RS67294B1 - Efektivna i efikasna kontrola serumskog fosfata za optimalno formiranje kostiju - Google Patents

Description

[0001] Opis

[0003] OBLAST PRONALASKA

[0004] Predmetni pronalazak se odnosi na anti-FGF23 antitelo za upotrebu u lečenju osteomalacije koja je izazvana tumorom (TIO).

[0006] STANJE TEHNIKE

[0007] Faktor rasta fibroblasta-23 (FGF23 ili FGF-23) je hormon koji reguliše nivo fosfata dejstvom na reapsorpciju fosfata iz bubrega. FGF23 je najpre kloniran od miševa primenom PCR postupaka zasnovanih na sekvencama izvedenim iz pretraživanja baze podataka koristeći homologiju sekvence sa FGF15. Ljudski FGF23 je kloniran korišćenjem homologije sekvence sa mišjim FGF23 (Yamashita, T. i dr., Biochem. Biophy. Res. Commun., 277: 494-498, 2000).

[0009] Nedavne studije su bacile novo svetlo na razumevanje metabolizma fosfata. Fosfat ima važne funkcije u telu i razvilo se nekoliko mehanizama za regulisanje ravnoteže fosfata, uključujući vitamin D, paratiroidni hormon i fosfatonine kao što je FGF23. Poremećaji homeostaze fosfata koji dovode do hipo- i hiperfosfatemije su česti, i imaju kliničke i biohemijske posledice. T.O. Carpenter et al., J. of Clinical Investigation, 124:4, pp.587-1597 (2014) izveštavaju o randomizovanom ispitivanju na ljudima anti-FGF23 antitela KRN23 kod pacijenata sa X-vezanom hipofosfatemijom (XLH). US 7,883,705, US2012/064544, Jukiko Aono et al., J. of Bone and Mineral Research, 24: 11, pp.1879-1888 (2009), Yukiko Aono et al., J. Bone and Mineral Research, 26:4, pp.803-810 (2010) i US 2005/048058 predlažu terapiju hipofosfatemijskog poremećaja tumorom izazvane osteomalacije (TIO) korišćenjem anti-FGF23 antitela.

[0011] [0004] Uprkos prethodnim nalazima, ostaje potreba za efikasnijim postupcima za tretman poremećaja povezanih sa abnormalnim metabolizmom fosfata, kao što su poremećaji povezani sa abnormalnom signalizacijom FGF23, i postupcima za procenu efikasnosti tretmana. Predmetni pronalazak zadovoljava ovu potrebu, i pruža sastave i postupke za efikasno tretman takvih poremećaja.

[0013] SUŠTINA PRONALASKA

[0014] Pronalazak je definisan patentnim zahtevima. Svi drugi aspekti, konfiguracije ili primeri navedeni ovde koji ne spadaju u obim zahteva su samo u informativne svrhe. Svako pozivanje na postupke lečenja treba tumačiti kao pozivanje na antitelo pronalaska za upotrebu u takvom postupku lečenja.

[0016] Predmetni pronalazak se delimično zasniva na otkriću da se režim doziranja anti-FGF23 antitela može odrediti na osnovu razumevanja odnosa između nivoa fosfata i regulisanih nivoa FGF23 u okviru ciklusa doziranja tokom hronične primene.

[0018] Predmetni pronalazak pruža anti-FGF23 antitelo za upotrebu u postupku za tretman tumorom izazvane osteomalacije (TIO).

[0019] Efektivna količina anti-FGF23 antitela se primenjuje na pacijentu, pri čemu se anti-FGF23 antitelo primenjuje subkutano svake dve nedelje (tj. Q2W). Anti-FGF23 antitelo za upotrebu u skladu sa pronalaskom sadrži hipervarijabilni region 1 teškog lanca (CDR H1) koji sadrži sekvencu SEQ ID NO: 1, hipervarijabilni region 2 teškog lanca (CDR H2) koji sadrži sekvencu SEQ ID NO: 2, hipervarijabilni region 3 teškog lanca (CDR H3) koji sadrži sekvencu SEQ ID NO: 3, hipervarijabilni region 1 lakog lanca (CDR L1) koji sadrži sekvencu SEQ ID NO: 4, hipervarijabilni region 2 lakog lanca (CDR L2) koji sadrži sekvencu SEQ ID NO: 5 i hipervarijabilni region 3 lakog lanca (CDR L3) koji sadrži sekvencu SEQ ID NO: 6.

[0021] Režim doziranja anti-FGF23 antitela, tj. subkutano na svake dve nedelje (tj., Q2W) može se odrediti na osnovu jednog ili više PD parametara anti-FGF23 antitela kod pacijenta.

[0023] PD parametri anti-FGF23 antitela uključuju, ali nisu ograničeni na, serumski fosfor (npr. AUC serumski fosfor, kao što je AUC serumski fosfor u doznom intervalu, ili vršni i najniži serumski fosfor), Tmp/GFR, serum 1,25-dihidroksi vitamin D i serumski 25-hidroksi vitamin D.

[0025] [0010] Režim doziranja anti-FGF23 antitela može pružiti adekvatno povećanje ili unapred određenu proizvodnju fosfata tokom ciklusa doziranja. Režim doziranja može pružiti stabilan porast fosfata u unapred određenom rasponu fosfata. Režim doziranja može pružiti stabilan porast serumskog fosfora za oko 0,5 do oko 1,5 mg/dL iznad osnovnog nivoa fosfata.

[0027] Režim doziranja anti-FGF23 antitela može da pruži dovoljno vezivnog agensa za povećani nivo vezanog FGF23 tokom hronične terapije anti-FGF23 antitelima.

[0029] Režim doziranja može sadržati frekvenciju doziranja koja pruža trajni efekat na NaPi transporter, tj., bez opadanja aktivnosti NaPi transportera tokom ciklusa doziranja.

[0030] Režim doziranja može pružiti povećanje remodelacije kostiju.

[0032] KRATAK OPIS CRTEŽA

[0033] Slike opisane u nastavku u vezi sa kliničkim ispitivanjem faze I/II kod odraslih pacijenata sa X-vezanom hipofosfatemijom (XLH) date su u svrhu poređenja.

[0034] SLIKA 1 prikazuje srednje vrednosti (± SD) serumskog fosfora po danu studije za sve pacijente tretirane sa KRN23 u analizi efikasnosti tokom prve kliničke studije Faze I/II.

[0035] SLIKA 2 prikazuje srednji (± SD) nivo TmP/GFR po danu studije za sve pacijente tretirane sa KRN23 u analizi efikasnosti tokom prve kliničke studije Faze I/II.

[0036] SLIKA 3 prikazuje dijagram rasejanja AUC<last>(Levi panel) i AUC<n>(Desni panel) za serumski fosfor naspram AUC<last>(Levi panel) i AUC<n>(Desni panel) za TmP/GFR kod pacijenata tretiranih sa KRN23 u analizi efikasnosti tokom prve kliničke studije Faze I/II.

[0037] SLIKA 4 prikazuje dijagram rasejanja izračunatog TmP/GFR nasuprot ručno očitanog TmP/GFR sa Nomograma za sve pacijente tretirane sa KRN23 u analizi efikasnosti tokom prve kliničke studije Faze I/II.

[0038] SLIKA 5 prikazuje srednju vrednost (± SD) 1,25(OH)<2>D nivoa (pg/ml) tokom vremena za 4 dozna intervala za sve pacijente tretirane sa KRN23 u analizi efikasnosti tokom prve kliničke studije Faze I/II.

[0039] SLIKA 6 prikazuje srednje vrednosti (± SD) ukupnog FGF23 i nevezanog FGF23 tokom vremena u analizi efikasnosti tokom prve kliničke studije Faze I/II.

[0040] SLIKA 7 prikazuje srednju (± SD) koncentraciju KRN23 tokom vremena (tokom 4 doznog intervala) za farmakokinetičku analizu tokom prve kliničke studije Faze I/II. SLIKA 8 prikazuje dijagram rasejanja AUC za promene serumskog fosfora u odnosu na početnu vrednost AUC serumskog KRN23 u analizi efikasnosti tokom prve kliničke studije Faze I/II.

[0041] SLIKA 9 prikazuje dijagrame rasejanja AUC za promenu TMP/GFR u odnosu na početnu vrednost naspram AUC serumskog KRN23 u farmakokinetičkoj analizi tokom prve kliničke studije Faze I/II.

[0042] SLIKA 10 prikazuje dijagrame rasejanja AUC za promenu serumskog 1,25-dihidroksivitamina D u odnosu na početnu vrednost naspram AUC serumskog KRN23 u farmakokinetičkoj analizi tokom prve kliničke studije Faze I/II.

[0043] SLIKA 11 prikazuje vezu između KRN23 koncentracije i promene u odnosu na početnu vrednost za serumski fosfor kod odraslih pacijenata sa XLH tretiranih sa KRN23 iz predviđanja modela populacionog PK-PD u farmakokinetičkoj analizi tokom prve kliničke studije Faze I/II.

[0044] SLIKA 12 prikazuje srednje vrednosti (± SD) serumskog fosfora tokom vremena - svi pacijenti tretirani sa KRN23 radi analize efikasnosti tokom druge Faze I/II kliničke studije.

[0045] SLIKA 13 prikazuje srednji (± SD) nivoi TmP/GFR tokom vremena svih pacijenata tretiranih sa KRN23 radi analize efikasnosti tokom druge Faze I/II kliničke studije. SLIKA 14 prikazuje srednju vrednost (± SD) 1,25(OH)<2>D nivoa tokom vremena svih pacijenata tretiranih sa KRN23 radi analize efikasnosti tokom druge Faze I/II kliničke studije.

[0046] SLIKA 15A prikazuje srednje vrednosti (± SD) ukupnog netaknutog FGF23 tokom vremena radi analize efikasnosti tokom druge kliničke studije Faze I/II. SLIKA 15B prikazuje srednje vrednosti (± SD) ukupnog nevezanog netaknutog FGF23 tokom vremena radi analize efikasnosti tokom druge Faze I/II kliničke studije.

[0047] SLIKA 16 prikazuje predloženi model patofiziologije X vezane hipofosfatemije i tretman anti-FGF23 antitelom KRN23.

[0048] SLIKA 17 prikazuje šemu predloženog dizajna studije Faze 2.

[0049] SLIKA 18 prikazuje nivoe serumskog fosfora kod pedijatrijskih pacijenata tretiranih Q2W režimom doziranja anti-FGF23 antitela KRN23.

[0050] SLIKA 19 prikazuje nivoe serumskog fosfora kod pedijatrijskih pacijenata tretiranih Q4W režimom doziranja anti-FGF23 antitela KRN23.

[0051] SLIKA 20 prikazuje uporedno poređenje nivoa serumskog fosfora kod pedijatrijskih pacijenata tretiranih anti-FGF23 antitelom KRN23 u Q2W režimu doziranja ili Q4W režimu doziranja.

[0052] SLIKA 21 prikazuje nivoe TmP/GRF kod pedijatrijskih pacijenata tretiranih Q2W režimom doziranja anti-FGF23 antitela KRN23.

[0053] SLIKA 22 prikazuje nivoe TmP/GRF kod pedijatrijskih pacijenata koji tretiranih Q4W režimom doziranja anti-FGF23 antitela KRN23.

[0054] SLIKA 23 prikazuje uporedno poređenje nivoa TmP/GRF kod pedijatrijskih pacijenata tretiranih anti-FGF23 antitelom KRN23 u Q2W režimu doziranja ili Q4W režimu doziranja.

[0055] SLIKA 24 prikazuje uporedno poređenje nivoa alkalne fosfataze u serumu (ALP) kod pedijatrijskih pacijenata tretiranih anti-FGF23 antitelom KRN23 u Q2W režimu doziranja ili Q4W režimu doziranja.

[0057] DETALJAN OPIS

[0059] Definicije

[0060] Glagol „sadrži“, kako se koristi u ovom opisu i patentnim zahtevima, i njegove konjugacije, koriste se u njegovom neograničavajućem smislu da označe da su uključeni predmeti koji slede reč, ali nisu izuzeti predmeti koji nisu posebno pomenuti.

