RU2818728C1 - Способ субантральной аугментации с использованием жирового тела щеки по Толмачеву В.Е. - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Под местной анестезией проводят разрез скальпелем по гребню альвеолярного отростка верхней челюсти до кости. Далее осуществляют отсепаровывание слизисто-надкостничного лоскута. С вестибулярной стороны создают трепанационное отверстие в верхнечелюстную пазуху. Далее отделяют Шнейдерову мембрану от костных стенок и поднимают её, обнажая нёбную стенку альвеолярного кармана верхнечелюстной пазухи. После поднятия Шнейдеровой мембраны осуществляют перфорацию обнажённой небной стенки альвеолярного кармана, формируя два отверстия. После этого осуществляют доступ к жировому телу щеки путём разреза слизистой в дистальной части верхнего свода преддверия полости рта за скулоальвеолярным гребнем. Далее раздвигают разрез до визуализации жирового тела щеки. Выделяют и мобилизуют фрагмент жирового тела щеки. Затем через дистальный конец выделенного фрагмента проводят лигатуру шовным материалом. Концы лигатуры проводят через трепанационное отверстие к перфорационным отверстиям в небной стенке альвеолярного кармана. При этом мобилизованный фрагмент жирового тела щеки перемещают субантрально. Шовный материал выводят через перфорационные отверстия с нёбной стороны, где формируют хирургический узел. После фиксации мобилизованного фрагмента жирового тела щеки в подготовленный костный канал устанавливают имплант. Далее отсепарованный слизисто-надкостничный лоскут укладывают на исходное место и рану ушивают. Способ позволяет провести субантральную аугментацию и дентальную имплантацию в области моляров и премоляров верхней челюсти при минимально допустимой остаточной высоте альвеолярного отростка, обеспечить удовлетворительную первичную стабильность дентального имплантата, изолировать дентальный имплантат от нестерильной среды верхнечелюстной пазухи минимально инвазивно без нарушения процесса остеоинтеграции с высокой степенью приживляемости жирового тела щеки, сократить срок стоматологической реабилитации. 8 з.п. ф-лы, 1 пр.

Description

Заявляемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для проведения операции субантральной аугментации открытого вида с использованием жирового тела щеки (ЖТЩ) в качестве лоскута для введения в сформированное субантральное пространство с одномоментной установкой зубного (дентального) имплантата.

Восстановление функциональности и эстетики зубного ряда с применением дентальных имплантатов в области моляров и премоляров верхней челюсти зачастую сопряжено с проведением стоматологической реабилитации в несколько этапов, вследствие атрофии альвеолярного отростка в данной области и/или высокой пневматизации верхнечелюстного синуса. Так, первичной задачей является проведение субантральной аугментации для увеличения тканевого объема в данной области. Дентальная имплантация проводится или параллельно (одномоментная имплантация) или отсроченно.

Симультанные операции по субантральной аугментации и дентальной имплантации, с использованием различных трансплантатов широко освещены в научной литературе и применяются в каждодневной практике стоматологов-хирургов и челюстно-лицевых хирургов. В последнее время все большее предпочтение в научно-клинической среде отдается материалам аутогенного происхождения, в виду их существенной значимости и большего положительного влияния на конечный результат в части восстановления, устранения дефицита костной ткани в области моляров и премоляров верхней челюсти. Использование жирового тела щеки для реконструкции костных и мягкотканных дефектов в полости рта является достаточно изученной тематикой и в российской и в зарубежной литературе. По результатам исследований жировой комок Биша признан адекватным аутоматериалом с широкими клиническими возможностями и перспективами [1, 5].

Жировое тело щеки (синонимы: corpus adiposum buccae; жировой комок Биша; Биша жировое тело; Биша комочки; corpus adiposum buccae Bichat) - скопление жировой ткани, расположенное между щечной и жевательной мышцами, было открыто M.F. Bichat. Оно состоит из трех довольно крупных долей. Величина и форма жирового тела щеки варьируется в зависимости от возраста и степени развития жировой клетчатки. Жировой комок Биша может быть перемещен, удален или уменьшен в объеме [4, с. 260].

