TARIFNAME KONTROLLÜ OVER STIMÜLASYONUNA YÖNELIK BILESIM Bu bulus infertilite tedavisine yönelik bilesimlerle ve farmasötik ürünlerle ilgilidir. In vitro fertilizasyon (IVF) gibi yardimci üreme teknolojisi (ART) teknikleri iyi bilinmektedir. Bu ART teknikleri genellikle, bir grup folikülün (kohort) tam olgunluga stimüle edildigi bir kontrollü over stimülasyonu (COS) asamasi gerektirir. Standart COS rejimleri, foliküler gelisimin stimüle edilmesi için, normalde prematüre LH artisinin önlenmesi amaciyla stiinülasyondan önce ve/veya stimülasyon sirasinda bir GnRH analogu uygulanarak, tek basina veya luteinizan hormon (LH) aktivitesiyle kombinasyon halinde folikül uyarici hormon (FSH) gibi gonadotrofinlerin uygulanmasini içerir. COS için genellikle kullanilan farmasötik bilesimler arasinda rekombinant folikül uyarici hormon (rFSH), idrardan elde edilen FSH, rekombinant FSH + LH terkipleri, idrardan elde edilen menotropiri [insana ait menapozal gonadotropin (hMG)] ve yüksek derecede satlastirilmis insana ait menapozal gonadotropin (HP-hMG) yer alir. lVF, siddetli durumlarda yasami tehdit edebilen over hiperstimülasyon sendromu (OHSS) riskiyle iliskilendirilebilir. Kadinlarin kontrollü over stimülasyonuna (COS) tepki potansiyellerinin öngörülebilmesi bireysellestirilmis COS protokollerinin gelistirilmesine olanak saglayabilir. Örnegin bu, stiinülasyona asiri tepki verdikleri öngörülen kadinlarda OHSS riskini azaltabilir ve/veya zayif tepki verenler olarak siniflandirilmis kadinlarda hamilelikle sonlanimi arttirabilir. Antiinülleryan hormonun (AMH) serum konsantrasyonu artik over rezervinin güvenilir bir isareti olarak kabul edilmektedir, AMH7nin düsen seviyeleri, COS sirasinda gonadotropinlere azalmis over tepkiyle iliskilendirilir. Ayrica AMH"nin yüksek seviyeleri asiri over tepkisinin iyi bir ön göstergesidir ve OHSS riskinin bir göstergesidir. ARTHn uygulandigi 35 yasin altindaki kadinlar üzerinde bir Ön çalismada, OHSS gelistirme riski olan kadinlarda COS için en uygun FSH baslangiç dozunun öngörülmesinde CONSORT dozlama algoritmasi (bazal FSH, BMI, yas ve AFC"yi kapsayan) kullanilmistir (Olivennes ve digerleri, 2009). Dozun bireysellestirilmesi, yeterli oosit verimi ve iyi hamilelik orani sonucunu dogurmustur. Ancak, yetersiz tepkiye bagli olarak düsük doz grubunda (75 IU F SH) yüksek oranda iptaller olmustur ve hastalarin önemli bir kisminda OHSS meydana gelmistir. Bu nedenle, stimülasyona yeterli tepki ve/veya azalmis OHSS riski saglayan bireysellestirilmis COS protokollerinde kullanilmaya yönelik bir bilesime gereksinim Yukarida belirtildigi gibi, standart COS protokolleri, FSH uygulamasini içerebilir. FSH, ön hipofiz bezi tarafindan dogal olarak salgilanir ve foliküler gelisimi ve ovülasyonu destekleme islevi görür. FSH, hormona biyolojik özgüllügü kazandiran, ayrica diger glikoprotein hormonlari LH ve CGsye özgü bir 92 amino asitlik alfa alt birimi ve sadece FSH'ye özgü bir 111 amino asitlik beta alt birimi içerir (Pierce ve Parsons, 1981). Her bir alt birim, kompleks karbonhidrat kalintilarinin eklenmesiyle posttransyasyonel olarak modifiye edilir. Her iki alt birim de N-bagli glikan baglantisi için 2 bölge tasir: amino asitler 52 ve 78°de alfa alt biriini ve amino asit kalintilari 7 ve 24"de beta alt birimi (Rathnam ve Saxena, 1975, Saxena and Rathnam, 1976). Bu sekilde FSH, kitle ile yaklasik Postmenapozal insan idrarindan saflastirilmis FSH, hem dogal üreinede ovülasyonu desteklemek hem de yardimci üreme teknolojileri için 00sitler saglamak amaciyla yillardan beri infertilite tedavisinde kullanilmaktadir. Over stimülasyonu için follitropin alfa (GONAL-F, Merck Serono / EMD Serono) ve follitropin beta (PUREGON / FOLLISTIM, MSD / Schering-Plough) gibi halihazirda onaylanmis rekombinant FSH (rFSl-l) ürünleri bir Çin hamsteri Over (CHO) hücre çizgisinden elde edilir. Halihazirda bir insan (insana ait) hücre çizgisinden elde edilen rFHS ürünleri piyasada mevcut degildir. Mevcut çesitli izoform miktarlarindaki farklilikla iliskilendirilebilen F SH terkipleriyle baglantili önemli derecede heterojenlik söz konusudur. Bireye ait F SK izoformlari özdes amino asit dizileri sergiler, ancak posttranslasyonel olarak modifiye edildikleri boyutta farklilik gösterirler; belirli izoformlar karbonhidrat dal yapilarinin heterojenligiyle ve dahil edilen farkli miktarlarda sialik asitle (bir terminal seker) karakterize edilirler, bunlarin her ikisi de spesifik izoform biyoaktivitesini etkiler görünmektedir. Dogal FSH5nin glikosilasyonu hayli karmasiktir. Dogal olarak elde edilen hipofiz bezi FHS`sindeki glikanlar, mon0-, bi-, tri- ve tetra-antenli glikanlarin kombinasyonlarini kapsayabilen çok çesitli yapi içerebilir (Pierce ve Parsons, 1981. Ryan ve digerleri, 1987. Baenziger ve Green, 1988). Glikanlar daha baska modifikasyonlar tasiyabilir: çekirdek fukasilasyonu, ikiye ayirici (açiortay) glukozamin, asetil laktozamin ile uzatilmis zincirler, kismi veya bütün sialilasyon, (12,3 ve (12,6 baglariyla sialilasyon ve galaktozla sübstitüe edilmis sülfatli galaktozamin (Dalpathado ve digerleri, 2006). Buna ek olarak, bireye ait glikosilasyon bölgelerinde glikan yapilarinin dagilimlari arasinda farkliliklar mevcuttur. Bireylerin serumundan elde edilen ve postmenapozal kadinlarin idrarindan elde edilen F SHlde karsilastirilabilir bir seviyede glikan karmasikligi bulunmustur (Wide ve digerleri, 2007). Rekombinant FSH ürünlerinin glikosilasyonu, konukçu hücre çizgisinde mevcut bir dizi glikosil-transferazi yansitir. Piyasada mevcut rFSH ürünleri, genetik yapisi degistirilmis Çin hamsteri over hücrelerinden (CHO hücreleri) elde edilir. CHO hücresinden elde edilen rFSH7daki bir dizi glikan modifikasyonu dogal ürünlerde bulunanlara nazaran daha sinirlidir. CHO hücresinden elde edilen rFSH,de bulunan azalmis glikan heterojenligine örnekler arasinda ikiye ayirici glukazamin eksikligi ve çekirdek fukosilasyonu ile asetil laktozamin uzantilarinin azalmis içerigi yer alir (Hard ve digerleri, 1990). Buna ilaveten CHO hücreleri yalnizca (12,3 baglantisini kullanarak sialik asit ekleyebilir (Kagawa ve hücresinden elde edilen rF HS yalnizca (12,3 bagli sialik asit içerir ve (12,6 bagli sialik asit içermez. Dolayisiyla CHO hücresinden elde edilen FSH, (12,3 bagli sialik asidin agir bastigi bir (12,3 ve (12,6-bagli sialik asit karisimiyla birlikte glikanlar içeren dogal olarak üretilmis FSH'den (ör. insan hipofiz bezi, serum, idrardan elde edilen FSH) farklidir. Ayrica, piyasada mevcut rekoinbinant F SH terkibinin, hipofiz bezi, serum veya postmenapozal idrardan elde edilen FSH ile kiyaslandiginda 4"ün altinda bir es elektrik noktasiyla (pl) (asidik izoformlar dikkate alindiginda) FSH miktarlarinda farkilik gösterdigi ispatlanmistir (Ulloa-Aguirre ve digerleri, 1995). Idrar terkiplerindeki asidik izoform miktari, CHO hücresinden elde edilen rekombinant ürünler Gonal-f (Merck Serono) ve Puregon,a (Schering Plough) kiyasla çok daha yüksektir (Andersen ve digerleri, 2004). Bu, rekombinant FSH°de sialik asidin düsük bir molar içerigini yansitmalidir, zira sülfatla modifiye edilmis negatif yüklü glikan rekombinant, FSH"de düsük seviyededir. Dogal FSH,ye kiyasla düsük sialik asit içerigi piyasada mevcut her iki rekombinant FSH ürününün de bir özelligidir ve imalat isleminde bir kisitlamayi yansitabilir. Materyaller için FSH°nin dolasim yasam süresi çesitli kaynaklarla belgelenmistir. Bu materyallerden bazilari, pI,lariyla karakterize edildigi gibi, genel moleküler yük bazinda fraksiyonlara ayrilmistir, burada daha fazla asit daha yüksek bir negatif yüke esittir. Daha önce belirtildigi gibi genel moleküler yüke önemli katkida bulunan, her bir FSH molekülünün toplam sialik içerigidir. Örnegin rFSH (Organon) yaklasik 8 mol/molilük bir siasilik asit içerigine sahiptir, buna karsin idrardan elde edilen FSH daha yüksek bir sialik asit içerigine sahiptir (de Leeuw ve digerleri, 1996). Siçanda karsilik gelen plazma klirensi numunesinin yüksek ve düsük pI fraksiyonlari olarak ayrildigi bir baska örnekte, yüksek pI (düsük sialik asit içerigi) fraksiyonunun in vi'vo gücü düsürülmüs ve bu, daha kisa bir plazma yari ömrüne sahip olmustur (D'Antonio ve digerleri, 1999). Ayrica ovülasyon döngüsünün daha ileri asamalarinda FSH9nin daha bazal dolasiminin, estradiol`ün artan seviyelerinin neden oldugu, ön hipofiz bezinde (12,3 sialil-transferazin asagi regülasyonuna bagli oldugu bildirilmistir (Damian-Matsumara ve digerleri, 1999. Ulloa-Aguirre ve digerleri, 2001). (12,6 sialil-transferazin sonuçlari bildirilmemistir. Böylece, yukarida belirtildigi gibi, CHO sistemi kullanilarak eksprese edilen rekombinant proteinler, terminal sialik asit baglantilari bakimindan kendi dogal karsiliklarindan farklilik gösterecektir. Bu, farmasötik kullanim amaçli biyolojik maddelerin üretiminde önemli bir degerlendirmedir, zira karbonhidrat parçalari molekülün farmakolojik özelliklerine katkida rekoinbinant F SH gelistirmistir. Hem (12,3 hem de (12,6 bagli sialik asidin bir karisimiyla birlikte rekombinant FSH, hem rFSH hem de (12,3 sialil transferazin eksprese edilmesi