[0062] Oblik jednine odnosi se na jedan ili više entiteta u pitanju; na primer, „gen“ se odnosi na jedan ili više gena, ili najmanje jedan gen. Kao takvi, izrazi „jedan ili više“ i „najmanje jedan“ ovde se koriste naizmenično. Pored toga, pozivanje na „element“ u jednini ne isključuje mogućnost da je prisutno više od jednog elementa, osim ako kontekst jasno zahteva da postoji jedan i samo jedan od elemenata.

[0064] [0016] Kako se ovde koristi, izrazi „polinukleotid“, „polinukleotidna sekvenca“, „sekvenca nukleinske kiseline“, „fragment nukleinske kiseline“ i „izolovani fragment nukleinske kiseline“ ovde se koriste naizmenično, i obuhvataju DNK, RNK, cDNK, bilo da su jednolančane ili dvolančane, kao i njihove hemijske modifikacije. Ovi izrazi obuhvataju nukleotidne sekvence i slično. Polinukleotid može biti polimer od RNK ili DNK koje su jednolančane ili dvolančane, i koje opciono sadrži sintetičke, neprirodne ili izmenjene nukleotidne baze. Polinukleotid u obliku polimera DNK može se sastojati od jednog ili više segmenata cDNK, genomske DNK, sintetičke DNK ili njihovih smeša. Nukleotidi (obično se nalaze u svom 5'-monofosfatnom obliku) označeni su jednostrukom oznakom na naredni način: „A“ za adenilat ili dezoksiadenilat (za RNK ili DNK, respektivno), „C“ za citidilat ili dezoksicitidilat, „G“ za gvanilat ili dezoksigvanilat, „U“ za uridilat, „T“ za dezoksitimidilat, „R“ za purine (A ili G), „Y“ za pirimidine (C ili T), „K“ za G ili T, „H“ za A ili C ili T, „I“ za inozin i „N“ za bilo koji nukleotid. U nekim slučajevima, izolovane, himerne, rekombinantne ili sintetičke polinukleotidne sekvence su izvedene iz genskih markera.

[0066] Pronalazak takođe pruža proteine, naime, anti-FGF23 antitelo za upotrebu kako je navedeno u skupu patentnih zahteva. Proteini ili polipeptidi mogu biti izolovani, prečišćeni, himerni, rekombinantni ili sintetički. Kako se ovde koristi, izraz „polipeptid“ ili „protein“ odnosi se na aminokiselinske polimere bilo koje dužine. Polimer može biti ravan ili razgranat, može sadržati modifikovane aminokiseline, i mogu ga prekinuti ne-aminokiseline. Izrazi takođe uključuju aminokiselinski polimer koji je modifikovan prirodno ili intervencijom; na primer, formiranje disulfidne veze, glikozilacija, lipidiranje, acetiliranje, fosforilacija ili bilo koja druga manipulacija ili modifikacija, kao što je konjugacija sa komponentom za označavanje. Takođe su obuhvaćeni, na primer, polipeptidi koji sadrže jedan ili više analoga aminokiseline (uključujući, na primer, neprirodne aminokiseline, itd.), Kao i druge modifikacije poznate u struci. Polipeptidi se mogu pojaviti kao pojedinačni lanci ili povezani lanci. Polipeptidi mogu imati različite oblike (npr. nativni, fuzioni, glikozilirani, ne-glikozilirani, lipidirani, nelipidirani, fosforilirani, nefosforilirani, miristoilirani, nemiristoilirani, monomerni, multimerni, čestični, denaturisani, itd.). Sekvence proteina ili polipeptida mogu biti izvedene iz genskih markera.

[0068] Ovde korišćene skraćenice aminokiselina sa jednim slovom imaju svoje standardno značenje u struci, i sve ovde opisane sekvence peptida napisane su prema konvenciji, sa N-terminalnim krajem levo i C-terminalnim krajem desno.

[0070] Kako se ovde koristi, izraz „komponenta u FGF23 signalnom putu“ odnosi se na FGF23 ili druge komponente koje mogu modulirati aktivnost FGF23, direktno ili indirektno, ili komponente koje FGF23 može modulirati, direktno ili indirektno. Takve komponente uključuju, ali nisu ograničene na one opisane od strane Sapir-Koren i Livshits (Bone mineralization and regulation of phosphate homeostasis, IBMS BoneKEy, 8:286-300,

[0072] [0020] (2011)), Quarles (FGF23, PHEX, and MEPE regulation of phosphate homeostasis and skeletal mineralization, American Journal of Physiology - Endocrinology and Metabolism Published 1 July 2003, Vol.285, no. E1-E9), i Martin i Quarles (Evidence for Fgf23 Involvement in a Bone - Kidney Axis Regulating Bone Mineralization and Systemic Phosphate and Vitamin D Homeostasis, Endocrine FGFs and Klothos, Springer Science and Business Media, LLC, landers Bioscience).

[0074] Kako se ovde koristi, izraz „receptor faktora rasta fibroblasta“ ili „FGFR“ odnosi se na receptor specifičan za FGF koji je neophodan za transdukciju signala koji FGF vrši u unutrašnjost ćelije, koji obično sadrži ekstracelularni domen koji vezuje ligand, jednu transmembranu spiralu i citoplazmatski domen koji ima aktivnost tirozin kinaze. FGFR vanćelijski domen sastoji se od tri domena slična imunoglobulinu (Ig-slični) (D1, D2 i D3), domena koji vezuje heparin i kisele kutije.

[0076] Izraz „antigen“, kako se ovde koristi, odnosi se na molekul koji može da ga prepozna antitelo. Antigen može biti, na primer, peptid ili njegov modifikovani oblik. Antigen može sadržati jedan ili više epitopa.

[0078] Izraz „epitop“, kako se ovde koristi, je deo antigena koji je antitelo posebno prepoznalo. Na primer, epitop može da sadrži ili se sastoji od dela peptida. Epitop može biti linearni epitop, sekvencijalni ili konformacioni epitop.

[0080] Kako se ovde koristi, izraz „anti-FGF23 ligand“ odnosi se na molekule koji inhibiraju aktivnost FGF23 direktno ili indirektno. Inhibicija se može dogoditi na nivou DNK, nivou transkripcije, posttranskripcijskom nivou, translacionom nivou i/ili posttranslacionom nivou. Takvi molekuli uključuju, ali nisu ograničeni na, anti-FGF23 antitela, FGF23 antisens oligonukleotide, inhibitore malih molekula od FGF23, FGF23 antagoniste, kao i bilo koji molekul koji stupa u interakciju sa jednom ili više komponenti FGF23 signalnog puta, čime indirektno inhibira FGF23.

[0082] [0025] Izrazi „antitelo“ i „imunoglobulin“, kako se ovde koriste, široko se odnose na bilo koji imunološki vezivni agens ili molekul koji sadrži domen za vezivanje ljudskog antigena, uključujući poliklonska i monoklonska antitela. U zavisnosti od tipa konstantnog domena u teškim lancima, cela antitela su dodeljena jednoj od pet glavnih klasa: IgA, IgD, IgE, IgG i IgM i antitela prema pronalasku mogu biti u bilo kojoj od ovih klasa. Nekoliko njih je dalje podeljeno u podklase ili izotipe, kao što su IgG1, IgG2, IgG3, IgG4 i slično. Konstantni domeni teškog lanca koji odgovaraju različitim klasama imunoglobulina nazivaju se α, δ, ε, µ, respektivno. Strukture podjedinica i trodimenzionalne konfiguracije različitih klasa imunoglobulina su dobro poznate. U nekim otelotvorenjima se koriste IgG i/ili IgM. Treba razumeti da kada se koriste izrazi „antitelo“ ili „antitela“, ovo podrazumeva uključivanje netaknutih antitela, kao što su poliklonska antitela ili monoklonska antitela (mAbs), kao i njihovih proteolitičkih fragmenata kao što su Fab ili F(ab')2 fragmenti. Dalje su u obim pronalaska uključena himerna antitela; ljudska i humanizovana antitela; rekombinantna i konstruisana antitela i njihovi fragmenti. Dalje, DNK koja kodira varijabilni region antitela može se umetnuti u DNK koja kodira druga antitela kako bi se proizvela himerna antitela (pogledati, na primer, SAD patent br.4,816,567). Jednolančana antitela spadaju u opseg predmetnog pronalaska.

[0084] Pod izrazom „jednolančani varijabilni fragment (scFv)“ podrazumeva se fuzija varijabilnih regiona teškog i lakog lanca imunoglobulina, povezanih zajedno sa kratkim (obično serin, glicin) veznikom. Jednolančana antitela mogu biti jednolančani kompozitni polipeptidi koji imaju sposobnosti vezivanja antigena i sadrže aminokiselinske sekvence homologne ili analogne varijabilnim regionima lakog i teškog lanca imunoglobulina (povezani VH-VL ili jednolančani Fv (scFv)). I VH i VL mogu kopirati prirodne monoklonske sekvence antitela, ili jedan ili oba lanca mogu sadržati CDR-FR konstrukt tipa opisanog u SAD patentu br.5,091,513. Odvojeni polipeptidi analogni varijabilnim regionima lakog i teškog lanca drže se zajedno polipeptidnim veznikom. Postupci za proizvodnju takvih jednolančanih antitela, naročito tamo gde je poznata DNK koja kodira polipeptidne strukture VH i VL lanaca, mogu se izvršiti u skladu sa postupcima opisanim, na primer, u SAD patentima br.4,946,778, 5,091,513 i 5,096,815.

[0086] Izraz „laki lanac“ uključuje laki lanac pune dužine i njegove fragmente koji imaju dovoljnu sekvencu varijabilnog regiona da omoguće specifičnost vezivanja. Laki lanac pune dužine uključuje domen varijabilnog regiona, V<L>, i domen konstantnog regiona, C<L>. Domen varijabilnog regiona lakog lanca nalazi se na amino-kraju polipeptida. Laki lanci uključuju kapa lance i lambda lance.

[0088] Izraz „teški lanac“ uključuje teški lanac pune dužine i njegove fragmente koji imaju dovoljnu sekvencu varijabilnog regiona da omoguće specifičnost vezivanja. Teški lanac pune dužine uključuje domen varijabilnog regiona, V<H>, i tri domena konstantnog regiona, C<H>L C<H>2, i C<H>3. V<H>domen je na amino-terminusu polipeptida, a C<H>domeni su na karboksilterminusu, gde je C<H3>najbliži karboksi-terminusu polipeptida. Teški lanci mogu biti bilo kog izotipa, uključujući IgG (uključujući IgG1, IgG2, IgG3 i IgG4 podtipove), IgA (uključujući IgA1 i IgA2 podtipove), IgM i IgE.

[0090] Tri regiona određivanja komplementarnosti su prisutna u varijabilnom regionu teškog lanca, a to su prvi region određivanja komplementarnosti (CDR1), drugi region određivanja komplementarnosti (CDR2) i treći region određivanja komplementarnosti (CDR3). Tri regiona određivanja komplementarnosti u varijabilnom regionu teškog lanca zajednički se nazivaju regionom određivanja komplementarnosti teškog lanca. Slično tome, tri regiona određivanja komplementarnosti su prisutna u varijabilnom regionu lakog lanca, a to su prvi region određivanja komplementarnosti (CDR1), drugi region određivanja komplementarnosti (CDR2) i treći region određivanja komplementarnosti (CDR3). Tri regiona određivanja komplementarnosti u varijabilnom regionu lakog lanca zajednički se nazivaju regionom određivanja komplementarnosti lakog lanca. Sekvence ovih CDR mogu se odrediti korišćenjem postupaka opisanih u Sequences of Proteins of Immunological Interest, US Dept. Health and Human Services (1991) i slično.

