protocolos; "Successful long-term treatment of systemic lupus erythematosus with rituximab maintenance therapy" Weide et al . , Lupus, 12: 779-782 (2003), donde un paciente fue tratado con rituximab (375 mg/m2 x 4, ' repetidos a intervalos semanales) y aplicaciones posteriores de rituximab fueron entregadas cada 5-6 meses y entonces terapia de mantenimiento fue recibida con rituximab 375 mg/m2 cada tres meses, y a un segundo paciente con SLE refractaria fue tratado exitosamente con rituximab y está recibiendo una terapia de manutención cada tres meses, con ambos pacientes respondiendo bien a la terapia de rituximab; Edwards and Cambridge, "Sustained improvement in rheumatoid arthritis following a protocol designed to deplete B lytnphocytes" Rheumatology 40:205-211 (2001); Cambridge et al . , "B lymphocyte depletion in patients with rheumatoid arthritis: serial studies of immunological parameters" Arthri tis Rheum. , 46 (Suppl. 9): S1350 (2002); Edwards et al . , "B-lymphocyte depletion therapy in rheumatoid arthritis and other autoimmune disorders" Biochem Soc . Trans . , supra ; Edwards et al . , "Efficacy and safety of rituximab, a B-cell targeted chimeric monoclonal antibody: A randomized, placebo controlled trial in patients with rheumatoid arthritis. Arthri tis and Rheumatism 46(9): S197 (2002); Edwards et al . , "Efficacy of B-cell-targeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis" N Engl . J. Med. 350:2572-82 (2004); Pavelka et al . , Ann . Rheum . Dis . 63: (Sl):289-90 (2004); Emery et al . , Arthri tis Rheum . 50 (S9):S659 (2004) ; Levine and Pestronk, "IgM antibody-related polyneuropathies : B-cell depletion chemotherapy using rituximab" Neurology 52: 1701-1704 (1999); DeVita et al . , "Efficacy of selective B cell blockade in the treatment of rheumatoid arthritis" Arthri tis & Rheum 46:2029-2033 (2002); Hidashida et al . "Treatment of DMARD-refractory rheumatoid arthritis with rituximab." Presented at the Annual Scientific Meeting of the American College of .Rheuma ology; Oct 24-29; New Orleans, LA 2002; Tuscano, J. "Successful treatment of infliximab-refractory rheumatoid arthritis with rituximab" presentado en el Annual Scientific Meeting of the American College of Rheumatology; Oct 24-29; New Orleans, LA 2002; "Pathogenic roles of B cells in human autoimmunity; insights from the clinic" Martin and Chan, Immuni ty 20:517-527 (2004); Silverman and Weisman, "Rituximab therapy and autoimmune disorders, prospects for anti-B cell therapy", Arthri tis and Rheumatism, 48: 1484-1492 (2003) ; Kazkaz and Isenberg, "Anti B cell therapy (rituximab) in the treatment of autoimmune diseases", Current opinión in pharmacology, 4: 398-402 (2004); Virgolini and Vanda, "Rituximab in autoimmune diseases", Bio edicine & pharmacotherapy, 58: 299-309(2004); Klemmer et al . , "Treatment of antibody mediated autoimmune disorders with a AntiCD20 monoclonal antibody Rituximab", Arthri tis And Rheumatism , 48: (9) 9,S (SEP), page: S624-S624 (2003); Kneitz et al . , "Effective B cell depletion with rituximab in the treatment of autoimmune diseases", I munobiology, 206 : 519-527 (2002); Arzoo et al . , "Treatment of refractory antibody mediated autoimmune disorders with an anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) "Annals of the Rheumatic Diseases, 61 (10) , p922-4 (2002) Comment in Ann Rheum Dis . 61: 863-866 (2002) ; "Future strategies in immunotherapy" by Lake and Dionne, in Burger ' s Medicinal Chemistry and Drug Discovery (2003 by John Wiley & Sons, Inc.) Article Online Posting Date: January 15, 2003 (Chapter 2 " Antibody-Directed Immunotherapy" ) ; Liang and Tedder, Wiley Encyclopedia of Molecular Medicine, Section: CD20 as an Immunotherapy Target, article online posting date: 15 January, 2002 entitled "CD20"; Appendix 4A entitled "Monoclonal Antibodies to Human Cell Surface Antigens" by Stockinger et al . , eds: Coligan et al . , in Current Protocols in Immunology (2003 John Wiley & Sons, Inc) Online Posting Date: May, 2003; Print Publication Date: February, 2003; Penichet and Morrison, "CD Antibodies/molecules : Definition; Antibody Engineering" in Wiley Encyclopedia of Molecular Medicine Section: Chimeric, Humanized and Human Antibodies; posted online 15 January, 2002; Specks et al . "Response of Wegener's granulomatosis to anti-CD20 chimeric monoclonal antibody therapy" Arthri tis & Rheumatism 44:2836-2840 (2001); online abstract submission and invitation Koegh et al . , "Rituximab for Remission Induction in Severe ANCA-Associated Vasculitis: Report of a Prospective Open-Label Pilot Trial in 10 Patients", American College of Rheumatology, Session Number: 28-100, Session Title: Vasculitis, Session Type: ACR Concurrent Session, Primary Category: 28 Vasculitis, Session 10/18/2004 (< w. abstractsonline . com/viewer/SearchResults . asp>) ; Eriksson, "Short-term outcome and safety in 5 patients with ANCA-positive vasculitis treated with rituximab", Kidney and Blood Pressure Research, 26: 294 (2003); Jayne et al . , "B-cell depletion with rituximab for refractory vasculitis" Kidney and Blood Pressure Research, 26: 294 (2003) ; Jayne, poster 88 (llh International Vasculitis and ANCA workshop) , 2003 American Society of Nephrology; Stone and Specks, "Rituximab therapy for the induction of remission and tolerance in ANCA-associated vasculitis", in the Clinical Trial Research Summary of the 2002-2003 Immune Tolerance Network, <www. immunetolerance .org/research/autoimmune/trials/stone . html> . Ver también, Leandro et al . , "B cell repopulation occurs mainly from na?ve B cells in patient with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus" Arthri tis Rheum. , 48 (Suppl 9): S1160 (2003) . Además, ver Looney "B cells as a therapeutic target in autoimmune diseases other than rheumatoid arthritis" Rheumatology, 44 Suppl 2: Ü13-Ü17 (2005); Chambers and Isenberg, "Anti-B cell therapy (rituximab) in the treatment of autoimmune diseases" Lupus 14(3): 210-214 (2005); Edelbauer et al . , "Rituximab in childhood systemic lupus erythematosus refractory to conventional immunosuppression Case report" Pediatr. Nephrol . 20(6) : 811-813 (2005); D ' Cruz and Hughes, "The treatment of lupus nephritis" BMJ 330(7488): 377-378 (2005); Looney, "B cell-targeted therapy in diseases other than rheumatoid arthritis" J. Rheumatol . Suppl . 73: 25-28; discussion 29-30 (2005); Sfikakis et al . , "Remission of proliferative lupus nephritis following B cell depletion therapy is preceded by down-regulation of the T cell costimulatory molecule CD40 ligand: an open-label trial" Arthri tis Rheum. 52(2): 501-513 (2005); Silverman, "Anti-CD20 therapy in systemic lupus erythematosus: a step closer to the clinic" Arthri tis Rheum . 52(2): 371-7 (2005), Erratum in: Arthri tis Rheum. 52(4): 1342 (2005); Ahn et al . , "Long-term remission from life-threatening hypercoagulable state associated with lupus anticoagulant (LA) following rituximab therapy"Am. J. Hematol . 78(2): 127-129 (2005); Tahir et al . , "Humanized anti-CD20 monoclonal antibody in the treatment of severe resistant systemic lupus erythematosus in a patient with antibodies against rituximab" Rheumatology, 44(4): 561-562 (2005), Epub 2005 Jan 11; Looney et al . , "Treatment of SLE with anti-CD20 monoclonal antibody" Curr. Dir. Autoimmun . 8: 193-205 (2005); Cragg et al . , "The biology of CD20 and its potential as a target for mAb therapy" Curr. Dir. Autoimmun . 8: 140-174 (2005); Gottenberg et al . , "Tolerance and short term efficacy of rituximab in 43 patients with systemic autoimmune diseases" Ann. Rheum. Dis . 64(6): 913-920 (2005) Epub 2004 Nov 18; Tokunaga et al . , "Down-regulation of CD40 and CD80 on B cells in patients with life-threatening systemic lupus erythematosus after successful treatment with rituximab" Rheumatology 44(2): 176-182 (2005), Epub 2004 Oct 19. Varios casos del síndrome de tipo enfermedad de suero han sido observadas en las pruebas patrocinadas por el investigador con el rituximab involucrando al síndrome de Sjógren que, sin estar limitada a cualquier teoría, pueden estar relacionadas a la naturaleza quimérica del anticuerpo y/o a la apoptósis de las células B llevando a la liberación de la citoquina. Más adelante, en los pacientes de Sjógren con elevados niveles de BAFF pueden llevar a una tendencia anti-apoptósica, niveles incrementados de BAFF se correlacionan con la hipergammaglobulinemia, y hay niveles incrementados de células B citoquina. Ver también Patente de los E.U.A. Número 2005/0053602 publicada en marzo 10, 2005 con respecto al tratamiento de desórdenes oculares, por ejemplo, complicación de los ojos de Sjógren, con un antagonista CD20, así como también como WO 2003/014294; Patente de los E.U.A. Número 2005/0070689 publicada en marzo 31, 2005; Patente de los E.U.A. Número 2003/0095967 publicada en mayo 22, 2003; Patente de los E.U.A. Número 2005/0095243 publicada en mayo 5, 2005; y WO 2005/005462 publicada en enero 20, 2005. En el presente, no hay terapias disponibles para curar las causas subyacentes del síndrome de Sjógren, y no han sido aprobadas las drogas anti-reumáticas modificadoras de la enfermedad (DMARDs) para tratar el síndrome de Sjógren. Por lo tanto, las terapias han sido dirigidas para mejorar los síntomas, y prevenir las complicaciones (por ejemplo, caries dentales, candida oral, o daño corneal), y prevenir la progresión de la enfermedad. Hay un ligero incremento en el riesgo de desarrollar linfoma (tumor de los nodos linfáticos) , por lo que se toma cuidadosa atención a las inflamaciones persistentes de estas estructuras. La gente afligida con el síndrome de Sjógren necesitan un tratamiento seguro y eficiente en costo que les ayuden a aminorar su condición. COMPENDIO DE LA INVENCIÓN La presente invención involucra administración de un anticuerpo CD20 que proporciona un régimen de tratamiento seguro y activo en sujetos con síndrome de Sjógren, incluyendo la selección de un régimen de dosis eficaz. De acuerdo con esto, la invención es como se reivindica. En un primer aspecto, la presente invención se refiere a un método para tratar el síndrome de Sjógren en un paciente que comprende administrar una cantidad efectiva de un anticuerpo CD20 y un agente anti-malaria al paciente, para proporcionar al menos aproximadamente 30% de mejora frente a la línea base en dos o más de sequedad, fatiga y dolor de articulaciones en una Escala Análoga Visual (VAS = Visual Analogue Scale) .

En un aspecto adicional, la invención proporciona un artículo de manufactura que comprende: Un recipiente que comprende un anticuerpo CD20; un recipiente que comprende un agente anti-malaria; y un inserto de empaque con instrucciones para tratar el síndrome de Sjógren en un paciente, en donde las instrucciones indican que cantidades del anticuerpo CD20 y el agente anti-malaria se administran al paciente, que son efectivas para proporcionar cuando menos aproximadamente 30% de mejora frente a la línea base en dos o más de sequedad, fatiga y dolor de articulaciones en una Escala Análoga Visual . En modalidades preferidas de los aspectos inventivos anteriores, un tercer medicamento se administra en una cantidad efectiva al paciente, en donde el anticuerpo CD20 es un primer medicamento y el agente anti-malaria es un segundo medicamento. Más preferiblemente, este tercer medicamento es un agente quimioterapéutico, un agente inmunosupresor, una droga antirreumática que modifica la enfermedad (DMARD disease-modifying anti-rheumatic drug) , un agente citotóxico, un antagonista de integrina, una droga antiinflamatoria no esteroidal (NSAID = nonsteroidal antiinflammatory drug) , un antagonista de citoquina, un agonista secretorio para boca seca y ojos secos, o una hormona. En otro aspecto, el paciente ha tenido relapso antes de administrarle el anticuerpo CD20. En un aspecto adicional, el paciente no ha tenido relapso antes de administrársele el anticuerpo CD20. En un aspecto preferido adicional, el síndrome es síndrome de Sjógren secundario. En aspectos aún adicionales, la presente invención se refiere a un método para tratar el síndrome de Sjógren en un sujeto que comprende administrar una cantidad efectiva de un anticuerpo CD20 al sujeto para proporcionar una exposición de anticuerpo inicial seguida por una segunda exposición a anticuerpo, en donde la segunda exposición no se proporciona hasta de aproximadamente 16 a 54 semanas de la exposición inicial .

En una modalidad preferida del más reciente último aspecto, la presente invención se refiere a un método para tratar el síndrome de Sjógren en un sujeto, que comprende administrar una cantidad efectiva de un anticuerpo CD20 al sujeto para proporcionar una exposición de anticuerpo inicial de aproximadamente 0.5 a 4 gramos seguido por una segunda exposición de anticuerpo de aproximadamente 0.5 a 4 gramos, en donde la segunda exposición no se proporciona hasta de aproximadamente 16 a 54 semanas de la exposición inicial y cada una de las exposiciones de anticuerpo se proporcionan al sujeto como aproximadamente 1 a 4 dosis de anticuerpo, más preferiblemente, una sola dosis o como dos o tres dosis separadas de anticuerpo. En otra modalidad preferida del más reciente último aspecto, un segundo medicamento se administra con la exposición inicial y/o posteriores exposiciones, en donde el anticuerpo CD20 es un primer medicamento. En una modalidad preferida, el segundo medicamento es un agente quimioterapéutico, un agente inmunosupresor, una droga antirreumática que modifica enfermedad (DMARD = disease-modifying anti-rheumatic' drug) , un agente citotóxico, un antagonista de integrina, una droga antiinflamatoria no esteroidal (NSAID) , un antagonista de citoquina, un agonista secretorio de boca seca u ojo seco o una hormona. En una modalidad más preferida, el segundo medicamento es un agente anti-malaria solo o con un esteroide o es un esteroide. En una modalidad aún preferida, se administra un esteroide con la primera exposición, pero no con la segunda exposición, o se administra en menores cantidades que las que se emplean con la exposición inicial. En todavía otra modalidad preferida de este más reciente último aspecto, al sujeto nunca se le ha tratado previamente con un anticuerpo CD20, y/o ningún otro medicamento que el anticuerpo CD20 se administra al sujeto para tratar el síndrome de Sjógren. Todavía en otra modalidad preferida de este último más reciente aspecto, el sujeto tiene un nivel elevado de anticuerpos anti-nucleares (ANA) , anticuerpos de factor anti-reumatoides (RF) , anticuerpos dirigidos contra antígeno asociado a Sjógren A o B (SS-A o SS-B) , anticuerpos dirigidos contra proteínas de centrómero B (CENP B) o proteínas de centrómero C (CENP C) , un autoanticuerpo a ICA69, o una combinación de dos o más de estos anticuerpos. Más preferiblemente, los anticuerpos dirigidos contra SS-A y SS-B son anticuerpos anti-Ro/SS-A, anticuerpos anti-La/SS-A, anticuerpos anti-La/SS-B, o anticuerpos anti-Ro/SS-B. Adicionalmente, en aspectos adicionales, la invención proporciona un artículo de manufactura que comprende : (a) un recipiente que comprende un anticuerpo CD20; y (b) un inserto de empaque con instrucciones para tratar síndrome de Sjógren en un sujeto, en donde las instrucciones indican que una cantidad del anticuerpo se administra al sujeto que es efectiva para proporcionar una exposición inicial de anticuerpo seguida por una segunda exposición de anticuerpo, en donde la segunda exposición no se proporciona hasta de aproximadamente 16 a 54 semanas de la exposición inicial. De preferencia, este inserto de empaque se proporciona con instrucciones para tratar el síndrome de Sjógren en un sujeto, en donde las instrucciones indican que una cantidad del anticuerpo se administra al sujeto que es efectiva para proporcionar una exposición inicial de anticuerpo de aproximadamente 0.5 a 4 gramos seguida por una segunda exposición de anticuerpo de aproximadamente 0.5 a 4 gramos, en donde la segunda exposición no se proporciona hasta de aproximadamente 16 a 54 semanas desde la exposición inicial y cada una de las exposiciones de anticuerpo se proporcionan al sujeto como aproximadamente una a cuatro dosis, de preferencia como una sola dosis o como dos o tres dosis separadas de anticuerpo. Los tratamientos aquí de preferencia reducen, minimizan o eliminan la necesidad para co-, pre- o postadministración de cantidades excesivas de segundo o tercer medicamentos tales como agentes inmunosupresores o agentes quimioterapéuticos que son tratamiento estándar ordinario para estos sujetos, para evitar lo más posible los efectos secundarios de este tratamiento estándar, así como reducir costos y aumentar la conveniencia al sujeto, tales como conveniencia de tiempo. Breve Descripción de los Dibujos La Figura 1A es un alineamiento de secuencia que compara las secuencias de aminoácido del dominio variable de cadena ligera (VL) de cada uno de 2H7 murino (SEQ ID N0:1), variante 2H7.vl6 humanizada (SEQ ID N0:2), y el subgrupo de cadena ligera t humana I (SEQ ID NO: 3) .

Los CDRs de VL de 2H7 y hu2H7.vl6 son como sigue: CDRl (SEQ ID N0:4), CDR2 (SEQ ID NO : 5 ), y CDR3 (SEQ ID NO:6). La Figura IB es un alineamiento de secuencia que compara las secuencias de aminoácidos del dominio variable de cadena pesada (VH) de cada uno de 2H7 murino (SEQ ID NO:7) , variante 2H7.vl6 humanizada (SEQ ID NO:8), y la secuencia consenso humana del subgrupo de cadena pesada III (SEQ ID NO: 9). Los CDRs de VH de 2H7 y hu2H7.vl6 son como sigue: CDRl (SEQ ID NO.10), CDR2 (SEQ ID NO:ll), y CDR3 (SEQ ID NO:12). En las Figuras 1A y Figuras IB, los CDRl, CDR2 y CDR3 en cada cadena, se circunscriben dentro de claudátores o paréntesis cuadrados, flanqueados por las regiones de marco de lectura, FR1-FR4, como se indica. 2H7 se refiere al anticuerpo 2H7 murino. Los asteriscos intermedios a las dos hileras de secuencias indican las posiciones que son diferentes entre las dos secuencias. Numeración de residuos de acuerdo con Kabat et al . Sequences of Immunological Interest, 5th Ed. Public Health Service, National Institutes of Health, Bethesda, Md. (1991) , con inserciones mostradas como a, b, c, d, y e . La Figura 2 muestra la secuencia de aminoácidos de la cadena L 2H7.vl6 L madura (SEQ ID NO: 13) La Figura 3 muestra la secuencia aminoácidos de la cadena H 2H7.vl6 H madura (SEQ ID NO: 14) . La Figura 4 muestra la secuencia de aminoácidos de la cadena H 2H7.v31 madura (SEQ ID N0:15). La cadena L de 2H7.v31 es la misma que para 2H7.vl6. La Figura 5 muestra un alineamiento de las cadenas ligeras 2H7.vl6 y 2H7.v511 maduras (SEQ ID NOS: 13 y 16, respectivamente), con numeración de residuo de dominio variable Kabat y numeración de residuo de dominio constante Eu. La Figura 6 muestra un alineamiento de las cadenas pesadas 2H7.V16 y 2H7.v511 maduras (SEQ ID NOS : 14 y 17, respectivamente) , con numeración de residuo de dominio variable Kabat y numeración de residuo de dominio constante Eu. Descripción Detallada de las Modalidades Preferidas I. Definiciones "Síndrome de Sjógren" como se emplea aquí es una enfermedad o desorden autoinmune en donde las células inmunes atacan a las glándulas que producen lágrimas y saliva. Los síntomas de contraste o de marca de contraste del desorden son boca seca y ojos secos. Además, el síndrome de Sjógren puede provocar sequedad de la piel, de nariz y vaginal, y pueden afectar a otros órganos del cuerpo, incluyendo ríñones, vasos sanguíneos, pulmones, hígado, páncreas y cerebro. El síndrome de Sjógren puede existir como un desorden primario ("síndrome de Sjógren primario") o como un desorden secundario ("síndrome de Sjógren secundario") que se asocia con y/o secundario a otros desórdenes autoinmunes incluyendo desórdenes reumáticos tales como artritis reumatoide, lupus sistémico, polimiositis, escleroderma y hepatitis autoinmune, linfomas tales como linfoma no Hodgkin y desórdenes endocrinos tales como tiroiditis. El término "síndrome de Sjógren" como se emplea aquí aplica al síndrome de Sjógren no importa cual sea la etapa, incluyendo tanto síndrome de Sjógren primario y secundario y no importa que síntomas sean evidentes, siempre que sean del diagnóstico. Diagnósticos para el síndrome incluyen aquellos establecidos a continuación. También incluyen sujetos con síntomas de secamiento moderado-severo sin manifestaciones sistémicas así como sujetos con síntomas sistémicos. Una "célula B" es un linfocito que madura dentro de la médula ósea, e incluye una célula B sin tratamiento previo, célula B de memoria o célula B efectora (células de plasma) . La célula B aquí puede ser una célula B normal o no-maligna.

Un "marcador de superficie de célula B" o "antígeno de superficie de célula B aquí", aquí es un antígeno expresado en la superficie de una célula B que puede ser dirigido con un antagonista que liga a él. Marcadores de superficie de célula B ejemplares incluyen CD10, CD19, CD20, CD21, CD22, CD23, CD24, CD37, CD40, CD53, CD72, CD73, CD74, CDw75, CDw76, CD77, CDw78, CD79a, CD79b, CD80, CD81, CD82, CD83, CDw84 , CD85 y CD86 marcadores de superficie leucocitos (para descripciones ver The Leukocyte Antigen Facts Book, 2da Edición. 1997, ed. Barclay et al . Academic Press, Harcourt Brace & Co., New York) . Otros marcdores de superficie de célula B incluyen RP105, FcRH2 , célula B CR2 , CCR6, P2X5, HLA-DOB, CXCR5, FCER2, BR3 , Btig, NAG14, SLGC16270, FcRHl , IRTA2 , ATWD578, FcRH3, IRTA1, FcRH6 , BCMA, y 239287. El marcador de superficie de célula B de interés particular, de preferencia se expresa en células B en comparación con otro tejido que no son células B de un mamífero y pueden expresarse tanto en células B precursoras como células B maduras. Los marcadores de superficie de célula B preferidos aquí son CD20 y CD22. El antígeno "CD20" o "CD20" es un fosfoproteína no glicosilada de aproximadamente 35-kDa, que se encuentra en la superficie de más de 90% de células B de sangre periférica u órganos linfoides. CD20 está presente tanto en células B normales como células B malignas, pero no se expresa en células madre. Otros nombres para CD20 en la literatura incluyen "antígeno restringido de linfocito B" y "Bp35". El antígeno CD20 se describe en Clark et al . Proc. Nati . Acad . Sci . (USA) 82:1766 (1985), por ejemplo. El antígeno "CD22", o "CD22" también conocido como BL-CAM o Lyb8 , es una glicoproteína de membrana integral tipo 1 con peso molecular de aproximadamente 130 (reducido) a 140kD (sin reducir) . Se expresa tanto en el citoplasma como membrana celular de linfocitos B. Antígeno CD22 aparece temprano en diferenciación de linfocito de célula B aproximadamente en la misma etapa que el antígeno CD19. A diferencia de otros marcadores de célula B, la expresión de membrana CD22 se limita a las últimas etapas de diferenciación que comprenden entre células B maduras (CD22+) y células de plasma (CD22-) . El antígeno CD22 se describe, por ejemplo en Wilson et al . J. Exp. Med. 173:137 (1991) y Wilson et al . J. Immunol . 150:5013 (1993).

Un "antagonista" es una molécula que, al ligar a CD20 en células B, destruye o agota las células B en un mamífero y/o interfiere con una o más funciones de célula B, por ejemplo al reducir o evitar una respuesta humoral producida por la célula B. El antagonista de preferencia es capaz de agotar células B (es decir reducir niveles de célula B en circulación) en un mamífero tratado con él. Este agotamiento puede lograrse mediante diversos mecanismo tales como citotoxicidad mediada por células dependientes de anticuerpo (ADCC) y/o citotoxicidad dependiente complemento (CDC) , inhibición de proliferación de células B y/o inducción de muerte de célula B (por ejemplo mediante apoptosis) . Antagonistas incluidos dentro del alcance de la presente invención incluyen anticuerpos, péptidos sintéticos de secuencia nativa, inmunoadhesinas, y antagonistas de molécula pequeña que ligan a CD20, opcionalmente conjugados con o fusionado a un agente citotóxico. El antagonista preferido comprende un anticuerpo. Un "antagonista de anticuerpo" aquí es un anticuerpo que al ligar, a un marcador de superficie de célula B en células B, destruye o agota células B en un mamífero y/o interfiere con una o más funciones de célula B, por ejemplo, al reducir o evitar una respuesta humoral producida por la célula B. El antagonista de anticuerpo de preferencia es capaz de agotar células B ( es decir, reducir niveles de célula B en circulación) en un mamífero tratado con él. Este agotamiento puede lograrse mediante diversos mecanismos tales como citotoxicidad mediada por células dependientes de anticuerpo (ADCC) y/o citotoxicidad dependiente de complemento (CDC) , inhibición de proliferación de célula B y/o inducción de muerte de células B (por ejemplo, mediante apoptosis) . El término "anticuerpo" aquí se emplea en el sentido más amplio y específicamente cubre anticuerpos monoclonales, anticuerpos policlonales, anticuerpos multiespecíficos (por ejemplo anticuerpos biespecíficos) formados a partir de al menos dos anticuerpos intactos, y fragmentos de anticuerpo, siempre que exhiba la actividad biológica deseada. "Fragmentos de anticuerpo" comprenden una porción de un anticuerpo intacto, de preferencia comprenden su región de enlace de antígeno. Ejemplos de fragmentos de anticuerpo incluyen Fab, Fab ' , F(ab')2, y fragmentos Fv; diacuerpos; anticuerpos lineales; moléculas de anticuerpo de cadena sencilla; y anticuerpos multiespecíficos formados de los fragmentos de anticuerpo. Para los presentes propósitos, un "anticuerpo intacto" es aquel que comprende dominios variables pesados y ligeros así como una región Fe. Un "anticuerpo que liga a un marcador de superficie de célula B" es una molécula que, al ligar a un marcador de superficie de célula B, destruye o agota células B en un mamífero y/o interfiere con una o más funciones de célula B, por ejemplo al reducir o evitar una respuesta humoral producida por la célula B. El anticuerpo de preferencia es capaz de agotar células B ( es decir reducir niveles de células B en circulación) en un mamífero con él tratado. Este agotamiento puede lograrse por diversos mecanismos tales como citotoxicidad mediada por célula dependiente de anticuerpo (ADCC) y/o citotoxicidad dependiente de complemento (CDC) , inhibición de proliferación de célula B y/o inducción de muerte de célula B (por ejemplo mediante apoptosis) . De preferencia, el marcador de superficie de célula B es CD20, de manera tal que el anticuerpo que liga a un marcador de superficie de célula B es un anticuerpo que liga a CD20, o un "anticuerpo CD2C" Ejemplos de anticuerpos CD20 incluyen: "C2B8", que ahora se denomina "rituximab" ("RITUXAN®") (patente de los E.U.A. No. 5,736,137); el anticuerpo murino 2B8 etiquetado con itrio- [90] -designado "Y2B8" o "Ibritumomab Tiuxetan" (ZEVALIN®) comercialmente disponible de IDEC Pharmaceuticals, Inc. (patente de los E.U.A. No. 5,736,137; 2B8 depositada con ATCC bajo el número de acceso HB11388 en junio 22, 1993); IgG2a "Bl" murino, también denominado "Tositumomab" , opcionalmente etiquetado con 131I , para generar el anticuerpo "131I-B1" o "tositumomab de yodo 1131" (BEXXAR™) comercialmente disponible de Corixa (ver, también patente de los E.U.A. No. 5,595,721); anticuerpo monoclonal murino "1F5" (Press et al . Blood 69 (2) : 584-591 (1987) y sus variantes incluyendo "parchados en marco" o 1F5 humanizado (WO 2003/002607, Leung, S.; ATCC depósito HB-96450) ; anticuerpo 2H7 murino y 2H7 quimérico (patente de los E.U.A. No. 5,677,180); 2H7 humanizado; HUMAX-CD20MR anticuerpo totalmente humano, de alta afinidad dirigido a la molécula CD20 en la membrana celular de células B (Genmab, Dinamarca; ver por ejemplo, Glennie and van de Winkel, Drug Discovery Today 8: 503-510 (2003) y Cragg et al . , Blood 101: 1045-1052 (2003)); los anticuerpos monoclonales humanos establecidos en WO04/035607 (Teeling et al . ) ; anticuerpos A E-ISS1^ (Applied Molecular Evolution) ; un anticuerpo A20 o sus variantes tales como anticuerpo A20 quimérico o humanizado (cA20, hA20, respectivamente) (patente de los E.U.A. No. 2003/0219433, Immunomedics) ; y anticuerpos monoclonales L27, G28-2, 93-1B3 , B-Cl o NU-B2 disponibles de International Leukocyte Typing Workshop (Valentine et al . , In: LeuTcocyte Typing III (McMichael, Ed. , p. 440, Oxford University Press (1987) ) . Los anticuerpos CD20 preferidos aquí son anticuerpos CD20 quiméricos, humanizados o humanos, más preferiblemente rituximab, 2H7 humanizado, anticuerpo A20 quimérico o humanizado (Immunomedics) , y anticuerpo CD20 humano HUMAX-CD20MR (Genmab) . Los términos "rituximab" o "RITUXAN®" aquí se refieren al anticuerpo monoclonal humano/murino quimérico de ingeniería genética dirigido contra el antígeno CD20 y designado "C2B8" en la patente de los E.U.A. Número 5,736,137, incluyendo sus fragmentos, que retienen la capacidad por ligar CD20.