için bir insan hücre çizgisinin yapisi degistirilerek hazirlanmistir. Eksprese edilmis ürün yüksek derecede asidiktir ve hem (12,3- hem de (12,6-bagli sialik asitlerin bir karisimini tasir; ikinci olarak belirtilen endojen sialil transferaz aktivitesiyle saglanir. Sialik asit baglantisi tipinin, (12,3- veya (12,6-nin, FSH"nin biyolojik klirensi üzerinde çarpici bir etkiye sahip olabildigi bulunmustur. Hem (12,3 hem de (12,6-bagli sialik asitin bir karisimi ile birlikte rekombinant F SH, geleneksel CHO hücrelerinde eksprese edilen rF SH1ye nazaran iki avantaja sahiptir: birincisi materyalin, iki sialil transferazin birlesik aktivitelerine bagli olarak daha yüksek derecede sialillenmis olmasidir; ve ikincisi materyalin dogal FSH"ya daha yakin benzerlik göstermesidir. Bunun, yalnizca (12,3 bagli sialik asit üretmis olan (Kagawa ve asit içerigine sahip (Ulloa-Aguirre ve digerleri, 1995., Andersen ve digerleri, 2004) bir GHO hücresinden elde edilen rekombinant ürünlere nazaran biyolojik olarak daha uygun olmasi muhtemeldir. dallanmis glikan parçalari içerir. FSH, glikanlar (FSH glikoproteinlerine ilisik) içerir ve bu glikanlar çok çesitli yapilar içerebilir. Teknikte iyi bilindigi gibi, dallanma (bir glikanin), glikanin l, 2, 3, 4 veya daha fazla terminal seker kalintisina veya "antenler"e sahip olmasi sonucunu dogurarak meydana gelebilir; l, 2, 3, 4 veya daha fazla terminal seker kalintisina veya "antenler"e sahip glikanlar sirasiyla tek antenli, iki antenli, üç antenli veya dört antenli yapilar olarak belirtilir. Glikanlarin tek antenli ve/veya iki antenli ve/veya üç antenli ve/veya dört antenli yapilar üzerinde sialilasyonu mevcut olabilir. Uluslararasi belirtilen nispi oranlarda mono-sialillenmis, (ii-sialillenmis, tri- sialillenmis ve tetra- sialillenmis glikan yapilari içerir: %9-%15 mono-sialillenmis; %27-%30 di-sialillenmis; sialilleninis glikan yapi bir sialik asit kalintisi tasir; bir (li-sialillenmis glikan yapi iki sialik asit kalintisi tasir; bir tri-sialillenmis glikan yapi üç sialik asit kalintisi tasir ve bir tetra- sialillenmis glikan yapi dört sialik asit kalintisi tasir. Burada, "%X mono-sialillenmis", herhangi bir yolla sialillenmis (sialik asit tasiyan) FSH üzerindeki glikan yapilarin toplam sayisinin bir yüzdesi (%X) olarak ifade edilen, FSH üzerindeki (sirasiyla) m0n0-, di, tri veya tetra sialillenmis olan glikan yapilarin sayisini belirtir. Dolayisiyla "%30 - %36 tri- sialillenmis glikan yapilar" ifadesi, FSH üzerinde sialik asit kalintilari tasiyan (yani, sialillenmis) glikan yapilarin toplam sayisi üzerinden bu glikan yapilarin %30 ila sahipleri sasirtici bir sekilde, spesifik bir miktarda tetra-sialillenmis glikan yapilara sahip ürününkinden farkli olan) halihazirda piyasada bulunan rekoinbinant FSH ürünlerinden önemli derecede daha etkili oldugunu bulmuslardir. Müracaat sahibinin ürünlerinin amino asit dizisi dogal dizidir ve dogal insan F SH"si ve mevcut CHO"dan elde edilen rF SH ürünleri ile aynidir. Ancak, simdiki müracaat sahipleri, hem (12,3 hem de 012,6-bag11 sialik asitin bir karisiinina ve/veya spesifik bir miktarda tetra-sialillenmis glikan yapilara sahip, insandan elde edilen rekombinant FSH ürünlerinin (yani, ör. bir insan hücre çizgisinin yapisi degistirilerek bir insan hücre çizgisinde üretilmis veya eksprese edilmis), COS protokollerinde (ör. bireysellestirilmis) kullanildiginda özellikle etkin olabildigini bulmuslardir. Bulusa göre birinci yönden, <15 pmol/L"lik serum AMH seviyesine (ör. 0.05 pmol/L ila 14.9 pmol/L) sahip bir hastada infertilite tedavisinde kullanilmak üzere rekombinant insan folikül uyarici hormon (FSH) içeren bir ürün (ör. bir farmasötik bilesim) saglanmistir; burada ürün, GnRH agonistinin uygulanmasindan 12 ila 16 gün sonra, gün basina 11-13 ug (örnegin 12 ug) rekombinant insan FSH,lik bir dozda veya buna esit bir dozda uygulanacaktir. Bulusa göre bir baska yönden, <15 pmol/L71ik serum AMH seviyesine sahip bir hastada infertilite tedavisinde kullanilmak üzere rekombinant insan folikül uyarici hormon (FSH) içeren bir ürün (ör. bir farmasötik bilesim) saglanmistir; burada ürün, GnRH antagonisti ile birlikte gün basina 11-13 ug (örnegin 12 ug) rekombinant insan F SH°lik dozda veya buna FSH bir insan rekombinant FSH"dir ("insan rFSH" veya "insan recFSH"). Doz, OHSS riskini en aza indirgerken etkin bir tepki saglar. Tercihen burada infertilite tedavisi hastanin serum AMH seviyesinin belirlenmesi (ör. ölçülmesi) asamasini ve <15 pmol/L7lik (ör. 0.05 pmol/L ila 14.9 pmol/L) serum AMH seviyesine sahip bir hastaya dozun uygulanmasini içerir. Yukaridaki dozlar, hastanin (denegin) ilk stimülasyon protokolünde infertile tedavisi dozlari olabilir. Daha ileri stimülasyon döngüleri için dozlarin ilk döngüdeki mevcut over tepkisine göre ayarlanabilecegi takdir edilecektir. Müracaat sahipleri genellikle, transfer için yüksek kalitede iki oositin seçiminin saglanmasi amaciyla dokuz oositlik bölgeden oosit toplanmasinin gerekli oldugunu bulmuslardir. Müracaat sahipleri bu amaca ulasmak için, düsük AMH'ye (litre basina AMH < 15 pmol/L) sahip denekler için makul derecede yüksek bir rekombinant F SH dozunun (örnegin 12 ug) gerekli oldugunu bulmuslardir. Bu dozda 8 ila 14 oosit, AMH seviyesi düsük deneklerin %60"1ndan toplanacaktir. Bu, 150 IU Gonal-f ile tedavi edilmis, AMH seviyesi düsük deneklerin tedavisinde beklenmedik ve önemli bir gelismedir, burada 8 ila 14 oosit, deneklerin yalnizca %33`ünden toplanir. Müracaat sahipleri bu dozun hastanin vücut agirligina göre ayarlanmasina gerek olmadigini bulmuslardir. Bununla birlikte popülasyonun %60"i (ve infertilite tedavisi gören 30 yas alti kadinlarin için genellikle ortalama 9 ila 11 oosit toplanmasi oldukça anlasilirdir; stimülasyon protokolleriyle ilgili sorun OHSS riskidir. Müracaat sahipleri, düsük dozda insan rekombinant F SH°si dozlanan hastalarda, toplanan oositler ile denegin vücut agirligi arasinda bir iliski oldugunu bulmuslardir. Bu da sabit bir dozda F SH (bu, teknikte olagandir) ile tedaviyle iliskili bir risk olabilecegi anlamina gelir. Simdiki müraacat sahipleri FSH dozu ve AMH seviyesi ve denegin agirligi arasinda bir baglanti kurmuslardir, bu da bilinen tedavi protokollerine nazaran (bakiniz örnek 10) kabul edilebilir veya gelistirilmis oosit toplama ile birlikte artmis güvenlik profili (azalmis OHSS riski) saglar. Bulusun bir baska yönüne göre, 215 pmol/L"1ik serum AMH seviyesine sahip bir hastada infertilite tedavisinde kullanilmak üzere rekombinant insan folikül uyarici hormon (FSH) içeren bir ürün (ör. bir farmasötik bilesim) saglanmistir; burada ürün bir GnRH agonistinin uygulanmasindan 12 ila 16 gün sonra hastanin vücut agirliginin her bir kg'i için gün basina Bulusun bir baska yönüne göre, 215 pmo l/L,lik serum AMH seviyesine sahip bir hastada infertilite tedavisinde kullanilmak üzere rekombinant insan folikül uyarici hormon (FSH) içeren bir ürün (ör. bir farmasötik bilesim) saglanmistir; burada ürün bir GnRH antagonisti ile birlikte hastanin Vücut agirliginin her bir kg"i için gün basina 0.09 - 0.19 ug (örnegin 0.09 ila 0.17 ug) rekombinant insan FSHWik bir dozda veya buna esit bir dozda uygulanacaktir. Tercihen infertilite tedavisi hastanin serum AMH seviyesinin belirlenmesi (ör. ölçülmesi) asamasini ve serum AMH seviyesi 215 pmol/L olan hastaya dozun uygulanmasini içerir. Bir düzenlemede ürün, 15 ila 24.9 pmol/L`lik serum AMH seviyesine sahip bir hastada infertilite tedavisinde kullanilmaya yöneliktir ve ürün hastanin vücut agirliginin her bir bir dozda veya buna esit bir dozda uygulanacaktir. Bu düzenlemede infertilite tedavisi hastanin serum AMH seviyesinin belirlenmesi (ör. ölçülmesi) asamasini ve 15 ila 24.9 pmol/L serum AMH seviyesine sahip bir hastaya dozun uygulanmasini içerebilir. Bir baska düzenlemede ürün 25 ila 34.9 pmol/Ulik serum AMH seviyesine sahip bir hastada infertilite tedavisinde kullanilmaya yöneliktir ve ürün hastanin vücut agirliginin her bir bir dozda veya buna esit bir dozda uygulanacaktir. Bu düzenlemede infertilite tedavisi hastanin serum AMH seviyesinin belirlenmesi (ör. ölçülmesi) asamasini ve 25 ila 34.9 pmol/L serum AMH seviyesine sahip bir hastaya dozun uygulanmasini içerebilir. Yine bir baska düzenlemede ürün, 2 35 pmol/L serum AMH seviyesine sahip bir hastada infertilite tedavisinde kullanilmaya yöneliktir ve ürün hastanin vücut agirliginin her bir kg"i için gün basina 0.10 ila 0.11 pg insandan elde edilen rekombinant insan FSH"lik bir dozda veya buna esit bir dozda uygulanacaktir. Bu düzenlemede infertilite tedavisi hastanin serum AMH seviyesinin belirlenmesi (ör. ölçülmesi) asamasini ve 2 35 pmol/L serum AMH seviyesine sahip bir hastaya dozun uygulanmasini içerebilir. Dozlar OHSS riskini en aza indirgerken etkili bir tepki saglar. Yukaridaki dozlar hastanin (denegin) ilk stimülasyon protokolünde infertilite tedavisine yönelik olabilir. Daha ileri stimülasyon döngüleri için dozlarin birinci döngüdeki mevcut over tepkisine göre ayarlanabildigi takdir edilecektir. Bu dozlarin, teknikte iyi bilinen dönüstürümler kullanilarak hastalarin BMIilarina