Известны способы применения иных аутоматериалов для изоляции имплантата от Шнейдеровой мембраны - сгусток PRF, получаемый путем центрифугирования крови пациента. Недостатком данного способа является то, что с течением непродолжительного времени (7-10 дней) сгусток дезинтегрируется, в то время как процесс остеоинтеграции имплантата не завершен и тем самым благоприятный исход имплантации и достижение конечного результата по стоматологической реабилитации ставится под угрозу.

Применение костных аутотрансплантатов, получаемых из гребня подвздошной кости (Boyne and James 1980; Raghoebar и др.) [2, с. 21] или подбородочного отдела нижней челюсти (Wood & Moore 1988; Mish и др. 1992; Lundgren и др. 1996; Raghoebar и др. 1997, 2001) [2, с. 21] для восполнения объема и замещения костного дефекта в области верхнечелюстного синуса, имеет положительные клинические результаты [2, с. 21]. Наряду с этим данные способы обладают значительными недостатками, так как операция становится более травматичной и зачастую нецелесообразной. Выбор гребня подвздошной кости в качестве донорской области приводит к невозможности применения данного способа в рамках амбулаторного приема и, как следствие, к применению общей анестезии. Забор костного трансплантата из указанных областей неизбежно приводит к пролонгации всего процесса оперативных вмешательств и длительному реабилитационному периоду.

Использование в качестве донорской области для получения костного аугментата наружной косой линии нижней челюсти (Misch 1997, 2000; Clavero & Lundgren 2003) [2, с. 21] также сопряжено с созданием дополнительной операционной раны, применением дорогостоящих костных скребков, излишними энерго- и трудозатратами специалиста, усугублением и удлинением восстановительного периода [2, с. 21].

Особо актуальны недостатки этих методик в случаях, когда высота альвеолярного отростка достаточна для обеспечения первичной стабильности дентального имплантата, но не позволяет обеспечить изоляцию поверхности апикальной части имплантата от просвета верхнечелюстного синуса.

Аналогичное применение жирового тела щеки для замещения и восполнения костных дефектов в челюстно-лицевой области было проведено в рамках исследований Giuditta Mannelli и соавт. [1, с. 24-35]. Представленные случаи использования ЖЩТ для устранения дефектов после резекции верхней челюсти, ороантрального соустья, различных дефектов твердого неба и др. показали отличное восстановление реципиентной области при небольших и средних дефектах и беспрецедентное последующее наблюдение.

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности выбран способ субантральной аугментации, упоминающийся в статье «Оперативно-протетическая схема реабилитации пациентов с нарушением прикуса и дефектами зубных рядов» (А.Р. Андреищев, С.Я. Чеботарев, В.Ю. Ко) [3], который состоит в симультанном выполнении остеотомии верхней челюсти и аугментации дна верхнечелюстного синуса. При выполнении операции до остеотомии верхней челюсти проводится широкая отслойка слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в нижних отделах. При пропиле слизистая оболочка бережно защищается. После перемещения фрагмента альвеолярная бухта заполняется костной аутогенной крошкой. Рана наглухо ушивается. Если слизистая оболочка оказалась поврежденной, то костный материал отграничивается от пазухи порцией жирового комка Биша, выделенного из толщи щеки и проведенного в пазуху через щель остеотомии. Для подшивания комка в латеральной стенке полости носа сверлятся отверстия, через которые проводятся лигатуры. [3]

Учитывая все имеющиеся преимущества данной методики по восстановлению эстетики и функциональности зубных рядов, недостатками данного способа можно выделить следующее - использование методики применимо только в случаях значительной атрофии альвеолярных отростков в области моляров и премоляров верхней челюсти. Наряду с этим, техника перемещения и фиксации жирового тела щеки сопряжена с выполнением технически сложной манипуляции - сверлением отверстий в латеральной стенке полости носа с проведением через них лигатур и формированием новых операционных ран. Данная манипуляция рассматривается авторами как вынужденная мера в случае возникновения интраоперационного осложнения и для достижения иного технического результата - отграничения костного трансплантата от возникшей интраоперационно перфорации слизистой оболочки Шнейдеровой мембраны.