Puramente, para los presentes propósitos y a menos que se indique de otra forma "2H7 humanizado" se refiere a un anticuerpo CD20 humanizado o su fragmento de enlace de antígeno, en donde el anticuerpo es efectivo para agotar células B de primate in vivo, el anticuerpo comprende la región variable de cadena H (VH) al menos una secuencia CDR H3 de SEQ ID NO: 12 (Fig. IB) de un anticuerpo CD20 anti-humano y sustancialmente los residuos de marco (FR) de consenso humano del subgrupo de cadena pesada humana (VHIII) . En una modalidad preferida, ese anticuerpo además comprende la secuencia CDR Hl de cadena H de SEQ ID NO: 10 y la secuencia CDR H2 de SEQ ID NO: 11, y más preferiblemente además comprende la secuencia CDR Ll de cadena L de SEQ ID N0:4; la secuencia CDR L2 de SEQ ID NO : 5 ; la secuencia CDR L3 de SEQ ID NO : 6 y sustancialmente los residuos de marco (FR) de consenso humano del subgrupo I de cadena ligera humana (VLI) , en donde la región VH puede unirse a la región constante de cadena IgG humana, en donde la región puede por ejemplo ser IgGl o IgG3. En una modalidad preferida, este anticuerpo comprende la secuencia VH de SEQ ID NO: 8 (como se muestra en Fig. IB) , opcionalmente también comprende la secuencia VL de SEQ ID NO: 2 (como se muestra en Fig. 1A) , que puede tener las substituciones de aminoácidos de D56A y N100A en la cadena H de S92A en la cadena L (v96) . De preferencia, el anticuerpo es un anticuerpo intacto que comprende las secuencias de aminoácidos de cadena ligera y pesada de SEQ ID NOS: 13 y 14 respectivamente como se muestra en las Figuras 2 y 3. Otra modalidad preferida es donde el anticuerpo es 2H7.V31, que comprende las secuencias de aminoácidos de cadena ligera y pesada de SEQ ID NOS: 13 y 15 respectivamente como se muestra en las Figuras 2 y 4. El anticuerpo aquí además puede comprender cuando menos una sustitución de aminoácido en la región Fe que mejora la actividad ADCC y/o CDC, tal como aquella en donde las sustituciones de aminoácidos son S298A/E333A/K334A, más preferiblemente 2H7.v31 que tienen la secuencia de aminoácido de cadena pesada de SEQ ID NO: 15 (como se muestra en la figura 4) . Cualquiera de estos anticuerpos además puede comprender cuando menos una sustitución aminoácidos y una región Fe que disminuye la actividad CDC, por ejemplo que comprenden al menos la sustitución K322A. Ver la patente de los E.U.A. Número 6,528,624B1 (Idusogie et al . ) . Un 2H7 humanizado preferido es un anticuerpo intacto o fragmento de anticuerpo que comprende la secuencia de cadena ligera variable: DIQMTQSPSSLSASVGDRVTITCRASSSVSYMHWYQQKPGKAPKPLI YAPSNLASGVPSRFSGSGSGTDFTLTISSLQPEDFATYYCQQWSFNPPTFGQGTKVE IKR (SEQ ID NO: 2) ; y la secuencia de cadena pesada variable: EVQLVESGGGLVQPGGSLRLSCAASGYTFTSYNMHWVRQAPGKGLEWVGAIYPGNGD TSYNQKFKGRFTISVDKSKNTLYLQMNSLRAEDTAVYYCARWYYSNSYWYFDVWGQ GTLVTVSS (SEQ ID NO: 8) . Cuando el anticuerpo 2H7 humanizado es un anticuerpo intacto, de preferencia comprende la secuencia de aminoácido de cadena ligera: DIQMTQSPSSLSASVGDRVTITCRASSSVSYMHWYQQKPGKAPKPLI YAPSNLASGVPSRFSGSGSGTDFTLTISSLQPEDFATYYCQQWSFNPPTFGQGTKVE IKRTVAAPSVFIFPPSDEQLKSGTASWCLLNNFYPREAKVQWKVDNALQSGNSQES VTEQDSKDSTYSLSSTLTLSKADYEKHKVYACEVTHQGLSSPVTKSFNRGEC (SEQ ID NO: 13) ; Y la secuencia de aminoácidos de cadena pesada : EVQLVESGGGLVQPGGSLRLSCAASGYTFTSYNMHWVRQAPGKGLEW VGAIYPGNGDTSYNQKFKGRFTISVDKSKNTLYLQMNSLRAEDTAVYYCARWYYSN SYWYFDVWGQGTLVTVSSASTKGPSVFPLAPSSKSTSGGTAALGCLVKDYFPEPVTV SWNSGALTSGVHTFPAVLQSSGLYSLSSWTVPSSSLGTQTYICNVNHKPSNTKVDK KVEPKSCDKTHTCPPCPAPELLGGPSVFLFPPKPKDTLMISRTPEVTCVWDVSHED PEVKFNWYVDGVEVHNAKTKPREEQYNSTYRWSVLTVLHQDWLNGKEYKCKVSNKA LPAPIEKTISKAKGQPREPQVYTLPPSREEMTKNQVSLTCLVKGFYPSDIAVEWESN GQPENNYKTTPPVLDSDGSFFLYSKLTVDKSRWQQGNVFSCSVMHEALHNHYTQKSL SLSPGK (SEQ ID NO: 14) O la cadena de aminoácidos de cadena pesada: EVQLVESGGGLVQPGGSLRLSCAASGYTFTSYNMHWVRQAPGKGLEW VGAIYPGNGDTSYNQKFKGRFTISVDKSKNTLYLQMNSLRAEDTAVYYCARWYYSN SYWYFDVWGQGTLVTVSSASTKGPSVFPLAPSSKSTSGGTAALGCLVKDYFPEPVTV SWNSGALTSGVHTFPAVLQSSGLYSLSSWTVPSSSLGTQTYICNVNHKPSNTKVDK KVEPKSCDKTHTCPPCPAPELLGGPSVFLFPPKPKDTLMISRTPEVTCVWDVSHED PEVKFNWYVDGVEVHNAKTKPREEQYNATYRWSVLTVLHQDWLNGKEYKCKVSNKA LPAPIAATISKAKGQPREPQVYTLPPSREEMTKNQVSLTCLVKGFYPSDIAVEWESN GQPENNYKTTPPVLDSDGSFFLYSKLTVDKSRWQQGNVFSCSVMHEALHNHYTQKSL SLSPGK (SEQ ID NO:15). En la modalidad preferida de la invención, la región V de variantes basadas en la versión 2H716 tendrán las secuencias de aminoácidos de V16 excepto en las posiciones de las substituciones de aminoácido que se indican en la siguiente tabla. A menos que se indique de otra forma, las variantes 2H7 tendrán la misma cadena L que la de vl6.

"Citotoxicidad mediada por células dependientes-de-anticuerpo" y "ADCC", se refieren a una reacción mediada por células en donde células citotóxicas no específicas que expresan receptores Fe (FcRs) (por ejemplo células destructoras naturales (NK= Natural Killer) , neutrófilos y macrófagos) reconoce anticuerpo ligado en una célula diana y subsecuentemente provoca lisis de la célula diana. Las células primarias para mediar ADCC, células NK, expresan Fe ? RUI solamente, mientras que monolitos expresan Fc RI, Fc RII y Fe ? RUI. La expresión FcR en células hematopoyéticas se resume en la tabla 3 en la página 464 de Ravetch and Kinet, Annu. J?ev. Immunol 9:457-92 (1991) . Para estimar actividad ADCC de una molécula de interés, un ensayo ADCC in Vi tro, tal como el descrito en las patentes de los E.U.A. Números 5,500,362 o 5,821,337, puede realizarse. Células efectoras útiles para estos ensayos incluyen células mono-nucleares de sangre periférica (PBMC= Peripheral Blood Mononuclear Cells) y células destructoras naturales (NK) . En forma alterna o adicionalmente, la actividad ADCC de la molécula de interés puede estimarse in vivo, por ejemplo en un modelo de animal tal como aquel descrito en Clynes et al . PNAS (USA) 95:652-656 (1998). "Células efectoras humanas" son leucocitos que expresan una o más FcRs y realizan funciones efectoras. De preferencia, las células expresan al menos Fc^RIII y llevan a cabo función efectora ADCC. Ejemplos de leucocitos humanos que median ADCC incluyen células mono-nucleares de sangre periférica (PBMC) , células destructoras naturales (NK) , monocitos, células T citotóxicas y neutrófilos; con PBMCs y células NK que se prefieren.

Los términos "receptor Fe" o "FcR" se emplean para describir a un recep tor que liga a la región Fe de un anticuerpo. El FcR es un FcR humano de secuencia nativa. Aún más, un FcR preferido es aquel que liga un anticuerpo IgG (un receptor gama) e incluye receptores de las subclases Fc^RI, Fc RII y FcyRIII, incluyendo variantes alélicas y formas combinadas en forma alterna de estos receptores. Receptores Fc^RII incluyen Fc^RIIA (un "receptor de activación") y Fc^RIIB (un "receptor de inhibición") que tienen secuencias de aminoácidos similares que difieren primordialmente en sus dominios citoplásmicos . Fc^RIIA receptor de activación contiene un motivo de activación basado tirosina inmuno-receptora (ITAM) en su dominio citoplásmico. El receptor de inhibición Fc RIIB contiene un motivo de inhibición basado en tirosina inmuno-receptora (ITIM) en su dominio citoplásmico. (Ver see Daéron, Annu. Rev. Immunol . 15:203-234 (1997)). FcRs se revisan en Ravetch and Kinet, Annu. Rev. Immunol 9:457-92 (1991); Capel et al . , Immunomethods 4:25-34 (1994); y Haas et al . , J. Lab. Clin . Med. 126:330-41 (1995). Otros FcRs incluyendo a aquellos a identificar en el futuro, están abarcados por el término "FcR" aquí. El término también incluye el receptor neonatal FcRn, que es responsable por la transferencia de IgGs maternales al feto (Guyer et al . , J. Immunol . 117:587 (1976) and Kim et al . , J. Immunol . 24:249 (1994) ) . "Citotoxicidad dependiente complemento" o "CDC" se refiere a la capacidad de una molécula para lisar una diana en la presencia de complemento. La ruta de activación de complementos se inicia por el enlace del primer componente del sistema complemento (Clq) a una molécula (por ejemplo un anticuerpo) complejado con un antígeno conato. Para estimar activación de complemento, un ensayo CDC, por ejemplo como se describe en Gazzano-Santoro et al . , J. Immunol . Methods 202:163 (1996), puede realizarse. Anticuerpos "inhibidores de crecimiento" son aquellos que evitan o reducen proliferación de una célula que expresa un antígeno al cual se liga el anticuerpo. Por ejemplo, el anticuerpo puede evitar o reducir proliferación de células B in vi tro y/o in vivo . Anticuerpos que "inducen apoptosis" son aquellos que inducen muerte celular programada, por ejemplo de una célula B, como se determina por ensayos de apoptosis estándar tales como enlace de anexina B, fragmentación de DNA, encogimiento de células, dilatación de retículo endoplásmico, fragmentación de células y/o formación de vesículas de membrana (denominados cuerpos apoptósicos) . "Anticuerpos nativos" usualmente son glicoproteínas heterotetraméricas de aproximadamente 150,000 daltons, compuestas por dos cadenas ligeras idénticas (L) y dos cadenas pesadas (H) idénticas. Cada cadena ligera está enlazada a una cadena pesada por un enlace disulfuro covalente, mientras que el número de enlaces disulfuro varía entre las cadenas pesadas de diferentes isotipos de inmunoglobulina. Cada cadena pesada y ligera también tiene puentes disulfuro intracadena regularmente espaciados. Cada cadena pesada tiene en un extremo un dominio variable (VH) seguido por una cantidad de dominios constantes. Cada cadena ligera tiene un dominio variable en un extremo (VL) y un dominio constante en su otro extremo; el dominio constante de la cadena ligera se alinea con el primer dominio constante de la cadena pesada, y el dominio variable de cadena ligera se alinea con el dominio variable de la cadena pesada. Residuos aminoácidos particulares se considera que forman una interfase entre los dominios variables de cadena ligera y cadena pesada. El término "variable" se refiere al hecho de que ciertas porciones de los dominios variables difieren extensamente en secuencia entre anticuerpos y se emplean en el enlace y especificidad de cada anticuerpo particular para su antígeno particular. Sin embargo, la variabilidad no se distribuye uniformemente a través de los dominios variables de anticuerpo. Se concentra en tres segmentos denominados regiones hipervariables tanto en los dominios variables de cadena ligera como de cadena pesada. Las porciones más altamente conservadas de dominios variables se denominan las regiones de marco (FRs) . Los dominios variables de cadenas pesadas y ligeras nativas cada uno comprenden cuatro FRs, adoptando sustancialmente una configuración de hoja ß , conectada por tres regiones hipervariables, que forman bucles que conectan, y en algunos casos forman parte de la estructura de hoja ß . Las regiones hipervariables en cada cadena se mantienen unidas en proximidad inmediata por los FRs y con las regiones hipervariables de la otra cadena, contribuyen a la formación del sitio de enlace de antígeno de anticuerpos (ver Kabat et al . , Sequences of Proteins of Immunological Interest, 5th Ed. Public Health Service, National Institutes of Health, Bethesda, MD. (1991)). Los dominios constantes no están involucrados directamente en el enlace de un anticuerpo con un antígeno, pero exhiben diversas funciones efectoras, tales como participación del anticuerpo en citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo (ADCC) . Digestión de papaína de anticuerpos produce dos fragmentos de enlace de antígeno idénticos denominados fragmentos "Fab", cada uno con un sitio de enlace de antígeno sencillo, y un fragmento "Fe" residual, cuyo nombre refleja su capacidad para cristalizar fácilmente. Tratamiento con pepsina produce un fragmento F(ab') que tiene dos sitios de enlace de antígeno y aún es capaz de entrelazar antígeno. "Fv" es fragmento de anticuerpo mínimo que contiene un sitio de enlace de antígeno y reconocimiento de antígeno completo. Esta región consiste de un dímero de un dominio variable de cadena pesada y cadena ligera en asociación no covalente cerrada. En esta configuración es que las tres regiones hipervariables de cada dominio variable interactúan para definir un sitio de enlace de antígeno en la superficie del dímero VH-VL. En forma colectiva, las seis regiones hipervariables confieren especificidad de enlace de antígeno al anticuerpo. Sin embargo, incluso un solo dominio variable (o la mitad de un Fv comprende solo tres regiones hipervariables específicas para un antígeno) tiene la capacidad para reconocer y ligar antígeno, aunque a menor afinidad que todo el sitio de enlace. El fragmento Fab también contiene el dominio constante de la cadena ligera y el primer dominio constante (CH1) de la cadena pesada. Fragmentos Fab' difieren de fragmentos Fab por la adición de unos cuantos residuos en el extremo carboxi del dominio CH1 de cadena pesada incluyendo una o más cisteínas de la región bisagra de anticuerpo. Fab'-SH es la designación aquí para Fab' en donde el o los residuos cisteína de los dominios constantes que contienen al menos un grupo tiol libre. Fragmentos de anticuerpo F(ab')2 originalmente se producen como pares de fragmentos Fab' que tienen cisteínas bisagra entre ellos. Otros acoplamientos químicos de fragmentos de anticuerpo son también conocidos . Las "cadenas ligeras" de anticuerpos (inmunoglobulinas) de cualquier especie vertebrada, pueden asignarse a uno de dos tipos claramente distintos, denominados kappa ( K ) , y lambda ( ? ) , con base en secuencias de aminoácidos de sus dominios constantes. Dependiendo de la secuencia de aminoácidos de dominio constante de sus cadenas pesadas, pueden asignarse anticuerpos a diferentes clases. Hay cinco clases principales de anticuerpos intactos: IgA, IgD, IgE, IgG, y IgM, y varias de estas además pueden dividirse en subclases (isotipos) por ejemplo IgGl, IgG2 , IgG3, IgG4 , IgA, y IgA2. Los dominios constantes de cadena pesada que corresponden a las clases diferentes de anticuerpo se denominan a , d , ? , ? y µ , respectivamente. Las estructuras de sub-unidad y configuraciones tridimensionales de diferentes clases de inmunoglobulinas son bien conocidas. Fragmentos de anticuerpo "Fv de cadena sencilla" o "scFv" comprende los dominios VH y VL del anticuerpo, en donde estos dominios están presentes en una cadena polipéptido sencilla. De preferencia, el polipéptido Fv comprende un enlazador polipéptido entre los dominios VH y VL que permite a scFv formar la estructura deseada para enlace de antígeno. Para una revisión de scFv ver Plückthun en The Pharmacology of Monoclonal Antibodies, vol. 113, Rosenburg and Moore eds., Springer-Verlag, New York, pp. 269-315 (1994). El término "diacuerpos" se refiere a pequeños fragmentos de anticuerpos con dos sitios de enlace de antígeno, estos fragmentos comprenden una dominio variable de cadena pesada (VH) conectado a un dominio variable de cadena ligera (VL) en la misma cadena polipéptido (VH - VL) . Al utilizar un enlazador que es muy corto para permitir aparear entre los dos dominios en la misma cadena, los dominios se forzan para aparear con los dominios complementarios de otra cadena y crear dos sitios de enlace de antígeno. Los diacuerpos ase describen más completamente por ejemplo en EP 404,097; WO 93/11161; y Hollinger et al . , Proc . Nati . Acad. Sci . USA, 90:6444-6448 (1993) . El término "anticuerpo monoclonal" como se emplea aquí se refiere a un anticuerpo que se obtiene de una población de anticuerpos substancialmente homogénea, es decir los anticuerpos individuales que comprenden la población son idénticos y/o ligan al mismo epitopo, excepto por variantes posibles que puede surgir durante producción del anticuerpo monoclonal, dichas variantes en general estén presentes en cantidades menores. En contraste con las preparaciones de anticuerpo policlonal que típicamente incluyen diferentes anticuerpos dirigidos contra diferentes determinantes (epitopos) , cada anticuerpo monoclonal se dirige contra un solo determinante en el antígeno. Además de su especificidad, los anticuerpos monoclonales son ventajosos ya que no están contaminados por otras inmunoglobulinas. El modificador "monoclonal" indica el carácter del anticuerpo como se obtiene de una población de anticuerpos substancialmente homogéneo y no habrá de considerarse que requiera producción del anticuerpo por ningún método particular. Por ejemplo, los anticuerpos monoclonales a utilizarse de acuerdo con la presente invención pueden elaborarse por el método de hibridoma primero descrito por Kohler et al . , Nature, 256:495 (1975) o pueden elaborarse por métodos de DNA recombinante (ver, por ejemplo, la patente de los E.U.A número 4,816,567). Los "anticuerpo monoclonales" también pueden ser aislados de bibliotecas de anticuerpo fago utilizando las técnicas descritas en Clackson et al . , Nature, 352:624-628 (1991) y Marks et al . , J. Mol . Biol . , 222:581-597 (1991), por ejemplo. Los anticuerpos monoclonales aquí específicamente incluyen anticuerpos "quiméricos" (inmunoglobulinas) en donde una porción de la cadena ligera y/o pesada es idéntica con u homologa con secuencias correspondientes en anticuerpos derivados de una especie particular o que pertenecen a una clase o subclase de anticuerpo particular, mientras que el resto de la o las cadenas es idéntico con u homólogo con secuencias correspondientes en anticuerpos derivados de otra especie o que pertenecen a otra clase o subclase de anticuerpo, así como fragmentos de estos anticuerpos siempre que exhiban la actividad biológico deseada (patente de los E.U.A número 4,816,567; Morrison et al . , Proc . Nati . Acad. Sci . USA, 81:6851-6855 (1984)). Anticuerpos quiméricos de interés aquí incluyen anticuerpos "primatizados" que comprenden secuencias de enlace de antígeno de dominio variable derivadas de un primate no humano (por ejemplo mono del viejo mundo, tales como mandril, rhesus o macaco) y regiones de secuencia constante humanas (patente de los E.U.A número 5,693,780) . Formas "Humanizadas" de anticuerpos no humanos (por ejemplo, murinos) son anticuerpos quiméricos que contienen secuencia mínima deriva de inmunoglobulina no humana. En su mayoría, los anticuerpos humanizados son inmunoglobulinas humanas (anticuerpo recipiente) en donde residuos de una región hipervariable del recipiente se reemplazan por residuos de una región hipervariable de una especie no humana (anticuerpo donador) tal como ratón, rata, conejo o primate no humano que tiene las deseadas especificidad, afinidad y capacidad. En algunos casos, residuos de región marco (FR) de la inmunoglobulina humana se reemplazan por residuos no humanos correspondientes. Además, anticuerpos humanizados pueden comprender residuos que no se encuentran en el anticuerpo recipiente o en el anticuerpo donador. Estas modificaciones se realizan para refinar adicionalmente desempeño de anticuerpos. En general, el anticuerpo humanizado comprenderá substancialmente todo de al menos uno, y típicamente dos dominio variables en donde todo o substancialmente todo de los bucles hipervariables corresponden aquellos de una inmunoglobulina no humana y todo o substancialmente todo de los FRS son aquellos de una secuencia de inmunoglobulina humana, excepto por la o las substituciones FR notadas anteriormente. El anticuerpo humanizado opcionalmente también comprende cuando menos una porción de una región constante de inmunoglobulina, típicamente la de una inmunoglobulina humana. Para mayores detalles, ver Jones et al . , Nature 321:522-525 (1986); Riechmann et al . , Nature 332:323-329 (1988); y Presta, Curr. Op . Struct . Biol . 2:593-596 (1992) . El término "región hipervariable" cuando se emplea aquí se refiere a los residuos aminoácido de un anticuerpo que son responsables para enlace de antígeno. La región hipervariable comprende residuos aminoácido de una "región de determinación de complementariedad" o "CDR" (por ejemplo los residuos 24-34 (Ll) , 50-56 (L2) y 89-97 (L3) en el dominio variable de cadena ligera y 31-35 (Hl) , 50-65 (H2) y 95-102 (H3) en el dominio variable de cadena pesada; Kabat et al . , Secuencias de Proteins of Immunological Interest, 5th Edición Public Health Service, Nacional Institutes of Health, Bethesda, MD. (1991) ) y/o aquellos residuos de un "bucle hipervariable" (por ejemplo los residuos 26-32 (Ll) , 50-52 (L2) y 91-96 (L3) en el dominio variable de cadena ligera y 26-32 (Hl) , 53-55 (H2) y 96-101 (H3) en el dominio variable de cadena pesada; Chothia y Lesk J". Mol . Biol . 196:901-917 (1987)). Residuos "marco" o "FR" son aquellos residuos de dominio variable diferentes a los residuos de región hipervariable como aquí se definen. Un "anticuerpo desnudo" es un anticuerpo (como aquí se define) que no esta conjugado con una molécula heterologa, tal como una porción citotóxica o radió etiqueta. Un anticuerpo "aislado" es aquel que se ha identificado y separado y/o recuperado de un componente de su ambiente natural . Composiciones contaminantes de su ambiente natural son materiales que interferirán con usos de diagnósticos o terapéuticos para el anticuerpo, y pueden incluir enzimas, hormonas y otros solutos proteínaceos o no proteínaceos. En modalidades preferidas, el anticuerpo será purificado (1) a más de 95% en peso del anticuerpo como se determina por el método de Lowry, y más preferiblemente más de 99% en peso, (2) a un grado suficiente para obtener al menos 15 residuos de secuencia aminoácido N-terminal o interna por el uso de un secuenciador de copa de centrifugado o (3) a homogeneidad por SDS-PAGE bajo condiciones de reducción o no reducción utilizando azul de Coomassie o de preferencia tensión de plata. Anticuerpo aislado incluye el anticuerpo in situ dentro de células recombinantes ya que al menos un componente del ambiente natural del anticuerpo no estará presente. Ordinariamente, sin embargo se preparar anticuerpo aislado por al menos una etapa de purificación. Un "sujeto" es un sujeto humano, incluyendo un paciente, elegible para el tratamiento del Síndrome de Sjógren quien experimenta o ha experimentado uno o más signos, síntomas u otros indicadores del Síndrome de Sjógren, se le ha diagnosticado el Síndrome de Sjógren, ya sea por ejemplo, recientemente diagnosticado o previamente diagnosticado y ahora experimenta una recurrencia o relapso o esta en riesgo por desarrollar el Síndrome de Sjógren. El sujeto puede haber sido previamente tratado con anticuerpo CD20 o sin tratar. Un sujeto elegible para tratamiento de Síndrome de Sjógren puede opcionalmente identificarse como aquel que ha sido supervisado, como en la sangre, por niveles elevados de células CD20 infiltradas o se supervisa utilizando un ensayo para detectar auto-anticuerpos en donde la producción de auto anticuerpos se estima cualitativamente y de preferencia cuantitativamente. En forma ejemplar dichos auto-anticuerpos asociados con el Síndrome de Sjógren incluyen anticuerpos anti-nucleares (ANA) , anticuerpos de factor anti-reumatoide (RF) , anticuerpos dirigidos contra proteínas denominados antígenos asociados Sjógren's A o B (o SS-A o SS-B), tales como, por ejemplo, anticuerpos anti-Ro/SS-A, anticuerpos anti-La/SS-A, anticuerpos anti-La/SS-B, y anticuerpos anti-Ro/SS-B, anticuerpos dirigidos contra proteína centrómero B (CENP B) o proteína de centrómero C (CENP C) , un autoanticuerpo en ICA69 o una combinación de dos o más de estos anticuerpos. Un "paciente" aquí es un sujeto humano elegible para tratamiento del Síndrome de Sjógren quien experimente o ha experimentado uno o más signos, síntomas u otros indicadores del Síndrome de Sjógren, ya sea por ejemplo recientemente diagnosticado o previamente diagnosticado y que ahora experimente una recurrencia o relapso. El paciente puede haber sido previamente tratado con anticuerpo CD20 o no tratado. Un paciente elegible para tratamiento del Síndrome de Sjógren puede opcionalmente identificarse como aquel que se ha supervisado, tal como en la sangre, por niveles elevados de células CD20 de infiltración o que se han supervisado utilizando un ensayo para detectar auto-anticuerpos, tales como aquellos anteriormente anotados, en donde la producción de auto anticuerpos se estima cualitativamente y de preferencia de forma cuantitativa. Se emplean comúnmente varias pruebas de diagnostico en personas que se sospecha tienen el Síndrome de Sjógren. Estas pruebas incluyen examen clínico de los ojos y la boca. Dos pruebas bien aceptadas pueden realizarse por un oftalmólogo para probar ojos secos: 1. prueba de Schirmer, que involucra adormecer el ojo por irritación antes de colocar una tira de papel (referida como tira de Schirmer) en el ojo. Esta tira mide la cantidad de humectación que ocurre sobre un periodo de cinco minutos. Menos de 5 mm de humectación es un fuerte indicador de ojos secos. Esta prueba no es 100% exacta o precisa y deberá realizarse de nuevo si el diagnostico permanece siendo una consideración. 2. Prueba de colorante de rosa bengala, que tiñe áreas dañadas/inflamadas de la cornea.