göre dozlama ile hastalari tedavi etmek üzere kolaylikla dönüstürülebildigi takdir edilecektir. Tercihen rekombinant insan F SH 012,3- ve 012,6- sialilasyon içerir. Bulusa göre kullanilmaya yönelik rekombinant insan FSH'de toplam sialilasyonun %1 ila %993u (12,3- sialilasyonu olabilir. Bulusa göre rekombinant insan FSHide toplam sialilasyonun %1 ila yaklasik %357i &2,6-sialilasy0nudur. Tercihen rekombinant insan FSH m0n0-, di-, tri- ve tetra-sialillenmis glikan yapilar içerir, burada sialillenmis glikan yapilarin %15-%24°ü, örnegin %17-%23°ü tetrasialillenmis glikan yapilardir (ör. asagidaki Örneklerde belirtildigi gibi yüklü glikanlarin WAX analizinde gösterildigi üzere). FSH, glikanlar içerir (FSH glikoproteinlerine ilisik). FSH`deki glikanlarin çok çesitli yapilar içerebildigi iyi bilinmektedir. Bu yapilar arasinda mono, bi, tri ve tetra-antenli glikanlar yer alir. Burada "sialillenmis glikan yapilarin %X"i tetrasialillenmis glikan yapilardir" terminolojisi, herhangi bir yolla sialillenmis (sialik asit tasiyan) FSH üzerindeki glikan yapilarin toplam sayisinin bir yüzdesi (%X) olarak ifade edilen, FSH üzerinde tetra sialillenmis, yani dört sialik asit kalintisi tasiyan glikan yapilarin sayisini belirtir. Dolayisiyla "sialillenmis glikan yapilarin %15-%24,ü tetrasialillenmis glikan yapilardir" ifadesi, FSH üzerinde sialik asit kalintilari tasiyan (yani, sialillenmis) glikan yapilarin t0p1am sayisi üzerinden bu glikan yapilarin %15 ila %247ünün tetra sialillenmis oldugunu (dört sialik asit kalintisi tasidigini) belirtir. Rekombinant insan F SH, bir tekli izoform veya izoformlarin bir karisimi olarak mevcut olabilir. Müracaat sahipleri "bireysellestirilmis" COS protokolleri tasarlamislardir, burada spesifik özelliklere sahip rekombinant FSHinin spesifik dozlari, hastalarin spesifik AMH seviyeleri bazinda hastalari tedavi etmekte kullanilir, böylece (ör. düsük tepki potansiyeli olan hastalarda) stimülasyona yeterli tepki olasiligini arttirir ve/veya (ör.yüksek veya asiri tepki verenler olarak siniflandirilmis hastalarda) OHSS riskini azaltir. AMH serum seviyesi teknikte bilinen herhangi bir usulle belirlenebilir (ör. ölçülebilir). Tercihen serum AMH seviyesi AMH Gen-II enzime bagli bagisiklik testi kiti kullanilarak ölçülür (Beckman Coulter, Inc., Webster, Teksas). Bu test, 1.1 pmol/L"Iik asgari miktar tayini siniriyla 0.57 pinol/L'den daha büyük AMH konsantrasyonlarini belirleyebilir. Baska testler de kullanilabilir. Burada serum AMH degerleri genellikle pmol/L cinsinden belirtilir. Bu, dönüstürme denkleini l ng/ml AMH = 7.1 pmol/L AMH kullanilarak ng/mUye dönüstürülebilir. Burada "hasta" ve "denek" terimleri birbirinin yerine geçebilir sekilde kullanilmistir. Ürün (ör. farmasötik bilesim) tercihen yukarida, burada ve istemlerde tanimlanan rekombinant insan FSH miktarlarinda bir günlük doz veya bu miktarlara esdeger bir günlük doz içerir. (Günlük) doz, bir baslangiç dozu olabilir (yani doz tedavi sirasinda azaltilabilir, arttirilabilir veya korunabilir). Ürün (ör. farmasötik bilesim), tedavinin birinci günü baslayan ve yedi ila onüç gün, örnegin dokuz ila onüç gün, örnegin 10 ila 13 gün, örnegin 10 ila 11 gün devam eden rekombinant insan FSH (günlük) uygulamasina yönelik olabilir. Ürün (Ör. farmasötik bilesim), bir GnRH agonistinin (ör. Sinarel, Lupron, Dekapeptil) uygulanmasindan 12 ila 16 gün, ör. 13 ila 15, ör. 14 gün sonra (ör. uygulamaya baslandiktan sonra, ör. günlük uygulamanin baslamasindan sonra) uygulanmaya yönelik olabilir. Ürün (ör. farmasötik bilesim), bir GnRH agonistiyle birlikte uygulanmaya yönelik olabilir. Ürün (ör. farmasötik bilesim), bir GnRH antagonistinin (ör. ganireliks, setroreliks) uygulanmasindan önce uygulanmaya yönelik olabilir, örnegin bir GnRH antagonistinin uygulanmasindan bes veya alti gün önce uygulanmaya yönelik olabilir. Ürün (ör. farmasötik bilesim), bir GnRH agonistiyle birlikte uygulanmaya yönelik olabilir. Tercihen ürün (ör. farmasötik bilesim), nihayi foliküler olgunlasmanin indüklenmesi için yüksek bir (ovülatuar) hCG dozunun mikro gram rekombinant hCG, örnegin 250 mikrogram rekombinant hCG) uygulanmasindan önce uygulanmaya yönelik olabilir. Ürünün, günlük dozdan fazla (veya daha az) siklikta dozlamaya yönelik olabilecegi, bu durumda iliskili dozlarin burada belirtilmis olan (günlük) dozlara esdeger olacagi takdir edilecektir. Burada "infertilite tedavisi" terimi, kontrollü over stimülasyonuyla (COS) veya kontrollü over stimülasyonunun bir asainasi veya safhasini içeren usullerle, örnegin Rahim Içi Inseminasyon (lUl), in vitro fertilizasyon (IVF) veya intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (lCSl) ile infertilite tedavisini kapsar. "Infertilite tedavisi" terimi, ovülasyon indüksiyonuyla (Ol) veya ovülasyon indüksiyonunun bir asamasi veya safhasini içeren usullerle infertilitenin tedavisini kapsar. "Infertilite tedavisi" terimi, endometriyozisi, örnegin asama 1 veya asama II endometriyozisi olan bir denekte ve/ veya anovülatuar infertilitesi olan, örnegin WHO tipi anovülatuar infertilitesi olan bir denekte ve/veya erkek infertilitesi olan bir partnere sahip bir denekte infertilite tedavisi dahil olmak üzere tubal veya açiklanamayan infertilitesi olan bir denekte infertilitenin tedavisini içerir. Ürün (veya bilesim), endometriyozisi olan bir denekte, endometriyozisin çesitli asamalari için (asama siniflandirma sistemiyle tanimlanmis olan örnegin asama 1 veya asama Il endometriyozisi olan bir denekte infertilitenin tedavisine (ve/veya kontrollü over stimülasyonuna) yönelik (kullanilmaya yönelik) olabilir [American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification ofendometriosis: 1996. Fertil Ürün (bilesim), erken foliküler evrede 1 ila 16 IU/L, örnegin 1 ila 12 IU/L,lik bir normal serum F SH seviyesine sahip bir denekte infertilite tedavisine (ve/veya kontrollü over stimülasyonuna) yönelik (kullanilmaya yönelik) olabilir. Ürün (bilesim), 18 ila 42 yasinda, örnegin 25 ila 37 yasinda bir denekte infertilite tedavisine (ve/veya kontrollü over stimülasyonuna) yönelik (kullanilmaya yönelik) olabilir. Ürün, BMI l ve BMl < 35 kg/m2 olan bir denekte, örnegin BMl 18 ve BMl < 25 kg/m2 olan bir denekte, örnegin BMI 20 ve BMI < 25 kg/m2 olan bir denekte infertilite tedavisine (ve/veya kontrollü over stimülasyonuna) yönelik (kullanilmaya yönelik) olabilir. Rekombinant insan FSH tercihen %27 - %33, örnegin %30 - %32 tri-sialillenmis glikan yapilar içerebilir. Rekombinant insan FSH tercihen %24 - %33, örnegin %26 - %30 di- sialilleninis glikan yapilar içerebilir. Rekombinant insan F SH tercihen %12 - %21, örnegin asagidaki nispi miktarlarda mono-sialillenmis, di- sialillenmis, tri-sialillenmis ve tetra- sialillenmis glikan yapilar içerebilir: %15 ila %17 mono-sialillenmis, %26 - %30 di- ve %17 - %23 tetra-sialillenmis (ör. Örneklerde belirtildigi gibi yüklü glikanlarin WAX analizinde gösterildigi üzere). Rekombinant insan F SH %0 ila %7, örnegin %01 ila %7, örnegin %3 ila %6, örnegin %5 ila %6 nötr sialillenmis yapilar içerebilir. Rekombinant insan FSH, glikanlar (FSH glikoproteinlere ilisik) içerir. Burada, "%X mono-sialillenmis", herhangi bir yolla sialillenmis (sialik asit tasiyan) FSH üzerindeki glikan yapilarin toplam sayisinin bir yüzdesi (%X) olarak ifade edilen, FSH üzerindeki (sirasiyla) mono-, di, tri veya tetra sialillenmis olan glikan yapilarin sayisini belirtir. Dolayisiyla "%27 - %33 tri- sialillenmis glikan yapilar" ifadesi, FSH üzerinde sialik asit kalintilari tasiyan (yani, sialillenmis) glikan yapilarin toplam sayisi üzerinden bu glikan yapilarin %27 ila Rekombinant insan FSH, 6 mol/mol veya daha fazla, örnegin 6 mol/mol ile 15 mol/mol arasinda, ör. 8 mol/mol ile 14 mol/mol arasinda, örnegin 10 mol/mol ile 14 mol/mol arasinda, ör. 11 mol/mol ile 14 mol/mol arasinda, ör. 12 mol/mol ile 14 mol/mol arasinda, ör. 12 mol/mol ile '13 mol/mol arasinda bir sialik asit içerigine [sialik asit mollerinin protein mollerine orani olarak ifade edilir] sahip olabilir. Rekombinant insan F SH bir insan hücre çizgisinde üretilebilir veya eksprese edilebilir. Bulusa göre kullanilmaya yönelik rekombinant insan FSH7de toplam sialilasyonun %1 ila veya %903 veya daha fazlasi &2,3- sialilasyon olabilir. rFHS tercihen, toplam sialilasyonun %50 ila %70°i, örnegin toplam sialilasyonun %60 ila %69"u, örnegin toplam içerebilir. Bulusa göre kullanilmaya yönelik FSHSde (rFSH) toplam sialilasyonun %1 ila sialilasyonun %5 veya daha fazlasi, örnegin%5 ila %99"u &2,6-sialilasyon olabilir. rFSH"de toplam sialilasyonun %50lsi veya daha azi 012,6- sialilasyon olabilir. rFHS tercihen, toplam sialilasyonun %25 ila %50`si, örnegin toplam sialilasyonun %30 ila miktarda &2,6-sialilasyon içerebilir. Sialilasyon ile, FSH karbonhidrat yapilari üzerinde mevcut sialik kalintisi miktari belirtilir. 