Целью заявляемого изобретения является снижение уровня травматичности оперативного вмешательства, снижение риска отторжения аутотрансплантата, сокращение срока стоматологической реабилитации.

Поставленная цель достигается следующим образом: способ субантральной аугментации, включающий следующую последовательность операций: под местной анестезией проводят разрез скальпелем по гребню альвеолярного отростка верхней челюсти до кости, далее осуществляют отсепаровывание слизисто-надкостничного лоскута, далее с вестибулярной стороны создают трепанационное отверстие в верхнечелюстную пазуху, далее отделяют Шнейдерову мембрану от костных стенок и поднимают ее, обнажая небную стенку альвеолярного кармана верхнечелюстной пазухи, после чего создают и последовательно подготавливают костный канал путем его расширения, характеризующаяся тем, что после поднятия Шнейдеровой мембраны, осуществляют перфорацию обнаженной небной стенки альвеолярного кармана, формируя два отверстия, после чего осуществляют доступ к жировому телу щеки путем разреза слизистой в дистальной части верхнего свода преддверия полости рта за скулоальвеолярным гребнем, далее раздвигают разрез до визуализации жирового тела щеки, выделяют и мобилизуют фрагмент жирового тела щеки, после чего через дистальный конец выделенного фрагмента проводят лигатуру шовным материалом, затем концы лигатуры проводят через трепанационное отверстие к перфорационным отверстиям в небной стенке альвеолярного кармана, при этом мобилизованный фрагмент жирового тела щеки перемещают субантрально, шовный материал выводят через перфорационные отверстия с небной стороны, где формируют хирургический узел, после фиксации мобилизованного фрагмента жирового тела щеки в подготовленный костный канал устанавливают имплант, далее отсепарованный слизисто-надкостничный лоскут укладывают на исходное место и рану ушивают.

Способ, в частности, может характеризоваться тем, что для лигатуры фиксирующей мобилизованный фрагмент жирового тела щеки используют монофиламентный шовный материал.

Способ, в частности, может характеризоваться тем, что для лигатуры используют нерезорбируемый шовный материал.

Способ, в частности, может характеризоваться тем, что для проведения лигатуры к перфорационным отверстиям в небной стенке альвеолярного кармана верхнечелюстной пазухи используют прямую иглу.

Способ, в частности, может характеризоваться тем, что для проведения лигатуры к перфорационным отверстиям в небной стенке альвеолярного кармана верхнечелюстной пазухи используют изогнутую иглу.

Способ, в частности, может характеризоваться тем, что сформированные два отверстия, выходят в области твердого неба на стороне оперативного вмешательства.

Способ, в частности, может характеризоваться тем, что после поднятия Шнейдеровой мембраны формируют субантральное пространство.

Способ, в частности, может характеризоваться тем, что осуществляют отделение Шнейдеровой мембраны с сохранением ее анатомической целостности.

Способ, в частности, может характеризоваться тем, что слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают от передней стенки верхней челюсти.

Субантральная аугментация с использованием жирового тела щеки осуществляется следующим образом

Под местной анестезией проводят разрез скальпелем по гребню альвеолярного отростка верхней челюсти до кости и осуществляют отсепаровывание слизисто-надкостничного лоскута от передней стенки верхней челюсти. Далее с вестибулярной стороны челюсти создают операционный доступ классическим способом, а мембрану Шнейдера отслаивают от костных стенок верхнечелюстной пазухи и поднимают, формируя субантральное пространство. Затем, путем создания и последовательного расширения костного канала, подготавливается ложе под имплантат, согласно протокола установки имплантата, рекомендованной производителем имплантационной системы. После отделения и поднятия Шнейдеровой мембраны, небная стенка альвеолярного

кармана верхнечелюстной пазухи будет обнажена. Ее перфорируют дважды с расстоянием между перфорациями 3-5 мм. Для снижения травматичности, операция по отделению Шнейдеровой мембраны выполняется с сохранением анатомической целостности мембраны, а небную стенку перфорируют, не повреждая мембрану Шнейдера. При этом сформированные два отверстия выходят в области твердого неба на стороне оперативного вмешательства, что улучшает обзорность и снижает травматичность оперативного вмешательства (по сравнению, например, с формированием отверстий в латеральной стенке полости носа).