La boca seca puede verificar al medir los gastos de flujo de glándulas salivares para determinar si hay una disminución en la producción de saliva. En algunos pacientes, la infiltración de linfocitos en la partida o glándulas submandibular provoca dolor e hinchado. Para determinar la extensión de destrucción de glándulas salivares asociadas con sequedad oral, puede tomarse una biopsia de la superficie interior del labio inferior para establecer un diagnostico firme para mostrar que tantas (de haber) glándulas salivares permanecen y el tipo de infiltrado inflamatorio presentes. Un resultado positivo revela características inflamatorias distintivas consistentes con el diagnostico de Síndrome de Sjógren. Es probable que la sequedad de la boca y los ojos resulte tanto de la destrucción de las glándulas salivares como de la interrupción de señales de nervios que controlan la secreción. En las primeras etapas del Síndrome de Sjógren, los pacientes experimenten máxima sequedad entre alimentos durante la noche debido a una secreción "basal" disminuida, pero aun son capaces de comer alimento seco sin dificultad. Conforme avanza el síndrome "sequedad" se requiere más fluido para comer y tragar. El flujo salivar disminuido también predispone a enfermedad periodontal e infecciones de levadura oral tales como Candida. Severa sensibilidad a alimentos condimentados y el alcohol es una queja común; en la misma forma, pueden ser intolerables lavados bucales y productos dentales que contienen aceites esenciales, tales como eugenol. Aunque el Síndrome de Sjógren característicamente afecta los ojos y la boca, otras partes del cuerpo también pueden ser afectadas. Dolor de articulaciones y muscular frecuentemente están presentes. En algunos casos, esto se debe a artritis reumatoide (RA) , lupus sistémico eritematoso (SLE) o enfermedades tipo SLE. Estos últimos diagnósticos se confirman por ejemplo, por pruebas de sangre y rayos X de la articulación. Sin embargo, en algunos casos, el dolor muscular y de las articulaciones se debe al Síndrome de Sjógren. La fatiga es otro síntoma común. Es importante descartar el hipotiroidismo (que puede desarrollarse hasta en 20% de los pacientes de Síndrome de Sjógren) , anemia (debido a producción disminuida de células de sangre así como perdida de sangre por tomar medicinas tales como aspirina, ibuprofen o naproxen para los dolores de las articulaciones) , y malos o deficientes patrones de sueño (especialmente debido a frecuentes idas al baño en la noche debido a gran insumo de fluidos orales durante el día) . Disminución en memoria y concentraciones ocurren en ocasiones y pueden deberse a la liberación de sustancias inflamatorias por el sistema inmune. También pueden ocurrir debido a patrones de sueño interrumpido. Erupciones cutáneas, inflamación pulmonar, nodos linfáticos inflamados y otros síntomas también ocurren. Además, cuantificación de acuaporinas tales como acuaporina 5 (AQP5) puede ser útil en diagnostico de este síndrome. "Tratamiento" de un sujeto aquí se refiere tanto a tratamiento terapéutico y como medidas profilácticas o preventivas. Aquellos que requieren tratamiento incluyen aquellos que ya tienen el Síndrome de Sjógren así como aquellos con el Síndrome de Sjógren que se va a evitar. Por tanto, el sujeto se le puede haber diagnosticado que tiene el Síndrome de Sjógren o puede estar predispuesto o susceptible al Síndrome de Sjógren. Tratamiento de un sujeto incluido tratamiento de en paciente. "Tratamiento" de un paciente aquí se refiere a tratamiento terapéutico. Aquellos pacientes que requieren tratamiento son aquellos diagnosticados con Síndrome de Sjógren. Un "síntoma" de Síndrome de Sjógren es cualquier fenómeno mórbido o separación de lo normal en estructura función o sensación, experimentado por el sujeto o paciente e indicativo de la enfermedad. La expresión "cantidad efectiva" se refiere a una cantidad del anticuerpo o antagonista que es efectiva para tratar del Síndrome de Sjógren. "Exposición de anticuerpos" se refiere al contacto con exposición al anticuerpo aquí en una o más dosis administradas sobre un periodo de tiempo de aproximadamente 1 día a aproximadamente 5 semanas . Las dosis pueden suministrarse en un tiempo o en intervalos de tiempos fijos e irregulares sobre este periodo de exposición, tales como por ejemplo, una dosis semanal por cuatro semanas o dos dosis separadas por un intervalo de tiempo de aproximadamente 13 a 17 días. Exposiciones de anticuerpos iniciales y posteriores se separan en tiempo entre si como se describe en detalles aquí. Una exposición que no se administra o proporciona hasta un cierto tiempo "de la exposición inicial" o de cualquier exposición previa significa que el tiempo para la exposición segunda o posterior se mide desde el tiempo en que cualquiera de las dosis de la exposición previa sea administrada, si más de una dosis se administra en la esa exposición. Por ejemplo, cuando se administras dos dosis en una exposición inicial, la segunda exposición no se suministra hasta cuando menos aproximadamente 16-54 semanas como se mide del tiempo de la primera o segunda dosis se administra dentro de esa exposición previa. Similarmente, cuando se administran tres dosis, la segunda exposición puede medirse del tiempo del primero, segundo, o tercera dosis dentro de la exposición previa. De preferencia, "de la exposición inicial" o de cualquier descripción previa se mide del tiempo desde la primera dosis. El término "agente inmunosupresor" como se emplea aquí para terapia auxiliar se refiere a substancias que actúan para suprimir o enmascarar el sistema inmune del mamífero que se trata aquí. Esto incluirá substancias que suprimen producción de citosina, regulan en forma descendente o suprimen expresión de auto antígeno o en mascaran los antígenos MHC. Ejemplos de estos agentes incluyen pirimidinas 2-amino-6-aril-5-substituidas (ver la Patente de los E.U.A. Número 4,665,077); drogas antiinflamatorias no esteroidales (NSAIDs) ; ganciclovir, tacrolimus, glucocorticoides tales como cortisol o aldosterona, agentes anti-inflamatorios tales como un inhibidor de ciclooxigenasa, un inhibidor de 5-lipoxigenasa o un antagonista receptor de leucotriena; antagonistas de purina tales como azatioprino o micofenolato mofetilo (MMF) ; agentes de alquilación tales como ciclofosfamida; bromocriptina; danazol; dapsona; glutaraldehido (que enmascara los antígenos MHC, como se describe en la Patente de los E.U.A. Número 4,120,649); anticuerpos anti-idiotipicos para antígenos MHC y fragmentos MHC; ciclosporina A; esteroides tales como corticoesteroides o glucocorticoesteroides o análogos de glucocorticoides, por ejemplo, prednisona, metilprednisolona y dexametasona; inhibidores de dihidrofolato reductasa tales como metotrexato (oral o subcutáneos) ; agentes antimalaria tales como cloroquina y hidroxicloroquina; sulfasalazina; leflunomida; citosina o anticuerpos receptores de citosina que incluyen anticuerpos anti-interferón-alfa, -beta, o -gamma, anticuerpos alfa-factor de necrosis anti-tumor (TNF) anti-TNF-alfa inmunoadhesina (infliximab o adalimumab) , anticuerpos anti-TNF-beta, (etanercept) , anticuerpos anti-interleucina-2 (IL-2) y anticuerpos de receptor anti-IL-2 y anticuerpos receptor anti-interleucina-6 (IL-6) y antagonistas; anticuerpos anti-LFA-1, incluyendo anticuerpos anti-CDlla y anti-CD18; anticuerpos anti-L3T4; globulina anti-linfocitos heterologos; anticuerpos pan-T, de preferencia anticuerpos anti-CD3 o anti-CD4/CD4a; péptido soluble que contiene un domonio de enlace LFA-3 (publicada en WO 90/08187 7/26/90) ; estreptocinasa; factor de crecimiento de transformación-beta (TGF-beta) ; estreptodornasa; RNA o DNA del anfitrión; FK506; RS-61443; clorambucil; deoxiespergualina; rapamicina; receptor de célula T (Cohén et al . , Patente de los E.U.A. Número 5,114,721); fragmentos receptores de célula T (Offner et al . , Science, 251: 430-432 (1991); WO 90/11294; Ianeway, Nature, 341: 482 (1989); y WO 91/01133); antagonistas BAFF tales como anticuerpos BAFF y anticuerpos BR3 ; receptor anti-CD40 o ligando anti-CD40 (CD154) ; y anticuerpos receptor de célula T (EP 340,109) tales como T10B9. Estos agentes inmunosupresores preferidos aquí incluyen ciclofosfamida, clorambucil, azatioprina o metotrexato. El término "agente citotóxico" como se emplea aquí, se refiere como una substancia que inhibe o evita la función de células y/o provoca destrucción de las células. El término se pretende que incluye isótopos radioactivos (por ejemplo At211, I131, I125, Y90, Re186, Re188, Sm153, Bi212, P32 e isótopos radioactivos de Lu) , agentes quimioterapéuticos y toxinas tales como toxinas de molécula pequeña o toxinas enzimáticamente activas de origen bacteriano, fungal, de plantas o animales, o sus fragmentos . Un agente "quimioterapéutico" es un compuesto químico útil en el tratamiento de cáncer. Ejemplos de agentes quimioterapéuticos incluyen aqentes alquilantes tales como tiotepa y ciclosfosfamida (CYTOXAN®) ; alquil sulfonatos tales como busulfan, improsulfan y piposulfan; aziridinas tales como benzodopa, carboquone, meturedopa y uredopa; etileniminas y metilamelaminas incluyendo altretamina, trietilenmelamina, trietilenfosforamida, trietilentiofosforamida y trimetilolomelamina acetogeninas (especialmente bulatacina y bulatacinona) delta-9-tetrahidrocannabinol (dronabinol, MARINOL®) beta-lapachona; lapachol; colchicins; ácido betulínico una camptotecina?? (incluyendo el análogo sintético topotecan (HYCAMTIN®) , CPT-11 (irinotecan, CAMPTOSAR®) , acetilcamptotecina, escopolectina y 9-aminocamptotecina) ; brioestatina; calistatina; CC-1065 (incluyendo sus análogos sintéticos adozelesina, carzelesina y bizelesina) ; podofilotoxina; ácido podofilínico; teniposido; criptoficinas (particularmente criptoficina 1 y criptoficina 8); dolastatina; duocarmicina (incluyendo los análogos sintéticos, KW-2189 y CB1-TM1) ; eleuterobina; pancratistatina; una sarcodictiina; espongistatina; mostazas de nitrógeno tales como clorambucil, clornafazina, colofosfamida, estramustina, ifosfamida, mecloretamina, hidrocloruro óxido de mecloretamina, melfalan, novembicina, fenesterina, prednimustina, trofosfamida, mostaza de uracilo,-nitrosureas tales como carmustina, clorozotocina, fotemustina, lomustina, nimustina y ranimnustina; antibióticos tales como los antibióticos enediina (por ejemplo, calicheamicina, especialmente calicheamicina gammall y calicheamicina omegall (ver por ejemplo, Agnew, Chem Intl . Ed . Engl . , 33: 183-186 (1994)); dinemicina, incluyendo dinemicina A; una esperamicina; así como neocarzinostatina cromóforo y cromóforos antibióticos de cromoproteína enediina relacionados) , aclacinomisinas, actinomicina, autramicina, azaserina, bleomicinas, cactinomicina, carabicina, carminomicina, carzinofilina, cromomicinias, dactinomicina, daunorubicina, detorubicina, 6-diazo-5-oxo-L-norleucina, doxorubicina (incluyendo ADRIAMYCIN®, morfolino-doxorubicina, cianomorfolino-doxorubicina, 2-pirrolino-doxorubicina, inyección de liposomas de doxorubicina HCl (DOXIL®) y deoxidoxorubicina) , epirubicina, esorubicina, idarubicina, marcelomicina, mitomicinas tales como mitomicina C, ácido micofenólico, nogalamicina, olivomicina, peplomicina, potfiromicina, puromicina, quelamicina, rodorubicina, estreptonigrina, estreptozocina, tubercidina, ubenimex, zinostatina, zorubicina; anti-metabólicos tales como metotrexato, gemcitabina (GEMZAR®) , tegafur (UFTORAL®) , capecitabina (XELODA®) , una epotilona, y 5-fluorouracil (5-FU) ; análogos de ácido fólico tales como denopterina, metotrexato, pteropterina, trimetrexato; análogos purina tales como fludarabina, 6-mercaptopurina, tiamiprina, tioguanina; análogos de pirimidina tales como ancitabina, azacitidina, 6-azauridina, carmofur, citarabina, dideoxiuridina, doxifluridina, enocitabina, floxuridina; anti-adrenales tales como aminoglutetimida, mitotano, trilostano; reabastecedor de ácido fólico tal como ácido frolínico; aceglatona; glicósido de aldofosfamida; ácido aminolevulínico; eniluracilo; amsacrina; bestrabucil bisantreno; edatraxato; defofamina; demecolcina diaziquona; elfornitina; acetato de eliptinio etoglúcido; nitrato de galio; hidroxiurea; lentinan lonidainina; maytansinoides tales como maytansina y ansamitocinas; mitoguazona; mitoxantrona; mopidanmol; nitraerina; pentostatina; fenamet; pirarubicina; losoxantrona; 2-etilhidrazida; procarbazina; complejo polisacárido PSK® (JHS Natural Products, Eugene, OR) ; razoxano; rizoxina; sizofiran; espirogermanio; ácido tenuazonico; triaziquona; 2 , 2 ' , 2 " -triclorotrietilamina; tricótesenos?? (en especial T-2 toxina, verracurina A, roridina A y anguidina) ; uretano; vindesina (ELDISINE®, FILDESIN®) ; dacarbazina; mannomustina; mitobronitol ; mitolactol; pipobroman; gacytosina; arabinosido ("ÁraC"); tiotepa; taxoides, por ejemplo paclitaxel (TAXOL®) , formulación de nanopartículas de ingeniería de albúmina del paclitaxel (ABRAXANE™) , y doxetaxel (TAXOTERE®) cloranbucil; 6-tioguanina; mercaptopurina; metotrexato análogos de platino tales como cisplatina y carboplatina vinblastina (VELBAN®) ; platino; etopósido (VP-16) ifosfamida; mitoxantrona; vincristina (ONCOVIN®) oxaliplatina; leucovovina; vinorelbina (NAVELBINE®) novantrona; edatrexato; daunomicina; aminopterina ibandronato; inhibidor de topoisomerasa RFS 2000 difluorometilornitina (DMFO) ; retinoides tales como ácido retinoico; sales farmacéuticamente aceptables, ácidos o derivados de cualquiera de los anteriores; así como combinaciones de dos o más de los anteriores tales como CHOP, una abreviatura de una terapia combinada de ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisolona y FOLFOX, una abreviatura para régimen de tratamiento con oxaliplatin (ELOXATIN™) combinado con 5-FU y leucovovin. También se incluye en esta definición agentes anti-hormonales que actúan para regular, reducir, bloquear o inhibir los efectos de hormonas que pueden promover el crecimiento de cáncer y a menudo estar en la forma de tratamiento sistémico o de todo el cuerpo. Pueden ser las mismas hormonas. Ejemplos incluyen anti-estrógenos y moduladores receptores de estrógenos selectivos (SERMs) , incluyendo por ejemplo tamoxifen (incluyendo tamoxifen NOLVADEX®) , raloxifen (EVISTA®) , droloxifen, 4-hidroxitamoxifen, trioxifen, keoxifen, LY117018, onapristona, y toremifen (FARESTON®) ; anti-progesteronas; reguladores descendentes de receptor de estrógeno (ERDs) ; antagonista de receptor de estrógeno tales como fulvestrant (FASLODEX®) ; agentes que funcionan para suprimir o interrumpir o desactivar los ovarios, por ejemplo agonistas de hormona de liberación de hormona leutinizante (LHRH) tales como leuprolida acetato (LUPRON® y ELIGARD®) , goserelina acetato, buserelina acetato y tripterelina; anti-andrógenos tales como flutamida, nilutamida y bicalutamida; e inhibidores de aromatasa que inhiben la enzima aromatasa, que regulan la producción de estrógeno en las glándulas adrenales, tales como por ejemplo 4 (5) -imidazoles, aminoglutetimida, megestrol acetato (MEGASE®) , exemestano (AROMASIN®) , formestanin, fadrozol, vorozol (RIVISOR®) , letrozol (FEMARA®) , y anastrozol (ARIMIDEX®) . Además, estas definiciones de agentes quimioterapéuticos incluyen bisfosfonatos tales como clodronato (por ejemplo, BONEFOS® o OSTAC®) , etidronato (DIDROCAL®) , NE-58095, ácido zoledrónico/zoledronato (ZOMETA®) , alendronato (FOSAMAX®) , pamidronato (AREDIA®) , tiludronato (SKELID®) , o risedronato (ACTONEL®) ; así como troxacitabina (un análogo de 1, 3-dioxolano nucleosido?? citosina); oligonucleótidos antisentido, particularmente aquellos que inhiben la expresión de genes en rutas de señalización implicadas en proliferación de células aberrantes, tales como por ejemplo, PKC-alfa, Raf, H-Ras, y receptor de factor de crecimiento epidérmico (EGF-R) ; vacunas tales como vacunas THERATOPE® y vacunas de terapia de genes, por ejemplo vacuna ALLOVECTIN®, vacuna LEUVECTIN® y vacuna VAXID®; inhibidor de topoisomerasa 1 (por ejemplo, LURTOTECAN®) ; rmRH (por ejemplo ABARELIX®) ; lapatinib ditosilato (un inhibidor de molécula pequeña tirosina cinasa dual ErbB-2 y EGFR también conocido como GW572016) ; inhibidores COX-2 tales como celecoxib (CELEBREX®; 4- (5- (4-metilfenil) -3- (trifluorometil) -1H-pirazol-1-il) -benzen-sulfonamida; y las sales, ácidos o derivados farmacéuticamente aceptables de cualquiera de los anteriores. El término "citocina" es un término genérico para proteínas liberadas por una población celular que actúa en otra célula como mediadores intercelulares. Ejemplos de estas citocinas son linfocinas, monocinas; interleucinas (ILs) tales como IL-1, IL-la, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-8, IL-9, IL-11, IL-12, IL-15, incluyendo PROLEUKIN® rIL-2; un factor de necrosis de tumor tal como TNF-a o TNF-/?; y otros factores polipéptido incluyendo LIF y kit ligando (KL) . Como se emplea aquí, el término citocina incluye proteínas de fuentes naturales o de cultivo de células recombinantes y equivalentes biológicamente activos de las citocinas de secuencia nativa, incluyendo entidades de molécula pequeña sintética producidas y derivados farmacéuticamente aceptables y sus sales. El término "hormona" se refiere a hormonas polipéptido, que en general se secretan por órganos glandulares con ductos . Incluidos entre las hormonas están por ejemplo, hormona de crecimiento tal como hormona de crecimiento humanas, hormona de crecimiento humana N-metionilo, y hormona de crecimiento bovina; hormona paratiroide; tiroxina; insulina; proinsulina; relaxina; estradiol; terapia de reemplazo de hormona; andrógenos tales como calusterona, dromostañolona propionato, epitiostanol , mepitiostana, o testolactona; prorelaxina; hormonas de glicoproteína tales como hormona de estímulo de folículos (FSH) , hormona de estímulo de tiroide (TSH) , y hormona luteinizantes (LH) ; prolactina, lactógeno placentario, péptido asociado con gonadotropina de ratón, hormona de liberación de gonadotropina; inhibina; activina; substancia inhibidora muleriana; y trombopoyetina. Como se emplea aquí, el término hormona incluye proteínas de fuentes naturales o de cultivo celular recombinante y equivalentes biológicamente activos de la hormona de secuencia nativa, incluyendo entidades de moléculas pequeñas producidas sintéticamente y sus derivados y sales farmacéuticamente aceptables. El término "factor de crecimiento" se refiere a proteínas que promueven crecimiento, e incluyen por ejemplo factor de crecimiento hepático; factor de crecimiento de fibroblastos; factor de crecimiento vascular endotelial; factores de crecimiento de nervios tales como NGF- ?; factor de crecimiento derivado de plaquetas; factores de crecimiento de transformación (TGFs) tales como TGF- y TGF-/?; factor de crecimiento tipo insulina -I y -II; eritropoyetina (EPO); factores osteoinductivos; interferóns tales como interferón- , -ß ? y ~ Y ? Y factores de estímulo de colonias (CSFs) tales como macrófago-CSF (M-CSF) ; granulocito-macrófago-CSF (GM-CSF) ; y granulocito-CSF (G-CSF) . Como se emplea aquí, el término factor de crecimiento incluye proteínas de fuentes naturales o de cultivo celular recombinante o equivalentes biológicamente activos del factor de crecimiento de secuencia nativa, incluyendo entidades de molécula pequeña producida sintéticamente y sus derivados y sales farmacéuticamente aceptables. El término "integrina" se refiere a una proteína de receptora que permite a las células tanto ligar y responder a la matriz extracelular y se involucra en una variedad de funciones celulares tales como sanado de heridas, diferenciación celular, asentamiento de células de tumor y apoptosis. Son parte de una gran familia de receptores de adhesión celular involucradas en matriz célula-extracelular e interacciones célula-célula. Integrinas funcionales consisten de dos sub-unidades de glicoproteína transmembrana, denominadas alfa y beta, que están ligadas en forma no covalente. Las sub-unidades alfa todas comparten alguna homología entre sí, al igual que las sub-unidades beta. Los receptores siempren contienen una cadena alfa y una cadena beta. Ejemplos incluyen Alfadbetal, Alfa3betal, Alfa7betal, LFA-1 etc. Como se emplea aquí, el término integrina incluye proteínas de fuentes naturales o de cultivo celular recombinante y equivalentes biológicamente activos de la integrina de secuencia nativa, incluyendo entidades de molécula pequeña producidas sintéticamente y sus sales y derivados farmacéuticamente aceptables. Para los presentes propósitos, "factor de necrosis de tumor alpha (TNF-alfa) " se refiere a una molécula TNF-alfa que comprende la secuencia aminoácidos como se describe en Pennica et al . , Nature, 312:721 (1984) o Aggarwal et al . , JBC, 260:2345 (1985). Un "inhibidor TNF-alfa" aquí es un agente que inhibe en cierta medida, una función biológica de TNF-alfa, generalmente a través de ligar a TNF-alfa y neutralizar su actividad. Ejemplos de inhibidores TNF específicamente contemplados aquí son etanercept (ENBREL®) , infliximab (REMICADE®) , y adalimumab (HUMIRA®) . Ejemplos de "drogas anti-reumáticas que modifican al enfermedad" o "DMARDs" incluyen hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato, leflunomida, etanercept, infliximab (más metrotrexato oral y subcutáneo) , azatioprina, D-penicilamina, sales de oro (orales) , sales de oro (intramusculares) , minociclina, ciclosporina incluyendo ciclosporina A y ciclosporina tópica, inmunoadsorción de proteína A s taphylococcal , incluyendo sales y sus derivados, etc.

Ejemplos de "drogas anti-inflamatorias no esteroidales" o "NSAIDs" son aspirina, ácido acetilsalicílico, ibuprofen, naproxen, indometacina, sulindac, tolmetina, incluyendo sales y sus derivados, etc. De preferencia, son aaspirina, naproxen, ibuprofen, indometacina o tolmetina. Ejemplos de "antagonistas o anticuerpos de integrina" aquí incluida en el anticuerpo LFA-1, tal como ® efalizumab (RAPTIVA ) comercialmente disponible de Genentech, o un anticuerpo alfa 4 integrina tal como natalizumab (ANTEGREN ) disponible de Biogen, o derivados fenilalanina diazacíclicos (WO 2003/89410) , derivados de fenilalanina (WO 2003/70709, WO 2002/28830, WO 2002/16329 y WO 2003/53926) , derivados de ácido fenilpropiónico (WO 2003/10135), derivados de enamina (WO 2001/79173), derivados de ácido propanoico (WO 2000/37444) , derivados de ácido alcanoico (WO 2000/32575) , derivados de fenilo substituidos (patentes de los E.U.A. Nos. 6,677,339 y 6,348,463), derivados de amina aromáticos (patente de los E.U.A. No. 6,369,229), polipéptidos de dominio desintegrina ADAM (US2002/0042368) , anticuerpos de alfavbeta3 integrina (EP 633945) , derivados de aminoácido bicíclico con puente aza (WO 2002/02556) , etc.

"Agonista secretorio para boca seca y ojos secos" es un medicamento para tratar boca seca u ojos secos, tales como por ejemplo, pilocarpina o hidrocloruro de pilocarpina, cevimelina (EVOXAC®) , bromhexina, RESTASIS® (emulsión oftálmica de ciclosporina) , diquafosol, agonista receptor de purinérgico, agonistas muscarínicos, agentes parasimpatomiméticos, gotas de ojos de cisteamina (Kaiser-Kupfer et al . , Arch Ophthalmol . , 108(5): 689-693 (1990)), gotas de ojos lubricantes de ® REFRESH ENDURA , y sus sales y derivados farmacéuticos.

"Corticosteroide" se refiere a cualqiera de varias substancias sintéticas o de origin natural con la estructura química general de esteroides que imitan o aumentan los efectos de los corticosteroides de origen natural. Ejemplos de corticosteroides sintéticos incluyen prednisona, prednisolona (incluyendo metilprednisolona) , dexametasona o dexametasona triamcinolona, hidrocortisona y betametasona. Los corticosteroides preferidos aquí son prednisona, metilprednisolona, hidrocortisona o dexametasona. Un "agente antimalaria" es un agente que trata la malaria (incluyendo prevención de malaria) , y es útil por ejemplo para tratar complicaciones sistémicas del síndrome de Sjógren, tales como artritis, fatiga y sampullido cutáneo. Este agente incluye por ejemplo, hidrocloroquina, cloroquina, LARIUM™, mefloquina, hidrocloruro de mefloquina, MEPHAQUINE™, primaquina ATABRINE™, mepacrina, quinacrina, hidrocloruro de quinacrina y quinina. De preferencia, es hidrocloroquina o cloroquina, más preferiblelemente hidroxicloroquina (tal como la marca PLAQUENIL®) . Los términos "BAFF," "polipéptido BAFF", "TALL-1" o "polipéptido TALL-1", y "BLyS" cuando aquí se emplean, abarcan "polipéptidos BAFF de secuencia nativa" y "variantes BAFF" . "BAFF" es una designación dada a aquellos polipéptidos que tienen una de las secuencias de aminoácidos mostradas a continuación: Secuencia BAFF humana (SEQ ID NO: 16) : 1 MDDSTEREQSRLTSCLKKREEMKLKECVSILPRKESPSVRSSKDGKLLAATLLLALL SCC 61 LTWSFYQVAALQGDLASLRAELQGHHAEKLPAGAGAPKAGLEEAPAVTAGLKIFEP PAP 121 GEGNSSQNSRNKRAVQGPEETVTQDCLQLIADSETPTIQKGSYTFVPWLLSFKRGSA LEE 181 KENKILVKETGYFFIYGQVLYTDKTYAMGHLIQRKKVHVFGDELSLVTLFRCIQNMP ETL 241 PNNSCYSAGIAKLEEGDELQLAIPRENAQISLDGDVTFFGALKLL Secuencia BAFF de ratón (SEQ ID NO: 17) : 1 MDESAKTLPPPCLCFCSEKGEDMKVGYDPITPQKEEGAWFGICRDGRLLAATLLLAL LSS 61 SFTAMSLYQLAALQADLMNLRMELQSYRGSATPAAAGAPELTAGVKLLTPAAPRPHN SSR 121 GHRNRRAFQGPEETEQDVDLSAPPAPCLPGCRHSQHDDNGMNLRNIIQDCLQLIADS DTP 181 TIRKGTYTFVPWLLSFKRGNALEEKENKIWRQTGYFFIYSQVLYTDPIFAMGHVIQ RKK 241 VHVFGDELSLVTLFRCIQNMPKTLPNNSCYSAGIARLEEGDEIQLAIPRENAQISRN GDD 301 TFFGALKLL Y sus homólogos y fragmentos y variantes, que tienen la actividad biológica del BAFF nativo. Una actividad biológica de BAFF puede seleccionarse del grupo que consiste de promover la supervivencia de célula B, promover maduración de célula B y enlace a BR3. Variaciones de BAFF de preferencia tendrán al menos 80% de cualquier entero sucesivo hasta 100% incluyendo, más preferiblemente cuando menos 90%, y aún más preferiblemente cuando menos 95% de identidad de secuencia de aminoácido con una secuencia nativa de un polipéptido BAFF. Un polipéptido BAFF de "secuencia nativa" comprende un polipéptido que tiene la misma secuencia aminoácidos que el polipéptido BAFF correspondiente derivado de la naturaleza. Por ejemplo, BAFF existe en una forma soluble después de escisión de la superficie celular por proteasas de tipo furina . Estos polipéptidos BAFF de secuencia nativa pueden aislarse de la naturaleza o pueden producirse por medios recombinantes y/o sintéticos . El término "polipéptido BAFF de secuencia nativa" o "BAFF nativa" abarca específicamente formas truncadas o secretadas de origen natural (por ejemplo una secuencial del dominio extracelular) , formas variantes de origen natural (por ejemplo formas combinadas de manera alterna) y variantes alélicas de origen natural del polipéptido. El término "BAFF" e incluye aquellos polipéptidos descritos por Hu et al . , J. Leukocyte Biol . , 65: 680 (1999); número de acceso GenBank AF136293; WO 1998/18921 publicada en mayo 7, 1998; EP 869,180 publicada en octubre 7, 1998; WO 1998/27114 publicada en junio 25, 1998; WO 1999/12964 publicada en marzo 18, 1999; WO publicada en julio 8, 1999; Moore et al . , Science, 285:260-263 (1999); Schneider et al . , J. Exp. Med. , 189: 1747-1756 (1999) and Mukhopadhyay et al . , J. Biol . Chem. , 274:15978-15981 (1999). El término "antagonista BAFF" como se emplea aquí, se utiliza en el sentido más amplio, e incluye cualquier molécula que (1) liga a un polipéptido BAFF de secuencia nativa o liga una secuencia nativa de BR3 para bloquear parcial o completamente la interacción BR3 con polipéptido BAFF, y (2) parcial o completamente bloquear, inhibe o neutraliza actividad de BAFF de secuencia nativa. En una modalidad preferida, el receptor BAFF a bloquear es el receptor BR3. Actividad BAFF nativa promueve, entre otras cosas, supervivencia de células B y/o maduración de células B. En una modalidad, la e inhibición, bloqueado o neutralización de actividad BAFF resulta en una reducción en el número de células B. Una antagonista BAFF, de acuerdo con esta invención parcial o completamente bloqueará, inhibirá o neutralizará una o más de las actividades biológicas de un polipéptido BAFF, in vi tro y/o in vivo. En una modalidad, un BAFF biológicamente activo, potencia cualquiera una o una combinación de los siguientes eventos in vi tro y/o in vivo; una supervivencia incrementada de células B , un nivel incrementado de IgG y/o IgM, números incrementados de células de plasma y procesamiento de NF-?b2/100 a p52 NF-?b en células B de bazo ( e . g. , Batten et al . , J. Exp . Med. 192: 1453-1465 (2000); Moore et al . , Science 285: 260-263 (1999); Kayagaki et al . Immuni ty 17: 515-524 (2002) ) . Como se mencionó anteriormente, una antagonista BAFF puede funcionar en una forma directa o indirecta para bloquear parcial o completamente bloquear, inhibir o neutralizar señalización de BAFF, in vi tro y/o in vivo . Por ejemplo, el antagonista BAFF puede ligar directamente BAFF. Por ejemplo, anticuerpos BAFF que ligan dentro de una región BAFF humano, comprenden residuos 162-275 y/o un residuo vecino de un residuo seleccionado de un grupo que consiste de 162, 163, 206, 211, 231, 233, 264 y 265 BAFF humano, de manera tal que el anticuerpo impide estéricamente el enlace BAFF con BR3 se contempla, en donde dichos números de residuos se refieren a SEQ ID NO: 16. En otro ejemplo, un enlazador directo es un polipéptido que comprende cualquier porción de receptor BAFF que liga BAFF tal como un dominio extra celular de un receptor BAFF, o sus fragmentos y variantes que ligan BAFF nativo. En otro ejemplo, antagonistas BAFF incluyen los polipéptidos que tienen una secuencia de un polipéptido que comprende la secuencia de la Fórmula I: X?-C-X3-D-X5-L-X7-X8-X9-X?o-X??-X?2-C-X?4-Xi5-Xi6- i7 (Formula I) (SEQ ID NO: 18) en donde X? , X3, X5, X7, X8, X9, Xio, Xn, X?2, X?4, 15 y X1 son cualquier aminoácido excepto cisteína; y en donde X?6 es un aminoácido seleccionado del grupo que consiste de L, F, I and V; y en donde el polipéptido no comprende una cisteínadentro de varios residuos aminoácido N- terminales a la Cisteínamás N-terminal y C-terminal a la CisteínaC-terminal de la Fórmula I.