[0092] Izraz „imunološki funkcionalan fragment“ (ili jednostavno „fragment“) antigen vezujućeg proteina, npr. antitelo ili lanac imunoglobulina (teški ili laki lanac), kako se ovde koristi, je protein koji vezuje antigen i koji sadrži deo (bez obzira na to kako taj deo je dobijen ili sintetisan) antitela kom nedostaju bar neke aminokiseline prisutne u lancu pune dužine, ali koje je sposobno da se specifično vezuje za antigen. Takvi fragmenti su biološki aktivni po tome što se specifično vezuju za ciljani antigen i mogu se nadmetati sa drugim proteinima koji vezuju antigen, uključujući netaknuta antitela, za specifično vezivanje za dati epitop. U jednom aspektu, takav fragment će zadržati najmanje jedan CDR prisutan u lakom ili teškom lancu pune dužine, a u nekim slučajevima će sadržati jedan teški lanac i/ili laki lanac ili njegov deo. Ovi biološki aktivni fragmenti mogu se dobiti tehnikama rekombinantne DNK ili se mogu dobiti enzimskim ili hemijskim cepanjem antigen vezujućih proteina, uključujući netaknuta antitela. Imunološki funkcionalni fragmenti imunoglobulina uključuju, ali nisu ograničeni na, Fab, Fab', F(ab')<2>, Fv, domenska antitela i jednolančana antitela, i mogu se dobiti iz bilo kog sisarskog izvora, uključujući, ali ne ograničavajući se na čoveka, miša, pacova, kamilu ili zeca. Dalje se razmatra da bi funkcionalni deo ovde obelodanjenih antigen vezujućih proteina, na primer jedan ili više CDR, mogao biti kovalentno vezan za drugi protein ili mali molekul kako bi stvorio terapeutsko sredstvo usmereno na određenu

[0095] 1

[0096] metu u telu, i koji poseduje bifunkcionalna terapeutska svojstva, ili imaju produženi poluživot u serumu. Pronalazak pruža anti-FCF23 antitelo koje sadrži šest CDR regiona za upotrebu kako je navedeno u zahtevima. Bilo koji fragmenti koji ne sadrže ovih šest CDR-a nisu obuhvaćeni patentnim zahtevima za pronalazak.

[0098] „Fc“ ili „Fc region“ sadrži jedan ili dva fragmenta teškog lanca i može sadržati C<H>2 i/ili C<H>3 domene antitela. Kada su prisutna dva fragmenta teškog lanca, dva fragmenta teškog lanca se drže zajedno pomoću dve ili više disulfidnih veza i hidrofobnim interakcijama C<H>3 domena. Fc region može biti prirodan (npr. Fc region izveden iz IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgE, IgA, itd.) ili može biti konstruisana sekvenca koja sadrži jednu ili više (npr.1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, itd.) mutacija, brisanja ili umetanja uvedenih u fragment teškog lanca koji se javlja u prirodi, ili fragmente koji čine Fc sekvencu.

[0100] „Fab’ fragment“ sadrži jedan laki lanac i deo jednog teškog lanca koji sadrži V<H>domen i C<H>1 domen i takođe region između C<H>1 i C<H>2 domena, tako da se između dva teška lanca dva Fab' fragmenta može formirati međulančana disulfidna veza, kako bi se formirao F(ab')<2>molekul.

[0102] „F(ab')<2>fragment “sadrži dva laka lanca i dva teška lanca koji sadrže deo konstantnog regiona između C<H>1 i C<H>2 domena, tako da se između dva teška lanca formira međulančana disulfidna veza. A F(ab')<2>fragment je tako sastavljen od dva Fab' fragmenta koja su međusobno držana disulfidnom vezom između dva teška lanca.

[0104] „Fv region“ obuhvata varijabilne regione i teškog i lakog lanca, ali mu nedostaju konstantni regioni.

[0106] [0035] Kao što će razumeti stručnjaci, imunološki vezujući reagensi obuhvaćeni izrazom „antitelo“ odnose se na sva antitela i njihove antigen-vezujuće fragmente, uključujući cela antitela, dimerna, trimerna i multimerna antitela; bispecifična antitela; himerna antitela; rekombinantna i konstruisana antitela i njihove fragmente. Izraz „antitelo“ se prema tome koristi za označavanje bilo kog molekula sličnog antitelu koji ima antigen vezujući region, i ovaj izraz uključuje fragmente antitela koji sadrže antigen vezujući domen, kao što su Fab', Fab, F(ab')2, jednodomenska antitela (DAB), TandAbs dimer, Fv, scFv (jednolančani Fv), dsFv, ds-scFv, Fd, linearna antitela, minitela, dijatela, bispecifični fragmenti antitele, bitela, tritela (scFv-Fab fuzije, bispecifične ili trispecifične, respektivno); sc-dijatela; kapa (lamda) tela (scFv-CL fuzije); „Bispecific T-cell Engager“ (BiTE) (scFv-scFv tandemi za privlačenje T ćelija); dvostruki varijabilni domen (DVD) -Ig (bispecifični format); mali imunoprotein (SIP) (vrsta minitela); SMIP („mali modularni imunofarmaceutik“ scFv-Fc dimer; DART (ds-stabilizovano dijatelo „Dual Affinity ReTargeting“); mali mimetičari antitela koji sadrže jedan ili više CDR i slično. Tehnike za pripremu i upotrebu različitih konstrukata i fragmenata zasnovanih na antitelima su dobro poznati u struci (pogledati Kabat i dr., 1991). Dijatela, posebno, dalje su opisana u EP 404, 097 i WO 93/11161; dok su linearna antitela dalje opisana kod Zapata i dr. (1995).

[0108] Antitela se mogu fragmentisati pomoću konvencionalnih tehnika. Na primer, F(ab')2 fragmenti mogu da se generišu tretiranjem antitela pepsinom. Dobijeni F(ab')2 fragment se može tretirati kako bi se redukovali disulfidni mostovi, kako bi se dobili Fab' fragmenti. Digestija papaina može dovesti do stvaranja Fab fragmenata. Fab, Fab'i F(ab')2, scFv, Fv, dsFv, Fd, dAbs, T i Abs, ds-scFv, dimeri, minitela, dijatela, fragmenti bispecifičnih antitela i drugi fragmenti takođe se mogu sintetisati rekombinantnim tehnikama ili se mogu hemijski sintetisati. Tehnike za dobijanje fragmenata antitela su dobro poznate i opisane u struci. Na primer, svi od Beckman i dr., 2006; Holliger & Hudson, 2005; Le Gall i dr., 2004; Reff & Heard, 2001; Reiter i dr., 1996; and Young i dr., 1995 dalje opisuju i omogućavaju proizvodnju efektivnih fragmenata antitela.

[0110] Antitela ili fragmenti antitela mogu se proizvesti prirodnim putem ili u potpunosti ili delimično sintetički. Prema tome, antitelo može biti iz bilo kog odgovarajućeg izvora, na primer iz rekombinantnih izvora i/ili proizvedeno u transgenim životinjama ili transgenim biljkama, ili u jajima koja koriste IgI tehnologiju. Dakle, molekuli antitela mogu se proizvesti in vitro ili in vivo. Antitelo za upotrebu prema pronalasku sadrži varijabilni region lakog lanca antitela (VL) koji sadrži tri CDR domena i varijabilni region teškog lanca antitela (VH) koji sadrži tri CDR domena, kako je navedeno u patentnim zahtevima. Navedeni VL i VH generalno čine mesto vezivanja antigena.

[0112] [0038] Kako se ovde koristi, „Fv“ fragment je najmanji fragment antitela koji sadrži kompletno mesto za prepoznavanje i vezivanje antigena. Ovaj region ima dimer jednog teškog lanca i jednog lakog lanca varijabilnog domena u tesnoj, nekovalentnoj vezi. U ovoj konfiguraciji tri hipervarijabilna regiona (CDR) svakog varijabilnog domena međusobno deluju kako bi definisala mesto vezivanja antigena na površini VH-VL dimera. Kolektivno, šest hipervarijabilnih regiona (CDR) daju antitelu specifičnost za vezivanje antigena.

[0113] Međutim, u struci je dobro dokumentovano da prisustvo tri CDR iz varijabilnog domena lakog lanca i tri CDR iz varijabilnog domena teškog lanca antitela nije neophodno za vezivanje antigena. Prema tome, poznato je da su konstrukti manji od gornjeg fragmenta klasičnog antitela efektivni, (iako konstrukti sa manje od šest CDR-ova nisu obuhvaćeni zahtevom za pronalazak). Na primer, kamelid antitela (Hamers-Casterman i dr., 1993; Arbabi Ghahroudi i dr., 1997) imaju opsežni repertoar za vezivanje antigena, ali su lišena lakih lanaca. Takođe, rezultati sa jednodomenskim antitelima koja sadrže samo VH domene (Ward i dr., 1989; Davies and Riechmann, 1995) or VL domains alone (van den Beucken i dr., 2001) pokazuju da se ti domeni mogu vezati za antigen sa prihvatljivo visokim afinitetom. Dakle, tri CDR mogu efektivno vezati antigen.

[0115] Takođe je poznato da jedan CDR ili dva CDR mogu efektivno da vezuju antigen. Kao prvi primer, jedan CDR se može ubaciti u heterologni protein i omogućiti sposobnost vezivanja antigena heterolognom proteinu, kako je predstavljeno pokazivanjem da VH CDR3 region umetnut u heterologni protein, kao što je GFP, omogućava sposobnost vezivanja antigena na heterologni protein (Kiss i dr., 2006; Nicaise i dr., 2004). Dalje je poznato da dva CDR mogu efikasno da vezuju antigen, pa čak i da omoguće superiornija svojstva nego što poseduju matična antitela. Na primer, pokazano je (Qiu i dr., 2007) da dva CDR od roditeljskog antitela (VH CDR1 i VL CDR3 region) zadržavaju svojstva prepoznavanja antigena roditeljskog molekula, ali imaju superiornu sposobnost prodiranja u tumore.

[0116] Spajanje ovih CDR domena sa odgovarajućom sekvencom veznika (npr. iz VH FR2) radi orijentacije CDR na način sličan nativnom roditeljskom antitelu, proizvelo je još bolje prepoznavanje antigena. Stoga je u struci poznato da je moguće konstruisati mimetike antitela koji vezuju antitela koji sadrže dva CDR domena (npr. jedan iz VH domena i jedan iz VL domena, na primer, gde je jedan od dva CDR domena CDR3 domen) orijentisana pomoću odgovarajućeg okvirnog regiona kako bi se održala konformacija koja se nalazi u matičnom antitelu. Antitela za upotrebu prema pronalasku sadrže šest CDR regiona (tri iz lakog lanca i tri iz teškog lanca).

[0118] U određenim otelotvorenjima, antitelo ili fragment antitela obuhvata celokupan ili jedan deo konstantnog regiona teškog lanca, kao što je IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgA1, IgA2, IgE, IgM ili IgD konstantni region. U nekim otelotvorenjima, konstantni region teškog lanca

[0121] 1

[0122] je IgG1 konstantni region teškog lanca, ili njegov deo. Dalje, antitelo ili fragment antitela može sadržati ceo ili deo konstantnog regiona kapa lakog lanca ili konstantni region lambda lakog lanca, ili njegov deo. Svi ili deo takvih konstantnih regiona mogu se proizvesti prirodno, ili mogu biti u potpunosti ili delimično sintetički. Odgovarajuće sekvence za takve konstantne regione su dobro poznate i dokumentovane u struci. Kada se u antitela prema pronalasku uključi puni komplement konstantnih regiona iz teškog i lakog lanca, takva antitela se ovde obično nazivaju antitelima „pune dužine“ ili „celim“ antitelima.

[0124] „Funkcionalni fragment“ je deo antitela (delimični fragment), i ima jedno ili više dejstava antitela na antigen. Drugim rečima, odnosi se na fragment koji zadržava sposobnost vezivanja za antigen, reaktivnost za antigen ili sposobnost prepoznavanja antigena. Primeri uključuju Fv, disulfidno stabilizovan Fv (dsFv), jednolančani Fv (scFv) i njihove polimere i slično. Preciznije rečeno, primeri uključuju peptide koji sadrže Fab, Fab', F(ab')<2>, scFv, dijatela, dsFv i CDR (D. J. King., Applications and Engineering of Monoclonal Antibodies., 1998 T. J. International Ltd).