После чего, через дистальную часть верхнего свода преддверия, за скулоальвеолярным гребнем, происходит выделение и мобилизация необходимого в данной клинической ситуации аутотрансплантата в виде фрагмента жирового тела щеки. Через дистальный конец жирового лоскута проводится лигатура монофиламентным или нерезорбируемым шовным материалом, затем концы лигатуры проводятся через сформированный операционный доступ к перфорационным отверстиям. Для проведения лигатуры к перфорационным отверстиям в небной стенке альвеолярного кармана верхнечелюстной пазухи могут использовать прямую или изогнутую иглу. Жировой лоскут перемещается субантрально и фиксируется лигатурой к небной стенке альвеолярного кармана верхнечелюстной пазухи одним узловым швом, узел при этом располагается на слизистой оболочке твердого неба. Гибкий и хорошо адаптируемый к дефектам аутоматериал позволяет заполнить субантральное пространство без образования полостей и иного рода осложнений, что обеспечивает наиболее полное восполнение костного дефекта. Легкая мобилизация и локальное перемещение аутоматериала позволяет избежать необходимости создания дополнительного операционного доступа, что значительно снижает уровень травматичности. Также, вследствие собственных свойств жирового тела щеки и его аутогенной природы, существенно снижен риск некроза и/или отторжения трансплантата, что обеспечивает благоприятный исход и снижает риск отторжения. В силу того, что жировое тело щеки является мультипатентной тканью с хорошим кровоснабжением и анатомически выгодно расположено, его использование для субантральной аугментации позволяет достигать заявленных технических результатов. С течением времени жировое тело щеки перестраивается и преобразовывается в «кость», восполняя утраченные собственные ткани.

Формирование узлового шва производится у основания тела жирового тела щеки с последующим переводом иглы и ее выходом с небной стороны, где и формируется узел. Выбор шовного материала зависит от мануальных навыков и предпочтений хирурга-оператора.

Затем, следуя протоколу имплантационной системы, устанавливается дентальный имплантат или имплантаты. В условиях первичной стабильности имплантата (торка имплантата) ≤35 Нсм, устанавливается десневой формирователь или временная коронка, после чего слизисто-надкостничный лоскут укладывается на место, огибая ортопедическую конструкцию, и производится закрытие операционной раны. Если первичный торк имплантата ≤35 Нсм, то шахта имплантата перекрывается имплантационной заглушкой, отсепарованная слизистая оболочка укладывается на место, и операционная рана ушивается.

Необходимыми условиями для проведения заявляемого способа открытой субантральной аугментации являются: высота кости альвеолярного отростка в области дна верхнечелюстного синуса 4-5 мм; фиксация тела комка Биша в субантральном пространстве и проведение одномоментной дентальной имплантации.

Послеоперационное наблюдение пациентов не имеет специфических назначений. Рекомендуется: антибактериальная терапия на период 5-10 дней; обработка верхних дыхательных путей сосудосуживающими спреями или каплями для улучшенного оттока секрета из пазухи; локальное использование официальных антисептических средств для обработки полости рта, например, раствор хлоргексидина 0,05%; ограниченные физические нагрузки на период 7-10 дней; полный запрет на занятия снорклингом и дайвингом в течение 30-45 дней.

При использовании нерезорбируемого шовного материала для закрытия операционной раны, снятие швов рекомендовано на 7-10 сутки после вмешательства.

Минимально инвазивное вмешательство в донорской области не вызывает избыточного образования рубцовой ткани в этой области и снижает общий уровень травматичности операции. Ткань жирового тела щеки является мультипатентной, что способствует ее регенеративному потенциалу, сокращая срок стоматологической реабилитации. Техническая простота и универсальность хирургической техники позволяет ввести ее в ежедневную практику стоматолога-

хирурга. Обеспечивает низкую травматичность, низкий уровень осложнений, повышение эффективности лечения, в целом.

Заявляемый способ иллюстрируется в описании следующего клинического случая:

В клинику обратилась пациентка П., с жалобами на отсутствие зубов на верхней челюсти. Два месяца назад ей было проведено удаление 1.6, 1.5, 1.4, 2.3, 2.5, 2.7 зубов с одномоментной костной пластикой в пределах лунок удаленных зубов.