En una modalidad, un polipéptido que comprende la secuencia de la fórmula I tiene dos Cs unidos por enlacen disulfuro: X5LX7X8 que formar la conformación de una estructura de giro beta tipo I romano con el centro del giro entre L y X7; y tiene un valor positivo para el ángulo diédrico fi de X8. En una modalidad, Xi0 se elige del grupo que consiste de W, F, V, L, I, Y, M y un aminoácido no polar. En otra modalidad, X?0 es W. En otra modalidad X3 es un aminoácido seleccionado del grupo que consiste de M, V, L, I, Y, F, W y un aminoácido no polar. En otra modalidad X5 es del grupo que consiste de V, L, P, S, I, A y R. En otra modalidad X7 se selecciona del grupo que consiste de V, T, I y L. En otra modalidad X8 se selecciona del grupo que consiste de R, K, G, N, H y D-aminoácido. En otra modalidad X9 se elije el grupo que consiste de H, K, A, R y Q. En otra modalidad, Xu es I o V. En otra modalidad Xi2 se elije del grupo que consiste de P, A, D, E y S. En otra modalidad, Xi6 es L. En una modalidad específica, la secuencia de Formula I es una secuencia seleccionada en grupo que consiste de ECFDLLVRAWVPCSVLK (SEQ ID N0:19), ECFDLLVRHWVPCGLLR (SEQ ID NO: 20), ECFDLLVRRWVPCEMLG (SEQ ID N0:21), ECFDLLVRSWVPCHMLR (SEQ ID NO:22), ECFDLLVRHWVACGLLR (SEQ ID NO: 23), y QCFDRLNAWVPCSVLK (SEQ ID NO: 24) . En una modalidad preferida, el antagonista BAFF comprende cualquiera de las secuencias aminoácido seleccionadas del grupo que consiste de SEQ ID NO: 19, 20, 21, 22, y 23.

Todavía en otro ejemplo, antagonistas BAFF incluyen los polipéptidos que tienen una secuencia de un polipéptido que comprende la secuencia de la Fórmula II: Xx-C-Xa-D-Xs-L-V-Xß-Xg-W-V-P-C-Xií-Xis-L-X!, (Formula II) (SEQ ID NO: 25 ) en donde Xi, X3, X5, X8, X9, Xi , X?S y Xi7 son cualquier aminoácido excepto cisteina; y en donde el polipéptido no comprende una cisteínadentro con siete residuos aminoácido N-terminales, en la Cisteína más N-terminal y la Cisteína C-terminal a la más C-terminal de la Fórmula II. En una modalidad, un polipéptido que comprende la secuencia de la fórmula II tiene un enlace disulfuro entre los dos Cs y tiene la conformación de X5LX7X8 se forma una estructura de giro beta tipo I con el centro del giro entre L y X7; y tiene un valor positivo para el ángulo diédrico fi de X8. En una modalidad, la fórmula II, X3 es un aminoácido seleccionado del grupo que consiste de M, A, V, L, I, Y, F, W y un aminoácido no polar. En otra modalidad la fórmula II, X5 se elige del grupo que consiste de V, L, P, S, I, A y R. En otra modalidad la fórmula II, X8 se elige del grupo que consiste de R, K, G, N, H y D-aminoácido. En otra modalidad de la fórmula II, X9 se elige el grupo que consiste de H, K, A, R y Q. Una modalidad adicional, el receptor BAFF del cual el dominio extracelular o fragmento del enlace BAFF o su variante enlace BAFF se deriva es TACI, BR3 o BCMA. En forma alterna, el antagonista BAFF puede ligar un dominio extracelular de una secuencia nativa BR3 en su región de enlace BAFF para bloquear, inhibir o neutralizar parcial o completamente enlaces BAFF con BR3 in vi tro, in si tu o in vivo. Por ejemplo, este antagonista indirecto es un anticuerpo anti-BR3 que liga en una región BR3 que comprende los residuos 23-38 BR3 humano como se define a continuación (SEQ ID NO: 26) o una región vecina de aquellos residuos de manera tal que el enlace de BR3 humano a BAFF se impide estéricamente. En algunas modalidades, el antagonista BAFF de acuerdo con esta invención incluye anticuerpos BAFF e inmunoadhesinas que comprende un dominio extracelular de un receptor BAFF o sus fragmentos y variantes que ligan BAFF nativo. En una modalidad adicional, el receptor BAFF del cual el dominio extracelular o fragmento enlace BAFF o su variante enlace BAFF se deriva es TACI , BR3 o BCMA. Todavía en otra modalidad, la inmunoadhesina comprende una secuencia de aminoácidos de la Fórmula I o Fórmula II como se estableció anteriormente, incluyendo una secuencia de aminoácidos seleccionada de cualquiera uno del grupo de SEQ ID NOS: 19, 20, 21, 22, 23, y 24. De acuerdo con una modalidad, el antagonista BAFF liga a un polipéptido BAFF o polipéptido BR3 con una afinidad de enlace de 100 nM o menos. De acuerdo con una modalidad, el antagonista BAFF liga a un polipéptido BAFF o polipéptido BR3 con una afinidad de enlace de 10 nM o menos. De acuerdo con todavía otra modalidad, el antagonista BAFF liga a un polipéptido BAFF o polipéptido BR3 con una afinidad de enlace de 1 nM o menos. Los términos "BR3", "polipéptido BR3 " o "receptor BR3" cuando se utilizan aquí abarcan "polipéptidos BR3 de secuencia nativa" y "variantes BR3" (que se definen adicionalmente aquí). "BR3" es una designación dada a los polipéptidos que comprende las siguientes secuencia de aminoácidos y sus homólogos: secuencia BR3 humana (SEQ ID NO: 26) : 1 MRRGPRSLRGRDAPAPTPCVPAECFDLLVRHCVACGLLRTPRPKPAGASSPAPRTAL QPQ 61 ESVGAGAGEAALPLPGLLFGAPALLGLALVLALVLVGLVSWRRRQRRLRGASSAEAP DGD 121 KDAPEPLDKVIILSPGISDATAPAWPPPGEDPGTTPPGHSVPVPATELGSTELVTTK TAG 181 PEQQ y sus variantes y fragmentos que ligan BAFF nativos. Los polipéptidos BR3 de la invención pueden aislar ser de una variedad de fuentes tales como de tipos de tejido humano o de otra fuente, o prepararse por métodos recombinante se y/o sintéticos. El término BR3 incluye los polipéptidos BR3 descritos en WO 2002/24909 y WO 2003/14294. Un polipéptido BR3 "secuencia nativa" o "BR3 nativos" comprende un polipéptido que tiene la misma secuencia de aminoácidos que el polipéptido BR3 correspondiente derivado de la naturaleza. Estos polipéptidos BR3 de secuencia nativa pueden aislar ser de la naturaleza o puedan producirse por medios recombinantes y/o sintéticos. El término "polipéptido BR3 de secuencia nativa" abarca específicamente formas truncadas, solubles o secretadas de origen natural (por ejemplo una secuencia de dominio extracelular) , formas variantes de origen natural (por ejemplo formas combinadas de manera alterna) y variantes alélicas de origen natural del polipéptido. Los polipéptidos BR3 de la invención incluyen el polipéptido BR3 que comprende o consiste de la secuencia contigua de residuos aminoácidos l a 184 de BR3 humano (SEQ ID NO: 26) . Un BR3 "dominio extracelular" o "ECD" se refiere a una forma del polipéptido BR3 que esencialmente está libre de los dominios citoplásmico y transmembrana. Las formas ECD de BR3 incluyen un polipéptido que comprende cualquiera de la secuencia de aminoácidos seleccionados del grupo que consiste de los aminoácidos 1-77, 2-62, 2-71, 1-61, 7-71, 23-38 y 2-63 de BR3 humano. La invención contempla antagonistas BAFF que son polipéptidos que comprende cualquiera de las formas ECD anteriormente mencionadas de BR3 humano y sus variantes y fragmentos que ligan un BAFF nativo. Mini-BR3 es una región núcleo de 26 residuos de dominio de enlace BAFF de BR3 , es decir la secuencia de aminoácidos: TPCVPAECFD LLVRHCVACG LLRTPR (SEQ ID NO: 27) "Variante BR3 " significa un polipéptido BR3 que tiene al menos aproximadamente 80% de identidad de secuencia de aminoácidos con la secuencia de aminoácidos de un BR3 de longitud íntegra, de secuencia nativa o BR3 ECD y liga un polipéptido BAFF de secuencia nativa.

Ocasionalmente, la variante BR3 incluye un sólo dominio rico en cisteína. Estos polipéptidos variantes BR3 incluyen por ejemplo el polipéptido BR3 en donde uno o más residuos aminoácidos se agregan, o eliminan en el extremo E- y/o C- así como uno o más dominios internos de la secuencia de aminoácidos de longitud íntegra. Fragmentos de BR3 ECD que ligan una secuencia nativa de polipéptido BAFF también se contemplan. De acuerdo con la modalidad, un polipéptido variante BR3 tendrá al menos aproximadamente 80% de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente 81% de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente 82% de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente 83% de identidad de secuencia aminoácidos, al menos aproximadamente 84% de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente 85% de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente 86% de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente 87% de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente 88% de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente 89% de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente 90% de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente 91% de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente 92% de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente 93% de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente 94% de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente 95% de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente 96% de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente 97% de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente 98% de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente 99% de identidad de secuencia de aminoácidos, con un polipéptido BR3 humano o su fragmento especificado (por ejemplo, ECD) . Polipéptidos variantes BR3 no abarcan la secuencia polipéptido BR3 nativas. De acuerdo con otra modalidad, polipéptidos variantes BR3 son al menos de aproximadamente 10% de longitud, al menos aproximadamente 20 aminoácidos de longitud, al menos 30 aminoácidos de longitud, al menos 40 aminoácidos de longitud, al menos 50 aminoácidos de longitud, al menos 60 aminoácidos de longitud, al menos 70 aminoácidos de longitud. En una modalidad preferida, los antagonistas BAFF aquí son inmunoadhesinas que comprende una porción que liga BR3, TACI o BCMA liga BAFF o sus variantes que ligan BAFF. En otras modalidades, el antagonista BAFF es un anticuerpo de BAFF. Un "anticuerpo BAFF" es un anticuerpo que liga BAFF dentro de una región de BAFF humana que comprende los residuos 162-275 de la secuencia BAFF humana aquí descrita bajo la definición "BAFF" (SEQ ID NO: 16). En otra modalidad el antagonista BAFF es el anticuerpo BR3. Un "anticuerpo BR3 " es un anticuerpo que liga BR3 y de preferencia es aquel que liga BR3 dentro de una región BR3 humano que comprende los residuos 23-38 de la secuencia BR3 humana aquí descrita bajo la definición "BR3" (SEQ ID NO: 26) . En general, las porciones de aminoácidos de BAFF o humano y BR3 humano referidas aquí son de acuerdo con la relación de secuencias bajo BAFF humano y BR3 humano, SEQ ID NOS: 16 y 26, respectivamente, aquí descritos bajo las definiciones "BAFF" y "BR3". Otros ejemplos de polipéptidos de enlace BAFF o anticuerpos BAFF pueden encontrarse por ejemplo en WO 2002/092620, WO 2003/014294, Gordon et al . , Biochemistry 42 (20) :5977-5983 (2003), Kelley et al . J Biol Chem. 219 ( 16 ) -. 16121 - 16135 (2004), WO 1998/18921, WO 2001/12812, WO 2000/68378 y WO 2000/40716. Un "inserto de empaque" se emplea para referirse a instrucciones usualmente incluidas en empaques comerciales de productos terapéuticos que contienen información respecto a las indicaciones, uso, dosis, administración, contraindicaciones, otros productos terapéuticos a combinarse con el producto empatado y/o advertencias respecto al uso de estos productos terapéuticos, etc. Un "medicamento" es una droga activa para tratar el Síndrome de Sjógren o sus síntomas o efectos secundarios . Una "Escala Análoga Visual" o "VAS" es una medida de una característica o actitud que se considera esta en el rango a través de un continuo de valores y no puede medirse fácilmente en forma directa. Por ejemplo, la cantidad de dolor que siente un paciente ésta en el rango por un continuo desde ninguno a una cantidad extrema de dolor. De la perspectiva del paciente este espectro parece continuo debido a que el dolor del paciente no realiza saltos discretos, como sugeriría una categorización de ninguno, ligero, moderado y severo. Es para capturar esta idea de un continuo subyacente en el que se diseñó VAS. Como tal, una evaluación claramente es muy subjetiva, estas escalas son de gran valor cuando se ve el cambio en individuos, y son de menor valor para comparar a través de un grupo de individuos en un punto en tiempo. Por lo tanto, mejora sobre la línea base en VAS aquí se refiere a una mejora del paciente individual sobre su propia medición de línea base en esta escala antes de tratamiento. En una modalidad, operacionalmente una VAS es una línea a horizontal, de 100 mm de longitud anclada por descriptores de palabra en cada extremo. El paciente marcas en la línea el punto en el que el paciente siente que representa su percepción de su estado actual. La calificación VAS a menudo se determina al medir en milímetros desde el extremo de mano izquierda de la línea al punto en que marca el paciente. Hay muchas otras formas de las cuales las escalas VAS se han presentado, incluyendo líneas verticales y líneas con descriptores extra. Wewers & Lowe, Research in Nursing and Heal th 13: 227-236 (1990) proporcionan una discusión informativa de VAS. Ver también Gould et al . , Journal of Clinical Nursing, 10: 697-706 (2001). El marcador de sequedad en esta escala es sequedad de los ojos o boca a una combinación de ambos como ocurriría como un síntoma del Síndrome de Sjógren. El marcador de fatiga en ésta escala es fatiga caracterizada por la pérdida de fuerza y energía, fatiga, cansancio y otras formas de fatiga como un síntoma del Síndrome de Sjógren, y el marcador de dolor de articulaciones en este escala es dolor de articulación o artralgia que afecta una o más articulaciones que un ocurriría como síntoma del Síndrome de Sjógren, tal como ocurriría con artritis, por ejemplo endurecimiento o inflamación de una articulación como una rodilla, nudillos, muñeca, tobillos, etc. II . Tratamiento En un aspecto, la presente invención proporciona un método para tratar el Síndrome de Sjógren en un paciente elegible para tratamiento, que comprende administrar una cantidad efectiva de un antagonista, de preferencia un anticuerpo, que liga a un marcador de superficie de células B (de preferencia un anticuerpo CD20) y un agente anti-malaria al paciente para proporcionar cuando menos aproximadamente 30% (de preferencia al menos aproximadamente 35-50%) de mejora sobre línea base en el paciente, en dos o más de las siguientes tres mediciones: sequedad, fatiga, y dolor de articulaciones en una VAS. Más preferiblemente, el paciente exhibe mejora de línea base en sequedad y al menos uno de dolor de articulación o fatiga. El agente anti-malaria es hidroxicloroquina y ningún otro medicamento tal como un esteroide, es suministrado. En una modalidad preferida, la mejora sobre línea base es en todos los tres de sequedad, fatiga y dolor de articulaciones. También de preferencia, la cantidad efectiva proporciona mejora sobre un tratamiento de control que comprende administrar el agente anti-malaria a un paciente pero sin el anticuerpo CD20. El agente anti-malaria preferido es hidroxicloroquina o cloroquina, más preferiblemente hidroxicloroquina .

En otra modalidad, la presente invención proporciona un método para tratar Síndrome de Sjógren en un paciente elegible para tratamiento, que comprende administrar una cantidad efectiva de un anticuerpo que liga a un marcador de superficie de célula B (de preferencia un anticuerpo CD20) al sujeto para proporcionar una exposición de anticuerpo inicial (de preferencia aproximadamente 0.5 a 4 gramos, más preferiblemente de aproximadamente 1.5 a 3.5 gramos, y aún más preferible aproximadamente 1.5 a 2.5 gramos) seguido por una segunda exposición (de preferencia aproximadamente 0.5 a 4 gramos, más preferiblemente de 1.5 a 3.5 gramos, todavía más preferiblemente aproximadamente 1.5 a 2.5 gramos), la segunda exposición no se proporciona hasta aproximadamente 16 a 54 semanas (de preferencia de aproximadamente 20 a 30 semanas, más preferiblemente de aproximadamente 46 a 54 semanas) desde la exposición inicial. Para propósitos de esta invención, la segunda exposición de anticuerpo es la siguiente vez que el sujeto se trata con el anticuerpo CD20 después de la exposición de anticuerpo inicial, no habiendo tratamiento de exposición intermedio de anticuerpo CD20 entre las exposiciones inicial y segunda. El tratamiento incluye por ejemplo satisfacer una o más puntos de extremo de eficacia primario y/o secundario como se establece en los presentes ejemplos. El método de preferencia comprende administrar al sujeto una cantidad efectiva del anticuerpo CD20 para proporcionar una tercer exposición de anticuerpo (de preferencia aproximadamente 0.5-4 gramos, más preferiblemente aproximadamente 1.5-3.5, todavía más preferiblemente aproximadamente 1.5-2.5 gramos), la tercer exposición no se proporciona hasta de aproximadamente 46 a 60 semanas (de preferencia aproximadamente 46 a 55, más preferiblemente aproximadamente 46 a 52 semanas) de la exposición inicial. De preferencia, no se proporciona adicional exposición a anticuerpo hasta cuando menos aproximadamente 70-75 semanas de la exposición inicial y todavía aún más preferible no se proporciona adicional exposición de anticuerpo hasta aproximadamente 74-80 semanas de la exposición inicial . Cualquiera una o más de las exposiciones de anticuerpo presentes pueden proporcionarse al sujeto con una sola dosis de anticuerpo o como dosis separadas por ejemplo , aproximadamente 1 a 4 dosis separadas del anticuerpo (por ejemplo que constituyen una primera y segunda dosis, una primer y segunda y tercer dosis, o una primera, segunda, tercera y cuarta dosis, etc.). El número particular de dosis (ya sea una, dos o tres o más) empleadas para cada exposición de anticuerpo depende por ejemplo del tipo de Síndrome de Sjógren tratado, el tipo de anticuerpo empleado, si, que tipo y que tanto o que tantas veces se emplea un segundo medicamento como se nota a continuación, y el método y frecuencia de administración. Cuando se administran dosis separadas, la última dosis, (por ejemplo segunda a tercer dosis) de preferencia se administra de aproximadamente 1 a 20 días, más preferible de aproximadamente 6 a 16 días, y más preferible aproximadamente 14 a 16 días desde el tiempo en que se administrara la dosis previa. Las dosis separadas de preferencia se administran dentro de un periodo total de entre aproximadamente 1 día y 4 semanas, más preferible entre aproximadamente 1 y 20 días (por ejemplo, dentro de un periodo de 6 a 18 días) . En un aspecto tal, las dosis separadas se administran aproximadamente en forma semanal, con la segunda dosis que se administra aproximadamente a una semana de la primera dosis y cualquier tercera o subsecuente dosis, se administra aproximadamente una semana de la segunda dosis. Cada dosis separada semejante del anticuerpo de preferencia es aproximadamente 0.5 a 1.5 gramos, más preferible aproximadamente 0.75 a 1.3 gramos. En una modalidad, el sujeto se proporciona al menos aproximadamente tres exposiciones del anticuerpo, por ejemplo de aproximadamente 3 a 60 exposiciones y más particularmente 3 a 40 exposiciones aproximadamente, más particularmente, 3 a 20 exposiciones aproximadamente. De preferencia, dichas exposiciones se administran a intervalos cada uno de 24 semanas. En una modalidad, cada exposición de anticuerpo se proporciona como una sola dosis del anticuerpo. En una modalidad alterna, cada de anticuerpo se proporciona como dosis separada del anticuerpo. Sin embargo, no toda exposición de anticuerpo requiere proporcionarse como una sola dosis o como dosis separadas. En una modalidad preferida, aproximadamente 2 a 3 gramos del anticuerpo CD20 se administran como la exposición inicial . Si aproximadamente 3 gramos se administran, entonces aproximadamente 1 gramo del anticuerpo CD20 se administra semanalmente por aproximadamente tres semanas como la exposición inicial . Si se administran aproximadamente 2 gramos del anticuerpo CD20, la exposición inicial, entonces aproximadamente 1 gramo del anticuerpo CD20 se administra seguido en aproximadamente dos semanas por otro de aproximadamente 1 gramo del anticuerpo como la exposición inicial. En un aspecto preferido, la segunda exposición es aproximadamente seis meses de la exposición inicial y se administra en una cantidad de aproximadamente 2 gramos. En un aspecto preferido alterno, la segunda exposición es de aproximadamente seis meses del la exposición inicial y se administra como aproximadamente 1 gramo del seguido en aproximadamente dos semanas por otro aproximadamente 1 gramo del anticuerpo. De preferencia, un agente anti-malaria se administra al sujeto junto con el anticuerpo CD20. En forma adicional o alterna, un esteroide tal como un corticoesteroide, de preferencia se administra con la exposición de anticuerpo inicial. En un aspecto preferido, el esteroide no se administra con la segunda exposición o se administra con la segunda exposición, pero en menores cantidades que se emplean con la exposición inicial. También se prefiere cuando el esteroide no se administra con la tercera o posteriores exposiciones . En todos los métodos de la invención de la invención establecidos aquí, el anticuerpo marcador de superficie de célula B o CD20, puede ser un anticuerpo desnudo o puede estar conjugado con otra molécula tal como un agente citóxico tal como un compuesto radioactivo. El anticuerpo CD20 preferido aquí es un anticuerpo CD20 quimérico humanizado o humano, más preferiblemente rituximab, 2H7 humanizado (por ejemplo que comprende las secuencias de dominio variable en SEQ ID Nos. 2 y 8) , anticuerpo A20 quimérico o humanizado A20 (Immunomedics) , y anticuerpo humano CD20 HUMAX-CD20™ (Genmab) . Aún más se prefieren rituximab o 2H7 humanizado. También, mientras que el Síndrome de Sjógren puede estar en cualquier etapa, en una modalidad preferida, el Síndrome de Sjógren es un Síndrome de Sjógren secundario. En otra modalidad preferida, el Síndrome de Sjógren es Síndrome de Sjógren primario. En una modalidad, el sujeto nunca ha sido tratado previamente con la o las drogas, tal como uno o varios agentes inmunosupresores, para tratar el Síndrome de Sjógren y/o nunca ha sido tratado previamente con un anticuerpo con un marcador de superficie de célula B (por ejemplo nunca ha sido tratado previamente con un anticuerpo CD20) . En un aspecto aún adicional, el paciente ha tenido relapso con el síndrome. En otra modalidad, el paciente no ha tenido relapso con el síndrome. En otra modalidad, el sujeto se ha tratado previamente con la o las drogas para tratar el síndrome y/o se ha tratado previamente con dicho anticuerpo. En otra modalidad, el anticuerpo CD20 es el único medicamento administrado al sujeto para tratar el síndrome. En otra modalidad, el anticuerpo CD20 es uno de los medicamentos empleados para tratar el síndrome. En una modalidad adicional, el sujeto no tiene artritos reumatoide. En una modalidad adicional, el sujeto no tiene esclerosis múltiple. En una modalidad aún adicional, el sujeto no tiene lupus o vasculitis asociada con ANCA. En una modalidad aún adicional, el sujeto no tiene una enfermedad autoinmune diferente al Síndrome de Sjógren. Para propósitos de esta más reciente declaración, una "enfermedad autoinmune" aquí es una enfermedad o desorden que surge de y dirigida contra los propios tejidos u órganos del individuo o un co-segregado o su manifestación o condición resultante de ello. En una modalidad, se refiere a una condición que resulta de, o es agraviada por la producción de células B de anticuerpos que son reactivos con tejidos y antígenos de tejido normal. En otras modalidades, la enfermedad autoinmune es aquella que involucra secreción de un auto anticuerpo que es específico para un epitopo de un autoantígeno (por ejemplo un antígeno nuclear) . En cualquiera de los métodos presentes, se puede administrar otro medicamento, en una cantidad efectiva, con el antagonista o anticuerpo que liga a un marcador de superficie de célula B (por ejemplo con el anticuerpo CD20) , tal como un agente citóxico, agente quimiterapéutico, agente inmunosupresor, citoquina, antagonista o anticuerpo de citoquina, factor de crecimiento, hormona, integrina, antagonista o anticuerpo de integrina. En el primer método aquí, en donde un agente Anti-malaria también se emplea, dicho medicamento se denomina un tercer medicamento, en donde el antagonista tal como el anticuerpo CD20 (o combinación antagonistas, por ejemplo anticuerpos) es un primer medicamento y el agente anti-malaria es un segundo medicamento. En el segundo método aquí, en donde el anticuerpo se administra en múltiples exposiciones, dicho medicamento se denomina un segundo medicamento, en donde el anticuerpo es un primer medicamento. Ejemplos de estos medicamentos adicionales incluyen un agente quimoterapéutico, una droga de clase interferón tal como interferón-alfa (por ejemplo Amarillo Biosciences, Inc.), IFN-beta-la (REBIF y AVONEX®) o IFN-beta-lb (BETASERON®) , un oligopéptido tal ® como glatiramer acetato (COPAXONE ) , un agente citotóxico (tal como mitoxantrona (NOVANTRONE ) , metotrexato, ciclofosfamida, clorambucil, y azatioprina), piroxicam (FELDENE®) , un medicamento anti-inflamatorio no esteroidal que posee propiedades analgésicas y antipiréticas, inmunoglobulina intravenosa (gamma globulina) , terapia de agotamiento de linfocitos (por ejemplo, mitoxantrona, ciclofosfamida, anticuerpos CAMPATH™, anti-CD4, cladribina, una construcción de polipéptido con al menos dos dominios que comprenden un antígeno autoreactivo desinmunizado o su fragmento, que se reconoce específicamente por los receptores Ig de células B autoreactivos (WO 2003/68822) , irradiación de cuerpo total, transplante de médula ósea), antagonista o anticuerpo de integrina (por ejemplo, un anticuerpo LFA-1 tal como efalizumab/RAPTIVA comercialmente disponible de Genentech, o un anticuerpo de alfa 4 integrina tal como natalizumab/ANTEGREN disponible de Biogen, u otros como se anotó previamente) , drogas para tratar síntomas relacionados o secundarios del Síndrome de Sjógren (por ejemplo, sequedad, hinchado, incontinencia, dolor, fatiga) , tales como los aquí anotados, esteroides tales como corticoesteroides (por ejemplo, metilprednisolona, prednisona tales como prednisona de baja dosis, dexametasona, o glucocorticoide, por ejemplo, mediante inyección de la articulación, incluyendo terapia de corticoesteroides sistémica, terapia inmunosupresora sin agotamiento de linfocitos (por ejemplo, MMF o ciclosporina) , droga para reducción de colesterol de la clase "estatina" (que incluyen cerivastatina (BAYCOL™) , fluvastatina (LESCOL™) , atorvastatina (LIPITOR™) , lovastatina (MEVACOR™) , pravastatina (PRAVACHOL™) , y simvastatina (ZOCOR™) ) , estradiol, testosterona (opcionalmente a dosis elevadas; Stuve y colaboradores Neurology 8:290-301 (2002)), andrógeno, terapia de reemplazo de hormonas, un inhibidor de TNF, que puede ser útil al menos para tratar fatiga u otros síntomas del síndrome DMARD tal como un agente anti-malaria que incluye aquellos establecidos anteriormente, NSAID, plasmaferesis, levotiroxina, ciclosporina A, análogo de somatastatina, citoquina, antagonistas o anticuerpos de anti-citoquina, antimetabolito, agente inmunosupresor, cirugía de rehabilitación, radioyodo, tiroidectomia, antagonista de BAFF, tal como anticuerpos o inmunoadhesinas de BAFF o BR3m, receptor anti-CD40 o ligando anti-CD40 (CD154) , antagonista/anticuerpo receptor de anti-IL-6, otro antagonista o anticuerpo de superficie de célula B tal como 2H7 humanizado u otro anticuerpo CD20 humano o humanizado, con rituximab, etc. Este medicamento adicional también incluye otro tipo de tratamientos tales como terapia de genes, por ejemplo estudio de transferencia de genes humanos para tratamiento de cáncer de cabeza y cuello en pacientes para reparar glándulas salivares dañas debidas al síndrome de Sjógren. Ejemplos más específicos de estos medicamentos incluyen una terapia de reemplazo de humedad tal como gotas de ojos para aliviar por ejemplo los síntomas de sequedad, agente quimoterápeutico, un agente citotóxico, anti-integrina, gamma globulina, anti-CD4, cladribina, corticosteroide, MMF, ciclosporina, droga para reducir colesterol de la clase estatina, estradiol, testosterona, andrógeno, droga para reemplazo de hormonas, un inhibidor de TNF, DMARD, NSAID (para tratar por ejemplo síntomas de músculo esquelético) , levotiroxina, ciclosporina A, análogo de somatastatina, antagonista de citosina o antagonista receptor de citosina, anti-metabolito, agente anti-malaria, antagonista BAFF tal como anticuerpo BAFF o anticuerpo BR3 en especial un anticuerpo BAFF, agente inmunosupresor y otro anticuerpo marcador de superficie de célula B tal como una combinación de rituximab y 2H7 humanizado u otro anticuerpo CD20 humanizado. Los medicamentos más preferidos de estos son un agente quimoterapéutico, un agente inmunosupresor, un antagonista BAFF, tal como anticuerpo BAFF o BR3 un DMARD, terapia de reemplazo de humedad, un agente citotóxico, un antagonista de integrina, un NSAID, un antagonista de citoquina, un agonista secretorio, o una hormona, o combinación de los mismos, más preferiblemente un esteroide, un agonista secretorio para boca seca u ojos secos, un NSAID, o un agente inmunosupresor o una combinación de los mismos. Un DMARD como agentes anti-malaria pueden ser útiles por ejemplo, para alivio de dolores en articulaciones, sarpullidos cutáneos y pérdida del cabello. Pueden requerirse esteroides por ejemplo en algunos sujetos con más severas complicaciones tales como vasculitis o involucrado sistema nervioso, y con una enfermedad que amenaza a los órganos (por ejemplo, cuando los NSAID y agentes anti-malaria han fallado) , incluyendo esteroides y corticoesteroides, por ejemplo prednisona, metilprednisolona, hidrocortisona, o dexametasona. Agonistas secretorios tales como hidrocloruro de pilocarpina SALAGEN® EVOXAC®, cevimelina, o bromhexina o sus sales farmacéuticas, son útiles como segundos medicamentos para tratar boca seca, por ejemplo y dicuafosol, gotas lubricantes para ojos REFRESH ENDURA cevimelina, gotas de ojo de cisteamina y emulsión oftálmica de ciclosporina para tratar ojos secos. Además, NSAIDs son útiles por ejemplo para alivio de dolores de articulaciones, hincado, dolor muscular, fiebre e incluso aspirina, naproxen, ibuprofen, indometacina, y tolmetina. Inmunosupresores pueden requerirse por ejemplo para una enfermedad muy activa con sustancial participación de los órganos, e incluye agentes tales como ciclofosfamidas (CYTOXAN®) , clorambucila, azatioprina (I URAN®) , y metotrexato. Antagonistas BAFF pueden ser útiles en combinación con el anticuerpo CD20 para eficacia. Aún más se prefieren DMARDs, NSAIDs, y para complicaciones más severas, un corticoesteroide, agente quimioterapéutico, agente inmunosupresor, un agente citotóxico, un antagonista de integrina, un antagonista de citosina o una hormona, más preferiblemente un NSAID, un corticoesteroide o un agente inmunosupresor. Para el segundo medicamento, también se prefiere un agente anti malaria sólo o con otro segundo medicamento. En una modalidad particularmente preferida, el segundo o tercer medicamentos son o comprenden un esteroide por ejemplo un corticoesteroide, que de preferencia es prednisona, metilprednisolona, hidrocortisona o dexametasona. Dicho esteroide de preferencia se administra en cantidades menores que las empleadas si el anticuerpo CD20 no se administra a un paciente tratado con esteroide. En otro aspecto particularmente preferido, el segundo o tercer medicamento es un agonista secretorio para boca seca, más preferiblemente hidrocloruro de pilocarpina, cevimelina o bromexina o sus sales farmacéuticas, o para ojo seco (por ejemplo licofosol, gotas para ojos de cisteamina, gotas lubricantes para ojos REFRESH ENDURE®, cevimelina, y emulsión oftálmica de ciclosporina) . En una modalidad particularmente preferida alterna, el segundo o tercer medicamento es un NSAID, más preferiblemente aftidina, naproxen, ibuprofen, indometacina, o tolmetina.