[0126] Takođe opisani u ovom dokumentu ali nenavedeni u patentnim zahtevima su derivati antitela, kao što su oni derivati u kojima su radioizotopi, lekovi male molekulske težine, makromolekularni lekovi, proteini i slično, hemijski ili genetskim inženjeringom vezani za anti-FGF23 antitela predmetnog pronalaska ili funkcionalne fragmente antitela. Derivati antitela mogu se dobiti vezivanjem radioizotopa, lekova sa niskom molekulskom težinom, makromolekulskih lekova, proteina i slično, na amino terminalnu stranu ili karboksi terminalnu stranu H lanca (teški lanac) ili L lanca (laki lanac) anti-FGF23 antitela predmetnog pronalaska ili funkcionalnog fragmenta antitela, do odgovarajuće supstituisane grupe ili bočnog lanca u antitelu ili funkcionalnom fragmentu antitela, i dalje, do lanca šećera u antitelu ili funkcionalnom fragmentu antitela i slično, hemijskim postupcima (Koutai Kogaku Nyuumon, Osamu Kanamitsu, Chijin Shokan, 1994) i slično. Pored toga, derivat antitela vezanog za protein proizveden je povezivanjem DNK koja kodira anti-FGF23 antitelo predmetnog pronalaska i funkcionalnog fragmenta antitela i DNK koja kodira protein koji se vezuje, umetanjem ove DNK u vektor eksprimiranja i uvođenjem i eksprmiranjem vektora eksprimiranja u pogodnoj ćeliji domaćinu.

[0128] [0043] U predmetnom pronalasku, „ljudsko antitelo“ je definisano kao antitelo koje je proizvod eksprmiranja gena antitela izvedenog iz čoveka. Ljudska antitela, kao što će biti kasnije opisano, mogu se dobiti uvođenjem lokusa gena ljudskog antitela i primenom antigena transgenim životinjama koje imaju sposobnost da proizvode ljudska antitela. Primeri ovih transgenih životinja uključuju miševe. Postupak stvaranja miševa koji mogu da proizvedu ljudska antitela je opisan, na primer, u International Publication Number WO 2002/43478.

[0130] „Varijanta“ polipeptida sadrži aminokiselinsku sekvencu u kojoj je jedan ili više aminokiselinskih ostataka umetnut, obrisan/ili supstituisan u aminokiselinskoj sekvenci relativno u odnosu na drugu polipeptidnu sekvencu. Varijante uključuju fuzione proteine.

[0132] „Derivat“ polipeptida je polipeptid koji je hemijski modifikovan na neki način, različit od varijanti umetanja, brisanja ili supstitucije, npr. konjugacijom sa drugim hemijskim delom.

[0134] Izraz „prirodno se javlja“, kako se koristi u celoj specifikaciji u vezi sa biološkim materijalima kao što su polipeptidi, nukleinske kiseline, ćelije domaćina i slično, odnosi se na materijale koji se nalaze u prirodi.

[0136] Izraz „identičnost“ odnosi se na odnos između sekvenci dva ili više molekula polipeptida, ili dva ili više molekula nukleinske kiseline, kako je utvrđeno poravnavanjem i upoređivanjem sekvenci. „Procenat identičnosti“ označava procenat identičnih ostataka između aminokiselina ili nukleotida u upoređenim molekulima, i izračunava se na osnovu veličine najmanjeg od molekula koji se upoređuju. Za ove proračune, praznine u poravnanjima (ako postoje) moraju se otkloniti određenim matematičkim modelom ili računarskim programom (tj. „algoritmom“). Postupci koji se mogu koristiti za izračunavanje identičnosti poravnatih nukleinskih kiselina ili polipeptida uključuju one opisane u Computational Molecular Biology, (Lesk, A. M., ed.), (1988) New York: Oxford University Press; Biocomputing Informatics and Genome Projects, (Smith, D. W., ed.), 1993, New York: Academic Press; Computer Analysis of Sequence Data, Part I, (Griffin, A. M., i Griffin, H. G., eds.), 1994, New Jersey: Humana Press; von Heinje, G., (1987) Sequence Analysis in Molecular Biology, New York: Academic Press; Sequence Analysis Primer, (Gribskov, M. i Devereux, J., eds.), 1991, New York: M. Stockton Press; i Carillo i dr., (1988) SIAM I Applied Math.48:1073.

[0138] Pri izračunavanju procenta identičnosti, sekvence koje se upoređuju poravnavaju se na

[0141] 1

[0142] način koji daje najveće podudaranje između sekvenci. Računarski program koji se koristi za određivanje procenta identičnosti može biti, na primer, programski paket GCG, koji uključuje GAP (Devereux i dr., (1984) Nucl. Acid Res.12:387; Genetics Computer Group, University of Wisconsin, Madison, Wis.). Računarski algoritam GAP se koristi za poravnanje dva polipeptida ili polinukleotida za koje treba utvrditi procenat identičnosti sekvence. Sekvence su poravnate radi optimalnog podudaranja njihove odgovarajuće aminokiseline ili nukleotida („usklađeni raspon“, kako je određeno algoritmom). Kazna za otvaranje praznine (koja se izračunava kao 3× prosečna dijagonala, gde je „prosečna dijagonala“ prosek dijagonale uporedive matrice koja se koristi; „dijagonala“ je ocena ili broj dodeljen svakom savršenom podudaranju aminokiselina) pomoću određene matrice za poređenje) i kazne za produženje praznine (koja je obično 1/10 puta veća od kazne za otvaranje praznine), kao i matrica za poređenje kao što su PAM 250 ili BLOSUM 62, koriste se zajedno sa algoritmom. U određenim slučajevima, standardna matrica za upoređivanje (pogledati, Dayhoff i dr., (1978) Atlas of Protein Sequence and Structure 5:345-352 za PAM 250 matricu poređenja; Henikoff i dr., (1992) Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A.89:10915-10919 BLOSUM 62 za matricu upoređivanja) je takođe korišćena od strane algoritma.

[0144] Preporučeni parametri za određivanje procenta identičnosti za polipeptide ili nukleotidne sekvence pomoću GAP programa su naredni:

[0145] Algoritam: Needleman i dr., 1970, J. Mol. Biol.48:443-453;

[0146] Matrica poređenja: BLOSUM 62 od Henikoff i dr., 1992, supra;

[0147] Kazna za prazninu: 12 (ali bez kazne za krajnje praznine)

[0148] Kazna za dužinu praznine: 4

[0149] Prag sličnosti: 0

[0151] Određene šeme poravnanja za poravnavanje dve aminokiselinske sekvence mogu rezultovati podudaranjem samo kratkog regiona dve sekvence, i ovaj mali poravnati region može imati vrlo visoku identičnost sekvence iako ne postoji značajna veza između dve sekvence pune dužine. Shodno tome, izabrani postupak poravnanja (npr. GAP program) može se prilagoditi ako se to želi, kako bi se postiglo poravnanje koje obuhvata najmanje 50 susednih aminokiselina ciljanog polipeptida.

[0153] Izrazi „tretman“ i „tretiranje“, kako se ovde koriste, odnose se na pristup za dobijanje korisnih ili željenih rezultata, uključujući kliničke rezultate, i mogu uključivati čak i

[0156] 1

[0157] minimalne promene ili poboljšanja u jednom ili više merljivih markera bolesti ili stanja koje se tretira. Tretman je obično efikasan za smanjenje barem jednog simptoma stanja, bolesti, poremećaja, povrede ili oštećenja. Primerci markera kliničkog poboljšanja biće očigledni stručnjacima. Primeri uključuju, ali nisu ograničeni na, jedno ili više od narednog: smanjenje težine i/ili učestalosti jednog ili više simptoma koji proističu iz bolesti, smanjenje obima bolesti, stabilizacija bolesti (npr. sprečavanje ili odlaganje pogoršanja bolesti), odlaganje ili usporavanje napredovanja bolesti, poboljšanje stanja bolesti, smanjenje doze jednog ili više drugih lekova potrebnih za tretman bolesti i/ili povećanje kvaliteta života itd.

[0159] „Profilaksa“, „profilaktički tretman“ ili „preventivni tretman“ odnosi se na sprečavanje ili smanjenje pojave ili težine jednog ili više simptoma i/ili njihovog osnovnog uzroka, na primer, sprečavanje bolesti ili stanja kod pacijenta podložnog razvoju bolest ili stanja (npr. sa većim rizikom, kao rezultat genetske predispozicije, faktora okoline, predispozicije bolesti ili poremećaja ili slično).

[0161] Izraz „poremećaj“ ili „bolest“, koji se ovde koriste kao sinonimi, odnosi se na bilo kakvu promenu stanja tela ili jednog od njegovih organa i/ili tkiva, prekidajući ili ometajući obavljanje funkcije organa i/ili funkcije tkiva (npr. uzroci disfunkcija organa) i/ili izazivanje simptoma kao što su nelagodnost, disfunkcija, distres ili čak smrt pacijenta pogođenog bolešću.

[0163] Pod „farmaceutski prihvatljivim“ podrazumeva se materijal koji nije biološki ili na drugi način nepoželjan, tj. taj materijal se može ugraditi u farmaceutski sastav koji se primenjuje pacijentu, bez izazivanja značajnih neželjenih bioloških efekata ili na štetan način interakcije sa bilo kojom drugom komponentom sastava u kom je sadržan. Kada se izraz „farmaceutski prihvatljiv“ odnosi na farmaceutski nosač ili ekscipijens, podrazumeva se da su nosač ili ekscipijens zadovoljili tražene standarde toksikoloških i proizvodnih studije, ili da su uključeni u Inactive Ingredient Guide koji priprema U.S. Food and Drug administration.

[0165] Izraz „efektivna količina“ odnosi se na količinu jednog ili više jedinjenja, koja pruža željeni ishod tretmana. Efikasna količina može se sastojati od jedne ili više doza, tj. može biti potrebna jedna doza ili više doza kako bi se postigla željena krajnja tačka tretmana.

[0167] Izraz „terapeutski efektivna količina“, kako se ovde koristi, odnosi se na nivo ili

[0170] 1

[0171] količinu jednog ili više agenasa potrebnih za tretman nekog stanja, ili smanjenje ili sprečavanje povreda ili oštećenja, opciono bez izazivanja značajnih negativnih ili negativnih neželjenih efekata.

[0173] „Profilaktički efektivna količina“ odnosi se na količinu agensa dovoljnu da spreči ili smanji težinu buduće bolesti ili stanja, kada se primenjuje pacijentu koji je podložan i/ili koji može razviti bolest ili stanje.

[0175] Izraz „pacijent“ i njegove varijante kako se ovde koriste, uključuje svakog pacijenta koji ima, sumnja se da ima ili je u riziku da razvije bolest ili stanje. Pogodni pacijenti uključuju sisare, kao što su laboratorijske životinje (npr. miš, pacov, zec, zamorče), domaće životinje ili kućne ljubimce (npr. mačka, pas). Uključeni su primati koji nisu ljudi i, poželjno, ljudi. Pacijent „pod rizikom“ može ali ne mora da ima bolest koja se može prepoznati, i može i da ne pokazuje bolest koja se može prepoznati pre ovde opisanih dijagnostičkih postupaka ili postupaka tretmana. „Pod rizikom“ označava da pacijent ima jedan ili više takozvanih faktora rizika, koji su merljivi parametri koji koreliraju sa razvojem ovde opisanog stanja, koji su ovde opisani. Pacijent koji ima jedan ili više ovih faktora rizika ima veću verovatnoću da razvije ovde opisano stanje od pacijenta bez ovih faktora rizika. Jedan primer takvog faktora rizika je povećanje ili smanjenje biomarkera u poređenju sa klinički normalnim uzorkom. Zahtevani pronalazak je namenjen za upotrebu u lečenju humanih pacijenata.