Диагноз: К08.1 Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни. Частичное вторичное отсутствие зубов верхней челюсти. К06.8 Другие уточненные изменения десны и беззубого альвеолярного края. Атрофичный гребень.

При рентгенологическом обследовании (КЛКТ) выявлено снижение высоты альвеолярного отростка верхней челюсти в области 2,6 зуба до 6,0 6,3 мм.

Пациентке было предложено провести субантральную аугментацию открытого вида с использованием жирового тела щеки и одномоментно дентальную имплантацию в области отсутствующих зубов, с последующим протезированием с опорой на дентальные имплантаты.

Протокол операции: под местной анестезией доступом по вершине альвеолярного гребня от 2.3 зуба до 2.7 рассечена слизистая оболочка и надкостница. Скелетирована передняя стенка верхней челюсти на уровне 2.4 -2.6 зубов. С помощью пьезохирургического аппарата создано костное окно без повреждения мембраны Шнейдера.

Далее мембрану Шнейдера отслаивают от костных стенок верхнечелюстной пазухи и поднимают. Затем создают ложе имплантата согласно протокола установки, рекомендованной производителем имплантационной системы. После отделения и поднятия Шнейдеровой мембраны, обнаженную небную стенку альвеолярного кармана верхнечелюстной пазухи перфорируют дважды. Расстояние между перфорациями 3-5 мм. Имплантат вводят в ложе с помощью физиодиспенсера на глубину костного канала.

Затем оператор через дистальную часть верхнего свода преддверия, за скулоальвеолярным гребнем, производит выделение и мобилизацию фрагмента жирового тела щеки.

Монофиламентным шовным материалом проводится лигатура через дистальный конец жирового лоскута, затем концы лигатуры проводятся через сформированный операционный доступ к перфорационным отверстиям в небной стенке альвеолярного кармана.

Жировой лоскут перемещается субантрально и фиксируется лигатурой к небной стенке альвеолярного кармана верхнечелюстной пазухи одним узловым швом. Формирование узлового шва производится у основания выделенного фрагмента жирового тела щеки с последующим переводом иглы и ее выходом с небной стороны на слизистой оболочке твердого неба, где и формируется узел.

Затем, дентальный имплантат доводят до уровня вершины альвеолярного отростка. Первичная стабильность имплантата (торк имплантата) в области 2.6 зуба составляет 35 Нсм. После этого слизисто-надкостничный лоскут укладывается на место. Рана ушивается узловыми швами, нерассасывающимся шовным материалом 4/0.

После операции рекомендовано: антибактериальная терапия на период 5 дней; обработка верхних дыхательных путей сосудосуживающими спреями или каплями для улучшенного оттока секрета из пазухи; локальное использование официальных антисептических средств для обработки полости рта, раствором хлоргексидина 0,05%; ограниченные физические нагрузки на период 10 дней; запрет на занятия снорклингом и дайвингом, а также авиаперелеты в течение 30 дней.

При осмотре пациентки П. на 7 сутки после операции лицо симметричное. Носовое дыхание не нарушено. Открывание рта производится в полном объеме. Швы в области проведенного вмешательства сохранны; локально имеется незначительный отек; края раны покрыты фибриновой пленкой. Жалобы на дискомфорт от швов. Иные жалобы отсутствуют.

При осмотре пациентки на 43 сутки после операции: лицо симметричное. Открывание рта производится в полном объеме. Носовое дыхание не нарушено. В оперируемой области отмечается полное заживление раневой поверхности, с четкими ровными краями по контурам ортопедических конструкций. Жалобы отсутствуют. Рентгенологически костно-деструктивных изменений вокруг имплантата 2.6 нет.

Предлагаемый способ позволяет провести субантральную аугментацию и дентальную имплантацию с области моляров и премоляров верхней челюсти при минимально допустимом остаточной высоте альвеолярного отростка с удовлетворительной первичной стабильностью дентального имплантата, с использованием жирового тела щеки, позволяющим изолировать дентальный имплантат от нестерильной среды верхнечелюстной пазухи минимально инвазивно, без нарушения процесса остеоинтеграции, с высокой степенью приживляемости жирового тела щеки, обеспечивающего сокращение срока стоматологической реабилитации.