En un aspecto aún más particularmente preferido, el segundo o tercer medicamento es un agente inmunosupresor, más preferiblemente ciclofosfamida, clorambucil, azatioprina, o metotrexato. Todos estos segundo o tercer medicamentos pueden utilizarse en combinación entre sí o por sí mismos con el anticuerpo CD20, de manera tal que la expresión "segundo medicamento" o "tercer medicamento" como se emplea aquí, no significa que es el único medicamento además del primer o segundo medicamentos, respectivamente. De esta manera, el segundo o tercer medicamento no requieren ser un medicamento pero pueden constituir o comprender más de una droga. El segundo y tercer medicamentos como se establece aquí en general se emplean en las mismas dosis y con las rutas de administración como se emplea previamente o aproximadamente de 1 a 99 por ciento de las dosis hasta la fecha empleadas. Si dicho segundo o tercer medicamentos se emplean de hecho, de preferencia se utilizan en menores cantidades que si el anticuerpo CD20 no estuviera presente, en especial en dosis subsecuentes más allá de la dosis inicial con un anticuerpo, para eliminar o reducir efectos secundarios provocados de esta manera .

Cuando un segundo medicamento se administra en una cantidad efectiva con una exposición de anticuerpo, puede administrarse con una exposición por ejemplo, solo con una exposición o con más de una exposición. En una modalidad, el segundo medicamento se administra con la exposición inicial. En otra modalidad, el segundo medicamento se administra con las exposiciones inicial y segunda. En una modalidad aún adicional, el segundo medicamento se administra con todas las exposiciones. Se prefiere que después de la exposición inicial, tal como de esteroide, la cantidad de ese agente se reduzca o elimine para reducir la exposición del sujeto a un agente con efectos secundarios tales como prednisona y ciclofosfamida. La administración combinada de un segundo y/o tercer medicamento incluye co-administración (administración concurrente) utilizando formulaciones separadas o una sola formulación farmacéutica, y consecutiva administración en cualquier orden, en donde de preferencia hay un periodo de tiempo mientras que ambos (o todos) los ingredientes activos (medicamentos) ejercen simultáneamente sus actividades biológicas. El anticuerpo o antagonista presente se administra por cualquier medio conveniente, incluyendo administración parenteral, tópica, subcutánea, intraperitoneal, intrapulmonar, intranasal y/o intralesión. Infusiones parenterales incluyen administración intramuscular intravenosa, intra-arterial, intra-peritoneal, o subcutánea. Administración in intratecal también se contempla (ver por ejemplo la patente de los E.U.A. No. 2002/0009444, Grillo-Lopez, A concerning intrathecal delivery of a antibody CD20) . Además, el anticuerpo o antagonista puede convenientemente ser administrado por infusión de pulso, por ejemplo con dosis declinantes del anticuerpo o antagonista. De preferencia, la dosis se suministra intravenosamente o subcutáneamente y más preferible por una o varias infusiones intravenosas. Si se proporcionan múltiples exposiciones de anticuerpo, cada exposición puede proporcionarse utilizando los mismos o diferentes medios de administración. En una modalidad, cada exposición es por administración intravenosa. En otra modalidad, cada exposición es suministrada por administración subcutánea. Todavía en otra modalidad, las exposiciones se dan tanto por administración intravenosa como subcutánea. En una modalidad, el anticuerpo CD20 se administra como una infusión intravenosa lenta en vez de un bolo o impulso intravenoso. Por ejemplo, un esteroide tal como prednisolona o metilprednisolona (por ejemplo aproximadamente 80-120 mg i.v., más específicamente aproximadamente 100 mg i.v.) se administra aproximadamente 30 minutos antes de cualquier infusión del anticuerpo CD20. El anticuerpo CD20 por ejemplo se somete a infusión a través de una línea dedicada. Para la dosis inicial de una exposición de múltiples dosis a anticuerpo CD20, o para la dosis sencilla si la exposición involucra solo una dosis, dicha infusión de preferencia se inicia a una velocidad de aproximadamente 50 mg/hora. Esto puede ser ajustado en escala, por ejemplo a una velocidad de incrementos de aproximadamente 50 mg/hora cada 30 minutos aproximadamente a un máximo de aproximadamente 400 mg/hora. Sin embargo, el sujeto experimenta una reacción relacionada a infusión, la velocidad de infusión se reduce de preferencia, por ejemplo a la mitad de la proporción actual, por ejemplo de 100 mg/hora a 50 mg/hora. De preferencia, la infusión de esta dosis de anticuerpo CD20 (por ejemplo, una dosis total aproximada de 1000-mg total) se completa a aproximadamente 255 minutos (4 horas 15 min.) . Opcionalmente, los sujetos reciben un tratamiento profiláctico de acetaminofen/paracetamol (por ejemplo aproximadamente 1 g) y HCl difenhidramina (por ejemplo aproximadamente 50 mg o dosis equivalente de agente similar) vía bucal aproximadamente 30 a 60 minutos antes del inicio de la infusión. Si más de una infusión (dosis) de anticuerpo CD20 se suministra para lograr la exposición total, la segunda o subsecuentes infusiones de anticuerpo CD20 en esta modalidad de infusión de preferencia se inician a una velocidad superior que la infusión inicial, por ejemplo a aproximadamente 100 mg/hora. Esta velocidad puede ajustarse en escala, por ejemplo a una velocidad de incrementos de aproximadamente 100 mg/hora cada aproximadamente 30 minutos hasta un máximo de aproximadamente 400 mg/hora. Sujetos que experimentan una reacción relacionada a infusión de preferencia tienen la velocidad de infusión reducida a la mitad de esa velocidad, por ejemplo de 100 mg/hora a 50 mg/hora. De preferencia, la infusión de esta segunda o subsecuente dosis de anticuerpo CD20 (por ejemplo una dosis total de aproximadamente 1000-mg) se completa en aproximadamente 195 minutos (3 horas 15 minutos) . Sigue una discusión de métodos para producir, modificar y formular estos anticuerpos. III. Producción de Anticuerpos Los métodos y artículo de manufactura de la presente invención utilizan, o incorporan un anticuerpo que liga a un marcador de superficie de célula B, especialmente aquel que liga a CD20. De acuerdo con esto, se describirán aquí métodos para generar dichos anticuerpos. Antígeno CD20 para utilizarse para la producción de o supervisión de anticuerpo o anticuerpos, puede ser por ejemplo una forma soluble de CD20 o una porción del mismo, que contiene el epitopo deseado. En forma alterna o adicionalmente, células que expresan C20 en su superficie celular pueden emplearse para generar o supervisar anticuerpo o anticuerpos. Otras formas de CD20 útiles para generar anticuerpo serán aparentes para aquellos con destreza en la técnica. Una descripción sigue en cuanto a las técnicas ejemplares para la producción de anticuerpos utilizados de acuerdo con la presente invención. (i) Anticuerpos Monoclonales Anticuerpo policlonales de preferencia se desarrollan en animales por inyecciones subcutáneas (se) o intraperitoneales (ip) múltiples del antígeno relevante y un adyuvante. Pueden ser útiles para conjugar el antígeno relevante a una proteína que es inmunogénica en la especie a inmunizar, por ejemplo hemocianina de erizo de mar, albúmina de suero, tiroglobulina bovina o inhibidor de trixina de soya utilizando un agente bifuncional o de derivatización, por ejemplo maleimidobenzoil sulfosuccinimida éster (conjugación a través de residuo cisteína) , N-hidroxisuccinimida (a través de residuos lisina) , glutaraldehído, anhídrido succinico, S0C12, o R1N=C=NR, en donde R y R1 son grupos alquilo diferentes. Se inmunizan animales contra el antígeno, conjugados inmunogénicos o derivados al combinar por ejemplo 100 µ g o 5 µ g de la proteína o conjugado (para conejos o ratones respectivamente) con tres volúmenes de adyuvante completo de Freund e inyectar la solución intradérmicamente en múltiples sitios. Un mes después, los animales se refuerzan con 1/5 a 1/10 de la cantidad original de péptido o conjugado en adyuvante completo de Freund por inyección subcutánea en múltiples sitios. Siete a 14 días posteriormente los animales se desangran y el suero se ensaya por título de anticuerpo. Los animales se refuerzan hasta que el título alcanza una meseta. De preferencia, el animal se refuerza con el conjugado del mismo antígeno pero conjuga a una proteína diferente y/o a través de un reactivo de entrelazamiento diferente. También pueden elaborarse conjugados en cultivo de células recombinantes como fusiones de proteína. También, agentes de agregación tales como alumbre son adecuadamente empleados para mejorar la inmunorespuesta . (ii) Anticuerpos Monoclonales Anticuerpos monoclonales se obtienen a partir de una población de anticuerpos substancialmente homogénea, es decir los anticuerpos individuales que comprenden la población son idénticos y/o ligan al mismo epitopo excepto por variantes posibles que surgen durante producción del anticuerpo monoclonal, dichas variantes en general están presentes en cantidades menores. De esta manera, el modificador "monoclonal" indica el carácter del anticuerpo como que no es una mezcla de anticuerpos discretos o policlonales. Por ejemplo, los anticuerpos monoclonales pueden elaborarse utilizando el método de hibridoma primero descrito por Kohler et al . , Nature, 256:495 (1975) , o pueden elaborarse por métodos de DNA recombinante (Patente de los E.U.A. Número 4,816,567). En el método de hibridoma, un ratón u otro animal anfitrión apropiado, tal como un hámster, se inmuniza como se decribió previamente para producir linfocitos que producen o son capaces de producir anticuerpos que ligarán específicamente a la proteína empleada para inmunización. En forma alterna, linfocitos pueden inmunizarse in vi tro. Linfocitos se fusionan con células de mieloma utilizando un agente de fusión conveniente tal como polietilen glicol, para formar una célula de hibridoma (Goding, Monoclonal Antibodies : Principies and Practice, pp.59-103 (Academic Press, 1986) ) . Las células de hibridoma de esta manera preparadas se siembran y desarrollan en un medio de cultivo conveniente que de preferencia contiene una o más substancias que inhiben el crecimiento o supervivencia de las células de mieloma precursoras sin fusión. Por ejemplo, si las células de mieloma precursoras carecen de la enzima hipoxantina, guanina fosforibosil transferasa (HGPRT o HPRT) , el medio de cultivo para los hibridomas típicamente incluirá hipoxantina, aminopterina, y timidina (medio HAT) , estas substancias evitan el crecimiento de células deficientes de HGPRT. Células de mieloma preferidas son aquellas que se fusionan eficientemente, soportan producción de alto nivel estable de anticuerpo por células productoras de anticuerpo selectas, y son sensibles a un medio tal como un medio HAT. Entre estas, líneas celulares de mieloma preferidas son líneas de mieloma murino, tales como aquellas de los tumores de ratón MOPC-21 y MPC-11 disponibles de Salk Institute Cell Distribution Center, San Diego, California USA, y células SP-2 o X63-Ag8-653 disponibles de American Type Culture Collection, Rockville, Maryland USA. Líneas de células de mieloma humano y heteromieloma de ratón-humano también se han descrito para la producción de anticuerpos monoclonales humanos (Kozbor, J. Immunol . , 133:3001 (1984); Brodeur et al . , Monoclonal Antibody Production Techniques and Applications, pp. 51-63 (Marcel Dekker, Inc., New York, 1987) ) . Medio de cultivo, en donde células de hibridoma se desarrollan, se ensaya para la producción de anticuerpos monoclonales dirigidos contra el antígeno. De preferencia, la especificidad de enlace de anticuerpos monoclonales producidos por células de hibridoma, se determina por inmunoprecipitación o por un ensayo de enlace in vi tro, tal como radio inmunoensayo (RÍA) ensayo inmuno absorbente enlazado por enzima (ELISA=enzyme-linked immunoabsorbent assay) . La afinidad de enlace del anticuerpo monoclonal puede por ejemplo determinarse por el método Scatchard de Munson et al., Anal. Biochem., 107:220 (1980) . Después de que se identifican células de hibridoma que producen anticuerpos de las deseadas especificidad, afinidad y/o actividad, los ciónos pueden ser subclonados por procedimientos de dilusión limitante y desarrollarse por métodos estándar (Goding, Monoclonal Antibodies: Principies and Practice, pp.59-103 (Academic Press, 1986) ) . Medio de cultivo conveniente para este propósito incluye por ejemplo medio D-MEM o RPMI-1640. Además, las células de hibridoma pueden desarrollarse con itálicas in vivo como tumores ascitos en un animal. Los anticuerpos monoclonales secretados por los subclonos son separados convenientemente del medio de cultivo, fluido ascitos o suero por procedimientos de purificación de inmunoglobulina convencionales tales como, por ejemplo proteína A-Sefarosa, cromatografía de hidroxilapatita, electroforesis en gel, diálisis o cromatografía de afinidad. DNA que codifica los anticuerpos monoclonales se aisla fácilmente y secuencia utilizando procedimientos convencionales (por ejemplo al utilizar sondas oligonucleótido que son capaces de ligar específicamente a genes que codifican las cadenas pesada y ligera de anticuerpos murinos) . Las células de hibridoma sirven como una fuente preferida de este DNA. Una vez aislado, el DNA puede colocarse en vectores de expresión, que luego se transectan en células anfitrionas tales como células de E. coli , células COS simios, células de ovario de hámster chino (CHO =Chinese Hámster Ovary) , o células de mieloma que no producen de otra forma proteína inmunoglobulina, para obtener la síntesis de anticuerpos monoclonales, en las células anfitrionas recombinantes. Artículos de revisión de expresión recombinante en bacterias de DNA que codifican el anticuerpo incluyen Skerra et al . , Curr. Opinión in Immunol . , 5:256-262 (1993) y Plückthun, Immunol . Revs . , 130:151-188 (1992). En una modalidad adicional, anticuerpos o fragmentos de anticuerpo pueden aislarse de bibliotecas fagoanticuerpo generadas utilizando las técnicas descritas en McCafferty et al . , Nature, 348:552-554 (1990). Clackson et al . , Nature, 352:624-628 (1991) y Marks et al . , J. Mol . Biol . , 222:581-597 (1991) describen el aislamiento de anticuerpos murinos y humanos, respectivamente utilizando bibliotecas fago. Publicaciones subsecuentes describen la producción de anticuerpos humanos de alta afinidad (rango nM) por entre mezclado de cadena (Marks et al . , Bio/Technology, 10:779-783 (1992)), así como infección combinatoria y recombinación in vivo como una estrategia para construir muy grandes bibliotecas fago (Waterhouse et al . , Nuc . Acids . Res . , 21:2265-2266 (1993)). De esta manera, estas técnicas son alternativas viables a técnicas de hibridoma de anticuerpo monoclonal tradicionales para aislamiento de anticuerpos monoclonales. El DNA también puede ser modificado por ejemplo al sustituir la secuencia de codificación para dominios constantes de cadena pesada y ligera humana en lugar de las secuencias murinas homologas (Patente de los E.U.A. Número 4,816,567; Morrison, et al . , Proc . Nati Acad . Sci . USA, 81:6851 (1984)), o por unión covalente a la secuencia de codificación de inmunoglobulina todo o parte de la secuencia y codificación para un polipéptido no-inmunoglobulina. Típicamente, estos polipéptidos no-inmunoglobulina se sustituyen por los dominios constantes de un anticuerpo, o se sustituyen por los dominios variables de un sitio de combinación de antígeno de un anticuerpo para crear un anticuerpo bivalente quimérico que comprende un sitio de combinación de antígeno que tiene especificidad para el antígeno y otro sitio en combinación de antígeno que tiene especificad para un antígeno diferente. (iii) Anticuerpos Humanizados Métodos para humanizar anticuerpos no humanos se han descrito en la técnica. De preferencia, un anticuerpo humano tiene uno o más residuos aminoácidos introducidos en él desde una fuente que no es humana. Estos residuos aminoácido no humano a menudo se refieren como residuos de "importación", que típicamente se toman de un dominio variable de "importación". La humanización puede ser realizada esencialmente siguiendo el método de Winter y colaboradores (Jones et al., Nature, 321:522-525 (1986); Riechmann et al . , Nature, 332:323-327 (1988); Verhoeyen et al . , Science, 239:1534-1536 (1988)), al sustituir secuencias de región hipervariable por las secuencias correspondientes de un anticuerpo humano. De acuerdo con esto, estos anticuerpos "humanizados" son anticuerpos quiméricos (Patente de los E.U.A. Número 4,816,567) en donde sustancialmente menos que un dominio variable humano intacto se ha sustituido por la secuencia correspondiente de una especie no humana. En la práctica, anticuerpos no humanizados típicamente son anticuerpos humanos en donde algunos residuos de región hipervariable y posiblemente algunos residuos FR se sustituyen por residuos de sitios análogos en anticuerpos roedores. La selección de dominios variables humanos, tanto ligeros como pesados, para utilizarse en producir los anticuerpos humanizados es muy importante para reducir la antigenecidad. De acuerdo con el así denominado método de "mejor ajuste", la secuencia del dominio variable de un anticuerpo roedor se supervisa contra toda la biblioteca de secuencias de dominio variable humano conocidas. La secuencia humana que es más cercana a la del roedor se acepta entonces como la región marco humano (FR) para el anticuerpo humanizado (Sims et al . , J. Immunol . , 151:2296 (1993); Chothia et al . , J. Mol . Biol . , 196:901 (1987)). Otro método utiliza una región marco particular derivada de la secuencia consenso de todos los anticuerpos humanos de un subgrupo particular de regiones variables de cadena ligera o pesada. El mismo marco puede emplearse para diversos anticuerpos humanizados diferentes (Cárter et al . , Proc . Nati . Acad. Sci . USA, 89:4285 (1992); Presta et al . , J. Immunol . , 151:2623 (1993)). Es además importante que anticuerpos se humanicen con retención de alta afinidad por el antígeno y otras propiedades biológicas favorables . Para lograr esta meta, de acuerdo con un método preferido, se preparan anticuerpos humanizados por un proceso de análisis de la secuencia precursora y diversos productos humanizados conceptuales utilizando modelos tridimensionales de las secuencias precursora y humanizada. Modelos de inmunoglobulina tridimensionales comúnmente están disponibles y son familiares para aquellos con destreza en la técnica. Programas de computadora están disponibles que ilustran y exhiben probables estructuras de conformación tridimensional de secuencia de inmunoglobulina candidato selectas. Inspección de estas exhibiciones permiten análisis del papel probable de los residuos en el funcionamiento de la secuencia de inmunoglobulina, es decir el análisis de residuos que influencian la capacidad de la inmunoglobulina candidato para ligar su antígeno. De esta manera, residuos FR pueden seleccionarse y combinarse de las secuencias de recipiente e importación de manera tal que la característica de anticuerpo deseada, tal como incrementada afinidad para el o los antígenos diana sea lograda. En general, los residuos de región hipervariable están involucrados directa y más sustancialmente en influenciar enlace de antígeno. (iv) Anticuerpos humanos Como una alternativa a humanización, pueden generarse anticuerpos humanos. Por ejemplo ahora es posible producir animales transgénicos, (por ejemplo ratones) que son capaces, ante inmunización, de producir un repertorio íntegro de anticuerpos humanos en la ausencia de producción de inmunoglobulina endógena. Por ejemplo, se ha descrito que la eliminación homocigota del gen de la región de unión de cadena pesada de anticuerpo (JH) en ratones mutantes de línea germinal y quimérica resulta en inhibición completa de producción de anticuerpo endógeno. Transferencia del conjunto de genes de inmunoglobulina de línea germinal humana en dichos ratones mutantes de línea germinal resultará en la producción de anticuerpos humanos ante prueba con antígeno. Ver por ejemplo, Jakobovits et al . , Proc . Nati . Acad . Sci . USA, 90:2551 (1993); Jakobovits et al . , Nature, 362:255-258 (1993); Bruggermann et al . , Year in Immuno . , 7:33 (1993); y las Patentes de los E.U.A. números 5,591,669, 5,589,369 y 5,545,807. En forma alterna, tecnología de exhibición fago (McCafferty et al . , Nature 348:552-553 (1990)) puede utilizarse para producir anticuerpos humanos y fragmentos de anticuerpo in vi tro, de repertorio de genes de dominio variable (V) de inmunoglobulina de donadores no inmunizados. De acuerdo con esta técnica, genes de dominio de anticuerpo V se clonan en cuadro ya sea en un gen de proteína de revestimiento mayor o menor de un bacteriófago filamentoso, tal como M13 o fd, y exhiben como fragmentos de anticuerpo funcionales en la superficie de la partícula fago. Debido a que la partícula filamentosa contiene una copia de DNA de una sola hebra del genoma fago, selecciones basadas en propiedades funcionales del anticuerpo también resultan en selección del gen que codifica el anticuerpo que exhibe esas propiedades. De esta manera, el fago imita algunas de las propiedades de la célula B. Exhibición fago puede realizarse en una variedad de formatos; para su revisión ver por ejemplo Johnson, Kevin S. and Chiswell, David J. , Current Opinión in Structural Biology 3:564-571 (1993). Varias fuentes de segmentos V pueden utilizarse para exhibición fago. Clackson et al . , Nature, 352:624-628 (1991) aislan un conjunto diverso de anticuerpos anti-oxazolona a partir de una biblioteca combinatoria aleatoria pequeña de genes V derivados de los bazos de ratones inmunizados. Un repertorio de genes V de donadores humanos no inmunizados puede construirse y los anticuerpos a un conjunto diverso de antígenos dinlcuyendo auto-antígenos) puede aislarse esencialmente siguiendo las técnicas descritas por Marks et al . , J.

Mol . Biol . 222:581-597 (1991), o Griffith et al . , EMBO J. 12:725-734 (1993). Ver también las Patentes de los E.U.A. números 5,565,332 y 5,573,905. Anticuerpos humanos también pueden generarse por células B activadas in vi tro (ver Patentes de los E.U.A. Números 5,567,610 y 5,229,275). (v) Fragmentos de anticuerpo Diversas técnicas se desarrollaron para la producción de fragmentos de anticuerpo. Tradicionalmente, estos fragmentos se derivaron mediante digestión proteolítica de anticuerpos intactos (ver por ejemplo Morimoto et al . , Journal of Biochemical and Biophysical Methods 24:107-117 (1992) y Brennan et al . , Science, 229:81 (1985)). Sin embargo, estos fragmentos ahora pueden producirse directamente por células anfitrionas recombinantes. Por ejemplo, los fragmentos de anticuerpo pueden aislarse de las bibliotecas fago anticuerpo discutidas previamente. En forma alterna, fragmentos Fab'-SH pueden recuperarse directamente de E. coli y acoplarse químicamente para formar fragmentos F(ab')2 (Cárter et al . , Bio/Technology 10:163-167 (1992)). De acuerdo con otro enfoque, fragmentos F(ab')2 pueden aislarse directamente de cultivo de células anfitrionas recombinantes. Otra técnica para la producción de fragmentos de anticuerpo serán aparentes al practicante con destreza. En otras modalidades, el anticuerpo de selección es un fragmento Fv de cadena sencilla (scFv) . Ver WO 93/16185; Patente de los E.U.A. Número 5,571,894; y Patente de los E.U.A. Número 5,587,458. El fragmento de anticuerpo también puede ser un "anticuerpo linear", por ejemplo como se describe en la Patente de los E.U.A. Número 5,641,870 por ejemplo. Estos fragmentos de anticuerpo lineales pueden ser monoespecíficos o biespecíficos. (vi) Anticuerpos biespecíf icos Anticuerpos biespecíficos son anticuerpos que tienen biespecificidades de enlace para al menos dos epitopos diferentes. Anticuerpos biespecíficos ejemplares pueden ligar a dos epitopos diferentes del antígeno CD20. Otros de estos anticuerpos pueden ligar CD20 y además ligar un segundo marcador de superficie de célula B. En forma alterna, un brazo de enlace anti-CD20 puede ser combinado con un brazo que liga a una molécula de activación en un leucocito tal como una molécula receptora de célula T (por ejemplo CD2 o CD3) , o receptores Fe para IgG (Fc?R) , tales como Fc?RI (CD64) , Fc?RII (CD32) y Fc?RIII (CD16) para enfocar mecanismos de defensa celular a la célula B. Anticuerpos biespecíficos también pueden emplearse para localizar agentes citotóxicos con la célula B. Estos anticuerpos poseen un brazo de enlace CD20 y un brazo que liga el agente citotóxico (por ejemplo saporina, anti-interferón-a, vinca alcaloide, cadena ricina A, metotrexato o isótopo radioactivo hapteno) . Anticuerpos biespecíficos pueden prepararse como anticuerpos de longitud íntegra o fragmentos de anticuerpo (por ejemplo anticuerpos biespecíficos F(ab')2). Métodos para producir anticuerpos biespecíficos se conocen en la técnica. Producción tradicional de anticuerpos biespecíficos de longitud íntegra se basa en la coexpresión de dos pares de cadena ligera-cadena pesada de inmunoglobulina, en donde las dos cadenas tienen diferentes especificidades (Millstein et al . , Nature, 305:537-539 (1983)). Debido al surtido aleatorio de cadenas pesadas y ligeras de inmunoglobulina, estos hibridomas (cuadrotas) producen una mezcla potencial de 10 moléculas de anticuerpo diferentes, de las cuales sólo una tiene la estructura biespecífica correcta. Purificación de la molécula correcta, que usualmente se realiza por etapas de cromatografía de afinidad, es más bien problemática y los rendimientos de producto son bajos. Procedimientos similares se describen en WO 93/08829, y en Traunecker et al . , EMBO J. , 10:3655-3659 (1991) .