[0177] Kada se mere parametri ili drugi indikatori tretmana, „povećana“ ili „smanjena“ količina ili nivo mogu sadržati „statistički značajnu“ količinu. Rezultat se obično naziva statistički značajnim ako je malo verovatno da se dogodio slučajno. Nivo značajnosti testa ili rezultata tradicionalno se odnosi na količinu dokaza potrebnih da se prihvati da je malo verovatno da je neki događaj nastao slučajno. U određenim slučajevima statistička značajnost može se definisati kao verovatnoća donošenja odluke o odbacivanju nulte hipoteze, kada je nulta hipoteza zapravo tačna (odluka poznata kao greška tipa I ili „lažno pozitivno utvrđivanje“). Ova odluka se često donosi pomoću p-vrednosti: ako je p-vrednost manja od nivoa značajnosti, tada se nulta hipoteza odbacuje. Što je manja p-vrednost, to je rezultat značajniji. Bajesovi faktori se takođe mogu koristiti za određivanje statističke značajnosti (pogledati, npr., Goodman S., Ann Intern Med.130:1005-13, 1999). U nekim slučajevima, „povećana“ ili „smanjena“ količina ili nivo je oko 1,1x, 1,2x, 1,3x, 1,4x, 1,5x, 2x, 2,5x, 3x, 3,5x, 4x, 4,5x, 5x, 6x, 7x, 8x, 9x, 10x, 15x, 20x, 25x, 30x, 40x, ili 50x više ili manje od

[0180] 1

[0181] iznosa unapred određenog standarda ili iznosa određene vremenske tačke u odnosu na prethodnu ili raniju vremensku tačku

[0183] Ljudski pacijent tretiran sastavom koji sadrži antitelo predmetnog pronalaska može pokazati potpun ili delimičan odgovor. Potpuni odgovor (CR), kako se ovde koristi, osim ako nije drugačije naznačeno, odnosi se na nestanak svih merljivih i nemerljivih simptoma i na pojavu novih simptoma kod pacijenta pod tretmanom. Delimični odgovor (PR), kako se ovde koristi, ukoliko nije drugačije naznačeno, odnosi se na najmanje jedan merljivi i nemerljivi simptom koji je značajno smanjen ili bez pojave novog simptoma kod pacijenta pod tretmanom.

[0185] „Fosfat“ se distribuira u mekom tkivu tela u neorganskom ili organskom obliku. Nekoštani fosfati čine manje od 20% ukupnog sadržaja tela. Ostatak se čuva u koštanom matriksu. Stoga je kostur glavni rezervoar fosfata. Normalni raspon serumskog fosfora kod odraslih je oko 2,5 do oko 4,5 mg/dL, a kod dece je viši i varira u zavisnosti od uzrasta, npr. normalni raspon serumskog fosfora kod dece od 5-12 godina je oko 2,9 do oko 5,7 mg/dL (Greenberg i dr., The normal range of serum inorganic phosphorus and its utility as a discriminant in the diagnosis of congenital hypophosphatemia. J Clin Endocrinol Metab 1960;20:364-379; Burritt i dr., Pediatric reference intervals for 19 biologic variables in healthy children. Mayo Clin Proc 1990;65:329-336). Kada se serumski fosfat smanji, on se resorbuje iz kostiju pomoću aktivnosti PTH i vitamina D. Bubrezi su glavni organ koji reguliše homeostazu fosfata. Filtrirani fosfat se ponovo apsorbuje u bubregu i transportuje preko proksimalne tubularne ćelije bubrega uz pomoć NaPi-2A i NaPi-2C.

[0187] „Paratiroidni hormon“ (PTH) je regulator koncentracije kalcijuma u serumu i koncentracije fosfata u serumu. Hipokalcemija stimuliše proizvodnju PTH, što može povećati eksprimiranje proksimalne tubule 25(OH)vitamina D 1-α-hidroksilaze, enzima koji sintetiše aktivni oblik vitamina D, 1,25(OH)<2>vitamin D.1,25(OH)<2>vitamin D povećava reapsorpciju kalcijuma u bubrežnoj distalnoj savijenoj tubuli. Oslobađanje kalcijuma iz kostiju u vanćelijsku tečnost takođe stimuliše PTH povećanom osteoklastičnom resorpcijom kostiju.

[0188] 1,25(OH)<2>vitamin D povećava apsorpciju kalcijuma i fosfata u crevima i povećava mobilizaciju fosfata iz kostiju povećavajući aktivnost osteoklasta. I na proizvodnju PTH i na vitamin D utiče faktor rasta fibroblasta (FGF) 23, u petljama negativne povratne sprege.

[0191] 1

[0192] „FGF23“ je endokrini regulator homeostaze fosfata i prvobitno je identifikovan kao mutirani gen kod pacijenata sa poremećajem rasipanja fosfata „autozomno dominantni hipofosfatemični rahitis“ (ADHR) (Anonymous., „Autosomal Dominant Hypophosphataemic Rickets is Associated with Mutations in FGF23,“ Nat Genet 26(3):345-348 (2000)). FGF23 inhibira reapsorpciju fosfata u proksimalnom bubrežnom tubulu smanjenjem obilja tipa II natrijum-zavisnih transportera fosfata NaPi-2A i NaPi-2C u graničnoj membrani apikalne četke (Baum i dr., „Effect of Fibroblast Growth Factor-23 on Phosphate Transport in Proximal Tubules,“ Kidney Int 68(3):1148-1153 (2005); Perwad i dr., „Fibroblast Growth Factor 23 Impairs Phosphorus and Vitamin D Metabolism In Vivo and Suppresses 25-hydroxyvitamin D-1alpha-hydroxylase Expression In Vitro,“ Am J Physiol Renal Physiol 293(5):F1577-1583 (2007); Larsson i dr., „Transgenic mice expressing fibroblast growth factor 23 under the control of the alpha1(I) collagen promoter exhibit growth retardation, osteomalacia, and disturbed phosphate homeostasis,“ Endocrinology 145(7):3087-3094 (2004)). Fosfatna aktivnost FGF23 reguliše se proteolitičkim razdvajanjem na 176RXXR179 (SEQ ID NO: 11) motivu, gde je „XX“ definisan kao „HT“, što odgovara položajima 177 i 178, FGF23 aminokiselinske sekvence, proizvodeći neaktivni N-terminalni fragment (Y25 do R179) i C-terminalni fragment (S180 do I251) (Goetz i dr., „Molecular Insights into the Klotho-dependent, Endocrine Mode of Action of Fibroblast Growth Factor 19 Subfamily Members,“ Mol Cell Biol 27(9):3417-3428 (2007)). FGF receptor (FGFR) 1 is the principal mediator of the phosphaturic action of FGF23 (Liu i dr., „FGFR3 and FGFR4 do not Mediate Renal Effects of FGF23,“ J Am Soc Nephrol 19(12):2342-2350 (2008)); Gattineni i dr., „FGF23 Decreases Renal NaPi-2a and NaPi-2c Expression and Induces Hypophosphatemia in vivo Predominantly via FGF Receptor 1,“ Am J Physiol 297(2):F282-F291 (2009)). Pored toga, Klotho, protein koji je prvi put opisan kao supresor starenja (Kuro-o i dr., „Mutation of the Mouse Klotho Gene Leads to a Syndrome Resembling Aging,“ Nature 390(6655):45-51 (1997)), potreban je kao koreceptor od strane FGF23 u svom ciljanom tkivu kako bi ostvario svoju fosfaturnu aktivnost (Kurosu i dr., „Regulation of Fibroblast Growth Factor-23 Signaling by Klotho,“ J Biol Chem 281(10):6120-6123 (2006)); Urakawa i dr., „Klotho Converts Canonical FGF Receptor into a Specific Receptor for FGF23“ Nature 444(7120):770-774 (2006); i Goetz R, i dr. (Isolated C-terminal tail of FGF23 alleviates hypophosphatemia by inhibiting FGF23-FGFR-Klotho complex formation. Proc Natl Acad Sci U S A.2009.). Klotho konstitutivno vezuje srodne FGFR od FGF23, i binarni FGFR-Klotho kompleksi pokazuju pojačani afinitet za vezivanje za FGF23 (((Kurosu i dr., „Regulation of Fibroblast Growth Factor-23 Signaling by Klotho,“ J Biol Chem

[0195] 2

[0196] 281(10):6120-6123 (2006); Urakawa i dr., „Klotho Converts Canonical FGF Receptor into a Specific Receptor for FGF23,“ Nature 444(7120):770-774 (2006)). U studijama koimunoprecipitacije pokazano je da se zreli oblik FGF23 pune dužine (Y25 do I251), ali ne i neaktivni N-terminalni fragment proteolitičkog razdvajanje (Y25 do R179), vezuje za binarne FGFR-Klotho komplekse (Goetz i dr., „Molecular Insights into the Klotho-dependent, Endocrine Mode of Action of Fibroblast Growth Factor 19 Subfamily Members,“ Mol Cell Biol 27(9):3417-3428 (2007)). Visoki nivoi FGF23 signaliziranja in vitro javljaju se kada se KL i FGFR1c koeksprimiraju, i ovu aktivnost mogu blokirati anti-FGF23 antitela koja remete FGFR-FGF23-KL povezivanje (Urakawa I, i dr. Klotho converts canonical FGF receptor into a specific receptor for FGF23. Nature 2006;444:770-774; Aono Y, i dr. Therapeutic Effects of Anti-FGF23 Antibodies in Hypophosphatemic Rickets/Osteomalacia. J Bone Miner Res.

[0197] 2009).

[0199] FGF23 ima funkciju smanjenja reapsorpcije fosfata u proksimalnoj tubuli, smanjenjem eksprimiranja bubrežnog vitamina D1-α-hidroksilaze i povećanjem eksprimiranja kataboličke 25(OH)D-24-hidroksilaze, smanjujući tako koncentracije 1,25(OH)<2>D u cirkulaciji. Prekomerno eksprimiranje FGF23 in vivo dovodi do hipofosfatemije, rahitisa/osteomalacije, slično pacijentima sa ADHR, X vezanom hipofosfatemijom (XLH) i osteomalacijom izazvanom tumorom (TIO) (Larsson T, i dr.

[0200] Transgenic mice expressing fibroblast growth factor 23 under the control of the alpha1(I) collagen promoter exhibit growth retardation, osteomalacia, and disturbed phosphate homeostasis. Endocrinology 2004;145:3087-3094; Shimada T, i dr. FGF-23 transgenic mice demonstrate hypophosphatemic rickets with reduced expression of sodium phosphate cotransporter type IIa. Biochem Biophys Res Commun 2004;314:409-414.). S druge strane, 1,25(OH)<2>D stimuliše aktivnost promotora FGF23 in vitro i proizvodnju in vivo (Kolek OI, i dr. 1alpha, 25-Dihydroxyvitamin D3 upregulates FGF23 gene expression in bone: the final link in a renal-gastrointestinal-skeletal axis that controls phosphate transport. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2005;289:G1036-G1042; Liu S, i dr. Novel regulators of Fgf23 expression and mineralization in Hyp bone. Mol Endocrinol 2009;23:1505-1508; Shimada T, i dr. FGF-23 is a potent regulator of vitamin D metabolism and phosphate homeostasis. J Bone Miner Res 2004;19:429-435), što sugeriše da postoji proces negativne povratne sprege između bubrega i kostiju.