0t2,3-sialilasyon, 2,3 pozisyonunda sialilasyonu (teknikte iyi bilindigi gibi) ve &2,6 sialilasyon 2,6 pozisyonunda sialilasyonu (yine teknikte iyi bilindigi gibi) belirtir. Böylece "% toplam sialilasyon (1 2,3 sialilasyon olabilir" ifadesi 2,3 pozisyonunda sialilleninis FSH,de mevcut sialik asit kalintilarinin toplam sayisinin yüzdesini belirtir. "% Toplam sialilasyon oi 2,6 sialilasyon olabilir" ifadesi 2,6 pozisyonunda sialilleninis FSH°de mevcut sialik asit kalintilarinin toplam sayisinin yüZdesini belirtir. Rekombinant insan F SH, kütlece %6 veya daha büyük (ör. %6 ile %15 arasinda, ör. %7 ile arasinda) bir sialik asit içerigine (her bir FSH molekülü için sialilasyon miktari) (protein arti karbonhidrat kütlesinden ziyade protein kütlesi bazinda) sahip olabilir. Rekombinant insan FSH, glikanlarin %16"si veya daha azinin (ör. %0.] ila %16"si) ikiye ayirici N-asetilglukozamin (ikiye ayirici GlcNAc veya bisGlcNAc) içerdigi (ör. tasidigi) rFSH veya bir rFSH terkibi olabilir. Tercihen rFSH (veya rFSH terkibi), glikanlarin %8 ila içerdigi (ör. tasidigi) bir rFSH veya rFSH terkibidir. F SHlnin FSH glikoproteinlerine ilisik glikanlar içerdigi anlasilacaktir. Ayrica, glikanlarin geldigi de anlasilacaktir. Dolayisiyla burada "glikanlarin %8 ila %14.5'i ikiye ayirici N- asetilglukozamin içerir (tasir) " terminolojisi, FSH glikoproteinlerine ilisik glikanlarin toplam sayisinin %8 ila %14.5"inin ikiye ayirici N-asetilglukozamin içerdigini/tasidigini belirtir; "glikanlarin %1 631 veya daha azi ikiye ayirici N-asetilglukozamin içerir (tasir)" ifadesi, F SH glikoproteinlerine ilisik glikanlarin toplam sayisinin %16,s1 veya daha azinin ikiye ayirici N-asetilglukozamin içerdigini/tasidigini belirtir; Vb. Müracaat sahipleri, ikiye ayirici GlcNac tasiyan glikanlarin %16,si veya daha azinin (ör. farmakokinetik özelliklere sahip olabildigini bulmuslardir. Ikiye ayirici GlcNac tasiyan glikanlarin miktari insan idrarindan elde edilen ürün Bravelle"dekiyle benzer oldugundan - daha az- avantajli özelliklerin ortaya çikabilecegine inanilmaktadir. Rekombinant insan FSH, glikanlarin %20"si veya daha fazlasinin N-Asetilgalaktozamin (GalNAc) içerdigi (ör. tasidigi), örnegin glilanlarin %20"si veya daha fazlasinin bir terminal GalNAc içerdigi (Ör. tasidigi) bir rFSH veya rFSH terkibi olabilir. Tercihen rFSH (veya rFSH terkibi), glikanlarin %40 ila %55iinin, örnegin %42 ila %52"sinin GalNAc içerdigi (ör. tasidigi), bir FSH veya FSH terkibidir. Tercihen rFSH (veya rFSH terkibi), glikanlarin %40 ila %55°inin, örnegin %42 ila %527sinin terminal GalNAc içerdigi (ör. tasidigi) bir FSH veya FSH terkibidir. F SHlnin FSH glikoproteinlerine ilisik glikanlar içerdigi anlasilacaktir. Ayrica glikanlarin geldigi de anlasilacaktir. Dolayisiyla burada "burada glikanlarin %20 veya daha fazlasi GalNAc içerir (ör. tasir) " terminolojisi, FSH glikoproteinlerine ilisik glikanlarin toplam sayisinin %20"si veya daha fazlasinin N-asetilgalaktozamin (GalNAc) içerdigini/tasidigini belirtir; "glikanlarin %40 ila %55, örnegin %42 ila %52isi terminal GalNAc içerir (ör. tasir)" ifadesi, F SH glikoproteinlerine ilisik glikanlarin toplam sayisinin %40 ila %55, örnegin %42 ila %52"sinin terminal GalNAc içerdigini/tasidigini belirtir; vb. Görünen odur ki (12,69 baglantisinin mümkün olmasi, yalnizca (12,3- baglantisina sahip CHO hücresinden elde edilen ürünlere nazaran tetra sialillenmis yapilarin sayisini arttirir. Müracaat sahipleri ayrica kendi rekombinant insan FSH üürnlerinin, seker bilesiminden dolayi diger onaylanmis ürünlerden daha üstün oldugunu bulmuslardir: ürün spesifik bir miktarda GalNac içerir veya içerebilir. Bu, tetrasialilasyon ve güçle iliskilendirilebilir, zira 2,6- sialilasyon GalNac ile iliskilidir. Diger bir deyisle simdiki müracaat sahipleri spesifik özellikler içeren (2,6- baglanti bölgeleri, GalNac), yüksek sialilasyon derecesine sahip rFSH saglayan, gelismis i'n vi'vo güç sonucunu doguran bir rFSH ürünü gelistirmistir. Rekombinant insan FSH9de glikanlarin %16 ila %249ü (ör. terminal) l fukoz-lewis, Örnegin glikanlarin %l6.5 ila %18°i (ör. terminal) l fukoz-lewis içerebilir. Rekombinant insan FSH,de glikanlarin %15 ila %4.5'i, örnegin %2 ila %47ü, örnegin %3.7"si (ör. terminal) 2 fukoz-lewis içerebilir. Fukoz lewis içeriginin güç üzerinde bir etkisi olabilir. Rekombinant insan F SH, bir insan hücre çizgisinde, ör. bir Per.C6 hücre çizgisinde, bir HEK293 hücre çizgisinde, bir HT1080 hücre çizgisinde, vb. üretilebilir veya eksprese edilebilir. Bu, üretim usulünü basitlestirebilir (ve daha etkili kilabilir), zira ör. hücre büyüme ortaminin sialilasyonu sürdürmesinin manipüle edilmesi veya kontrol altina alinmasi bilinen islemlere kiyasla daha az önemlidir. Ayrica usul daha etkin olabilir, zira bilinen rFSH ürünlerinin üretimine kiyasla üretilen daha az bazik rFSH söz konusudur; daha asidik rF SH üretilir ve bazik F SH"nin ayrilmasi/çikarilmasi daha az sorun teskil eder. Rekombinant insan FSH, bir Per.C6® hücre çizgisinde, bir PER.C6®"dan elde edilen hücre çizgisinde veya bir modifiye edilmis PER.C6® hücre çizgisinde üretilebilir veya eksprese edilebilir. Bir insan hücre çizgisinde (ör. PER.C6® hücre çizgisi, HEK293 hücre çizgisi, HT1080 hücre çizgisi vb.) üretilen veya eksprese edilen rFSH, [hücre çizgisinin] endojen sialil transferaz aktivitesiyle saglanan bir miktar (12,6-bagli sialik asit (012,6 sialilasyon) içerecektir ve endojen sialil transferaz aktivitesiyle saglanan bir miktar (12,3- bagli sialik asit (0t2,3 sialilasyon) içerecektir. Hücre çizgisi &2,3-sialil transferaz kullanilarak modifiye edilebilir. Hücre çizgisi, (12,6-sialil transferaz kullanilarak modifiye edilebilir. Alternatif olarak veya ilaveten rFSH, [hücre çizgisinin] endojen sialil transferaz aktivitesiyle saglanan 012,6-bagli sialik asit (a2,6 sialilasyon) içerebilir. Burada "insandan elde edilen rekombinant F SH" terimi, bir insan hücre çizgisinde üretilen veya eksprese edilen rekombinant FSH"yi (ör. bir insan hücre çizgisinin yapisi degistirilerek üretilen rekombinant FSHiyi) belirtir. Rekombinant insan FSH, (12,3- ve/veya 0t2,6-sialil transferaz kullanilarak üretilebilir. Bir örnekte rF SH, 0t2,3-sia1il transferaz kullanilarak üretilir. Rekombinant insan FSH, endojen sialil transferaz aktivitesiyle saglanan 0t2,6-bagli sialik asit (02,6 sialilasyon) içerebilir. Ürün bir farmasötik bilesim olabilir. Farmasötik bilesim infertilite tedavisine yöneliktir. Infertilite tedavisi yardimci üreme teknolojileri (ART), ovülasyon indüksiyonu veya rahim içi inseminasyonu (IUI) kapsayabilir. Farmasötik bilesim, örnegin bilinen FSH terkiplerinin kullanildigi tibbi bulgularda kullanilabilir. Urün veya bilesim, herhangi bir yolla uygulanmak üzere, ör. agiz yoluyla, rektal, parenteral, transdermal (ör. yama teknolojisi), intravenöz, intramusküler, sübkütanöz, intrasustemal, intravajinal, intraperitoneal, lokal (tozlar, merhemler veya damlalar) veya bir bukkal ve nazal sprey olarak iyi bilinen bilesimlere formüle edilebilir. Tipik bir bilesim, digerlerinin arasinda Remington's Pharmaceutical Sciences, Besinci basim (Matt XIV", Ondördüncü basimda (American Pharmaceutical Association, 1975) açiklandigi gibi sulu çözelti, tuzlar ve koruyucular dahil toksik olmayan eksipiyanlar, tamponlar ve benzeri gibi farmasötik olarak kabul edilebilir bir tasiyici içerir. Uygun sulu ve susuz farmasötik tasiyicilar, seyrelticiler, çözücüler veya vehiküllerin örnekleri arasinda su, etanol, polioller (gliserol, propilen glikol, polietilen glikol ve benzeri gibi), karboksimetilselüloz ve bunlarin uygun karisimlari, bitkisel yaglar (zeytinyagi gibi), ve etil oleat gibi enjekte edilebilir organik esterler yer alir. Bu bulusun bilesimleri ayrica, bunlarla sinirli kalmamak kaydiyla koruyucu maddeler, islatma maddeleri, emülsifiye edici maddeler, yüzey aktif maddeler ve dagitici maddeler gibi katki maddeleri içerebilir. Mikroplarin büyümesinin engellenmesi için antibakteriyel ve antifungal maddeler dahil edilebilir ve bunlar arasinda örnegin m-kresol, benzil alkol, paraben, klorobutanol, fenol, sorbik asit ve benzeri yer alir. Bir koruyucu madde dahil edilirse, benzil alkol, fenol ve/veya m-kresol tercih edilir; ancak koruyucu madde hiçbir sekilde bu örneklerle sinirlandirilmainistir. Bundan baska, sekerler, sodyum klorür ve benzeri gibi izotonik maddelerin dahil edilmesi arzu edilebilir. Ürün veya bilesim ayrica Na+- veya K+- tuzlari veya bunlarin bir kombinasyonundan olusan gruptan seçilen farinasötik olarak kabul edilebilir bir alkali metal katyon ihtiva eden bir tuz içerebilir. Tercihen tuz bir Na+- tuzu, örnegin NaCl veya NaZSO49dür. Tercihen ürün veya bilesim, rekoinbinant FSH ve Polisorbat 20, L-metiyonin, fenol, disodyuin sülfat ve sodyum fosfat tamponundan bir veya daha fazlasini içerir. Bazi vakalarda uzun süreli faaliyete etki etmesi için F SH7nin (ve mevcut ise diger aktif bilesenlerin) sübkütanöz veya intramüsküler enjeksiyondan absorpsiyonun yavaslatilmasi istenir. Bu, suda zayif çözünürlüge sahip kristalin veya amorf bir sivi süspansiyonun kullanilmasiyla gerçeklestirilebilir. O takdirde FSH'nin absorpsiyon orani, kendi çözünme oranina baglidir, çözünme orani da kristal boyutuna ve kristalin formuna bagli olabilir. Alternatif olarak, parenteral olarak uygulanan bir FSK kombinasyon formunun gecikmeli absorpsiyonu, FSH kombinasyonun bir yag tasiyici içinde