De acuerdo con un enfoque diferente, domi9nios variables de anticuerpo con las especificidades de enlace deseadas (sitios de combinación de anticuerpo-antígeno) se fusionan a secuencias de dominio constante de inmunoglobulina. La fusión de preferencia es con un dominio constante de cadena pesada de inmunoglobulina que comprende al menos parte de la bisagra, regiones CH2 y CH3. Se prefiere tener la primera región constante de cadena pesada (CH1) que contiene el sitio necesario para enlace de cadena ligera, presente en al menos una de las fusiones. DNAs que codifican las fusiones de cadena pesada de inmunoglobulina y si se desea, la cadena ligera de inmunoglobulina, se insertan en vectores de expresión separados y se co-transectan en un organismo anfitrión conveniente. Esto proporciona gran flexibilidad para ajustar las proporciones mutuas de los tres fragmentos polipéptido en modalidades cuando proporciones distintas de las tres cadenas polipéptido en la construcción proporcionan los rendimientos óptimos. Sin embargo, es posible insertar la secuencia de codificación para dos o todas las tres cadenas polipéptido en un vector de expresión cuando la expresión de al menos dos cadenas polipéptido en proporciones iguales resulta en altos rendimientos o cuando las proporciones no son de significancia particular. En una modalidad preferida de este enfoque, los anticuerpos biespecíficos están compuestos por una cadena pesada de inmunoglobulina híbrida con una primera especificidad de enlace en un brazo, y un par de cadena ligera-cadena pesada de inmunoglobulina híbrida (que proporciona una segunda especificidad de enlace9 en esotro brazo. Se encontró que esta estructura simétrica facilita la separación del compuesto biespecífico deseado a partir de combinaciones de cadena inmunoglobulina indeseadas, como la presencia de una cadena ligera de inmunoglobulina en sólo la mitad de la molécula biespecífica proporciona una forma fácil de separación. Este enfoque se describe en WO 94/04690. Para mayores detalles en generar anticuerpos biespecíficos ver por ejemplo Suresh et al . , Methods in Enzymology, 121:210 (1986) . De acuerdo con otro enfoque descrito en la Patente de los E.U.A. Número 5,731,168, la interfase entre un par de moléculas de anticuerpo puede someterse a ingeniería para llevar al máximo el por ciento de heterodímeros que se recuperan de cultivo celular recombinante. La interfase preferida comprende cuando menos una parte del dominio CH3 de un dominio constante de anticuerpo. En este método una o más cadenas laterales de aminoácido pequeñas de la interfase de la primer molécula de anticuerpo se reemplazan con cadenas laterales más grandes (por ejemplo tirosina o triptofano) . "Cavidades" compensatorias de tamaño idéntico o similar a lado de las cadenas laterales grandes se crean en la interfase de la segunda molécula de anticuerpo al reemplazar grandes cadenas laterales aminoácido, más pequeñas (por ejemplo alanina o treonina) . Esto proporciona un mecanismo para aumentar el rendimiento de heterodímero frente a otros productos finales indeseados tales como homodímeros. Anticuerpos biespecíficos incluyen anticuerpos enlazados o "heteroconjugados". Por ejemplo, uno de los anticuerpos electroconjugados puede acoplarse con avidina, el otro con biotina. Estos anticuerpos por ejemplo se han propuesto para ser diana en células de sistema inmune a células indeseadas (Patente de los E.U.A. Número 4,676,980), y para tratamiento de infección HIV (WO 91/00360, WO 92/200373, y EP 03089) . Anticuerpos heteroconjugados pueden elaborarse utilizando cualesquiera métodos de entrelazamiento convenientes.

Agentes de entrelazamiento convenientes son bien conocidos en la especialidad y se describen en la Patente de los E.U.A. Número 4,676,980, junto con una cantidad de técnicas de entrelazamiento. Técnicas para generar anticuerpos biespecíficos de fragmentos de anticuerpo también se han descrito en la literatura, por ejemplo, anticuerpos biespecíficos pueden prepararse utilizando enlace químico. Brennan et al . , Science, 229: 81 (1985) describe un procedimiento en donde anticuerpos intactos se escinden proteolíticamente para generar fragmentos F(ab')2. Estos fragmentos se reducen en la presencia del agente complejante ditiol arsenito de sodio para estabilizar ditioles decimales y evitar formación de disulfuro intermolecular. Los fragmentos Fab' generados se convierten entonces en derivados tionitrobenzoato (TNB) . Uno de los derivados Fab' -TNB se vuelve a convertir al Fab' -tiol por reducción con mercaptoetilamina y se mezcla con una cantidad equimolar del otro derivado Fab' -TNB para formar el anticuerpo biespecífico. Los anticuerpos biespecíficos producidos pueden emplearse como agentes para la inmovilización selectiva de enzimas. Diversas técnicas para producir y aislar fragmentos de anticuerpo biespecífico directamente de cultivo celular recombinante también se han descrito. Por ejemplo, se han producido fragmentos biespecíficos utilizando cremalleras leucina. Kostelny et al . , J. Immunol . , 148 (5) : 1547-1553 (1992). Los péptidos cremallera de leucina de las proteínas Fos y Jun se enlazaron a las porciones Fab' de dos anticuerpos diferentes por fusión de genes. Los homodímeros de anticuerpo se redujeron en la región bisagra para formar monómeros y después re-oxidan para formar los heterodímeros de anticuerpo. Este método también puede ser utilizado para la producción de homodímeros de anticuerpo. La tecnología "diacuerpo" descrita por Hollinger et al . , Proc . Nati . Acad . Sci . USA, 90:6444-6448 (1993) ha proporcionado un mecanismo alterno para producir fragmentos de anticuerpo biespecíficos . Los fragmentos comprenden un dominio variable de cadena pesada (VH) conectado a un dominio variable de cadena ligera (VL) por un enlazador que es muy corto para permitir apareamiento entre los dos dominios en la misma cadena. De acuerdo con esto, los dominios VH y VL de un fragmento son forzados para aparear con los dominios complementarios VL y VH de otro fragmento, de esta manera formando dos sitios de enlace de antígeno. Otra estrategia para producir fragmentos de anticuerpos biespecíficos por el uso de dímeros Fv de cadena sencilla (sFv) también se ha reportado. Ver Gruber et al . , J. Immunol . , 152:5368 (1994). Anticuerpos con más de dos valencias se contemplan. Por ejemplo, pueden prepararse anticuerpos triespecíficos. Tutt et al . J. Immunol . 147: 60 (1991). IV. Conjugados y otras modificaciones del anticuerpo El anticuerpo empleado en los métodos o incluido en los artículos de manufactura aquí, se cojuga opcionalmente como un agente citotóxico. Por ejemplo, el anticuerpo (CD20) puede ser conjugado con una droga como se describe en WO2004/032828. Agentes quimioterapéuticos útiles en la generación de estos conjugados de agentes citotóxico-anticuerpo se han descrito anteriormente. Conjugados de un anticuerpo y una o más toxinas de molécula pequeña, tales como caliqueamicina, una maitansina (Patente de los E.U.A. Número 5,208,020), un tricoteno, y CC1065 también aquí se contemplan. En una modalidad de la invención, el anticuerpo se conjuga con una o más moléculas de maitansina (por ejemplo aproximadamente 1 a aproximadamente 10 moléculas de maitansina por molécula de anticuerpo) . La maitansina también por ejemplo puede convertirse a May-SS-Me, que puede reducirse a May-SH3 y reaccionarse con anticuerpo modificado (Chari et al . Cáncer Research 52: 127-131 (1992)) para generar un conjugado de maitansinoide-anticuerpo. En forma alterna, el anticuerpo se conjuga con una o más moléculas de caliqueamicina. La familia caliqueamicina de vs es capaz de producir interrupciones de DNA de doble hebra a concentraciones sub-picomolar . Análogos estructurales de caliqueamicina también pueden emplearse incluyendo pero no están limitados a ?i1, a2I, C-31, N-acetil-?i1, PSAG y TI1 (Hinman et al . Cáncer Research 53: 3336-3342 (1993) and Lode et al . Cáncer Research 58: 2925-2928 (1998)). Toxinas enzimáticamente activas y sus fragmentos que pueden emplearse incluyen cadena difteria A, fragmentos activos sin enlace de toxina difteria, cadena exotoxina A (de Pseudomonas aeruginosa) , cadena ricina A, cadena abrina A, cadena modeccina A, alfa-sarcina, proteínas de Aleuri tes fordii , proteínas de diantina, proteínas de Phytolaca americana (PAPI, PAPII, y PAP-S) , inhibidor de momordica charantia, curcina, crotina, inhibidor de sapaonaria officinalis, gelonina, mitogelina, restrictocina, fenomicina, enomicina y los tricotenos. Ver por ejemplo, WO 93/21232 publicada en octubre 28, 1993. La presente invención además contempla anticuerpo conjugado con un compuesto con actividad nucleolítica (por ejemplo una ribonucleasa o DNA Endonucleasa tal como deoxiribonucleása; DNasa) . Una variedad de isótopos radioactivos están disponibles para la producción de anticuerpos radioconjugados. Ejemplos incluyen At211, I131, I125, Y90, Re186, Re188, Sm153, Bi212, P32 e isótopos radioactivos de Lu. Conjugados del anticuerpo y agente citotóxico pueden elaborarse utilizando una variedad de agentes de acoplamiento de proteína bifuncional tales como N-succinimidil-3- (2-piridilditiol) propionato (SPDP), succinimidil-4- (N-maleimidometil) ciciohexano-1-carboxilato, iminotiolano (IT) , derivados bifuncionales de imidoésteres (tales como dimetil adipimidato HCl) , esteres activos (tales como disuccinimidilo suberato) , aldehidos (tales como glutaraldehído) , compuestos bis-azido (tales como bis (p-azidobenzoil) hexanediamina) , derivados bis-diazonio (tales como bis- (p-diazoniobenzoilo) -etilenediamina) , diisocianatos (tales como tolieno 2 , 6-diisocianato) , y compuestos de flúor ís bis-activos (tales como 1, 5-difluoro-2 , 4-dinitrobenceno) . Por ejemplo, una inmunotoxina ricina puede prepararse como se describe en Vitetta et al . , Science 238: 1098 (1987) . Ácido l-isotiocianatobencil-3-metildietilen triaminepentaacético etiquetado con carbono 14 (MX-DTPA) es un agente quelante ejemplar para conjugar radionúclido con el anticuerpo. Ver WO94/11026. El enlazador puede ser un "enlazador escindible" que facilita la liberación de la droga citotóxica en la célula. Por ejemplo, un enlazador ácido lábil, enlazador sensible a peptidasa, enlazador dimetilo o enlazador que contiene disulfuro (Chari et al . , Cáncer Research 52: 127-131 (1992)) puede emplearse . En forma alterna, una proteína de fusión que comprende el anticuerpo y agente citotóxico, puede elaborarse por ejemplo por técnicas recombinantes o síntesis de péptido. En todavía otra modalidad, el anticuerpo puede conjugarse con un "receptor" (tal como estreptavidina) para utilización en un tumor haciendo previo blanco o diana en donde el conjugado anticuerpo-receptor se administra al sujeto seguido por remoción del conjugado no ligado de la circulación utilizando un agente de liberación y después administrar un "ligando" (por ejemplo avidina) que se conjuga con un agente citotóxico (por ejemplo un radionucleótido) . Los anticuerpos de la presente invención también conjugarse con una enzima de activación de pro-droga que convierte una pro-droga (por ejemplo un agente quimoterapéutico peptidilo, ver WO81/01145) a una droga anti-cáncer activa. Ver por ejemplo, WO 88/07378 y la patente de los E.U.A. No. 4,975,278. El componente de enzima de estos conjugados incluye cualquier enzima capaz de actuar en una prodroga, de manera tal que la convierta en su forma citotóxica más activa. Enzimas que son útiles en el método de esta invención incluyen, pero no están limitados a, fosfatas alcalina útil para convertir pro-drogas que contienen fosfato en drogas libres; arilsulfatasa útil para convertir pro-drogas que contienen sulfato en drogas libres; citosina de aminasa útil para convertir 5-flúorcitosina no tóxica en la droga anti-cáncer 5-fluorouracilo; proteasas tales como serratia proteasa, termolisina, subtilisina, carboxipeptidasas y catepsinas (tales como catepsinas B y L) , que son útiles para convertir pro-drogas que contienen péptido en drogas libres; D-alanilcarboxipeptidasas, útiles para convertir pro-drogas que contienen substituyentes D-aminoácido; enzimas que escinden carbohidratos tales como beta-galactosidasa y neuraminidasa útil para convertir prodrogas glicosiladas en drogas libres; beta-lactamasa útil para convertir drogas derivatizadas con beta-lactama en drogas libres; y penicilina amidasas, tales como penicilina V amidasa o penicilina G amidasa, útiles para convertir drogas que se derivatizan en sus nitrógenos de amina con grupos fenoxiacetilo o fenilacetilo, respectivamente, en las drogas libres. En forma alterna, anticuerpos con actividad enzimática también conocidos en la especialidad como "aczimas", pueden utilizarse para convertir las pro-drogas de la invención en drogas activas libres (ver, por ejemplo, Massey, Nature 328: 457-458 (1987) ) . Conjugados de anticuerpo-aczima pueden prepararse como se describe aquí para suministro de la aczima a una población de células de tumor. Las enzimas de esta invención pueden ligarse covalentemente al anticuerpo por técnicas bien conocidas en la especialidad tales como el uso de reactivos de entrelazamiento heterobifuncionales discutidos anteriormente. En forma alterna, proteínas de fusión que comprenden cuando menos la región de enlace de antígeno de un anticuerpo de la invención enlazado a una porción funcionalmente activa como mínimo de una enzima de la invención, pueden construirse utilizando técnicas de DNA recombinante bien conocidas en la especialidad (ver, por ejemplo, Neuberger y colaboradores, Nature, 312: 604-608 (1984) ) . Otras modificaciones del anticuerpo aquí se contemplan. Por ejemplo, el anticuerpo puede enlazarse a uno de una variedad de polímeros no proteináceos, por ejemplo, polietilen glicol (PEG), polipropilen glicol, polioxialquilenos, o copolímeros de polietilen glicol y polipropilen glicol. Fragmentos de anticuerpos, tales como Fab' , enlazados con una o más moléculas de PEG son una modalidad especialmente preferida de la invención. Los anticuerpos aquí descritos también pueden formularse como liposomas. Liposomas que contienen el anticuerpo se preparan por métodos conocidos en la técnica, tal como se describe en Epstein et al . , Proc . Nati . Acad. Sci . USA, 82:3688 (1985); Hwang y colaboradores, Proc . Nati . Acad. Sci . USA, 77:4030 (1980); Patentes de los E.U.A. Nos. 4,485,045 y 4,544,545; y W097/38731 publicada en octubre 23, 1997. Liposomas con tiempo de circulación mejorados se describen en la patente de los E.U.A. No. 5,013,556. Liposomas particularmente útiles pueden generarse por el método de evaporación de fase inversa con una composición de lípidos que comprende fosfatidilcolina, colesterol y fosfatidiletanolamina derivatizada con PEG (PEG-PE) . Liposomas se extruyen a través de filtros con tamaño de poros definido para dar por resultado liposomas con diámetro deseado. Fragmentos Fab1 de un anticuerpo de la presente invención pueden conjugarse a los liposomas como se describe en Martin et al . , J. Biol . Chem . 257: 286-288 (1982) mediante una reacción de intercambio de disulfuro. Un agente quimoterapéutico es contenido opcionalmente dentro del liposoma. Ver Gabizon et al . , J. National Cáncer Inst.81 (19) 1484 (1989). Una o varias modificaciones de secuencias de aminoácido de anticuerpos de proteína o péptido aquí descritas se contemplan. Por ejemplo, puede ser conveniente el mejorar la afinidad de enlace y/u otras propiedades biológicas del anticuerpo. Variantes de secuencia de aminoácidos del anticuerpo se preparan al introducir cambios de nucleótido apropiados en el ácido nucleico de anticuerpo o por síntesis de péptido. Estas modificaciones incluyen por ejemplo eliminaciones de y/o inserciones en y/o substituciones de, residuos dentro de las secuencias de aminoácidos del anticuerpo. Cualquier combinación de eliminación, inserción y substitución se hace para llegar a la construcción final, siempre que la construcción final posea las características deseadas. Los cambios de aminoácidos también pueden alterar procesos post-traducción del anticuerpo, tales como cambiar el número o posición de sitios de glicosilación. Un método útil para identificación de ciertos residuos o regiones del anticuerpo que son ubicaciones preferidas para mutagénesis, se denomina "mutagénesis de exploración de alanina" como se describe por Cunningham and Wells, Science, 244:1081-1085 (1989). Aquí, un residuo o grupo de residuos diana se identifican (por ejemplo, residuos cargados tales como arg, asp, his, lys, and glu) y reemplazan por un aminoácido neutro o cargado negativamente (más preferible alanina o polialanina) para afectar la interacción de los aminoácidos con el antígeno. Estas ubicaciones aminoácido que demuestran sensibilidad funcional a las substituciones son refinadas al introducir adicionales u otras variantes en, o para, los sitios de sustitución. De esta manera, mientras que el sitio para introducir una variación de secuencia de aminoácido está predeterminado, la naturaleza de la mutación per se no requiere estar predeterminada. Por ejemplo, para analizar el desempeño de una mutación en un sitio determinado mutagénesis de exploración ala o aleatoria se introduce en la región o codón diana y las variantes de anticuerpo expresadas se supervisan por la actividad deseada.

Inserciones de secuencias de aminoácidos incluyen fusiones amino- y/o carboxil -terminales en el intervalo en longitud desde un residuo a polipéptidos que contienen cien o más residuos, así como inserciones intrasecuencia de residuos de aminoácidos sencillos o múltiples. Ejemplos de inserciones terminales incluyen un anticuerpo con un residuo metionilo N-terminal o el anticuerpo fusionado a un polipéptido citotóxico. Otras variantes de inserción de la molécula de anticuerpo incluyen la fusión al extremo-N o -C del anticuerpo de una enzima, o un polipéptido que aumenta la vida media en suero del anticuerpo. Otro tipo de variante es una variante de substitución de aminoácido. Estas variantes tienen al menos un residuo aminoácido en la molécula de anticuerpos reemplazado por un residuo diferente. Los sitios de más grande interés para mutagénesis de substitución de anticuerpos incluyen las regiones hipervariables, pero también se contemplan las alteraciones FR. Substituciones conservadoras se muestran en la Tabla 1 bajo el encabezado de "substituciones preferidas". Si estas substituciones resultan en un cambio en actividad biológica, entonces cambios más substanciales, denominados "substituciones ejemplares" en la Tabla 1, o como se describe más a continuación con referencia a clases de aminoácidos, podrán introducirse y los productos supervisarse. Tabla 1 Modificaciones substanciales en las propiedades biológicas del anticuerpo, se logran al elegir substituciones que difieren significativamente en su efecto para mantener (a) la estructura del polipéptido en el área de substitución, por ejemplo como una conformación de hoja o helicoidal, (b) la carga o hidrofobicidad de la molécula en el sitio diana, o (c) el volumen de la cadena lateral . Pueden agruparse aminoácidos de acuerdo con similaridades en las propiedades de sus cadenas laterales (en A. L. Lehninger, in Biochemistry, second ed. , pp. 73-75, Worth Publishers, New York (1975) ) : (1) no-polares: Ala (A), Val (V), Leu (L) , He (I), Pro (P) , Phe (F) , Trp (W) , Met (M) (2) polares sin carga: Gly (G) , Ser (S) , Thr (T) , Cys (C) , Tyr (Y) , Asn (N) , Gln (Q) (3) acidícas: Asp (D) , Glu (E) (4) básicas: Lys (K) , Arg (R) , His (H) En forma alterna, residuos de origen natural pueden dividirse en grupos con base en propiedades de cadena lateral comunes: (1) hidrofóbicas: Norleucina, Met, Ala, Val, Leu, lie; (2) hidrofílicas neutras: Cys, Ser, Thr, Asn, Gln; (3) acidícas: Asp, Glu; (4) básicas: His, Lys, Arg; (5) residuos que influencian orientación de cadena: Gly, Pro; (6) aromáticas: Trp, Tyr, Phe. Substituciones no conservadoras involucrarán intercambiar un miembro de una de estas clases por otra clase.

Cualquier residuo cisteína no involucrado en mantener la conformación adecuada del anticuerpo también puede ser substituido en general con serina, para mejorar la estabilidad oxidativa de la molécula y evitar entrelazamiento aberrante. Por el contrario, uno o varios enlaces cisteína pueden agregarse al anticuerpo para mejorar su estabilidad (particularmente cuando el anticuerpo es un fragmento de anticuerpo tal como un fragmento Fv) .

Un tipo particularmente preferido de variante de substitución involucra sustituir uno o más residuos de región hipervariable del anticuerpo precursor. En general, la o las variantes resultantes seleccionadas para mayor desarrollo tendrán propiedades biológicas mejoradas respecto al anticuerpo precursor del cual se generan. Una forma conveniente para generar estas variantes de sustitución es maduración de afinidad utilizando exhibición fago. Brevemente, varios sitios de región hipervariable (por ejemplo 6 a 7 sitios) son mutados para generar todas las sustituciones amino posibles en cada sitio. Las variantes de anticuerpo así generadas se exhiben en una forma monovalente a partir de partículas fago filamentosas como fusiones al producto de gen III de M13 empacado dentro de cada partícula. Las variantes de exhibición fago después se supervisan por su actividad biológica (por ejemplo afinidad de enlace) como se describe aquí. A fin de identificar sitios de región hipervariable candidatos para modificación, puede realizarse mutagénesis de exploración de alanina para identificar residuos de región hipervariable que contribuyen en forma significativa a enlace de antígenos. En forma alterna, o además, puede ser benéfico el analizar una estructura de cristal del complejo de antígeno-anticuerpo, para identificar puntos de contacto entre el anticuerpo y antígeno. Estos residuos de contacto y residuos vecinos son candidatos para substitución de acuerdo con las técnicas aquí elaboradas. Una vez que estas variantes se generan, el panel de variantes se somete a supervisión como aquí se describe y anticuerpos con propiedades superiores en uno o más ensayos relevantes pueden seleccionarse para mayor desarrollo. Otro tipo de variante de aminoácido del anticuerpo altera el patrón de glicosilación original del anticuerpo. Dicha alteración incluye eliminar una o más porciones carbohidrato que se encuentran en el anticuerpo, y/o agregar uno o más sitios de glicosilación que no están presentes en el anticuerpo. Glicosilación de polipéptidos típicamente está ya N-enlazada u O-enlazada. N-enlazada se refiere a la conexión de la porción carbohidrato de la cadena lateral de un residuo aspargina. Las secuencias tripéptido-X-serina y asparagina-X-treonina, en donde X es cualquier aminoácido excepto prolina, son las secuencias de reconocimiento para conexión enzimática de la porción carbohidrato a la cadena lateral asparagina. De esta manera, la presencia de cualquiera de estas secuencias tripéptido en un polipéptido, crea un sitio de glicolisación potencial. Glicosilación O-enlazada se refiere a la conexión de uno de los azúcares N-aceilgalactosamina, galactosa, o xilosa a un hidroxiaminoácido, más comúnmente serina o treonina, aunque también pueden utilizarse 5-hidroxiprolina o 5-hidroxilisina . Adición de sitios de glicosilación del anticuerpo se logra convenientemente alterando la secuencia de aminoácidos de manera tal que contenga uno o más de las secuencias tripéptido anteriormente descritas (para sitios de glicosilación N-enlazados) . La alteración también puede realizarse por la adición de, o substitución por uno o más residuos serina o treonina a la secuencia del anticuerpo original (para sitios de glicosilación O-enlazados) . Cuando el anticuerpo comprende una región Fe, el carbohidrato conectado puede alterarse. Por ejemplo, anticuerpos con una estructura carbohidrato madura que carece de fucosa conectados a una región Fe del anticuerpo describen en la Solicitud de Patente de los E.U.A. No. 2003/0157108 (Presta, L.). Ver también 2004/0093621 (Kyowa Hakko Kogyo Co., Ltd). Anticuerpos con un N-acetilglucosamina (GlcNAc) bisectante en el carbohidrato conectado en la región Fe del anticuerpo, se refieren en WO 2003/011878, Jean-Mairet y colaboradores y la Patente de los E.U.A. No. 6,602,684, Umana y colaboradores Anticuerpos con al menos un residuo galactosa en el oligosácarido conectado a una región Fe del anticuerpo se reportan en WO 1997/30087, Patel y colaboradores Ver, también, WO 1998/58964 (Raju, S.) y WO 1999/22764 (Raju, S.) referente a anticuerpos con carbohidrato alterado conectado a su región Fe. La presente variante de glicosilación preferida comprende una región Fe en donde la estructura carbohidrato conectada a la región Fe carece de fucosa. Dichas variantes tienen función ADCC mejorada. Opcionalmente, la región Fe además comprende una o más substituciones aminoácido que además mejoran ADCC, por ejemplo, substituciones en las posiciones 298, 333, y/o 334 de la región Fe (numeración Eu de residuos) .

Ejemplos de publicaciones relacionadas a anticuerpos "desfucosilados" o "deficientes en fucosa" incluyen: la patente de los E.U.A. No. 2003/0157108; WO 2000/61739; WO 2001/29246; patente de los E.U.A. No. 2003/0115614; patente de los E.U.A. No. 2002/0164328; patente de los E.U.A. No. 2004/0093621; patente de los E.U.A. No. 2004/0132140; patente de los E.U.A. No. 2004/0110704; US 2004/0110282; patente de los E.U.A. No. 2004/0109865; WO 2003/085119; WO 2003/084570; WO 2005/035586; WO 2005/035778; WO2005/053742 ; Okazaki y colaboradores J. Mol . Biol . 336:1239-1249 (2004); Yamane-Ohnuki y colaboradores Biotech . Bioeng. 87: 614 (2004). Ejemplos de líneas celulares que producen anticuerpos desfucosilados incluyen células Lecl3 CHO deficientes en fucosilación de proteína (Ripka y colaboradores Arch . Biochem. Biophys . 249:533-545 (1986); Solicitud de Patente de los E.U.A. No. 2003/0157108 Al, Presta, L; y WO 2004/056312 Al, Adams y colaboradores, especialmente en el Ejemplo 11) , y líneas de células con genes inoperativos knockout, tales como el gen alfa-1, 6-fucosiltransferasa, FUT8 , células CHO con genes inoperativos knockout (Yamane-Ohnuki y colaboradores Biotech . Bioeng. 87: 614 (2004)).

Moléculas de ácido nucleico que codifican variantes de secuencia de aminoácidos del anticuerpo, se preparan por una variedad de métodos conocidos en la técnica. Estos métodos incluyen, pero no están limitados a, aislamiento de una fuente natural (en el caso de variantes de secuencia de aminoácidos de origen natural) o preparaciones por mutagénesis medida por oligonucleotido (o división en sitio) , mutagénesis PCR, y mutagénesis de cásete de una variante previamente preparada o una versión no variante del anticuerpo. Puede ser conveniente el modificar el anticuerpo de la invención con respecto a función efectora (por ejemplo) para mejorar citotoxicidad mediada por células dependientes de anticuerpo (ADCC) y/o citotoxicidad dependiente de complemento (CDC) del anticuerpo. Esto puede lograrse al introducir una o más substituciones de aminoácidos en una región Fe de un anticuerpo. En forma alterna o adicionalmente, uno o dos varios residuos cisteína pueden introducirse en la región Fe, de esta manera permitiendo formación de enlace disulfuro intercadena en esta región. El anticuerpo homodimérico de esta manera ha generado puede tener capacidad de internalización mejorada y/o exterminio de células mediado por complemento incrementado y citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo (ADCC) . Ver Carón et al . , J. Exp Med. 176:1191-1195 (1992) y Shopes, B. J. Inmunol . 148:2918-2922 (1992). Anticuerpos homodiméricos con actividad anti tumor mejorada también pueden prepararse utilizando entrelazadores heterobifuncionales como se describe en Wolff et al . Cáncer Research 53:2560-2565 (1993). En forma alterna, un anticuerpo puede someterse a ingeniería o manipulación que tenga regiones Fes duales y puede de esta manera tener lisis de complemento mejorada y capacidades ADCC. Ver Stevenson et al . Anti -Cancer Drug Design 3:219-230 (1989) . WO 00/42072 (Presta, L.) describe anticuerpos con función ADCC mejorada en la presencia de células efectoras humanas, en donde los anticuerpos comprenden substituciones de aminoácidos en su región Fe. De preferencia, el anticuerpo con ADCC mejorado comprende substituciones en las posiciones 298, 333, y/o 334 de la región Fe. De preferencia la región Fe alterada es la IgGl región Fe humana que comprende o consiste de substituciones en una, dos o tres de estas posiciones. Anticuerpos con enlace Clq alterado y/o citotoxicidad dependiente complemento (CDC) se describe en W099/51642, patente de los E.U.A Número 6,194,551B1, patente de los E.U.A Número 6,242,195B1, patente de los E.U.A Número 6,528,624B1 y patente de los E.U.A Número 6,538,124 (Idusogie et al . ) . Los anticuerpos comprenden una substitución de aminoácido en una o más de las posiciones aminoácido 270, 322, 326, 327, 329, 313, 333 y/o 334 de su región Fe. Para incrementar la vide media en suero del anticuerpo, se puede incorporar un epitopo de enlace receptor de recuperación en el anticuerpo (especialmente un fragmento de anticuerpo) como se describe en la patente de los E.U.A Número 5,739,277, por ejemplo. Como se emplea aquí, el termino "epotipo de enlace receptor de recuperación" se refiere a un epitopo de la región Fe de una molécula IgG (por ejemplo, IgG?, IgG2, IgG3, o IgG ) es responsable por incrementar la vida media en suero in vivo de la molécula IgG. Anticuerpos con substituciones en su región Fe y vida media en suero incrementada también se describen en WO00/42072 (Presta, L.). Anticuerpos de ingeniería con tres o más sitios de enlace de antígeno funcionales (de preferencia cuatro) también se contemplan (solicitud de patente de los E.U.A Número 2002/0004587 Al, Miller et al . ) . V. Formulaciones Farmacéuticas Formulaciones terapéuticas de los anticuerpos se emplean de acuerdo con la presente invención se preparan para almacenamiento al mezclar un anticuerpo que tienen el grado de pureza deseado con portadores excipientes o estabilizantes farmacéuticamente aceptables (Remington ' s Pharmaceutical Sciences 16a edición, Osol , A. Ed. (1980) ) , en la forma de soluciones acuosas o formulaciones liofilizadas. Portadores excipientes o estabilizantes aceptables, no son tóxicos para los recipientes en las dosis y concentraciones empleadas, e incluyen amortiguadores tales como fosfato, citrato y otros ácidos orgánicos; antioxidantes incluyendo ácido ascórbico y metionina; conservadores (tales como cloruro de octadecildimetilbenzil amonio; cloruro de hexametonio; cloruro de benzalconio, cloruro de benzetonio; fenol, butil o benzil alcohol; alquil parabenos tales como metil o propil parabeno; catecol; resorcinol; ciclohexanol ; 3-pentanol; y m-cresol); polipéptidos de bajo peso molecular (menos de aproximadamente 10 residuos) ; proteínas, tales como albúmina de suero, gelatina o inmunoglobulinas; polímeros hidrofílicos tales como polivinilpirroliduno; aminoácidos tales como glicina, glutamina, asparagina, histidina, arginina, o lisina; monosacáridos, disacáridos y otros carbohidratos incluyendo glucosa, mañosa o dextrinas; agentes quelantes tales como EDTA; azúcares tales como sacarosa, manitol, trialosa o sorbitol; contra iones formadores de sal tales como sodio; complejos de metal (por ejemplo complejo de Zn-proteína) ; y/o surfractantes no iónicos tales como TWEEN™, PLURONICS™ o polietilen glicol (PEG) . Formulaciones de anti-anticuerpo CD20 ejemplares se describen en W098/56418. Esta publicación describe una formulación de múltiples dosis líquida que comprende 40 mg/mL rituximab, acetato 25 mM, trehalosa 150 mM, benzil alcohol 0.9%, 0.02% de polisorbato 20 a pH 5.0 que tiene una vida en almacenamiento mínima de dos años 2-8 grados C. Otra formulación anti-CD20 de interés comprende 10 mg/mL de rituximab en 9.0 mg/mL de cloruro de sodio, 7.35 mg/mL de citrato de dihidrato de sodio, 0.7 mg/mL de polisorbato 80, y Agua estéril para inyección, pH 6.5. Formulaciones liofilizadas adaptadas para administración subcutánea se describe en la patente de los E.U.A. Número 6,267,958 (Andya et al . ) . Estas formulaciones liofilizadas pueden reconstituirse con un diluyente conveniente a una alta concentración de proteínas y la formulación reconstituida puede administrarse subcutáneamente al mamífero a tratar. Formas cristalinas del anticuerpo también se contemplan. Ver, por ejemplo, la patente de los E.U.A Número 2002/0136719A1 (Shenoy et al . ) . La presente formulación también puede contener más de un compuesto activo (un segundo o tercer medicamento como se noto anteriormente) según sea necesario, de preferencia aquellos con actividades complementarias que no afectan adversamente entre sí. Las cantidades efectivas y tipos de estos medicamentos dependen, por ejemplo de la cantidad de anticuerpo presente en la formulación, y parámetros clínicos de los sujetos. Los medicamentos preferidos se anotaron anteriormente . Los ingredientes activos también pueden estar atrapados en micro cápsulas, preparadas por ejemplo por técnicas de coacervación o por polimerización interfacial, por ejemplo hidroximetilcelulaulosa o micro cápsulas de gelatina y micro cápsulas de poli- (metilmetacilato) , respectivamente, en sistemas de suministro de droga coloidal (por ejemplo, liposomas, micro esferas de albúmina, micro emulsiones, nanopartículas y nanocápsulas) o macroemulsiones . Estas técnicas se describen en Remington ' s Pharmaceutical Sciences 16a. edición, Osol, A. Ed. (1980) . Pueden elaborarse preparaciones de liberación sostenida. Ejemplos convenientes de preparaciones de liberación sostenida incluyen matrices semipermeables de polímeros hidrofóbicos sólidos que contienen el anticuerpo, estas matrices están' en la forma de artículos conformados, por ejemplo películas o microcápsulas. Ejemplos de matrices de liberación sostenida incluye poliésteres, hidrogeles (por ejemplo, poli (2-hidroxietil-metacrilato) , o poli (vinilalcohol) ) , polilactidas (Patente de los E.U.A Número 3,773,919), copolímeros de ácido L-glutámico y ? etil-L-glutamato, etilene-vinil acetato no degradable, copolímeros de ácido láctico ácido-glicolico degradables tales como LUPRON DEPOT™ (microesferas inyectables compuestas por copolímero de ácido láctico ácido-glicolico y leuprolida acetato), y ácido poli-D- (-) -3-hidroxibutirico. Las formulaciones a utilizarse para administración in vivo deben ser estériles. Esto se logra fácilmente por filtración a través de membrana de filtración estéril. VI. Artículos de Fabricación En otra modalidad de la invención, artículos de fabricación que contienen materiales útiles para tratamiento de Síndrome de Sjógren descritos anteriormente se proporcionan.