[0202] [0065] Protein „Klotho“ je transmembranski protein sa jednim prolazom od 130 kDa, eksprimiran pretežno u bubrezima (Matsumara i dr., „Identification of the human klotho gene and its two transcripts encoding membrane and secreted klotho protein,“ Biochem Biophys Res Commun 242(3):626-630 (1998)). Pored Klotho izoforme vezane za membranu, alternativno splajsovanje i proteolitičko cepanje daju dve rastvorljive Klotho izoforme koje se nalaze u cirkulaciji (Imura i dr., „Secreted Klotho protein in sera and CSF: implication for post-translational cleavage in release of Klotho protein from cell membrane,“ FEBS Lett 565(1-3):143-147 (2004); Kurosu i dr., „Suppression of aging in mice by the hormone Klotho,“ Science 309(5742):1829-1833 (2005); Matsumura i dr., „Identification of the human klotho gene and its two transcripts encoding membrane and secreted klotho protein,“ Biochem Biophys Res Commun 242(3):626-630 (1998); Shiraki-Iida i dr., „Structure of the mouse klotho gene and its two transcripts encoding membrane and secreted protein,“ FEBS Lett 424(1-2):6-10 (1998)). Posmatranja sugerišu da Klotho gen funkcioniše kao gen supresor starenja.

[0204] FGFR1, varijanta transkripta 1 je član porodice receptora faktora rasta fibroblasta (FGFR) koji je visoko očuvan između članova i tokom evolucije. Reprezentativni protein pune dužine sastoji se od vanćelijskog regiona, koji se sastoji od tri domena slična imunoglobulinu, jednog hidrofobnog segmenta koji se proteže kroz membranu i domena citoplazmatske tirozin kinaze. Vanćelijski deo proteina komunicira sa faktorima rasta fibroblasta, pokrećući kaskadu nizvodnih signala, što na kraju utiče na mitogenezu i diferencijaciju. Ovaj određeni član porodice vezuje i kisele i bazne faktore rasta fibroblasta, i učestvuje u indukciji udova. Mutacije u ovom genu povezane su sa Pfeiffer sindromom, Jackson-Weiss sindromom, Antley-Bixler sindromom, osteoglofonskom displazijom i autozomno dominantnim Kallmann sindromom. Pogledati Itoh i dr., „The Complete Amino Acid Sequence of the Shorter Form of Human Basic Fibroblast Growth Factor Receptor Deduced from its cDNK,“ Biochem Biophys Res Commun 169(2): 680-685 (1990); Dode i dr., „Kallmann Syndrome: Fibroblast Growth Factor Signaling Insufficiency?“ J Mol Med 82(11):725-34 (2004); Coumoul i dr., „Roles of FGF Receptors in Mammalian Development and Congenital Diseases,“ Birth Defects Res C Embryo Today 69(4):286-304 (2003).

[0205] Alternativno, opisane su spojene varijante koje kodiraju različite izoforme proteina; međutim, nisu sve varijante u potpunosti okarakterisane.

[0207] [0067] „Ljudski FGF23“ ima sekvencu SEQ ID NO: 12, a mišji FGF23 ima sekvencu SEQ ID NO: 13. FGF23 se inaktivira intracelularnom proteolizom na mestu subtilisin-slične proprotein konvertaze (SPC) R176HTR179/S180 (SEQ ID NO.14). Neki FGF23 mutanti, poput R176Q, R179Q i R179W, uništavaju ovo mesto i stabilizuju aktivni oblik proteina pune dužine, što dovodi do ADHR simptoma. Ljudski Klotho ima sekvencu SEQ ID NO: 15.

[0209] Kod sisara, FGF posreduju u svom delovanju preko skupa od četiri FGF receptora, FGFR1-4, koji se zauzvrat eksprimiraju u više spojenih varijanti, npr. FGFR1c, FGFR2c, FGFR3c i FGFR4. Svaki FGF receptor sadrži unutarćelijski domen tirozin kinaze koji se aktivira vezivanjem antitela, što dovodi do nizvodnih signalnih puteva koji uključuju MAPK (Erk l/2), RAF1, AKT1 i STAT. (Kharitonenkov i dr., (2008) BioDrugs 22:37-44). Nekoliko izveštaja sugeriše da varijante splajsovanja „c“ -reportera od FGFR1-3 pokazuju specifičan afinitet za β-Klotho i mogu delovati kao endogeni receptor za FGF21 (Kurosu i dr., (2007) J. Biol. Chem.282:26687-26695); Ogawa i dr., (2007) Proc. Natl. Acad. Sci. USA 104:7432-7437); Kharitonenkov i dr., (2008) J. Cell Physiol.215:1-7). U jetri, koja obilno eksprimira i β-Klotho i FGFR4, FGF21 ne indukuje fosforilaciju MAPK, uprkos snažnom vezivanju FGF21 za β-Klotho-FGFR4 kompleks. U 3T3-L1 ćelijama i belom masnom tkivu, FGFR1 je ubedljivo najzastupljeniji receptor, i stoga je najverovatnije da su glavni funkcionalni receptori FGF21 u ovom tkivu β-Klotho-FGFR1c kompleksi. Alternativno splajsovanje FGFR gena stvara višestruke FGFR izoforme.

[0211] „Hiperfosfatemija“ je poremećaj elektrolita kod kog postoji abnormalno povišen nivo fosfata u krvi. Često se nivo kalcijuma spušta (hipokalcemija) usled taloženja fosfata sa kalcijumom u tkivima. Prosečni nivoi fosfora treba da budu između oko 0,81 mmol/L do oko 1,45 mmol/L. Znaci i simptomi uključuju, ali nisu ograničeni na, ektopičnu kalcifikaciju, sekundarni hiperparatiroidizam i osteodistrofiju bubrega. Hiperfosfatemija može biti uzrokovana oštećenim izlučivanjem bubrežnog fosfata i/ili masivnim opterećenjima vanćelijske tečnosti fosfatima. Oštećeno izlučivanje bubrežnog fosfata može biti posledica hipoparatireoidizma (npr. razvojni, autoimuni, posle operacije ili zračenja ili aktiviranje mutacija receptora koji je senzor kalcijuma), suzbijanja paratireoidne žlezde (npr.

[0212] Paratiroidno-nezavisna hiperkalcemija, intoksikacija vitaminom D ili vitaminom A, sarkoidoza, druge granulomatozne bolesti, imobilizacija, osteolitičke metastaze, mlečnoalkalni sindrom ili teška hipermagnezijemija ili hipomagnezijemija), pseudohiporaratireoidizam, akromegalija, tumorska kalcinoza ili terapija heparinom. Masivna opterećenja fosfata vanćelijskom tečnošću mogu nastati usled brze primene egzogenog fosfata, opsežne ćelijske povrede ili nekroze (npr. povrede lomljenja, rabdomioliza,

[0215] 2

[0216] hipertermija, fulminantni hepatitis, citotoksična terapija ili teška hemolitička anemija) ili transcelularnog pomeranja fosfata.

[0218] Suprotno tome, hipofosfatemija se odnosi na koncentraciju serumskog fosfata ispod normalnog raspona od 2,2 do 4,9 mg/dl (Dwyer i dr., „Severe hypophosphatemia in postoperative patients,“ Nutr Clin Pract 7(6):279-283 (1992); Alon i dr., „Calcimimetics as an adjuvant treatment for familial hypophosphatemic rickets,“ Clin J Am Soc Nephrol 3(3):658-664 (2008)).

[0220] Hipofosfatemija može biti posledica rasipanja bubrežnog fosfata (kao što su autozomno dominantni hipofosfatemični rahitis (ADHR), X vezana hipofosfatemija (XLH), autozomno recesivni hipofosfatemični rahitis (ARHR), vlaknasta displazija (FD), McCune-Albright sindrom komplikovan vlaknastom displazijom (MAS/FD), Jansenova metafizna hondrodisplazija (Jansenov sindrom), autozomno dominantna policistična bolest bubrega (ADPKD), tumorski indukovana osteomalacija (TIO) i hronična metabolička acidoza), drugi nasleđeni ili stečeni poremećaji rasipanja bubrežnih fosfata, alkoholna i dijabetička ketoacidoza, akutna astma, hronična opstruktivna plućna bolest (HOBP), tretman HOBP lekovima, sepsa, oporavak od transplantacije organa (posebno bubrega), parenteralna primena gvožđa, intoksikacija salicilatima, teška povreda, hronični tretman sa sukralfatom i/ili antacidima, mehanička ventilacija, poremećaj ishrane (kao što su anoreksija i bulimija) ili sindrom ponovnog hranjenja.

[0222] „Rasipanje bubrežnog fosfata“ odnosi se na nasledno ili stečeno stanje u kome je oštećena bubrežna tubularna reapsorpcija fosfata. Javlja se kod približno 50% pacijenata sa McCune-Albright sindromom (MAS) i vlaknastom displazijom kostiju (FD). Prijavljeno je da su nivoi FGF23 u serumu povećani kod pacijenata sa FD/MAS u poređenju sa normalnim kontrolama usklađenim sa uzrastom i značajno veći kod pacijenata sa FD/MAS sa gubitkom bubrežnog fosfata u poređenju sa onima bez i u korelaciji sa markerima obrta kostiju usled bolesti, koji se često koriste za procenu aktivnost bolesti (Riminucci i dr., FGF-23 in fibrous dysplasia of bone and its relationship to renal phosphate wasting, J. Clin. Invest. 112:683-692 (2003)).

[0224] Postupci

[0225] [0073] Predmetni pronalazak pruža anti-FGF23 antitelo za upotrebu u lečenju osteomalacije izazvane tumorom (TIO), kako je navedeno u zahtevima. Takođe su ovde opisani, ali nisu deo pronalaska postupci korišćenja anti-FGF23 liganda, posebno postupci određivanja režima doziranja antiFGF23 liganda, na osnovu jednog ili više PD parametara anti-FGF23 liganda kod pacijenata koji se tretiraju. Jedan ili više anti-FGF23 liganda mogu se koristiti za tretman stanja povezanih sa FGF23, npr., viši nivo FGF23 od normalnog. Na primer, anti-FGF23 ligandi mogu se koristiti za tretman autozomno dominantnog hipofosfatemičnog rahitisa/hipofosfatemične osteomalahije (ADHR), X vezane hipofosfatemije (XLH), autozomnog recesivnog hipofosfatemičnog rahitisa (ARHR), vlaknaste displazije (FD), McCune-Albright sindroma komplikovanog vlaknastom displazijom (MAS/FD), Jansenove metafizne hondrodisplazije (Jansenov sindrom), autozomno dominantne policistične bolesti bubrega (ADPKD), tumorom izazvane osteomalacije (TIO), hronične metaboličke acidoze i ektopične kalcifikacije.

[0227] Anti-FGF23 ligandi mogu se koristiti za tretman poremećaja ili stanja povezanih sa hipofosfatemijom ili rasipanjem bubrežnog fosfata.

[0229] Anti-FGF23 ligandi mogu da uključuju bilo koji aktivni sastojak ili agens koje može da modulira, na primer, reguliše na dole FGF23 aktivnost i/ili jednu ili više komponenti u FGF23 signalnom putu, čime se reguliše na dole FGF23 aktivnost. Kako se ovde koristi, izraz aktivnost odnosi se na aktivnost datog cilja na nivou genomske DNK, nivou transkripcije, nivou nakon transkripcije, nivou translacije, nivou nakon translacije, uključujući, ali bez ograničenja, broj kopija gena, brzinu transkripcije mRNK, zastupljenost mRNK, stabilnost mRNK, brzinu translacije proteina, stabilnost proteina, modifikaciju proteina, aktivnost proteina, aktivnost kompleksa proteina itd.

[0231] Aktivni agens može modulirati FGF23 aktivnost. Aktivni agens može modulirati broj kopija gena komponente u FGF23 signalnom putu, na primer, aktivni agens može povećati ili smanjiti broj kopija gena za 0,5X, 1,0X, 1,5X, 2X, 3X, 4X, 5X, 6X, 7X, 8X, 9X, 10X, 100X, 1000X, 10000X ili više u poređenju sa brojem kopija gena pre tretmana.

[0233] Aktivni agens može modulirati zastupljenost mRNK komponente u FGF23 signalnom putu. Aktivni agens može povećati ili smanjiti zastupljenost mRNK za 0,5X, 1,0X, 1,5X, 2X, 3X, 4X, 5X, 6X, 7X, 8X, 9X, 10X, 100X, 1000X, 10000X ili više u poređenju sa zastupljenosti mRNK pre tretmana.