çözünmesiyle veya süspansiyon haline getirilmesier basarilabilir. Enjekte edilebilir depo formlar, FSH"nin (ve mevcut ise diger maddelerin) inikroenkapsül matrislerinin polilaktid-poliglikolid gibi biyolojik olarak bozunabilir polimerler içinde olusturulmasiyla hazirlanabilir. FSH"nin polimere oranina ve kullanilan belirli polimer yapisina bagli olarak F SH salinina orani kontrol altina alinabilir. Diger biyolojik olarak bozunabilir polimerlerin örnekleri arasinda polivinilpirrolidon, poli(ortoesterler), poli(anhidrürler) vb. yer alir. Enjekte edilebilir depo formülasyonlar ayrica FSH7nin, vücut dokulariyla bagdasabilen lipozomlar veya mikroemülsiyonlar içinde yakalanmasiyla hazirlanabilir. Enjekte edilebilir formülasyonlar, örnegin bir bakteri tutucu filtre yoluyla süzülerek veya kullanimdan hemen önce steril su veya daha baska steril enjekte edilebilir ortam içinde çözünebilen veya dagilabilen steril kati bilesimler formunda sterilizasyon maddeleri katilarak sterilize edilebilir. Enjekte edilebilir formülasyonlar, herhangi bir uygun kap, ör. viyal, Önceden doldurulmus siringa, enjeksiyon kartuslari ve benzeri içinde tedarik edilebilir. Ürün veya bilesim tek kullanimlik ve çok kullanimlik (birden fazla doz) olarak formüle edilebilir. Ürün veya bilesim çok kullanimlik olarak formüle edilirse, buna bir koruyucu maddenin dahil edilmesi tercih edilir. Bir koruyucu madde dahil edilirse benzil alkol, fenol ve/veya m-kresol tercih edilir, ancak koruyucu madde hiçbir sekilde bu örneklerle kisitli degildir. Tek veya çok kullanimlik formüle edilmis ürün veya bilesim ayrica Na+- veya KI tuzlari veya bunlarin bir kombinasyonundan olusan gruptan seçilen farmasötik olarak kabul edilebilir bir alkali metal katyon ihtiva eden bir tuz içerebilir. Tercihen tuz bir Na+- tuzu, örnegin NaCl veya NaZSO4,dür. Ürün veya bilesim bir viyal, önceden doldurulmus kartus (ör. tekli uygulama için veya birden fazla kullanim için) veya bir "kalem" gibi bir enjeksiyon aleti (ör. birden fazla doz uygulamasi için) gibi bir kap içine konabilir. Ürün veya bilesim, rekombinant insan FSH içeren (istege bagli olarak hCG, LH, LH aktivitesi ve benzerine sahip) bir formülasyon (ör. enjekte edilebilir formülasyon) olabilir. Eger mevcut ise LH aktivitesi LH veya insan koryonik gonadotrapin, hCG orijinli olabilir. Eger birden fazla aktif bilesen mevcutsa (yani FSH ve ör. hCG veya LH) bunlar ayri ayri veya birlikte uygulanmaya uygun olabilir. Eger ayri ayri uygulanirlarsa uygulama ardisik olabilir. Ürün herhangi bir uygun ambalaj içinde tedarik edilebilir. Örnegin ürün, ya FSH ya da hCG içeren veya F SH ile hCG`nin bir kombinasyonunu içeren birkaç kap (ör. önceden doldurulmus siringalar veya viyaller) içerebilir. hCG, rekombinant hCG veya üriner hCG olabilir. Eger ürün, FSH, ör. rekombinant F SH içeren birkaç kaptan (ör. önceden doldurulmus siringalar veya viyaller) olusuyorsa her bir kap ayni miktarda FSH içerebilir. Bir veya daha fazla kap farkli miktarlarda FSH içerebilir. Siringalar veya viyaller sterilligin korunmasi için bir blister ambalaj veya baska vasitalarin içine konabilir. Herhangi bir ürün istege bagli olarak FSH (ve ör. mevcut ise hCG) formülasyonlarinin kullanilmasina yönelik talimatlar içerebilir. Farmasötik bilesimlerin çesitli bilesenlerinin pH ve tam konsantrasyonlari, bu sahadaki rutin uygulamaya göre ayarlanir. Bakiniz GOODMAN ve GILMAN'a ait THE PHARMACOLOGICAL BASIS FOR THERAPEUTICES, 7nCI basim. Tercih edilen bir düzenlemede bulusun bilesimleri parenteral uygulanan bilesimler olarak tedarik edilmistir. Parenteral formülasyonlarin hazirlanmasina yönelik genel usuller teknikte bilinmektedir ve yukarida zikredilen REMINGTON; THE SCIENCE AND PRACTICE OF PHARMACY, sayfa 780-820"de açiklanmistir. Parenteral bilesimler sivi bir formülasyon olarak veya uygulamadan önce steril bir enjekte edilebilir ortam ile karistirilacak olan bir kati halinde tedarik edilebilir. Özellikle tercih edilen bir düzenlemede parenteral bilesimler uygulama kolayligi ve dozaj homojenligi açisindan birim dozaj formunda tedarik edilir. Bulusun Detayli Açiklamasi Bu bulus simdi ilisikteki çizimlere atifla daha detayli olarak açiklanacaktir; çizimlerde: Sekil 1, pFSHalfa/beta ekspresyon vektörünün bir plazmid haritasini gösterir; Sekil 2, u ekspresyon vektörünü gösterir; Sekil 3, a ekspresyon vektörünü gösterir; Sekil 4, 0t2,3-sialil transferaz ile yapisi degistirildikten sonra sabit bir sekilde FSH,yi eksprese eden PER.C6® hücreleriyle üretilmis rekombinant FSH örneklerinde sialik asit dagilimi bolluk (miktar) %,sini gösterir. Sekil 5, 0t2,3-sialil transferaz ile yapisi degistirildikten sonra sabit bir sekilde FSH'yi eksprese eden PER.C6® hücreleriyle üretilmis rekombinant F SH örneklerinde glikan yükü dagilimi bolluk (miktar) %,sini gösterir; Sekil 6, 22SIU Gonal f (alt satir, noktali çizgi) ve 225 IU Bulusun Örnegi (üst satir, satirin tamami) uygulanmasini takiben inhibin-B konsantrasyonunun bir karsilastirmasini gösterir. Sekil 7, AMH seviyesi düsük tedavi grubundan (Örnek 10, lOA) toplanan oositler üzerinde vücut agirliginin etkisini gösterir; ve Sekil 8, AMH seviyesi yüksek tedavi grubundan toplanan oositler üzerinde vücut Dizi Seçimi Insana ait FSH Fiddes ve Goodmanla (1981) göre FSH alfa polipeptid geninin kodlama bölgesi kullanilmistir. Dizi AH007338 olarak depolanmistir ve insa sirasinda bu protein dizisinin baska hiçbir varyanti mevcut degildir. Burada dizi DIZI ID NO:1 olarak belirtilmistir Keene ve digerlerine (1989) göre F SH beta polipeptid geninin kodlama bölgesi kullanilmistir. Dizi NMIOOOS 10 olarak depolanmistir ve insa sirasinda bu protein dizisinin baska hiçbir varyanti mevcut degildir. Burada dizi DIZI ID No:2 olarak belirtilmistir. Sialil transferaz transferaz 4 (( geninin kodlama bölgesi kullanilmistir. Dizi, L23767 olarak depolanmistir ve burada DIZI ID NO: 3 olarak belirtilmistir. geninin kodlama bölgesi kullanilmistir. Dizi, NM_003032 olarak depolanmistir ve burada DIZI ID NO: 4 olarak belirtilmistir. ÖRNEKLER Örnek 1- FSH ekspresyon vektörünün insasi DIZI ID NO: 2) kodlama dizisi, sirasiyla F SHa-fw ile F SHa-rev ve F SHb-fw ile F SHb-rec primer koinbinasyonlari kullanilarak PCR ile güçlendirilmistir. FSHa-fw 5'-CCAGGATCCGCCACCATGGATTACTACAGAAAAATATGC-3' FSHa-rev 5'-GGATGGCTAGCTTAAGATTTGTGATAATAAC-3' (DIZI 1D FSHb-fw 5'-CCAGGCGCGCCACCATGAAGACACTCCAGTTTTTC-3' (DIZI FSHb-rev 5'-CCGGGTTAACTTATTATTCTTTCATTTCACCAAAGG-3' (DIZI Sonuçta olusan güçlendirilmis FSH beta DNA, kisitlama enzimleri ASCI ve Hpal ile parçalanmis ve bir neomisin seçim markörü tasiyan CMV"den elde edilen memeliye ait ekspresyon vektörü üzerindeki AscI ve Hpal bölgelerine yerlestirilmistir. Benzer sekilde FSH alfa DNA, BamHI ve NheI ile parçalaninis ve halihazirda FSH beta polipeptit DNA içeren ekspresyon vektön'i üzerindeki BamHI ve Nhel bölgelerine yerlestirilmistir. Vektör DNA, E. coli' 'nin DHSO. susunun dönüstürülmesinde kullanilmistir. Güçlendirme için koloniler toplanmistir. Hem FSH alfa hem beta içeren vektör ihtiva eden koloniler dizilim için seçilmistir ve hepsi de DIZI ID NO: 1 ve DIZI ID NO: ?ye göre dogru dizileri içerir. Transfeksiyon için Plazmid pFSH A+B#17 seçilmistir (Sekil 1). Örnek 2- ST3 ekspresyon vektörünün insasi dizisi, primer kombinasyon 2,3STfW ve 2,3 STreV kullanilarak PCR ile güçlendirilmistir. 2,3 STrev 5'-TTTTTTTCTTAAGTCAGAAGGACGTGAGGTTCTTG-3' (DIZI ID Sonuçta olusan güçlendirilmis ST3 DNA, kisitlama enzimleri BamHI ve AfZlI ile parçalanmis ve bir higromisin direnç markörü tasiyan CMV'den elde edilen memeliye ait ekspresyon vektörü üzerindeki BamHl ve A/Zll bölgelerine yerlestirilmistir. Vektör daha önce açiklandigi sekilde güçlendirilmis ve dizilmistir. Klon pST3#1 (Sekil 2), DIZI ID NO: 3"e göre dogru diziyi içermis ve transfeksiyon için seçilmistir. Örnek 3 - ST6 ekspresyon vektörünün insasi kodlama dizisi, primer kombinasyon 22,68Tfw ve 2,6STrev kullanilarak PCR ile güçlendirilmistir. 