En un aspecto, el artículo de manufactura que comprende (a) un recipiente que comprende un antagonista que liga a un marcador de superficie de célula B (por ejemplo, un anticuerpo que de esta manera liga, incluyendo a anticuerpo CD20) (de preferencia el recipiente contiene el antagonista o anticuerpo y un portados o diluyente farmacéuticamente aceptable dentro del recipiente) ; (b) un recipiente que comprende un agente anti-malaria (de preferencia el recipiente comprende un agente anti-malaria y un portador o diluyente farmacéuticamente aceptable dentro del recipiente) ; y (c) un inserto de empaque con instrucciones para tratar Síndrome de Sjógren en un paciente, en donde las instrucciones indican que las cantidades del anticuerpo o antagonista y el agente anti-malaria, se administra al paciente que son efectivas para proporcionar al menos una mejora del 30% sobre la línea base en dos o más de sequedad, fatiga y dolores de articulaciones en una escala análoga visual. En una modalidad preferida, el artículo de manufactura aquí además comprende un recipiente que comprende un tercer medicamento, en donde el antagonista o anticuerpo es un primer medicamento y el agente anti-malaria es un segundo medicamento, y este artículo además comprende instrucciones en el inserto de empaque para tratar al paciente con el tercer medicamento, en una cantidad efectiva. El tercer medicamento puede ser cualquiera de aquellos establecidos anteriormente con un tercer medicamento ejemplar que es un agente quimioterapéutico, un agente inmunosupresor, un agente citotóxico, un antagonista de integrina, un antagonista de citoquina, o una hormona. Los terceros medicamentos preferidos son aquellos establecidos anteriormente, y más preferido es un esteroide. En otro aspecto, la invención proporciona un artículo de manufactura que comprende: (a) un recipiente que comprende un anticuerpo que liga a un marcador de superficie célula B (por ejemplo, un anticuerpo CD20) (de preferencia el recipiente que comprende el anticuerpo y un portador o diluyente farmacéuticamente aceptable dentro del recipiente) ; y (b) un inserto de empaque con instrucciones para tratar Síndrome de Sjógren en un sujeto, en donde las instrucciones indican que una cantidad del anticuerpo se administra al sujeto que es efectiva para proporcionar una exposición de anticuerpo inicial seguida por una segunda exposición de anticuerpo, en donde la segunda exposición no se proporciona hasta aproximadamente 16 a 54 semanas a partir de la exposición inicial . De preferencia, este inserto de empaque se proporciona con instrucciones para tratar Síndrome de Sjógren en un sujeto, en donde las instrucciones se indican que una cantidad del anticuerpo se administra al sujeto que sea efectiva para proporcionar una exposición inicial del anticuerpo de aproximadamente 0.5 a 4 gramos seguido por una segunda exposición del anticuerpo de aproximadamente 0.5 a 4 gramos, en donde la segunda exposición no se proporciona hasta de aproximadamente 16 a 54 semanas de la exposición inicial y cada una de las exposiciones de anticuerpo se proporciona al sujeto como aproximadamente una a cuatro dosis, de preferencia como una sola dosis o como dos o tres dosis separadas de anticuerpo. En una modalidad preferida de este aspecto de la invención, el artículo de manufactura presente además comprende un recipiente que comprende un segundo medicamento, en donde el anticuerpo CD20 es un primer medicamento, y este artículo además comprende instrucciones en el inserto de empaque para tratar al sujeto con el segundo medicamento, en una cantidad efectiva. El segundo medicamento puede ser cualquiera de aquellos establecidos anteriormente, con un segundo medicamento ejemplar que es un agente quimioterapéutico, un agente inmunosupresor, a agente citotóxico, un antagonista integrina, un antagonista citosina, o una hormona, más de preferencia un agente anti-malaria . En otra modalidad preferida de este aspecto de la invención, el artículo de manufactura además comprende un recipiente que consiste de un tercer medicamento, con instrucciones en el inserto de empaque para tratar al sujeto con el tercer medicamento. De preferencia, como este tercer medicamento están aquellos que se mencionan anteriormente como preferidos, y más preferiblemente es un esteroide. En todos estos aspectos, el inserto de empaque esta en o asociado con el recipiente. Recipientes convenientes incluyen, por ejemplo, botellas, ampolletas, jeringas, etc. Los recipientes pueden formarse de una variedad de materiales tales como vidrio o plástico. El recipiente contiene o retiene una composición que es efectiva para tratar Síndrome de Sjógren y puede tener una compuerta de acceso estéril (por ejemplo el recipiente puede ser una bolsa de solución intravenosa o una ampolleta que tiene un tapón perforable por una aguja de inyección hipodérmica) . Al menos un agente activo en la composición es el antagonista o anticuerpo. La etiqueta o inserto de empaque indica que la composición se utiliza para tratar Síndrome de Sjógren en un paciente o sujeto susceptible para tratamiento con guía especifica respecto a las cantidades de dosis e intervalos de antagonista o anticuerpo y cualquier otro medicamento que se proporciona. El artículo de manufactura además puede comprender un recipiente adicional que comprende un amortiguador diluyente farmacéuticamente aceptable tal como agua bacteriostática para inyección (BWFI bacteriostatic water for injection) , salino amortiguado con fosfato, solución de Ringer y/o solución de dextrosa. El artículo de manufactura además puede incluir otros materiales convenientes desde un punto de vista comercial y usuario, incluyendo otros amortiguadores, diluyentes, filtros, agujas y jeringas. Mayores detalles de la invención se ilustran por los siguientes ejemplos no limitantes. Las descripciones de todas las citas en la especificación se incorporan expresamente aquí por referencia. Ejemplo 1 Estudio de Eficacia y Seguridad de Rituximab En Pacientes con Síndrome de Sjógren Moderado-a-Severo Este estudio estima las superioridades de eficacia y seguridad de rituximab (MABTHERAVRITUXAN18) en comparación con placebo para tratamiento agudo de signos y síntomas en pacientes con Síndrome de Sjógren primario moderado-a-severo exhiben uno o más síntomas de enfermedad sistémica. PvR se utiliza de cortar a pacientes de Sjógren en pacientes de Sjógren primarios. La proporción de Síndrome de Sjógren primario y secundario es de aproximadamente 1:1, con Thomas et al . Bri tish J Rheumatol 1998; 37:1069-76 (1998) que indica que el por ciento de pacientes de Sjógren primarios es de aproximadamente 56% (95% Cl, 45%-64%) . Rituximab (1000 mg i.v. x 2) se administra i.v. en dos dosis iniciales los días 1 y 15 con i.v. hidrocloroquinona (HQ) más esteroides. Este régimen experimental se compara con el mismo régimen excepto utilizando un placebo rituximab en lugar de rituximab, con aleatorización 1:1 entre los dos brazos del estudio, con aproximadamente 48 pacientes por brazo (total 96 pacientes) . Este régimen basado por rituximab somete a prueba el estándar de atención actual, limita la exposición del paciente a esteroides y sus conocidas toxicidades y demuestra beneficio clínico neto mejorado. Pacientes se supervisan por actividad de la enfermedad, uso de inmunosupresores adicionales, uso de esteroides y eventos de seguridad frente a la longitud la duración de prueba de un año, con el punto extremo de eficacia primaria de la prueba medida a 3 meses con seguimiento a año. Seguimiento de seguridad se requiere hasta 12 meses después de la última dosis de rituximab o retorno de células B en el rango normal lo que ocurra después. El objetivo primario es determinar la proporción de pacientes que logra el punto extremo de eficacia primaria, que es mejora en VAS (sequedad, fatiga, dolor de articulación) y sin evento adverso pre-especificado. Específicamente, el punto extremo primario se define como mejora sobre la línea base en 2 de 3 en escala VAS (sequedad, fatiga, dolor de articulación) de al menos aproximadamente 30% sobre la línea base. Los puntos extremos secundarios son escintigrafía salivar, Rosa Bengala, VAS individual, TJC, SF-36, ESR, e hiperglobulinemia, así como métodos exploratorios tales como infiltrado, biopsia, MRI y presencia de anticuerpos anti-SSA/Ro/anti-SSB/La. Se pronostica y espera que la administración de rituximab (o 2H7 humanizado substituido por rituximab) a los pacientes en el protocol anteriormente establecido mejorará uno o más signos, síntomas u otros indicadores del síndrome de Sjógren sobre el control. Fase II En particular, para estudios de Fase II, los resultados a 3 meses se esperan como sigue: Punto Extremo Primario Esperado; * Una velocidad de respuesta en VAS (dos de tres de sequedad, fatiga, dolor de articulación) : al menos aproximadamente 30% sobre la línea base, de preferencia aproximadamente 40 a > 50%, más preferiblemente aproximadamente 50 a > 60%, en donde la respuesta de placebo esperada es aproximadamente 30%. Puntos Extremos Secundarios Esperados ; «Flujo Salivar: aproximadamente 40 a > 50% de pacientes tendrán una respuesta clínica (respuesta de placebo esperada de aproximadamente 25%) •Prueba de Schirmer: aproximadamente 40 a > 50% de pacientes tendrán una respuesta clínica (respuesta de placebo esperada es aproximadamente 25%) •Conteo de Articulación Suave (TJC = Tender Joint Count) : aproximadamente 40% a > 50% de pacientes tendrán una respuesta clínica (respuesta de placebo esperada es aproximadamente 30%) «Forma corta - 36 MOS (SF-36) : aproximadamente 40% a > 50% de pacientes tendrán una respuesta clínica (respuesta de placebo esperada es aproximadamente 30%) •Velocidad de sedimentación de eritrocitos (ESR) : aproximadamente > 40% a 50% de pacientes tendrán una respuesta clínica (respuesta de placebo esperado es aproximadamente 20%) • Hiperglobulinemia: aproximadamente 32% a > 40% de pacientes tendrán una respuesta clínica (respuesta de paciente esperada es aproximadamente 20%) •Puntos de extremo exploratorio: infiltrado/biopsia= aproximadamente 30%; autoanticuerpos Ro/La Reacciones de Infusión; «Severa aproximadamente < 1%- <5%, No Fatal Infecciones/SAE •No aumento significante o manejable en infecciones o SAEs HACA •Aproximadamente < 3% a < 12% con implicaciones clínicas bajas Fase III Para estudios de fase III, los resultados a 6 meses se esperan como sigue: Punto Extremo Primario Esperado • Una proporción de respuesta en VAS (dos de tres de sequedad, fatiga, dolor de articulación) o medición objetiva de fase II: al menos aproximadamente 30% sobre la línea base, de preferencia aproximadamente 40 a > 60% en donde la respuesta de placebo esperada es aproximadamente 30%. Puntos Extremos Secundarios : «Flujo Salivar aproximadamente 40 a > 50% de pacientes tendrán una respuesta clínica (velocidad de respuesta de placebo aproximadamente 25%) •Prueba de Schirmer: aproximadamente 40 a > 50% de pacientes tendrán una respuesta clínica (velocidad de respuesta de placebo aproximadamente 25%) •Más 1-2 de lo siguiente, dependiendo de los resultados de Fase II: •Escintigrafía salivar aproximadamente 40 a >50% de pacientes tendrán una respuesta clínica (velocidad de respuesta de placebo aproximadamente 25%) •TJC: aproximadamente 40 a > 50% de pacientes tendrán una respuesta clínica (velocidad de respuesta de placebo aproximadamente 30%) •SF-36: aproximadamente 40 a > 50% de pacientes tendrán una respuesta clínica (velocidad de respuesta de placebo aproximadamente 30%) •ESR: aproximadamente 40 a > 50% de pacientes tendrán una respuesta clínica (velocidad de respuesta de placebo aproximadamente 20%) •Hiperglobulinemia: aproximadamente 32 a > 40% de pacientes tendrán una respuesta clínica (velocidad de respuesta de placebo aproximadamente 20%) •Rosa Bengala: aproximadamente 40 a > 50% de pacientes tendrán una respuesta clínica (velocidad de respuesta de placebo aproximadamente 25%) •Puntos de Extremo Exploratorios: infiltrado/biopsia/MRI= aproximadamente 30%; Ro/La autoanticuerpos, evaluación de participación de órganos específico, por ejemplo vasculitis, pulmón, riñon Reacciones de Infusión •Severo aproximadamente < 1- <5%, No Fatal Infecciones/SAE •Sin aumento significante o aumento manejable en infecciones o SAEs HACA •Aproximadamente < 3% a < 12% con implicaciones clínicas bajas Ejemplo 2 Estudio de Tratamiento de Nuevo de Eficacia Y Seguridad de Rituximab En Pacientes Con Síndrome de Sjógren Moderado-a-Severo Este estudio estima la superioridad de eficacia y seguridad de rituximab (MABTHERAF/RITUXAN<S) en comparación con placebo en sujetos adultos con síndrome de Sjógren primario moderado-a-severo . Rituximab (1000 mg i.v. x 3) se administra i.v. en tres dosis iniciales los días 1, 8, y 15 con hidrocloroquina (HQ) y prednisona i.v., seguido por 1 g x 2 a seis meses. Este régimen experimental se compara con rituximab placebo + la misma dosis de HQ y prednisona. Este régimen basado en rituximab prueba la norma actual de atención, y se espera que demuestre un beneficio clínico neto mejorado. Los pacientes se supervisan para actividad de la enfermedad, uso de inmunosupresores adicionales, recurrencias súbitas o empeoramiento de los síntomas de la enfermedad, uso de prednisona y eventos de seguridad sobre las 50 semanas del estudio. El punto extremo de eficacia primaria de la prueba es a 50 semanas, y se estiman medidas de eficacia por un Asesor de Examen único que no está involucrado con el tratamiento de paciente u otros procedimientos de estudio. Se requiere seguimiento de seguridad hasta 12 meses después de la última dosis de rituximab o regreso de células B al rango normal, lo que ocurra más tarde. El objetivo primario es determinar la proporción de pacientes que logran un punto extremo primario y sin evento adverso pre-especificado. Un punto extremo primario es obtener al menos 30% de mejora frente a la línea base del sujeto en dos o más de enfermedad, fatiga y dolor de articulación en un VAS. Ver Ejemplo 1 para puntos extremos primario y secundario Fase II y III preferidos y esperados para uso en esta prueba. El brazo experimental recibe la primera infusión i.v. de rituximab/placebo de 1000 mg el día 0 con la segunda infusión que ocurre el día 8 y la tercer infusión el día 15. Estos sujetos también reciben 2 dosis iniciales de i.v. de prednisona y HQ (750 mg/m2) los días 3 y 18. Todos los sujetos recibieron un segundo curso de infusión de rituximab/placebo de 1000 mg i.v. separado por 14 días en las semanas 24 y 26, respectivamente . Conteos de células B (CD19) se estiman en línea base, al fin de cada curso de rituximab/placebo, y cada 4 semanas posteriormente a través del estudio. Todos los conteos de célula B se realizarán en el laboratorio central asignado por el patrocinador. Agotamiento de células B se define como < 5 CD19+ células/ µ 1 o > 95% de agotamiento de CD19+ células B de valor de línea base en la supervisión. Al final de 50 semanas, los sujetos que recibieron placebo de rituximab o rituximab activo pero demostraron recuperación de células B completarán la participación en el estudio.

Sujetos que reciben rituximab pero no demostraron recuperación de células B se les dará seguimiento por 12 meses después del último curso de rituximab o hasta recuperación de células B, lo que ocurra primero. Sitios serán informados de si un sujeto debe continuar dando seguimiento pero no si el sujeto recibió placebo o rituximab.

Sujetos que alcanzan el punto extremo primario de respuesta clínica confirmada sin un evento adverso pre-especificado en la semana 50 reciben ciclosfosfamida suministrada en el mes 14 y 17 o placebo i.v. de HQ. Todos los sujetos, incluyendo aquellos que interrumpen serán observados por 50 semanas después de su última infusión de rituximab/placebo o hasta que se recuperan sus conteos de células B.

El resultado primario de este estudio es determinar la proporción de sujetos capaces de volver a tratarse en forma efectiva y segura con rituximab. Una dosis de 1000 mg de rituximab o equivalente placebo se administra i.v. los días 0, 8 y 15, y de nuevo en las semanas 24 y 26. Sujetos que experimentan una recurrencia súbita o empeoramiento de los síntomas de la enfermedad en terapia inmunosupresora de línea base son registrados para participar. Inmuno-supresión de línea base puede incluir agente anti-malaria, prednisona, hidroxicloroquina, metotrexato, azatioprina o MMF. Medicamentos de línea base tales como MTX, AZA o MMF se interrumpen en la entrada de la prueba para evitar sobre-inmunosupresión. Sujetos que han recibido terapia de ciclosfosfamida dentro de los 3 meses antes de participar serán excluidos . Se pronostica y espera que la administración de rituximab o 2H7 humanizado al sujeto en el protocolo anteriormente establecido mejorarán uno o más signos, síntomas u otros indicadores del Síndrome de Sjógren frente al control . También se espera que aproximadamente 48-54 semanas, otra dosis de 2-g del anticuerpo CD20 suministrada de inmediato o dispersa sobre aproximadamente 14-16 días en cantidades de 1-gramo será efectiva para tratar el Síndrome de Sjógren por todo el segundo año, con o sin la prednisona y/u otros agentes inmunosupresores. De esta manera, el anticuerpo CD20 se administrará inicialmente dentro de aproximadamente un periodo de tiempo de 2 -semanas, seguido por otro tratamiento a aproximadamente 4-8 meses, seguido por otro tratamiento a aproximadamente un año desde el tratamiento inicial (medido desde el tiempo en que cualquiera de las dosis fue suministrada) , seguido por tratamiento a aproximadamente dos años del tratamiento inicial, con éxito esperado, en aproximadamente un-gramo x 2-4 dosis por cada tratamiento, administrado en conjunto, aproximadamente en forma semanal o aproximadamente cada dos semanas durante aproximadamente dos a cuatro semanas . Este protocolo de re-tratamiento se espera que sea exitosamente empleado por muchos años con pocos o ningunos efectos adversos. Ejemplo 3 Un Estudio De Tratamiento De Nuevo, para Evaluar La Eficacia Y Seguridad De Rituximab En Sujetos Con Síndrome de Sjógren Sistémico Moderado-A-Severo Este estudio estima la eficacia y seguridad de rituximab (MABTHERAVRITUXAN®) agregado a prednisona y HQ en comparación con placebo en sujetos con Síndrome de Sjógren primario moderado-a-severo al participar para una prueba Fase II/III. Sujetos se distribuyen al azhar en la semana 2 para recibir rituximab y HQ y prednisona o placebo. Sujetos se supervisan por actividad de enfermedad, uso de inmunosupresores adicionales, recurrencia súbita o empeoramiento de los síntomas de la enfermedad, uso de prednisona y eventos de seguridad sobre las 50 semanas del estudio. El punto extremo de eficacia primaria de la prueba será a las 50 semanas, y medidas de eficacia se estiman por un Asesor de Examen único que no está involucrado con tratamiento de paciente u otros procedimientos de estudio. Seguimiento de seguridad se requiere hasta 12 meses después de la última dosis de rituximab o retorno de células B en el rango normal , lo que ocurra después . El objetivo primario es investigar la eficacia de rituximab respecto al placebo para mejorar signos, síntomas u otros indicadores en sujetos con Síndrome de Sjógren, durante 50 semanas. Ver Ejemplo 1 para puntos extremos primarios y secundarios de Fase II y III esperados y preferidos para utilizar en esta prueba.

Sujetos con consentimiento informado participan en un periodo de supervisión que dura hasta 14 días para determinar si son eligibles. Los sujetos se tratan con prednisone oral 0.4 mg/kg/día a 1.0 mg/kg/día por 28 días. Los sujetos eligibles se distribuyen al azhar en una proporción 1:1 para recibir rituximab 1000 mg i.v. x 2 (días 1, 15) más prednisona y HQ durante el tratamiento de 50-semanas y periodo de observación. La primer infusión rituximab/placebo ocurre el Día 0 con la segunda infusión que ocurre en el Día 15 +/- 1 día. Cambios en drogas inmunosupresoras no se permiten durante el estudio, a menos que se dicte por la toxicidad, y solicitudes para adelgazar una droga inmunosupresora deben discutirse con anticipación con el Monitor Médico. Para todos los sujetos en la ausencia de incrementar la actividad en enfermedad, un curso subsecuente de infusiones rituximab o placebo se administra a las semanas 24 y 26 y consiste de 2 dosis bi-semanales . Cursos de tratmiento de rituximab deben separarse por un intervalo mínimo de 16 semanas.

Se estiman pacientes mensualmente por 12 meses. Conteos de células B se estiman en línea base, al final de cada curso de infusión de rituximab/placebo, y subsecuentemente cada 4 semanas a través del periodo de tratamiento/observación. Todos los conteos de células B se realizan por un laboratorio central, y los médicos estarán cegados a conteos de células B. El agotamiento de células B se define como < 5 células B CD19+ / µ l o > 95% agotamiento de células B CD19+ de valor de línea base en la supervisión. Al final de 50 semanas, sujetos que reciben placebo rituximab o rituximab pero demuestran recuperación de células B completarán la participación en el estudio. Sujetos que reciben rituximab pero no han demostrado recuperación de células en B en la semana 50 se observan por 6 meses después del último curso de rituximab o hasta la recuperación de células B, lo que ocurra primero. La medida resultado de eficacia primaria es el área bajo la curva ajustada con el tiempo menos la línea base de la calificación BILAG en la semana 50. Una dosis de 1000 mg de rituximab equivalente de placebo se administra i.v. el día 0 y el día 15. Personal de estudio estará entrenado de cómo administrar adecuadamente rituximab. Los sujetos pueden ser hospitalizados por observación, particularmente para suprimir infusión, a discreción del investigador. Rituximab debe administrarse bajo cercana supervisión y deben estar disponibles completas instalaciones de resucitación. Se pronostica y espera que la administración de rituximab o 2H7 humanizado al sujeto en el protocolo establecido anteriormente, mejorará uno o más signos, síntomas u otros indicadores de Síndrome de Sjógren sobre el control . También se espera que aproximadamente a la semana 48-54, otra dosis de 2 g del anticuerpo CD20 suministrada toda en una dosis o dispersa sobre aproximadamente 14-16 días en cantidades de 1 gramo será efectiva para tratar el Síndrome de Sjógren por todo el segundo año, con o sin la prednisona y/u otros agentes inmunosupresores. De esta manera, el anticuerpo CD20 será administrado inicialmente dentro de aproximadamente el periodo de tiempo de dos semanas, seguido por otro tratamiento a aproximadamente 4 a 8 meses, seguido por otro tratamiento a aproximadamente un año a partir del tratamiento inicial (medido a partir del tiempo en que cualquiera de las dosis se proporcionara) , seguido por el tratamiento a aproximadamente dos años del tratamiento inicial, con éxito esperado, en aproximadamente un gramo x 2-4 dosis por cada tratamiento, administradas en conjunto, aproximadamente en forma semanal o aproximadamente cada 15 días sobre aproximadamente 2 a 4 semanas. Este protocolo de re-tratamiento se espera que se emplee exitosamente por muchos años con pocos o ningunos efectos adversos . Además, se espera que el anticuerpo CD20 será efectivo para tratar pacientes con síntomas menos severos tales como aquellos con Síndrome de Sjógren primario sistémico ligero, en donde el punto extremo primario sería al menos 305 de mejora frente a la línea base de uno o más de fatiga, dolor crónico o sequedad en un VAS y/o el paciente no esté en una medicación concomitante tal como hidroxicloroquina y/o esteroide antes de tratamiento y/o no necesita someterse a dicho medicamento durante el tratamiento con el anticuerpo CD20. Los puntos extremos Fase II y Fase III primarias y secundarias esperados y preferidos notados en el Ejemplo 1 se utilizarán en esta prueba excepto que para el punto extremo primario sólo uno de los factores VAS requiere ser mejorado para indicar la eficacia. Ejemplo 4 Un estudio de re- tratamiento separado para evaluar la eficacia y seguridad de rituximab en sujetos con Síndrome de Sjógren sistémico moderado-a-severo Se espera que los resultados del Ejemplo 3 serán exitosos si los mismos tipos de pacientes fueron tratados inicialmente con rituximab y se volvieron a tratar con rituximab un año después de tratarse la primera vez, utilizando la misma dosis y otro protocolo del Ejemplo 3 excepto porque rituximab se suministra a intervalos de un año en vez de intervalos de seis meses. Los mismos o simidlares resultados se esperarán para pacientes con síntomas menos severos como se notó anteriormente . Ejemplo 5 Variantes 2H7 humanizadas útiles aguí Útiles para los presentes propósitos son anticuerpos 2H7 humanizados que comprenden uno, dos, tres, cuatro, cinco o seis de las siguientes secuencias CDR: CDR Ll secuencia RASSSVSYXH en donde X es M o L (SEQ ID N0:18), por ejemplo, SEQ ID N0:4 (Fig. 1A) , CDR L2 secuencia de SEQ ID NO: 5 (Fig. 1A) , CDR L3 secuencia QQWXFNPPT en donde X es S o A (SEQ ID N0:19), por ejemplo, SEQ ID NO:6 (Fig. 1A) , CDR Hl secuencia de SEQ ID NO: 10 (Fig. IB), CDR H2 secuencia de AIYPGNGXTSYNQKFKG en donde X es D o A (SEQ ID NO:20), por ejemplo, SEQ ID NO:ll (Fig. IB) , y CDR H3 secuencia de VVYYSXXYWYFDV en donde la X en la posición 6 es N, A, Y, W, o D, y el X en la posición 7 es S o R (SEQ ID NO:21), por ejemplo, SEQ ID NO:12 (Fig. IB) . Las secuencias CDR anteriores en general están presentes dentro de las secuencias de marco pesado variable y ligero variable humano tales como sustancialmente los residuos Fr de consenso humano del subgrupo I kappa de cadena ligera humana subgrupo (VL I) , y sustancialmente los residuos de Fr de consenso humano del subgrupo III de cadena pesada humana (VHIII) . Ver también WO 2004/056312 (Lowman et al.). La región pesada variable puede unirse a una región constante de cadena IgG humana en donde la región puede ser por ejemplo IgGl o IgG3, incluyendo regiones constantes de secuencia nativa y secuencia no nativa. En una modalidad preferida, este anticuerpo comprende la secuencia de dominio pesado variable de SEQ ID NO: 8 (vl6, como se muestra en la Fig. IB), opcionalmente también comprende la secuencia de dominio ligero variable de SEQ ID NO: 2 (vl6, como se muestra en la Fig. 1A) , que opcionalmente comprende una o más sustituciones de aminoácido en las posiciones 56, 100, y/o 100a, por ejemplo, D56A, N100A, o N100Y, y/o SlOOaR en el dominio pesado variable y una o más sustituciones de aminoácido en las posiciones 32 y/o 92, por ejemplo M32L y/o S92A, en el dominio ligero variable. De preferencia, el anticuerpo es un anticuerpo intacto que comprende la secuencia de aminoácido de cadena ligera de SEQ ID NO: 13 o 16, y la secuencia de aminoácido de cadena pesada de SEQ ID NO: 14, 15, 17, o 22, en donde SEQ ID NO: 22 se indica a continuación. Un anticuerpo 2H7 humanizado preferido es ocrelizumab (Genentech, Inc.). El anticuerpo aquí además puede comprender cuando menos una sustitución de aminoácido en la región Fe que mejora la actividad ADCC, tal como una en donde las sustituciones de aminoácido están en las posiciones 298, 333, y 334, de preferencia S298A, E333A, y K334A, utilizando la numeración Eu de residuos de cadena pesada. Ver también la Patente de los E.U.A. número 6,737,056, L. Presta. Cualquiera de estos anticuerpos puede comprender al menos una sustitución en la región Fe que mejora enlace FcRn o vida media en suero, por ejemplo una sustitución en la posición de cadena pesada 434, tal como N434W. Ver también la Patente de los E.U.A. número 6,737,056, L. Presta. Cualquiera de estos anticuerpos además puede comprender cuando menos una sustitución de aminoácido en la región Fe que aumenta la actividad CDC, por ejemplo comprende al menos una sustitución en la posición 326, de preferencia K326A o K326W. Ver también la Patente de los E.U.A. número 6,528,624, Idusogie et al. Algunas variantes 2H7 humanizadas preferidas son aquellas que comprenden el dominio ligero variable de SEQ ID NO: 2 y el dominio pesado variable de SEQ ID NO: 8, incluyendo aquellas con o sin sustituciones en una región Fe (de estar presente) y aquellas que comprenden un dominio pesado variable con alteración en SEQ ID NO: 8 de N100A; o D56A y N100A; o D56A, N100Y, y SlOOaR; y un dominio ligero variable con alteración en SEQ ID NO: 2 de M32L; o S92A; o M32L y S92A.