[0236] 2

[0237] Aktivni agens može modulirati nivo proteina komponente u FGF23 signalnom putu. Aktivni agens može povećati ili smanjiti nivo proteina za 0,5X, 1,0X, 1,5X, 2X, 3X, 4X, 5X, 6X, 7X, 8X, 9X, 10X, 100X, 1000X, 10000X ili više u poređenju sa proteinima nivo pre tretmana.

[0239] Aktivni agens može modulirati aktivnost mRNK i/ili proteina ili stabilnost komponente u FGF23 signalnom putu. Aktivni agens može povećati ili smanjiti aktivnost ili stabilnost u poređenju sa stabilnošću pre tretmana.

[0241] Aktivni agens može modulirati enzimsku aktivnost komponente u FGF23 signalnom putu. Aktivni agens može povećati ili smanjiti enzimsku aktivnost u poređenju sa stabilnošću pre tretmana.

[0243] Aktivnost komponente u FGF23 signalnom putu može se odrediti bilo kojim pogodnim postupcima poznatim stručnjaku. Na primer, od pacijenta se može uzeti biološki uzorak i analizirati. Zatim se biološki uzorak može ispitati na aktivnost komponente u FGF23 signalnom putu, kao što je broj amplifikacije gena, RNK, mRNK, cDNK, cRNK, protein itd.

[0245] mRNK iz biološkog uzorka može se direktno koristiti za određivanje nivoa aktivnosti. Nivo se može odrediti hibridizacijom. RNK se može transformisati u cDNK (komplementarnu DNK) kopiju korišćenjem postupaka poznatih u struci. cDNK može biti obeležena fluorescentnom oznakom ili drugom oznakom koja se može detektovati. cDNK se zatim hibridizuje do supstrata koji sadrži mnoštvo sondi od interesa. Sonda od interesa obično hibridizuje pod strogim uslovima hibridizacije sa najmanje jednom DNK sekvencom genskog potpisa. Mnoštvo sondi može biti sposobno za hibridizaciju sa sekvencama izvedenim iz genskih biomarkera pod uslovima hibridizacije. Uslovi mogu obuhvatati upotrebu 6×SSC (0,9 M NaCl, 0,09 M natrijum citrata, pH 7,4) na 65°C. Sonde mogu sadržati nukleinske kiseline. Izraz „nukleinska kiselina“ obuhvata poznate analoge nukleotida ili modifikovane ostatke ili veze kičme, koji su sintetički, koji se javljaju u prirodi i koji se ne javljaju u prirodi, i koji imaju slična svojstva vezivanja kao referentna nukleinska kiselina, i koji se metabolišu na način sličan referentnom nukleotidu. Primeri takvih analoga uključuju, bez ograničenja, fosforotioate, fosforamidate, metil fosfonate, hiral-metil fosfonate, peptidnukleinske kiseline (PNK). Postupci za detektovanje mogu da uključuju, ali nisu ograničeni

[0248] 2

[0249] na RT-PCR, Northern blot analize, analize eksprimiranja gena, analize mikronizova, analize čipova za eksprimiranje gena, tehnike hibridizacije (uključujući FISH), nizove beadchip eksprimiranja i hromatografiju, kao i bilo koje druge tehnike poznate u struci. Postupci za detektovanje DNK mogu da uključuju, ali nisu ograničeni na PCR, PCR u realnom vremenu, digitalnu PCR, hibridizaciju (uključujući FISH), analize mikronizova, SNP testove detektovanja, SNP testove genotipizacije i hromatografiju, kao i bilo koje druge tehnike poznate u struci.

[0251] Nivo eksprimiranja proteina se može koristiti za određivanje nivoa aktivnosti. Nivo eksprimiranja proteina komponente u FGF23 signalnom putu može se odrediti bilo kojim pogodnim postupcima poznatim stručnjaku. Mogu se koristiti bilo koji odgovarajući postupci detektovanja, kvantifikovanja i poređenja proteina, poput onih opisanih kod Tschesche (Methods in Protein Biochemistry, ISBN Walter de Gruyter, 2011, ISBN 3110252368, 9783110252361), Goluch i dr. (Chip-based detection of protein cancer markers, ProQuest, 2007, ISBN 0549463453, 9780549463450), Speicher (Proteome Analysis: Interpreting the Genome, Elsevier, 2004, ISBN 0080515304, 9780080515304), Albala i dr. (Protein Arrays, Biochips and Proteomics, CRC Press, 2003, ISBN 0203911121, 9780203911129), Walker (The Protein Protocols Handbook, Springer, 2002, ISBN 0896039404, 9780896039407), Fung (Protein Arrays: Methods and Protocols, Springer, 2004, ISBN 1592597599, 9781592597598), i Bienvenut (Acceleration and Improvement of Protein Identification by Mass Spectrometry, Springer, 2005, ISBN 1402033184, 9781402033186). Nivo eksprimiranja proteina od biomarkera može se otkriti i izmeriti imunohistohemijom (IHC), Western blotom, imuno-bojenjem proteina, imunoprecipitacijom proteina, imunoeletroforezom, imunoblotingom, BCA testom, spektrofotometrijom, masenom spektrometrijom ili analizom enzima ili njihovim kombinacijama. Za dodatne postupke povezane sa detektovanjem, kvantifikovanjem i upoređivanjem nivoa biomarkera, pogledati, npr. Current Protocols in Molecular Biology, Ed. Ausubel, Frederick M. (2010); Current Protocols in Protein Science Last, Ed. Coligan, John E., i dr. (2010); Current Protocols in Nucleic Acid Chemistry, Ed. Egli, Martin (2010); Current Protocols in Bioinformatics, Ed. Baxevanis, Andreas D. (2010); i Molecular Cloning: A Laboratory Manual, Third Edition, Sambrook, Joseph (2001).

[0253] Antitelo usmereno na komponentu u FGF23 signalnom putu može se koristi kao aktivni agens. Antitelo usmereno na komponentu u FGF23 signalnom putu, koje je pozitivno

[0256] 2

[0257] kontrolisano od strane FGF23, ili antitelo usmereno na komponentu u FGF23 signalnom putu, koje je pozitivno kontrolisano od strane FGF23, može se koristiti kao aktivni agens.

[0259] Aktivni agens može direktno smanjiti aktivnost FGF23 kod čoveka. Aktivni agens može modulirati aktivnost jedne ili više komponenti uzvodno ili nizvodno u signalnom putu, čime indirektno smanjuje aktivnost FGF23 kod ljudskog pacijenta. Aktivni agens može smanjiti aktivnost jedne ili više uzvodnih komponenti koje pozitivno regulišu FGF23, ili povećati aktivnost jedne ili više uzvodnih komponenti u signalnom putu koje negativno regulišu FGF23. Aktivni agens može smanjiti aktivnost jedne ili više nizvodnih komponenti koje su pozitivno regulisane od strane FGF23, ili povećati aktivnost jedne ili više nizvodnih komponenti u signalnom putu koje su negativno regulisane od strane FGF23.

[0261] Bez želje da se veže za bilo koju određenu teoriju, ovde opisani agensi mogu delovati kroz jedan ili više mehanizama. Takvi mehanizmi uključuju, ali nisu ograničeni na: (1) inhibiciju FGF23 aktivnosti; (2) inhibiciju aktivnosti FGF23-Klotho-FGF receptor kompleksa; (3) povećanje reapsorpcije fosfata u proksimalnoj tubuli; (4) povećanje aktivnosti bubrežne vitamin D1-α-hidroksilaze; (5) smanjenje aktivnosti kataboličke 25(OH)D-24-hidroksilaze; i/ili (6) povećanje 1,25(OH)<2>D koncentracija.

[0263] Prema pronalasku, aktivni agens je anti-FGF23 antitelo za upotrebu u postupku lečenja osteomalacije izazvane tumorom (TIO), pri čemu anti-FGF23 antitelo sadrži anti-FGF23 CDR-ove, naime one iz SEQ ID NO.1-6.

[0265] Tj., prema pronalasku, aktivni agens je antitelo protiv ljudskog FGF23 ili njegov funkcionalni fragment za upotrebu u postupku tretmana tumorom izazvane osteomalacije (TIO), koji sadrži varijabilni region teškog lanca koji ima region za određivanje komplementarnosti (CDR) 1 prikazan aminokiselinskom sekvencom SEQ ID NO: 1, CDR2 prikazan aminokiselinskom sekvencom SEQ ID NO: 2 i CDR3 prikazan aminokiselinskom sekvencom SEQ ID NO: 3 i koji sadrži varijabilni region lakog lanca koji ima CDR1 prikazan aminokiselinskom sekvencom SEQ ID NO: 4, CDR2 prikazan aminokiselinskom sekvencom SEQ ID NO: 5 i CDR3 prikazan aminokiselinskom sekvencom SEQ ID NO: 6.

[0267] Anti-FGF23 antitelo sadrži CDR sa aminokiselinskom sekvencom SEQ ID NO: 1, 2, 3, 4, 5 i 6. U nekim otelotvorenjima, anti-FGF23 antitelo sadrži varijabilni region teškog

[0270] 2

[0271] lanca koji čini SEQ ID NO: 16 i varijabilni region lakog lanca koji čini SEQ ID NO: 17. U nekim otelotvorenjima, anti-FGF23 antitelo je KRN23 koje ima teški lanac od SEQ ID NO: 7 i laki lanac od SEQ ID NO: 8. U nekim otelotvorenjima, anti-FGF23 antitelo je C10 koje ima teški lanac od SEQ ID NO: 9 i laki lanac od SEQ ID NO: 10.

[0273] Antitelo predmetnog pronalaska je antitelo koje sadrži CDR sekvence predstavljene sa SEQ ID NO: 1 do 6. Aminokiselinska sekvenca koja nije CDR nije posebno ograničena. U nekim drugim otelotvorenjima, anti-FGF23 antitela uključuju takozvana CDR transplaciona antitela, gde je aminokiselinska sekvenca koja nije CDR izvedena iz drugih antitela, a naročito antitela iz drugih vrsta. Među njima je poželjno humanizovano antitelo ili ljudsko antitelo, gde je aminokiselinska sekvenca koja nije CDR izvedena od čoveka. Dodavanje, brisanje, supstitucija i/ili umetanje 1 ili više aminokiselinskih ostataka može se uvesti u FR prema potrebi. Javno poznat postupak može se primeniti kao postupak za proizvodnju humanizovanog antitela ili ljudskog antitela.

[0275] U nekim otelotvorenjima, anti-FGF23 antitelo je neko od onih opisanih u SAD patentima br.: 7314618, 7223563, 7745406, 7947810, 7223563, 7745406 ili 7947810, ili u publikacijama SAD patentnih prijava br.20120064544 ili 20110182913.

[0277] Ovde su takođe opisani, ali nisu deo pronalaska, aktivni agensi koji su siRNK. Na primer, tehnologije antisens RNK, ribozom, dsRNKi, RNK interference (RNKi) mogu se koristiti za ciljanje RNK transkripata jedne ili više komponenti u FGF23 signalnom putu. Antisens RNK tehnologija uključuje eksprimiranje ili uvođenje u ćeliju molekula RNK (ili derivata RNK) koji je komplementaran sa, ili je antisens, sekvencama koje se nalaze u određenoj mRNK u ćeliji. Udružujući se sa mRNK, antisens RNK može inhibirati translaciju kodiranog genskog proizvoda.

[0279] Anti-FGF23 antitela koja se koriste u ovom pronalasku mogu biti obezbeđena u farmaceutskim sastavima koji dodatno sadrže i vehikulum, kao što je veštačka membranska vezikula (uključujući lipozom, lipidni micel i slično), mikročestica ili mikrokapsula.