2,6STfW 5'-CCAGGATCCGCCACCATGATTCACACCAACCTGAAG-3' (DIZI 2,6STrev 5'-TTTTTTTCTTAAGTTAGCAGTGAATGGTCCGG-3' (DIZI 1D NO: Sonuçta olusan güçlendirilmis ST6 DNA, kisitlama enzimleri BamHI ve AjIII ile parçalanmis ve bir higromisin direnç markörü tasiyan CMV,den elde edilen memeliye ait ekspresyon vektörü üzerindeki BamHI ve AflII bölgelerine yerlestirilmistir. Vektör daha önce açiklandigi sekilde güçlendirilmis ve dizilmistir. Klon pST36#11 (Sekil 3), DIZI 1D NO: 4,e göre dogru diziyi içermis ve transfeksiyon için seçilmistir. Örnek 4- PER.C6® hücrelerindeki pF SH a+ß3nin stabil ekspresyonu. Klonlarin transfeksiyonu, izolasyonu ve taranmasi. FSH üreten PER.C6® klonlari, tek bir plazmidden FSH,nin her iki polipeptit zincirinin eksprese edilmesiyle olusturulmustur (bakiniz Örnek 1). Stabil klonlarin elde edilmesi için pF SH 0t+ß yapisina sahip bir lipozom bazli transfeksiyon maddesi kullanilmistir. Stabil klonlar, %10 FCS ile takviye edilmis ve G418 içeren VPRO,dan seçilmistir. Transfeksiyondan üç hafta sonra G418 dirençli klonlar büyümüstür. Klonlar izolasyon için seçilmistir. Izole edilmis klonlar, %70-%80 birlesene kadar seleksiyon ortaminda kültürlenmistir. Suyun üzerinde yüzen kisim (süpernatantlar) bir FSH selektif ELIZA kullanilarak FSH protein içerigi açisindan ve bir cAMP akümülasyon testi kullanilarak klonlanmis hücre çizgisinde FSH reseptöründeki farmakolojik etkinlik açisindan degerlendirilmistir. Islevsel proteini eksprese eden klonlar kültürün yayilmasi için 24 yuvaya, 6 yuva ve TSO küçük deney tübüne dagitilmistir. Yedi klondan verimliligin ve kalitenin belirlenmesi çalismalari, yeterli materyalin olusturulmasi için T80 deney tüplerinde baslatilmistir. Hücreler daha Önce açiklandigi gibi10 takviye edilmis ortainda 7 gün kültürlenmis ve suyun üstünde yüzen kisim toplanmistir. Verimlilik FSH selektif ELIZA kullanilarak belirlenmistir. Materyalin izoelektrik profili teknikte bilinen usullerle, izolektrik odaklamayla (IEF) belirlenmistir. Yeterli verimlilik ve kalitedeki klonlar sialil transferaz mühendisligi için seçilmistir. Örnek 5 -ii2,3-sialil transferazi asiri eksprese eden hücrelerde sialilasyon seviyesi artar. PER.C6® hücrelerini eksprese eden FSH"de pST33ün stabil ekspresyonu. Klonlarin transfeksiyonu, izolasyonu ve taranmasi. Yüksek derecede sialillenmis FSH üreten PER.C6® klonlari, halihazirda (Örnek 4,den) F SH"nin her iki polipeptit zincirini eksprese eden PER.C6® hücrelerinde ayri ayri plazinidlerden (12,3 sialil transferazin eksprese edilmesiyle olusturulmustur (Örnek 2). Örnek 4"de gösterildigi gibi PER.C6® hücrelerinden üretilen klonlar verimlilik, iyi büyüme profili, islevsel protein üretimi ve bir miktar sialilasyon içeren üretilmis FSH dahil, özelliklerine göre seçilmistir. Stabil klonlar daha önce Örnek 4'de açiklandigi sekilde olusturulmustur. Klonlar izole edilmis, yayilmis ve degerlendirilmistir. 0t2,3-Sialil transferaz klonlari, serum içermeyen ortam ve süspansiyon kosullarina adapte edilmistir. Daha önce oldugu gibi klonlar, bir FSH selektif ELIZA, bir FSH reseptör hücre çizgisinde islevsel tepki, IEF, metabolik klirens orani ve Steelman Pohley analizi kullanilarak degerlendirilmistir. Sonuçlar piyasada mevcut bir rekombinant FSH (Gonal-f, Serono) ve parental F SH PER.C6® hücre çizgileriyle karsilastirilmistir. Klonlarin büyük bir kismiyla üretilen F SH, (12,3- sialil transferaz olmadan eksprese edilen F SH°ye nazaran önemli derecede artmis sialilasyona sahiptir (yani daha yüksek sayida sialik asitle ortalama daha fazla F SH izoformu). Sonuç olarak, PER.C6® hücrelerinde sialil transferaz ile birlikte FSH ekspresyonu, yalnizca FSH eksprese eden hücrelere nazaran sialillenmis FSH seviyesini arttirmistir. Örnek 6- Üretim ve saflastirmanin gözden geçirilmesi Serum içermeyen ortamda süspansiyon içinde kültürlenmis PER.C6® hücrelerinde FSH üretilmesi için bir yöntem gelistirilmistir. Yöntem asagida açiklanmistir ve birkaç FSH üreten PER.C6® hücre çizgisine uygulanmistir. Lowry ve digerleri (1976) tarafindan açiklanan usulün bir modifikasyonu kullanilarak 0.2,3- klonundan (Örnek 5) F SH hazirlanmistir. PER.C6®FSH,nin üretilmesi için hücre çizgileri serum içermeyen bir ortama, yani Excell adapte edilmistir. Hücreler ilk önce, bir T80 kültür tüpü içinde hücreler serum içermeyen ortam, Excel] 525 + 4 mM L-Glutamin içinde, 0.3x106hücre/ml,lik bir hücre yogunluga gelecek sekilde yeniden süspansiyon haline getirilmistir. Hücre süspansiyonunun 25 mlssi bir 250 mPlik çalkalama tüpü içine konmus yogunluguna ulastiktan sonra hücreler 0.2 veya 0.3x106 hücre/mklik bir hücre yogunluguna alt-kültürlenmis ve 37°C,da, %5 C027de 100 devir/dakikada çalkalama tüpleri içinde daha ileri kültürlemeye tabi tutulmustur. FSH üretimi için hücreler, PER.C6® hücrelerinin çok yüksek hücre yogunluklarina (çogunlukla bir bateh-harman- kültür içinde 107hücre/ml) büyümesini destekleyen bir serum içermeyen üretim ortamina, yani VPROiya (J RH Biosciences) aktarilmistir. Hücreler ilk önce Excell 525 içinde lxlO6 hücre/mFye kültürlenmis, daha sonra 5 dakika 1000 devir/dakikada hizi yavaslatilarak döndürülmüs ve akabinde VPRO ortaini + 6 mM L-glutamin içinde lxlO6 hücre/ml'lik bir yogunluga gelecek sekilde süspansiyon haline getirilmistir. Daha sonra kültürler bir çalkalama tüpü içinde 37°C5da, %5 COfde ve 100 devir/dakikada 7-10 gün kültürleiimistir. Bu süre boyunca hücreler 107 hücre/mklik bir yo gunluga büyümüslerdir. Hücre yasayabilirligi düsmeye basladiktan sonra kültür ortami toplanmistir. Hücreler 5 dakika `1000 devir/dakikada döndürülmüs ve suyun üstünde yüzen kisim F SH,nin miktarinin belirlenmesi ve satlastirilmasinda kullanilmistir. F SH konsantrasyonu ELIZA (DRG EIA 1288) kullanilarak belirlenmistir. Daha sonra, Lowry ve digerleri, (1976) tarafindan açiklanan usulün bir modifikasyonu kullanilarak FSH,nin saflastirilmasi gerçeklestirilmistir. Yük (sarj) selektif kromatografi kullanilarak saflastirma, teknikte iyi bilinen usullerle yüksek derecede sialillenmis formlarin zenginlestirilmesi amaciyla gerçeklestirilmistir. Tüin kromatografik islemler sirasinda FSH"nin sialillenmis formlarinin zenginlestirilmesi RIA (DRG EIA 1288) ve/veya IEF ile dogrulanmistir. Örnek 7 - (12,3 ve (12,6 sialik asitin nispi miktarlarinin belirlenmesi Saflastirilmis rFSH üzerinde (Örnek 6) (12,3 ve 012,6 sialik asitin nispi miktar yüzdeleri bilinen teknikler kullanilarak ölçülmüstür. N-Glikanlar, densirme kosullari altinda PNGase F kullanilarak numunelerden serbest birakilmistir ve daha sonra 2-aminobenzarnit ile etiketlenmistir. Daha sonra serbest birakilmis glikan formlari ayrilmis ve yük dagiliminin belirlenmesi için Zayif Anyon Degisim (WAX) kolonuyla incelenmistir. Toplam sialik asidin belirlenmesi için 2,3,6,8 sialidaz ile islemden geçmis ve 2,3 sialik asidin belirlenmesi için 2,3 sialidaz ile islemden geçmis etiketlenmis glikanlar wax kolonuyla daha ileri analize tabi tutulmustur. Yüklü glikanlarin nispi yüzdeleri, parçalanmamis ve parçalanmis glikan havuzlarinda mevcut yapilardan hesaplanmis ve Sekil 4"de gösterilmistir (8 numune için). Bunlarin, bulunmustur. Örnek 8- Mono, di, tri ve tetra sialillenmis glikan yapilarin nispi miktarlarinin belirlenmesi Saflastirilmis rFSH"den (Örnek 6) özütlenmis glikanlar üzerindeki mono, di, tri ve tetra sialillenmis yapilarin nispi miktar yüzdesi bilinen teknikler kullanilarak ölçülmüstür. N-Glikanlar, densirme kosullari altinda PNGase F kullanilarak numunelerden serbest birakilmistir ve daha sonra 2-amin0benzamit ile etiketlenmistir. Glikanlar, densirme kosullari altinda PNGase F kullanilarak numunelerden serbest birakilmistir ve daha sonra 2-amin0benzamit ile etiketlenmistir. Daha sonra serbest birakilmis glikan formlari ayrilmis ve sialilasyon dagiliminin belirlenmesi için Zayif Anyon Degisim (WAX) kolonuyla incelenmistir. Nötr, mono-sialillenmis, (ii-sialillenmis, tri-sialillenmis ve tetra-sialillenmis yapilarin nispi miktarlari Sekil 5"de gösterilmistir (8 numune için Sek. 4,de gösterilmistir). rFSH, asagidaki nispi miktarlarda nötr, mono-sialillenmis, di- sialillenmis, tri- sialillenmis ve tetra-sialillenmis glikan yapilar içerir: nötr %5-%6; %15-%17 mono-sialillenmis; %26- Örnek 8a Saflastirilmis rFSH"nin dokuz numunesinden (Örnek 6°nin usulleriyle üretilen) özütlenen, saflastirilmis rFSH üzerindeki &2,6 sialik asitin nispi miktar yüzdesi bilinen teknikler kullanilarak ölçülmüstür. N-Glikanlar, densirme kosullari altinda PNGase F kullanilarak numunelerden serbest birakilmistir ve daha sonra 2-amino benzamit ile etiketlenmistir. Daha sonra serbest birakilmis glikan formlari ayrilmis ve yük dagiliminin belirlenmesi için Zayif Anyon Degisim (WAX) kolonuyla incelenmistir. Toplam sialik asidin belirlenmesi için 2,3,6,8 sialidaz ile islemden geçmis ve 2,3 sialik asidin belirlenmesi için 2,3 sialidaz ile islemden geçmis etiketlenmis glikanlar wax kolonuyla daha ileri analize tabi tutulmustur (bakiniz Örnek 8). Analiz, (12,6 sialik asidin hesaplanmasina olanak saglamistir. Yüklü glikanlarin nispi yüzdeleri, parçalanmamis ve parçalanmis glikan havuzlarinda mevcut yapilardan hesaplanmis ve asagidaki Tabloda gösterilmistir. Bunlarin, &2,6 sialilasyon için %25 ila %50, genellikle %30 ila %35 araliginda oldugu bulunmustur. Saflastirilmis rFSHinin dokuz numunesinden (Örnek 6"nin usulleriyle üretilen) özütlenen, glikanlar üzerindeki ikiye ayirici (açiortay) GleNac, GalNac ve l-Fucoz Lewis"in nispi miktarlarinin yüzdeleri bilinen teknikler kullanilarak ölçülmüstür. N-Glikanlar, PNGase F kullanilarak glikoproteinden serbest birakilmistir ve daha sonra 2-amin0benzamid (2AB) ile etiketlenmistir. Analiz, glikanlarin enzimatik degredasyonuyla kombinasyon halinde iki boyutlu (2D) HPLC analiziyle gerçeklestirilmistir. Dogrulama için glikanlar MALDl-MS ile incelenmistir. Alfa 2,6-sialik asit ve terminal kalintilarin nispi miktarlari, Gonal F (CHO hücresinden elde edilen rekombinant FSH) ve Bravelle (insan idrarindan elde edilen FSH) için nispi miktarlarla birlikte asagidaki tabloda gösterilmistir. ayirici g 1 3.1 degeri toplam 1/2 Fukoz Lewis tir. Bulusun FSH,sinda GalNAc miktarinin yaklasik %449 ile %51 arasinda farklilik gösterdigi, ortalama yaklasik %471 oldugu görülebilir. Bulusun FSH'sinda ikiye ayrici GlcNAc miktarinin