M34 en el dominio pesado variable de 2H7.vl6 se ha identificado como una fuente potencial de estabilidad de anticuerpo y es otro candidato potencial para sustitución. En un resumen de diversas modalidades preferidas de la invención, la región variable de variantes basadas en 2H7.vl6 comprende las secuencias de aminoácidos de vl6 excepto en las posiciones de sustituciones de aminoácidos que se indican en la Tabla 2 siguiente. A menos que se indique de otra forma, las variantes 2H7 tendrán la misma cadena ligera que la de vl6. Tabla 2 Variantes de anticuerpo 2H7 humanizadas ejemplares Una 2H7 humanizada preferida comprende la secuencia de dominio ligero variable 2H7.V16: DIQMTQSPSSLSASVGDRVTITCRASSSVSYMHWYQQKPGKAPKPLI YAPSNLASGVPSRFSGSGSGTDFTLTISSLQPEDFATYYCQQWSFNPPTFGQGTKVE IKR (SEQ ID NO: 2) ; y la secuencia de dominio pesado variable 2H7.V16: EVQLVESGGGLVQPGGSLRLSCAASGYTFTSYNMHWVRQAPGKGLEWVGAIYPGNGD TSYNQKFKGRFTISVDKSKNTLYLQMNSLRAEDTAVYYCARWYYSNSYWYFDVWGQ GTLVTVSS (SEQ ID NO: 8) . En donde el anticuerpo 2H7.vl6 humanizado es un anticuerpo intacto puede comprender la secuencia de aminoácidos de cadena ligera: DIQMTQSPSSLSASVGDRVTITCRASSSVSYMHWYQQKPGKAPKPLI YAPSNLASGVPSRFSGSGSGTDFTLTISSLQPEDFATYYCQQWSFNPPTFGQGTKVE IKRTVAAPSVFIFPPSDEQLKSGTASWCLLNNFYPREAKVQWKVDNALQSGNSQES VTEQDSKDSTYSLSSTLTLSKADYEKHKVYACEVTHQGLSSPVTKSFNRGEC (SEQ ID NO: 13) ; y la secuencia de aminoácidos de cadena pesada de SEQ ID NO: 14 O: EVQLVESGGGLVQPGGSLRLSCAASGYTFTSYNMHWVRQAPGKGLEWVGAIYPGNGD TSYNQKFKGRFTISVDKSKNTLYLQMNSLRAEDTAVYYCARWYYSNSYWYFDVWGQ GTLVTVSSASTKGPSVFPLAPSSKSTSGGTAALGCLVKDYFPEPVTVSWNSGALTSG VHTFPAVLQSSGLYSLSSWTVPSSSLGTQTYICNVNHKPSNTKVDKKVEPKSCDKT HTCPPCPAPELLGGPSVFLFPPKPKDTLMISRTPEVTCVWDVSHEDPEVKFNWYVD GVEVHNAKTKPREEQYNSTYRWSVLTVLHQDWLNGKEYKCKVSNKALPAPIEKTIS KAKGQPREPQVYTLPPSREEMTKNQVSLTCLVKGFYPSDIAVEWESNGQPENNYKTT PPVLDSDGSFFLYSKLTVDKSRWQQGNVFSCSVMHEALHNHYTQKSLSLSPG (SEQ ID NO: 15) . Otro anticuerpo 2H7 humanizado preferido comprende la secuencia de dominio ligero variable 2H7.V511: DIQMTQSPSSLSASVGDRVTITCRASSSVSYLHWYQQKPGKAPKPLI YAPSNLASGVPSRFSGSGSGTDFTLTISSLQPEDFATYYCQQWAFNPPTFGQGTKVE IKR (SEQ ID NO:23) y la secuencia de dominio pesado variable 2H7.V511: EVQLVESGGGLVQPGGSLRLSCAASGYTFTSYNMHWVRQAPGKGLEW VGAIYPGNGATSYNQKFKGRFTISVDKSKNTLYLQMNSLRAEDTAVYYCARWYYSY RYWYFDVWGQGTLVTVSS (SEQ ID NO: 24) . Ver las Figuras 5 y 6, que alinean las cadenas ligeras y pesadas maduras respectivamente de 2H7.V511 humanizado con 2H7.vl6 humanizado. En donde el anticuerpo 2H7.v31 humanizado es un anticuerpo intacto, puede comprender la secuencia de aminoácidos de cadena ligera: DIQMTQSPSSLSASVGDRVTITCRASSSVSYLHWYQQKPGKAPKPLI YAPSNLASGVPSRFSGSGSGTDFTLTISSLQPEDFATYYCQQWAFNPPTFGQGTKVE IKRTVAAPSVFIFPPSDEQLKSGTASWCLLNNFYPREAKVQWKVDNALQSGNSQES VTEQDSKDSTYSLSSTLTLSKADYEKHKVYACEVTHQGLSSPVTKSFNRGEC (SEQ ID NO: 13) y la secuencia de aminoácidos de cadena pesada de SEQ ID NO: 15 O: EVQLVESGGGLVQPGGSLRLSCAASGYTFTSYNMHWVRQAPGKGLEW VGAIYPGNGATSYNQKFKGRFTISVDKSKNTLYLQMNSLRAEDTAVYYCARWYYSY RYWYFDVWGQGTLVTVSSASTKGPSVFPLAPSSKSTSGGTAALGCLVKDYFPEPVTV SWNSGALTSGVHTFPAVLQSSGLYSLSSWTVPSSSLGTQTYICNVNHKPSNTKVDK KVEPKSCDKTHTCPPCPAPELLGGPSVFLFPPKPKDTLMISRTPEVTCVWDVSHED PEVKFNWYVDGVEVHNAKTKPREEQYNATYRWSVLTVLHQDWLNGKEYKCKVSNAA LPAPIAATISKAKGQPREPQVYTLPPSREEMTKNQVSLTCLVKGFYPSDIAVEWESN GQPENNYKTTPPVLDSDGSFFLYSKLTVDKSRWQQGNVFSCSVMHEALHNHYTQKSL SLSPG (SEQ ID NO: 22) . Una modalidad preferida aquí es cuando el anticuerpo es 2H7 humanizado que comprende las secuencias de dominio variable en SEQ ID NOS: 2 y 8. Otra modalidad preferida aquí es donde el anticuerpo es 2H7 humanizado que comprende la secuencia de dominio variable en SEQ ID NOS: 23 y 24.

Claims (121)

1. REIVINDICACIONES 1. Un método para tratar Síndrome de Sjógren en un paciente, que comprende administrar al paciente una cantidad efectiva de un anticuerpo CD20 y un agente anti-malaria, para proporcionar al menos aproximadamente 30% de mejora frente a la línea base en dos o más de: sequedad, fatiga y dolor de articulaciones, en una escala analógica visual .
2. 2. El método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque la mejora sobre la línea base es en tres de sequedad, fatiga y dolor de articulaciones .
3. 3. El método de conformidad con la reivindicación 1 o 2, caracterizado porque la cantidad efectiva proporciona mejora sobre un tratamiento de control que administre el agente anti-malaria sin anticuerpo CD20.
4. 4. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1-3, caracterizado porque el agente anti-malaria es hidroxicloroquina o cloroquina.
5. 5. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1-4, caracterizado porque el agente anti-malaria es hidroxicloroquina.
6. 6. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1-4 caracterizado porque un tercer medicamento se administra en una cantidad efectiva, en donde el anticuerpo CD20 es un primer medicamento y el agente anti-malaria es un segundo medicamento.
7. 7. El método de conformidad con la reivindicación 6, caracterizado porque el tercer medicamento es un agente quimioterapéutico, un agente inmunosupresor, una droga anti-reumática que modifica la enfermedad (DMARD = disease-modifying anti-rheumatic drug) , un agente citotóxico, un antagonista de integrina, una droga antiinflamatoria no esteroidal (NSAID = nonsteroidal antiinflammatory drug) , un antagonista de citoquina, un agonista secretorio o una hormona.
8. 8. El método de conformidad con la reivindicación 6 o 7, caracterizado porque el tercer medicamento es un esteroide, un agonista secretorio para boca seca u ojos secos, una droga antiinflamatoria no esteroidal (NSAID) , o un agente inmunosupresor.
9. 9. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 6-8, caracterizado porque el tercer medicamento es un esteroide.
10. 10. El método de conformidad con la reivindicación 9, caracterizado porque el esteroide es a corticosteroide .
11. 11. El método de conformidad con la reivindicación 10, caracterizado porque el esteroide es prednisona, metilprednisolona, hidrocortisona o dexametasona .
12. 12. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 9-11, caracterizado porque el esteroide se administra en cantidades menores que las empleadas si el anticuerpo CD20 no se administra a un paciente tratado con esteroides.
13. 13. El método de cualquiera de las reivindicaciones 6-8, caracterizado porque el tercer medicamento es un agonista secretorio y para boca seca u ojos secos.
14. 14. El método de conformidad con la reivindicación 13, caracterizado porque el agonista secretorio es hidrocloruro de pilocarpina, cevimelina, bromhexina, dicuafosol, gotas para ojos de cisteamina, gotas para ojos lubricantes, emulsión de ciclosporina oftálmica o sus sales farmacéuticas.
15. 15. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 6-8, caracterizado porque el tercer medicamento es una droga antiinflamatoria no esteroidal (NSAID) .
16. 16. El método de conformidad con la reivindicación 15, caracterizado porque la NSAID es aspirina, naproxeno, ibuprofeno, indometacina o tolmetina.
17. 17. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 6-8, caracterizado porque el tercer medicamento es un agnete inmunosupresor.
18. 18. El método de conformidad con la reivindicación 17, caracterizado porque el agente inmunosupresor es ciclofosfamida, clorambucil, azatioprina o metotrexato.
19. 19. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1-18, caracterizado porque el paciente nunca ha sido tratado previamente con un anticuerpo CD20.
20. 20. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1-19, caracterizado porque el paciente ha tenido relapso con el síndrome.
21. 21. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1-20, caracterizado porque el anticuerpo es un anticuerpo desnudo.
22. 22. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1-20, caracterizado porque el anticuerpo se conjuga con otra molécula.
23. 23. El método de conformidad con la reivindicación 22, caracterizado porque la otra molécula es un agente citotóxico.
24. 24. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1-23 caracterizado porque el anticuerpo se administra intravenosamente.
25. 25. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1-23, caracterizado porque el anticuerpo se administra subcutáneamente.
26. 26. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1-25, caracterizado porque el anticuerpo es rituximab.
27. 27. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1-25, caracterizado porque el anticuerpo es 2H7 humanizado, que comprende la secuencias de dominio variable en SEQ ID Nos. 2 y 8.
28. 28. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1-27, caracterizado porque el paciente tiene un nivel elevado de anticuerpos antinucleares (ANA) , anticuerpos de factor anti-reumatoide (RF) , anticuerpos dirigidos contra antígeno asociado a Sjógren A o B (SS-A o SS-B) , anticuerpos dirigidos contra proteína de centrómero B (CENP B) o proteína de centrómero C (CENP C) , un autoanticuerpo a ICA69, o una combinación de dos o más de estos anticuerpos .
29. 29. El método de conformidad con la reivindicación 28 caracterizado porque los anticuerpos dirigidos contra SS-A y SS-B son anticuerpos anti-Ro/SS-A, anticuerpos anti-La/SS-A, anticuerpos anti-La/SS-B, o anticuerpos anti-Ro/SS-B.
30. 30. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1-29, caracterizado porque el Síndrome de Sjógren es Síndrome de Sjógren secundario.
31. 31. Un artículo de manufactura que comprende: a. un recipiente que comprende un anticuerpo CD20; b. un recipiente que comprende un agente anti-malaria; y c. un inserto de empaque con instrucciones para tratar Síndrome de Sjógren en un paciente, en donde las instrucciones indican que las cantidades del anticuerpo y agente anti-malaria se administran al paciente son efectivas para proporcionar al menos aproximadamente 30% de mejora sobre línea base en dos o más de sequedad, fatiga y dolor de articulaciones en una escala analógica visual.
32. 32. El artículo de conformidad con la reivindicación 31 caracterizado porque además comprende un recipiente que comprende a tercer medicamento, en donde el anticuerpo ,CD20 es un primer medicamento y el agente anti-malaria es un segundo medicamento, además comprende instrucciones en el inserto de empaque para tratar al paciente con tercer medicamento.
33. 33. El artículo de conformidad con la reivindicación 32, caracterizado porque el tercer medicamento es un agente quimioterapéutico, un agente inmunosupresor, un agente citotóxico, un antagonista de integrina, un antagonista de citoquina o una hormona.
34. 34. El artículo de conformidad con la reivindicación 32 o 33 caracterizada porque el tercer medicamento es un esteroide.
35. 35. Un método para tratar Síndrome de Sjógren en un sujeto, que comprende administrar una cantidad efectiva de un anticuerpo CD20 al sujeto para proporciona una exposición de anticuerpo inicial seguido por una segunda exposición de anticuerpo, en donde la segunda exposición no se proporciona hasta de aproximadamente 16 a 54 semanas a partir de la exposición inicial.
36. 36. El método de la reivindicación 35, caracterizado porque la segunda exposición no se proporciona hasta de aproximadamente 20 a 30 semanas de la exposición inicial.
37. 37. El método de la reivindicación 35 o 36, caracterizado porque la segunda exposición no se proporciona hasta de aproximadamente 46 a 54 semanas a partir de la exposición inicial.
38. 38. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 37, caracterizado porque cada una de las exposiciones de anticuerpo inicial y segunda se proporcionan en cantidades de aproximadamente 0.5 a 4 gramos .
39. 39. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 38, caracterizado porque cada una de las exposiciones de anticuerpo inicial y segunda se proporcionan en cantidades de aproximadamente 1.5 a 3.5 gramos .
40. 40. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 39, caracterizado porque cada una de las exposiciones inicial y segunda de anticuerpo se proporcionan en cantidades de aproximadamente 1.5 a 2.5 gramos .
41. 41. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 40, caracterizado porque adicionalmente comprende administrar al sujeto una cantidad efectiva del anticuerpo CD20, para proporciona un tercera exposición de anticuerpo, en donde la tercera exposición no se proporciona hasta de aproximadamente 46 a 60 semanas a partir de la exposición inicial.
42. 42. El método de conformidad con la reivindicación 41, caracterizado porque la tercera exposición de anticuerpo se proporciona en una cantidad de aproximadamente 0.5 a 4 gramos .
43. 43. El método de las reivindicación 41 o 42, caracterizado porque la tercer exposición de anticuerpo se proporciona en una cantidad de aproximadamente 1.5 a 3.5 gramos .
44. 44. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 41 a 43, caracterizado porque la tercera exposición de anticuerpo se proporciona en una cantidad de aproximadamente 1.5 a 2.5 gramos.
45. 45. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 41 a 44, caracterizado porque la tercera exposición no se proporciona hasta de aproximadamente 46 a 55 semanas de la exposición inicial.
46. 46. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 41 a 45, caracterizado porque no se proporciona mayor exposición de anticuerpo adicional hasta al menos aproximadamente 70 a 75 semanas de la exposición inicial .
47. 47. El método de conformidad con la reivindicación 46, caracterizado porque no se proporciona mayor exposición de anticuerpo adicional hasta aproximadamente 74 a 80 semanas de la exposición inicial.
48. 48. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 47, caracterizado porque uno o más de las exposiciones de anticuerpos se proporciona al sujeto como una sola dosis de anticuerpo.
49. 49. El método de conformidad con la reivindicación 48, caracterizada porque cada exposición de anticuerpo se proporcionad al sujeto como una sola dosis de anticuerpo.
50. 50. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 49, caracterizado por que una o más de las exposiciones de anticuerpos se proporciona al sujeto como dosis separadas del anticuerpo.
51. 51. El método de conformidad con la reivindicación 50, caracterizado porque cada exposición de anticuerpo se proporciona como dosis separadas del anticuerpo.
52. 52. El método de conformidad con la reivindicación 50 o 51, caracterizado porque las dosis separadas don de aproximadamente 2 a 4 dosis.
53. 53. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 50 a 52, caracterizado porque las dosis separadas son de aproximadamente 2 a 3 dosis.
54. 54. El método de conformidad con la reivindicación 52 o 53, caracterizado porque las dosis separadas constituyen una primera y segunda dosis.
55. 55. El método de conformidad con la reivindicación 52 o 53, caracterizado por que las dosis separadas constituyen una primera, segunda y tercer dosis.
56. 56. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 50 a 55, caracterizado porque una dosis posterior se administra de aproximadamente 1 a 20 días del tiempo en que se administró la dosis previa.
57. 57. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 50 a 56, caracterizado porque una dosis posterior se administra de aproximadamente 6 a 16 días del tiempo en que se administró la dosis previa.
58. 58. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 50 a 57, caracterizado porque una dosis posterior se administra de aproximadamente 14 a 16 días del tiempo en que se administró la dosis previa.
59. 59. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 50 a 58, caracterizado porque las dosis separadas se administran en un periodo total de entre aproximadamente 1 día y 4 semanas.
60. 60. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 50 a 59, caracterizado porque las dosis separadas se administran en un periodo total de entre aproximadamente 1 y 25 días.
61. 61. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 50 a 60, caracterizado porque las dosis separadas se administran aproximadamente cada semana, con la segunda dosis que se administra aproximadamente una semana de la primera dosis y cualquier tercer o posterior dosis se administra aproximadamente una semana a partir de la dosis previa.
62. 62. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 50 a 61, caracterizado porque cada dosis separada de anticuerpo es de aproximadamente 0.5 a 1.5 gramos .
63. 63. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 50 a 62, caracterizado porque cada dosis separada de anticuerpo es de aproximadamente 0.75 a 1.3 gramos .
64. 64. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 63, caracterizado porque 4 a 20 exposiciones de anticuerpo se administran al sujeto.
65. 65. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 64, caracterizado porque un segundo medicamento se administra en una cantidad efectiva con una exposición de anticuerpo, en donde el anticuerpo CD20 es un primer medicamento.
66. 66. El método de conformidad con la reivindicación 65, caracterizado porque el segundo medicamento se administra con la exposición inicial .
67. 67. El método de conformidad con la reivindicación 65 o 66, caracterizado porque el segundo medicamento se administra con las exposiciones inicial y segunda .
68. 68. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 65 a 67, caracterizado porque el segundo medicamento se administra con todas las exposiciones .
69. 69. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 65 a 68, caracterizado porque el segundo medicamento es un agente quimioterapéutico, un agente inmunosupresor, una droga anti-reumática que modifica enfermedad (DMARD) , un agente citotóxico, un antagonista de integrina, una droga antiinflamatoría nonesteroidal (NSAID) , un antagonista de citoquina, un agonista secretorio para boca seca u ojos secos, o una hormona .
70. 70. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 65 a 69, caracterizado porque el segundo medicamento es un agente anti-malaria.
71. 71. El método de conformidad la reivindicación 70, caracterizado porque el agente anti-malaria es hidroxicloroquina o cloroquina.
72. 72. El método de conformidad con la reivindicación 71, caracterizado porque el agente anti-malaria es hidroxicloroquina.
73. 73. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 70 a 72, caracterizado porque el segundo medicamento además comprende otro medicamento.
74. 74. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 65 a 73, caracterizado porque el segundo medicamento comprende un esteroide, un agonista secretorio para boca seca u ojos secos, una droga antiinflamatoria no-esteroideal (NSAID) o un agente inmunosupresor.
75. 75. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 65 a 74, caracterizado porque el segundo medicamento comprende un esteroide.
76. 76. El método de conformidad con la reivindicación 75, caracterizado porque el esteroide es una corticoesteroide.
77. 77. El método de conformidad con la reivindicación 75 o 76, caracterizado porque el esteroide es prednisona, metilprednisolona, hidrocortisona o dexametasona .
78. 78. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 75 a 77, caracterizado porque el esteroide se administra en cantidades menores que se emplean si el anticuerpo CD20 no se administran a un sujeto tratado con esteroide.
79. 79. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 65 a 78, caracterizado porque el segundo medicamento comprende un agonista secretorio para boca seca u ojos secos.
80. 80. El método de conformidad con la reivindicación 79, caracterizado porque el agonista secretorio es hidrocloruro de pilocarpina, cevimelina, bromhexina, emulsión oftálmica de ciclosporina, gotas lubricantes de ojos, gotas para ojos de cisteamina, diquafosol o sus sales farmacéuticas.
81. 81. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 65 a 80, caracterizado porque el segundo medicamento comprende una droga antiinflamatoria no-esteroideal (NSAID) .
82. 82. El método de conformidad con la reivindicación 81, caracterizado porque la NSAID es aspirina, naproxen, ibuprofen, indometacina o tolmetina.
83. 83. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 65 a 82, caracterizado porque el segundo medicamento comprende un agente inmunosupresor.
84. 84. El método de conformidad con la reivindicación 83, caracterizado porque el agente inmunosupresor es ciclofosfamida, clorambucil, azatioprina, o metotrexato.
85. 85. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 65 a 84, caracterizado porque el segundo medicamento se administra con la exposición inicial .
86. 86. El método de conformidad con la reivindicación 85, caracterizado porque el segundo medicamento no se administra con la segunda exposición, o se administra en cantidades menores que las que se emplean con la exposición inicial.
87. 87. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 86, caracterizado porque aproximadamente 2 a 3 gramos del anticuerpo CD20, se administra como exposición inicial.
88. 88. El método de de conformidad con la reivindicación 87, caracterizado porque aproximadamente 1 gramo del anticuerpo CD20 se administra semanalmente por aproximadamente tres semanas como la exposición inicial .
89. 89. El método de conformidad con la reivindicación 87 u 88, caracterizado porque la segunda exposición es a aproximadamente seis meses de la exposición inicial y se administra en una cantidad de aproximadamente 2 gramos .
90. 90. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 87 a 89, caracterizado porque la segunda exposición es a aproximadamente seis meses de la exposición inicial y se administra como aproximadamente 1 gramo del anticuerpo seguido en aproximadamente dos semanas por otro gramo aproximado del anticuerpo.
91. 91. El método de conformidad con la reivindicación 87, caracterizado porque aproximadamente 1 gramo del anticuerpo CD20 se administra seguido en aproximadamente dos semanas por otro gramo aproximado del anticuerpo como la exposición inicial.
92. 92. El método de conformidad con la reivindicación 91, caracterizado porquen la segunda exposición es a aproximadamente seis meses de la exposición inicial y se administra en una cantidad de aproximadamente 2 gramos.
93. 93. El método de conformidad con la reivindicación 91 o 92, caracterizado porque la segunda exposición es a aproximadamente seis meses de la exposición inicial y se administra como aproximadamente 1 gramo del anticuerpo seguido en aproximadamente dos semanas por otro gramo aproximado del anticuerpo.
94. 94. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 87 a 93, caracterizado porque un agente anti-malaria se administra al sujeto antes o con la exposición inicial .
95. 95. El método de conformidad con la reivindicación 94, caracterizado porque además comprende administrar un esteroide al sujeto.
96. 96. El método de conformidad con la reivindicación 95, caracterizado porque el esteroide no se administra con la segunda exposición o se administra con la segunda exposición pero en cantidades menores que las que se emplean con la exposición inicial .
97. 97. El método de conformidad con la reivindicación 95 o 96, caracterizado porque el esteroide no se administra con la tercera o posteriores exposiciones .
98. 98. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 97, caracterizado porque el sujeto nunca ha sido tratado previamente con un anticuerpo CD20.
99. 99. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 98, caracterizado porque el anticuerpo es un anticuerpo desnudo.
100. 100. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 99, caracterizado porque el anticuerpo se conjuga con otra molécula.
101. 101. El método de conformidad con la reivindicación 100, caracterizado porque la otra molécula es un agente citotóxico.
102. 102. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 101, caracterizado porque el anticuerpo se administra intravenosamente.
103. 103. El método de conformidad con la reivindicación 102, caracterizado porque el anticuerpo se administra intravenosamente por cada exposición de anticuerpo.
104. 104. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 101, caracterizado porque el anticuerpo se administra subcutáneamente.
105. 105. El método de conformidad con la reivindicación 104, caracterizado porque el anticuerpo se administra subcutáneamente por cada exposición del anticuerpo.
106. 106. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 105, caracterizado porque ningún otro medicamento que el anticuerpo CD20 se administra al sujeto para tratar el Síndrome de Sjógren.
107. 107. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 106, caracterizado porque el anticuerpo es rituximab.
108. 108. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 106, caracterizado porque el anticuerpo es 2H7 humanizado, que comprende las secuencias de dominio de variable en SEQ ID Nos. 2 y 8.
109. 109. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 106, caracterizado porque el anticuerpo es 2H7 humanizado que comprende las secuencias de dominio variable en SEQ ID NOS: 23 y 24.
110. 110. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 109, caracterizado porque el sujeto tiene un nivel elevado de anticuerpos anti-nucleares (TANA) , anticuerpos de factor anti-reumatoide (RF) , anticuerpos dirigidos contra el antígeno asociado de Sjógren A o B (SS-A o SS-B) , anticuerpos dirigidos contra proteínas centrómero B (CENP B) o proteína centrómero C (CENP C) , un auto anticuerpo a ICA69, o una combinación de dos o más de estos anticuerpos.
111. 111. El método de conformidad con la reivindicación 110, caracterizado porque los anticuerpos dirigidos contra SS-A y SS-B, son anticuerpos anti-Ro/SS-A, anticuerpos anti-La/SS-A, anticuerpos anti-La/SS-B o anticuerpos anti-Ro/SS-B.
112. 112. El método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 35 a 111, caracterizado porque el Síndrome de Sjógren es Síndrome de Sjógren secundario.
113. 113. Un artículo de manufactura caracterizado porque comprende: a. un recipiente que comprende un anticuerpo CD20; y b. un inserto de empaque con instrucciones para tratar de Síndrome de Sjógren en un sujeto, en donde las instrucciones indican que una cantidad del anticuerpo se administra al sujeto, que es efectiva para proporcionar una exposición de anticuerpo inicial seguido por una segunda exposición de anticuerpo, en donde la segunda exposición no se proporciona hasta de aproximadamente 16 a 54 semanas a partir de la exposición inicial .
114. 114. El artículo de conformidad con la reivindicación 113, caracterizado porque cada una de las exposiciones inicial y segunda de anticuerpos se proporcionan en una cantidad de 0.5 a 4 gramos.
115. 115. El artículo de conformidad con la reivindicación 113 o 114, caracterizado porque cada una de las exposiciones de anticuerpos se proporciona al sujeto como aproximadamente 1 a 4 dosis.
116. 116. El artículo de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 113 a 115, caracterizado porque cada una de las exposiciones de anticuerpos se proporciona al sujeto, como una sola dosis o como dos o tres dosis separadas de anticuerpo.
117. 117. El artículo de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 113 a 116, caracterizado porque además comprende un recipiente que comprende un segundo medicamento, en donde el anticuerpo CD20 es un primer medicamento, y además comprende instrucciones en el inserto de empaque, para tratar al sujeto con el segundo medicamento.
118. 118. El artículo de conformidad con la reivindicación 117, caracterizado porque el segundo medicamento es un agente quimioterapéutico, un agente inmunosupresor, un agente citotóxico, un antagonista de integrina, un antagonista de citoquina o una hormona.
119. 119. El artículo de conformidad con la reivindicación 117 o 118, caracterizado porque el segundo medicamento es un agente anti-malaria.
120. 120. El artículo de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 117 a 119, caracterizado porque además comprende un recipiente que comprende un tercer medicamento, además comprende instrucciones en el inserto de empaque para tratar al sujeto con el tercer medicamento.
121. 121. El artículo de conformidad con la reivindicación 120, caracterizado porque el tercer medicamento es un esteroide.