Литература:

1. Buccal Fat Pad Report of 24 Cases and Literature Review of 1,635 Cases of Oral Defect Reconstruction / GiudillaMannellia Francesco Arcurib Lara Valentina CominiaDomenicoValenteb Giuseppe Spinellib // ORL 2019; 81,24-35./ www.karger.com/Article/FullText/494027

2. Giovanni Cricchio. On guided bone reformation in the maxillary sinus to enable placement and integration of endosseous implants. Clinical and experimental studies New series No 116 Department of Odontology, Oral and Maxillofacial Surgery, Umea University. SE-901 87 Jmea, Sweden, 2011

3. Андреищев А.Р.б Чеботарев С.Я., Ко В.Ю. Оперативно-протетичесная схема реабилитации пациентов с нарушением примуса и дефектами зубных рядов Российский стоматологический журнал 2017: 21(5): 247-243 http//dx.doi.org/10.18821/1728-2802-2017-21-5-247-249

4. Оправим А.С. Ульяновская С.А. Клиническая морфология органов полости рта учебное пособие / А.С. Оправин, С.А. Ульяновская, - Архангельск Изд оо Северного государственного медицинского университета, 2011 с., 306,

5. Яременко А, Лебедев Д., Иванов В. Жировое тело Биша анатомотопографические предпосылки применения при пластическом замещении дефектов в помести рта. Пародонтология, 2017; 22(4):17-19.

Claims (9)

1. Способ субантральной аугментации, включающий следующую последовательность операций: под местной анестезией проводят разрез скальпелем по гребню альвеолярного отростка верхней челюсти до кости, далее осуществляют отсепаровывание слизисто-надкостничного лоскута, далее с вестибулярной стороны создают трепанационное отверстие в верхнечелюстную пазуху, далее отделяют Шнейдерову мембрану от костных стенок и поднимают её, обнажая нёбную стенку альвеолярного кармана верхнечелюстной пазухи, после чего создают и последовательно подготавливают костный канал путем его расширения, отличающийся тем, что после поднятия Шнейдеровой мембраны осуществляют перфорацию обнажённой небной стенки альвеолярного кармана, формируя два отверстия, после чего осуществляют доступ к жировому телу щеки путём разреза слизистой в дистальной части верхнего свода преддверия полости рта за скулоальвеолярным гребнем, далее раздвигают разрез до визуализации жирового тела щеки, выделяют и мобилизуют фрагмент жирового тела щеки, после чего через дистальный конец выделенного фрагмента проводят лигатуру шовным материалом, затем концы лигатуры проводят через трепанационное отверстие к перфорационным отверстиям в небной стенке альвеолярного кармана, при этом мобилизованный фрагмент жирового тела щеки перемещают субантрально, шовный материал выводят через перфорационные отверстия с нёбной стороны, где формируют хирургический узел, после фиксации мобилизованного фрагмента жирового тела щеки в подготовленный костный канал устанавливают имплант, далее отсепарованный слизисто-надкостничный лоскут укладывают на исходное место и рану ушивают.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что для лигатуры, фиксирующей мобилизованный фрагмент жирового тела щеки, используют монофиламентный шовный материал.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что для лигатуры используют нерезорбируемый шовный материал.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что для проведения лигатуры к перфорационным отверстиям в небной стенке альвеолярного кармана верхнечелюстной пазухи используют прямую иглу.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что для проведения лигатуры к перфорационным отверстиям в небной стенке альвеолярного кармана верхнечелюстной пазухи используют изогнутую иглу.

6. Способ по п.1, отличающийся тем, что сформированные два отверстия выходят в области твердого неба на стороне оперативного вмешательства.

7. Способ по п.1, отличающийся тем, что после поднятия Шнейдеровой мембраны формируют субантральное пространство.

8. Способ по п.1, отличающийся тем, что осуществляют отделение Шнейдеровой мембраны с сохранением ее анатомической целостности.

9. Способ по п.1, отличающийся тем, что слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают от передней стенки верхней челюсти.