yaklasik %8.7 ile %139 arasinda farklilik gösterdigi, ortalama yaklasik %109 oldugu görülebilir. Bulusun F SH"sinda 1 Fukoz Lewis miktarinin yaklasik %161 ile %233 arasinda farklilik gösterdigi, ortalama yaklasik %19 oldugu görülebilir. Bulusun FSH°sinda 2 Fukoz Lewis miktarinin yaklasik %1.9 ile %44 arasinda farklilik gösterdigi, ortalama yaklasik %37 oldugu görülebilir. Örnek 9 - GONAL-F7:: kiyasla FE 999049lda güvenirlik, tolere edilebilirlik, farmakokinetikler, farmakodinamikler ve bagisiklik saglayiciligi arastiran bir çoklu doz çalismasi Çalisma popülasyonu Toplam 48 (her bir ilaç için 24) saglikli kadina yedi gün, günlük dozlarda 14.6 ug FE uygulanmistir Güvenirlik sonuçlari FE , yasamsal bulgular, ECG, klinik laboratuvar ölçümleri ve fiziksel muayene ile degerlendirildigi üzere güvenilirdir ve genellikle iyi tolere edilmistir. Çalisma sirasinda olumsuz bir durum veya ölüm meydana gelmemistir. Farmakokinetik sonuçlar 7 günlük FE 999049 ve GONAL-F uygulamasini takiben FSH konsantrasyon degerleri, bir sonraki enjeksiyondan hemen önce degerlendirildigi üzere artmis ve 6-7 günden sonra istikrarli durum seviyesine erisir görünmüstür. Ancak bu, FE 999049"a maruz birakmada (AUC ve Cmax), Gonal-Fe kiyasla %60 daha yüksektir. Farmakodinamik sonuçlar Inhibin-B (bakiniz sekil 6), östradiol ve progesteronun tümünün konsantrasyonlari FE 999049 ve GONAL-F'in uygulanmasini takiben artmistir, ancak daha büyük boyutta GONAL-Fe nazaran FE 9990493un uygulanmasini takiben artmistir. Foliküllerin hem sayisi hem boyut dagilimi GONAL F"e nazaran FE 999049,a daha fazla tepki ortaya koymustur. Örnek 9"da spesifik bir miktarda (%17-%23) tetra-sialillenmis glikan yapilara ve örnegin spesifik miktarlarda 02,3 sialilasyon ve &2,6 sialilasyona sahip FSH"nin, halihazirda piyasada mevcut rekombinant FSH ürünlerinden önemli derecede daha etkili oldugu ortaya konmustur. çalismasi Asagidaki örnekte, in vitro fertilizasyon (IVF)/intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) için kontrollü over stimülasyonuna tabi tutulan hastalarda FE 9990497un doz-tepki iliskisini degerlendiren randomize, kontrollü, kör degerlendirmeli, parallel gruplu, çok uluslu, çok merkezli bir çalisma açiklanmistir. Hasta popülasyonu 18 ile 37 yas arasi, 18.5 ila 32.0 kg/m2 BMrii 265 IVF hastasidir. Çalisma, primer sonlanim noktasi olarak toplanan oositlerin sayisi ile bir doz-tepki çalismasi olarak tasarlanmistir. Ikincil sonlanim noktalari, endokrin profili, folikül gelisimi, oosit fertilizasyonu, embriyo kalitesi ve tedavinin etkinligi (yani toplam gonadotropin tüketimi ve stimülasyon süresi) bakimindan FE 999049,un farkli dozlarinin niteliksel ve nicel etkisini arastiracaktir. Çalisma, FE 999049lun, IVF/lCSl döngülerinde kontrollü over stimülasyonunda kullanilmasinin hamilelik olusturmadaki etkisinin degerlendirilmesi amaciyla tasarlanmistir. Denekler, uygunluk açisindan randomizasyondan önce 3 ay içinde, over tepkisiyle ilgili olarak çalisma popülasyonunun homojenliginin arttirilmasi ve çalisma sirasinda kullanilan FE 999049 dozlarina ve GONAL-F dozuna potansiyel zayif ve hiper tepki verenlerin sayisinin en aza indirgenmesi için bir antimülleryan hormon (AMH) degerlendirmesi dahil Olmak üzere dahil edilme kriterleri ve dislama kriterleri ile degerlendirilmistir. AMH degerlendirmesi AMH Gen-II enzimine bagli bagisiklik test kiti (Beokman Coulter, Inc., Webster, Teksas) kullanilarak ölçülmüstür. Bu test, 1.1 pmol/Ulik bir asgari miktar siniriyla 0.57 pmol/L"den daha büyük AMH konsantrasyonlarini saptayabilir. randomize edilmis ve over stimülasyonu baslatilmistir. Randomizasyon, taramada AMH seviyesine göre siniflandirilmistir [ ve 15.0 ila 44.9 pmol/L (yüksek AMH)]. Gonal F, FDA talebi dogrultusunda kütleye göre (FbM) doldurulur; bu nedenle ug doza atifta bulunmak dogrudur. Gonal-F etiketi 600 IU/44 ug"ye isaret eder, bu da 150 IU°nun ll tig oldugunu belirtir. Ancak, bu çalismada 11.3 ug Gonal-F,in 150 IU°ta esit oldugunu gösteren bazi varyasyonlar ve batch (seri) sertifikasi mevcuttur. F E999049 dozlari biyolojik aktivitiden ziyade protein içerigiyle (pg) sunulur. Dolayisiyla FE999049 dozlari .2ug (90 IU), 6.9ug (. Denek ve doz dagilimi asagidaki sekilde gösterilmistir (veriler, denek sayisidir): FE 999049 GONAL-F Taranmis 334 Randomize edilmis ve maruz birakilmis AMH seviyesi yüksek 148 (%56) AMH seviyesi düsük 117 sinif (5.0-14.9 pmol/L) (%44) FE 999049 veya GONAL-F'in günlük doz seviyesi tüm stimülasyon süresi boyunca sabittir. Stimülasyon sirasinda denekler stimülasyonun l, 4 ve 6nci günü ve bundan sonra en azindan her iki günde bir monitörde izlenmistir. 215 mm,lik 3 folikül gözlemlendiginde izleme hergün gerçeklestirilmistir. Denekler azami 16 gün FE 999049 veya GONAL-F ile isleme tabi tutulmustur. Prematüre LH artisinin önlenmesi için bir GnRH antagonisti (ganireliks asetat, ORGALUTRAN, MSD /Schering-Plough) 0.25 mg°11k bir günlük dozda, stimülasyonun 6nci günü baslatilabilir ve stimülasyon süresi boyunca devam ettirilir. Nihai foliküler olgunlasinanin tetiklenmesi 217 mm"lik bir çapa sahip 23 folikül gözlemlendigi gün gerçeklestirilir. Eger 212 mm7lik bir çapa sahip <25 folikül varsa 250 ug rekombinant hCG (koriogonadotropin alfa, OVITRELLE, Merck Serono/EMD Serono) uygulanir. Eger 212 mm"lik bir çapa sahip 25-35 folikül varsa 02 mg GnRH agonisti (triptorelin asetat, DECAPEPTYL/GONAPEPTYL, Ferring Pharmaceuticals) uygulanir. 212 mm71ik bir çapa10 sahip 35 folikülle tanimlanan asiri over tepkisi durumunda tedavi iptal edilir. Stiinülasyonun lOuncu günü gözlemlenen, 210 mm"lik çapa sahip <3 folikülle tanimlanan zayif over tepkisi durumunda döngü iptal edilebilir. Oosit toplanmasi nihai foliküler olgunlasmanin tetiklenmesinden 36 saat (± 25aat) sonra gerçeklestirilir ve oosit IVF ve/veya ICSI ile inseminasyona tabi tutulur. Fertilizasyon ve embriyo gelisimi, oositin toplanmasindan transfer gününe kadar degerlendirilir. Nihai foliküler olgunlasmamn hCG ile tetiklendigi denekler için mevcut en iyi kalitede blastosist, oosit toplanmasindan sonraki Sinci gün transfer edilir, bu esnada geriye kalan blastosistler dondurulur. Nihai foliküler olgunlasmanin GnRH agonisti ile tetiklendigi denekler için taze döngüde embriyo transferi gerçeklestirilmez ve bunun yerine blastosistler 5inci gün dondurulur. Oosit toplanmasindan sonraki günden itibaren klinik hamilelik vizitine kadar luteal fazin desteklenmesini için günde 3 kez vajinal progesteron tabletleri (LUTINUS, Ferring Pharmaceuticals) 100 mg verilir. Embriyo transferinden 13-15 gün sonra bir ßhCG testi gerçeklestirilir ve klinik hamilelik embriyo transferinden 5-6 hafta sonra transvaj inal ultrason (TVU) ile dogrulanacaktir. Sonuçlar Toplanan cesit sayisi (primer sonlanim noktasi) asagidaki Tabloda gösterilmistir. FE 999049 GONAL-F Toplanan oositler Veriler ortalamadir (SD) Ana amaca ulasilmistir: toplanan oosit sayisiyla iliskili olarak F E 999049 için belirli bir doz-tepki iliskisi kurulmustur. Bu bulgu yalnizca genel çalisma popülasyonu için degil, ayni zamanda randomizasyonda kullanilan iki AMH sinifindan her biri için de gözlemlenmistir. F E 999049 için belirli bir doz-tepki, ör. estradiol, inhibin B ve inhibin A gibi tüm amaçlanan kilit farmakodinamik parametreler için de ispat edilmistir. Benzer bir mikrogram doz seviyesinde FE 999049 ile farmakodinamik tepkilar GONAL-F ile olandan (bu sonuçlar gösterilmemistir) çok daha büyük olmustur. F E 999049"a maruz birakildiktan sonra serum F SH konsantrasyonlari GONAL-F "den önemli derecede daha yüksek idi. Sonuçlar, FE 999049aun PK profilinin GONAL Flinkinden farkli oldugunu dogrular. FE 999049 ile tedavi edilmis IVF/ICSI hastalarinda fertilizasyon oranlari, blastosist gelisimi ve hamilelik oranlari beklentiler dahilinde olmustur. FE 999049iun kullanimiyla ilgili güvenlik kaygisi olmamistir. Iyi bir lokal tolere edilebilirlik belgelenmistir Daha ileri analiz Müracaat sahipleri, toplanan oosit sayisiyla iliskili olarak asagidaki kriterleri karsilayan FE 999049 dozunun(dozlarinin) tanimlanmasi için verileri daha ileri analize tabi tutmustur: 0 8-14 araliginda toplanan oosit . <8 oositli hastalarin en küçük orani 0 220 oositli hastalarin en küçük orani Müracaat sahipleri ayrica Vücut agirliginin etkisini arastirmistir. Iliskili oldugu durumda doz bir ortalama denek için ug/kgla çevrilmistir. Bu ug/kg ve ±0.01 ug/kg degerleri, toplanan oositlerin dagilimi, bunun yani sira güvenlik profiliyle iliskili olarak bir modelde degerlendirilmis ve optimal doz tanimlanmistir. AMH seviyesi düsük sinif Tablo 29den görüldügü üzere, ilk kriteri karsilayan (8-14 araliginda toplanan oositler) asagida Tablo Side gösterilmistir. Toplanan oosit Veriler, deneklerin %,sidir Kutu ve okla gösterildigi gibi, 12.1 ug'lik bir FE999049 dozu, AMH seviyesi düsük gruptaki hastalarin %60'inda istenilen en çok sayida oositlerin toplanmasini saglar. Bu, Gonal F'e göre (deneklerin yalnizca %33lünde istenilen en çok sayida oosit) dikkate deger bir gelismedir. Tablo 4°de AMH seviyesi düsük sinifta asiri tepki emarelerinin analizi gösterilmektedir (veriler deneklerin sayisidir). Görüldügü gibi ilimli veya siddetli yapida erken OHSS'in göstergesi mevcut degildir ve önleyici faaliyetin gerekli oldugu vakalar da olmamistir; AMH seviyesinin düsük oldugu bir hastada 12.1 ugilik F E999049 dozu ile iliskili kaygi uyandiracak bir durum olmamistir. F E 999049 GONAL-F Erken OHSS, ilimli/siddetli 0 0 0 0 0 0 GnRH agonist tetikleyici 0 0 0 0 0 0 Z 15 oosit 0 2 1 0 2 1 Yukaridakilerden herhangi 0 2 1 0 2 1 Sekil 7"de çesitli dozlar için, toplanan oositler (AMH seviyesinin düsük oldugu siniftan) üzerinde vücut agirliginin etkisi gösterilmistir. Oklar, 12.1 ug dozla tedavi edilmis, 45kg ile 90 kg arasinda vücut agirligina sahip deneklerden toplanan oositlerin sayisina isaret eder. Görüldügü üzere (metin kutucugu), 45 kgslik vücut agirligi olan hastalarla 90kg vücut agirligi olan hastalar arasindaki farklilik yaklasik 0.5 oositten azdir; diger bir deyisle FE999049 dozu en az 12 ug oldugunda, AMH seviyesi düsük hastalarda vücut agirligina göre dozlama gerekli degildir, zira bu dozda vücut agirligina göre toplanan oositlerde Dolayisiyla müracaat sahipleri 6 ila 18 ug, örnegin 9 ila 14 tig, örnegin 12 ug insandan elde edilen rekombinant FSH°lik bir dozun veya buna esdeger bir dozun serum AMH°si tedavisinde kullanilmaya uygun oldugunu bulmuslardir. Doz, OHSS riskini en aza indirgerken etkin bir tepki de saglar. AMH seviyesi yüksek sinif oositler) karsilamistir: 6.9 ttg (ortalama 9.1 toplanan oosit), 8.6 ug (ortalama 10.6 toplanan oosit) ve 10.3 ug (ortalama 13.6 toplanan oosit). Sekil Side çesitli dozlar için, toplanan oositler (AMH seviyesinin yüksek oldugu siniftan) üzerinde vücut agirliginin etkisi gösterilmistir. Oklar, 6.9 tig, 8.6 tig ve 10.3 ug"lik dozlarla tedavi edilmis, 45kg ile 90 kg arasinda vücut agirligina sahip deneklerden toplanan oositlerin sayisina isaret eder. Görüldügü üzere (metin kutucugu) farklilik belirgindir: 6.9 tig doz için 90 kg°lik bir hastaya kiyasla 45 kg'lik bir hastadan fazladan 6 oosit toplanacaktir; 8.6 ug doz için 90 kgilik bir hastaya kiyasla 45 kg,lik bir hastadan fazladan 4 oosit toplanacaktir ve 10.3 tig doz için 90 kgllik bir hastaya kiyasla 45 kg"lik bir oldugunda, AMH seviyesi yüksek hastalarda vücut agirligina göre dozlamanin bir etkisi vardir, zira bu dozlarda vücut agirligina göre toplanan oositlerde belirgin bir farklilik mevcuttur. Asagidaki Tablo 5a"da AMH1ye göre toplanan oositlerin (Tablo 2lden) bir ileri dagilimi gösterilmistir. Bu, AMH°nin her bir sinifi için ilk kriteri karsilayan (8-14 araliginda toplanan oositler) dozlari göstermektedir (kutucuklar). Tablo Sa FE 999049 Toplanan oosit Asagidaki Tablo 5b"de, bu alt gruplar için ya asiri tepkiye ya da agonist tetiklemesine bagli olarak tedavinin iptal edildigi hastalarin bir analizi gösterilmistir. Örnegin 25-34 pmol/L AMH sinifina dahil bir hastada tedavi 10.3 ug'lik dozu takiben asiri tepkiye bagli olarak iptal edilmis, 25-34 pmol/L AMH sinifina dahil bir hastada tedavi 12.1 ug"lik dozu takiben10 asiri tepkiye bagli olarak iptal edilmistir; 35 -45 pmol/L AMH sinifina dahil bir hastada tedavi 10.3 ug"lik dozu takiben agonist tetiklemesine bagli olarak iptal edilmistir ve 35-45 pmol/L AMH sinifina dahil bir hastada tedavi 6.9 ugdik dozu takiben agonist tetiklemesine bagli olarak iptal edilmistir. FE999049 asiri tepkiye veya agonist tetiklemesine**** bagli OHSS*** iptali -24 pmol/L 0 0 0 0 0 -34 pmol/L 0 0 0 1*** 1*** Bu nedenle, iptallerin en aza indirgenmesi ve oosit toplanmasinin en yüksek seviyeye çikarilmasi için yüksek AMH sinifinda vücut agirligina (Sekil 8) ve AMH seviyesine göre dozun ayarlanmasinin yararli olacagi görülebilir. Müracaat sahipleri, asagida belirtilen dozlariii OHSS riskini azaltirken etkin bir tepki de saglayacagini bulmuslardir (kg hastanin vücut agirliginin kgüdir). Serum AMH M (Azami doz! < 15 pmol/L 12 tig (12 ug) Asagidakiler, vücut agirligina göre dozlama istenmediginde uygundur. Serum AMH < 15 pmol/L -24 pmol/L -34 pmol/L 2 35 pmol/L M (Azami doz: 12 iig 12 ne 9.3-10 ug (12 Mg) 7.3-8 iig (12 Mg) 6.3 - 7 ug (12 tig) Asagidakiler AMH°nin daha az kategorisi gerekli oldugunda uygundur. kategorileri <15 12 235 0.10-0.11 3 AMH 2 AMH Bir doz kategorileri kategorileri 225 0.12 ug/kg Asagidakiler, vücut agirligina göre dozlama istenmediginde uygundur. 4 AMH 3 AMH 2 AMH Bir doz 235 63-?' ug Böylece müracaat sahipleri 9 ila 14 ug, örnegin 12 ug insandan elde edilen rekoinbinant FSH"lik bir dozun veya buna esdeger dozun serum AMH°si <15 pmol/L, örnegin 0.05- 14.9 pmol/L ,örnegin 5.0- 14.9 pmol/L olan bir hastada infertilite tedavisinde kullanilmaya uygun oldugunu bulmuslardir. Doz, OHSS riskini en aza indirgerken etkin bir tepki de Müracaat sahipleri 5 ila 12.5 ug, örnegin 6 ila 10.5 ug insandan elde edilen rekombinant FSI-I`lik bir dozun veya buna esdeger dozun serum AMHtsi 215 pmol/L olan bir hastada infertilite tedavisinde kullanilmaya uygun oldugunu bulmuslardir. Doz, OHSS riskini en aza indirgerken etkin bir tepki de saglar. Müracaat sahipleri, hastanin vücut agirliginin her bir kg,i için 0.09 ila 0. 19 ug insandan elde edilen rekombinant F SH°1ik bir dozun (ör. günlük) veya buna esdeger dozun serum AMH seviyesi 215 pmo l/L olan bir hastada infertilite tedavisinde kullanilmaya uygun oldugunu bulmuslardir. Müracaat sahipleri, hastanin vücut agirliginin her bir kg"1 için 0.14 elde edilen rekombinant FSH'lik) bir dozun (ör. günlük) veya buna esdeger dozun serum AMH seviyesi 15 ila 24.9 pmol/L olan bir hastada infertilite tedavisinde kullanilmaya uygun oldugunu bulmuslardir. Müracaat sahipleri, hastanin vücut agirliginin her bir kg'i insandan elde edilen rekombinant FSHslik) bir dozun (ör. günlük) veya buna esdeger dozun serum AMH seviyesi 25 ila 34.9 pmo l/L olan bir hastada infertilite tedavisinde kullanilmaya uygun oldugunu bulmuslardir. Müracaat sahipleri, hastanin vücut agirliginin her bir kg°1 için 0.10 ila 0.11 ug insandan elde edilen rekombinant FSH"1ik bir dozun (ör. günlük) veya buna esdeger dozun serum AMH seviyesi 2 35 pmol/L olan bir hastada infertilite tedavisinde kullanilmaya uygun oldugunu bulmuslardir. Müracaat sahipleri, hastanin vücut agirliginin her bir kg"i için 0.15 ila 0.21 ug (ör. 0.16 ug) insandan elde edilen rekombinant FSHslik bir dozun (ör. günlük) veya buna esdeger dozun serum AMH seviyesi <15 pinol/L olan bir hastada infertilite tedavisinde, örnegin insandan elde edilen rekombinant F SH ile birinci stimülasyon döngüsü için kullanilmaya uygun oldugunu bulmuslardir. Ancak, bu AMH seviyesinde hastalarin vücut agirliklarina göre dozlanmasi gerekli degildir. Örnek 10 A - Bireysellestirilmis cos protokolü (düsük AMH) Seçilen hastalar teknikte bilinen usullerle in vitro fertilizasyon (IVF) / intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) için COS,a tabi tutulur. Ön-tedavi protokolü, hastanin serum AMH seviyesinin AMH Gen-II enzime bagli bagisiklik testi (Beokman Coulter, Inc., Webster, Teksas) kullanilarak degerlendirilmesini/taranmasini içerir. Bu test, 1.] pmol/Ulik asgari miktar tayini siniriyla 0.57 pmol/Liden daha büyük AMH konsantrasyonlarini belirleyebilir. AMH daha baska test kitleri kullanilarak da (örnegin Roche çikisli) ölçülebilir. COS protokolü, tarama sirasinda AMH seviyesine göre F E 999049iun baslangiç dozunun uygulanmasindan ayri olarak ilerler. edilen rekombinant FSH ürününün bir baslangiç günlük dozu uygulanacaktir. 15 ila 24.9 pmol/L7lik bir AMH seviyesine sahip bir hastaya, hastanin vücut agirliginin her bir kg7i için 0.15 ila 0.19 ug insandan elde edilen rekombinant FSH'nin bir baslangiç günlük dozu uygulanacaktir. 25 ila 34.9 pmol/L'lik bir AMH seviyesine sahip bir hastaya, hastanin vücut agirliginin her bir kgii için 0.11 ila 0.13 ug insandan elde edilen rekombinant FSH,nin bir baslangiç günlük dozu uygulanacaktir. 2 35 pmol/Ulik bir AMH seviyesine sahip bir hastaya, hastanin vücut agirliginin her bir kgsi için 0.10 ila 0.] l ug insandan elde edilen rekombinant FSH°nin bir baslangiç günlük dozu uygulanacaktir. Örnek 11 - Bireysellestirilmis COS protokolleri. Bu protokoldeki dozlar Örnek 10A'dan daha az tercih edilir. Seçilen hastalar teknikte bilinen usullerle in vitro fertilizasyon (IVF) / intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) için COS,a tabi tutulur. Ön-tedavi protokolü, hastanin serum AMH seviyesinin AMH Gen-ll enzime bagli bagisiklik test kiti (Beckman Coulter, Inc., Webster, Teksas) kullanilarak degerlendirilmesini/taranmasini içerir. Bu test, 1.] pmol/L"lik asgari miktar tayini siniriyla 0.57 pmol/L"den daha büyük AMH konsantrasyonlarini belirleyebilir. COS protokolü, asagidaki tabloyla uyumlu olarak tarama sirasinda AMH seviyesine göre pmol/Ulik bir AMH seviyesine sahip bir hastaya, Örnek 6"daki usule göre imal edilmis 180 IU FSH uygulanacaktir. 30-449 pmol/L'lik bir AMH seviyesine sahip bir hastaya, Örnek 6"daki usule göre imal edilmis yaklasik 4-7 ug FE 999049, bir insandan elde edilen rekombinant FSH ürünü formunda 120 IU FSH uygulanacaktir. Eger AMH seviyesi bir insandan elde edilen rekombinant F SH ürünü formunda 120-180 lU F SH uygulanacaktir. TR TR TR TR TR TR TR TR TR