[0281] Sastavi namenjeni za oralnu upotrebu mogu se pripremiti u čvrstim ili tečnim jediničnim doznim oblicima. Tečni jedinični dozni oblik može se pripremiti prema postupcima poznatim u struci za proizvodnju farmaceutskih sastava, i takvi sastavi mogu

[0284] 2

[0285] sadržati jedan ili više agenasa izabranih iz grupe koja se sastoji od zaslađivača, agenasa za aromatizaciju, agenasa za bojenje i konzervansa, kako bi pružili farmaceutski elegantne i ukusne preparate. Eliksir se priprema korišćenjem hidroalkoholnog (npr. etanol) nosača sa pogodnim zaslađivačima kao što su šećer i saharin, zajedno sa aromatičnim agensima.

[0286] Suspenzije se mogu pripremiti sa vodenim nosačem uz pomoć agensa za suspendovanje kao što su akacija, tragakant, metilceluloza i slično.

[0288] Čvrste formulacije kao što su tablete sadrže aktivni sastojak u smeši sa netoksičnim farmaceutski prihvatljivim ekscipijensima koji su pogodni za proizvodnju tableta. Ovi ekscipijensi mogu biti, na primer, inertni razblaživači, kao što su kalcijum-karbonat, natrijum-karbonat, laktoza, kalcijum-fosfat ili natrijum-fosfat: agensi za granulaciju i raspadanje, na primer, kukuruzni skrob ili alginska kiselina: vezivni agensi, na primer skrob, želatin ili akacija i lubrikanti, na primer magnezijum stearat, stearinska kiselina ili talk, i drugi konvencionalni sastojci kao što su dikalcijum fosfat, magnezijum aluminijum silikat, kalcijum sulfat, skrob, laktoza, metilceluloza i funkcionalno slični materijali. Tablete mogu biti bez obloga ili mogu biti obložene poznatim tehnikama kako bi se odložilo raspadanje i apsorpcija u gastrointestinalnom traktu, i na taj način pružilo održivo delovanje tokom dužeg perioda. Na primer, može se koristiti materijal sa vremenskim odlaganjem kao što je gliceril monostearat ili gliceril distearat.

[0290] Formulacije za oralnu upotrebu mogu se takođe predstaviti u obliku tvrdih želatinskih kapsula u kojima je aktivni sastojak pomešan sa inertnim čvrstim razblaživačem, na primer kalcijum-karbonatom, kalcijum-fosfatom ili kaolinom, ili kao mekane želatinske kapsule u kojima je aktivni sastojak pomešan sa vodom ili uljnim medijumom, na primer ulje kikirikija, tečni parafin ili maslinovo ulje. Mekane želatinske kapsule se pripremaju mašinskim kapsuliranjem kaše jedinjenja sa prihvatljivim biljnim uljem, lakim tečnim petrolatumom ili drugim inertnim uljem.

[0292] [0097] Vodene suspenzije sadrže aktivne materijale u smeši sa ekscipijensima pogodnim za proizvodnju vodenih suspenzija. Takvi ekscipijensi su suspenzivni agensi, na primer natrijum karboksilmetilceluloza, metil celuloza, hidropropilmetilceluloza, natrijum alginat, polivinilpirolidon, guma tragakant i guma akacija: agensi za raspršivanje ili vlaženje mogu biti prirodni fosfatid, na primer lecitin ili proizvodi kondenzacije alkilen oksida sa masnim kiselinama, na primer polioksietilen stearat, ili proizvodi kondenzacije etilen oksida sa dugolančanim alifatskim alkoholima, na primer hepta-dekatilenoksicetanol, ili proizvodi kondenzacije etilen oksida sa delimičnim estrima izvedenim iz masnih kiselina i heksitola kao što je polioksietilen sorbitol monooleat, ili proizvodi kondenzacije etilen oksida sa delimičnim estrima izvedenim iz masnih kiselina i anhidrida heksitola, na primer polietilen sorbitan monooleat. Vodene suspenzije mogu takođe sadržati jedan ili više konzervansa, na primer etil, ili n-propil-p-hidroksi benzoat, jedan ili više agenasa za bojenje, jedan ili više agenasa za aromatizaciju ili jedan ili više zaslađivača, kao što su saharoza ili saharin.

[0294] Uljne suspenzije mogu se formulisati suspendovanjem aktivnih sastojaka u biljnom ulju, na primer ulju kikirikija, maslinovom ulju, susamovom ulju ili kokosovom ulju ili u mineralnom ulju kao što je tečni parafin. Uljne suspenzije mogu sadržati agens za zgušnjavanje, na primer pčelinji vosak, tvrdi parafin ili cetil alkohol. Agensi za zaslađivanje kao što su navedeni iznad, i agensi za aromatizaciju mogu se dodati kako bi se dobili ukusni oralni preparati. Ovi sastavi se mogu sačuvati dodavanjem antioksidansa kao što je askorbinska kiselina.

[0296] Disperzibilni praškovi i granule pogodni za pripremu vodene suspenzije dodatkom vode pružaju aktivni sastojak u smeši sa agensom za raspršivanje ili vlaženje, suspenzionim agensom i jednim ili više konzervansa. Pogodni agensi za raspršivanje ili vlaženje i suspendovanje su navedeni iznad. Takođe mogu biti prisutni dodatni ekscipijensi, na primer agensi za zaslađivanje, aromatizaciju i bojenje.

[0298] Farmaceutski sastavi mogu takođe biti u obliku emulzija ulje u vodi. Uljna faza može biti biljno ulje, na primer maslinovo ulje ili ulje kikirikija, ili mineralno ulje, na primer tečni parafin ili njihove smeše. Prikladni emulgatori mogu biti gume koje se prirodno javljaju, na primer guma akacija ili guma tragakant, prirodni fosfatidi, na primer soja, lecitin i estri ili delimični estri izvedeni iz masnih kiselina i heksitola, anhidridi, na primer sorbitan monooleat, i proizvodi kondenzacije navedenih delimičnih estara sa etilen oksidom, na primer polioksietilen sorbitan monooleat. Emulzije mogu takođe da sadrže zaslađivače i arome.

[0300] Farmaceutski sastavi mogu biti u obliku sterilne vodene ili uljne suspenzije za injekcije. Ova suspenzija se može formulisati u skladu sa poznatom tehnikom, koristeći one pogodne agense za raspršivanje ili vlaženje i suspenzije koje su gore navedene. Sterilni

[0303] 1

[0304] injekcioni preparat takođe može biti sterilni injekcioni rastvor ili suspenzija u netoksičnom parentalno prihvatljivom razblaživaču ili rastvaraču, na primer kao rastvor u 1,3-butandiolu. Među prihvatljivim nosačima i rastvaračima koji se mogu koristiti su voda, Ringerov rastvor i izotonični rastvor natrijum hlorida. Pored toga, sterilna, fiksna ulja se uobičajeno koriste kao rastvarač ili medijum za suspendovanje. U tu svrhu može se koristiti bilo koje nežno fiksirano ulje, uključujući sintetičke mono- ili digliceride. Pored toga, masne kiseline poput oleinske kiseline pronalaze upotrebu u pripremi injekcija. Dodaci kao što su lokalni anestetici, konzervansi i puferski agensi takođe mogu biti uključeni u rastvor za injekcije ili suspenziju.

[0306] U nekim slučajevima, pogodni sistemi za isporuku uključuju sisteme sa vremenskim oslobađanjem, odloženim oslobađanjem, produženim ili kontrolisanim oslobađanjem. U nekim slučajevima, sastav se može isporučiti u sistemu sa kontrolisanim oslobađanjem, kao što su matrice sa odloženim oslobađanjem. Neograničavajući primeri matrica sa produženim oslobađanjem uključuju poliestre, hidrogelove (npr. poli(2-hidroksietil-metakrilat) kako je opisano kod Langer i dr., 1981, J. Biomed. Mater. Res., 15:167-277 i Langer, 1982, Chem. Tech., 12:98-105), ili poli(vinilalkohol)], polilaktide (SAD patent br.3,773,919; EP 58,481), kopolimere L-glutaminske kiseline i gama etil-L-glutamata (Sidman i dr., 1983, Biopolymers, 22:547-556), nerazgradivi etilen-vinil acetat (Langer i dr., supra), razgradive kopolimeri mlečne kiseline i glikolne kiseline kao što je LUPRON DEPOT™ (mikrosfere za injekcije sastavljene od kopolimera mlečne kiseline i glikolne kiseline i leuprolid acetata) i poli-D-(-)-3-hidroksibuterna kiselina (EP 133,988). Sastav se može primeniti pomoću intravenske infuzije, implantabilne osmotske pumpe, transdermalnog flastera, lipozoma ili drugih načina primene. Može se koristiti pumpa (pogledati Langer, supra; Sefton, CRC Crit. Ref. Biomed. Eng. 14:201 (1987); Buchwald i dr., Surgery 88:507 (1980); Saudek i dr., N. Engl. J. Med. 321:574 (1989). Mogu se koristiti polimerni materijali. U još jednom slučaju, sistem sa kontrolisanim otpuštanjem može se staviti u blizinu terapijskog cilja, na primer jetre, zahtevajući tako samo delić sistemske doze (pogledati, npr., Goodson, in Medical Applications of Controlled Release, supra, vol.2, pp,115-138 (1984). O ostalim sistemima sa kontrolisanim otpuštanjem raspravlja se u pregledu od Langer (Science 249:1527-1533 (1990). Prema zahtevu iz pronalaska, anti-FGF23 antitelo se primenjuje subkutanom injekcijom) svake 2 nedelje.

[0308] U nekim slučajevima, otpuštanje smeše dešava se u rafalima. Primeri sistema kod kojih se oslobađanje javlja rafalno, uključuju, na primer, sisteme u kojima je sastav zarobljen

[0311] 2

[0312] u lipozome koji su inkapsulirani u polimernu matricu, gde su lipozomi osetljivi na određene stimuluse, npr. temperaturu, pH, svetlost ili degradirajući enzim, i sisteme u kojima je sastav inkapsuliran jonski obloženom mikrokapsulom sa enzimom koji razgrađuje jezgro mikrokapsule.

[0314] U nekim slučajevima, oslobađanje sastava je postepeno/kontinuirano. Primeri sistema u kojima je oslobađanje inhibitor postepeno i kontinuirano uključuju, na primer, erozione sisteme u kojima je sastav sadržana u obliku unutar matrice i efuzione sisteme u kojima se sastav oslobađa kontrolisanom brzinom, npr. kroz polimer. Takvi sistemi sa odloženim oslobađanjem mogu biti, na primer, u obliku peleta ili kapsula.

[0316] Drugi oblici smeša mogu sadržati oblike čestica, zaštitne obloge, inhibitore proteaze ili pojačivače prožimanja za različite načine primene, kao što su parenteralno, pulmonarno, nazalno i oralno.

[0318] Farmaceutski sastavi mogu se koristiti sami ili u kombinaciji sa drugim farmaceutskim sastavima. Farmaceutski sastavi mogu se primenjivati, zajedno ili odvojeno, u obliku supozitorijuma za rektalnu primenu leka. Ovi sastavi se mogu pripremiti mešanjem leka sa odgovarajućim ne-nadražujućim pomoćnim sastojkom, koji je čvrst na uobičajenim temperaturama, ali tečan na rektalnoj temperaturi i zbog toga će se rastopiti u rektumu kako bi oslobodio lek. Takvi materijali uključuju kakao puter i polietilen glikole. U nekim slučajevima, farmaceutski sastav može se primeniti pacijentu zajedno sa dodatnim farmaceutskim sastavom pogodnim za tretman poremećaja povezanih sa abnormalnim statusom fosfora, signalizacijom FGF23 ili formiranjem kostiju.

[0320] Ostali farmaceutski sastavi i postupci za pripremu farmaceutskih sastava su poznati u struci i opisani su, na primer, u „Remington: The Science and Practice of Pharmacy“ (ranije „Remingtons Pharmaceutical Sciences“); Gennaro, A., Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, Pa. (2000).

[0322] U skladu sa zahtevom za pronalazak, primena anti-FGF23 antitela vrši se subkutano. Anti-FGF23 antitelo se može primenjivati sa farmaceutski prihvatljivim nosačem.

[0324] [0109] Doziranje koje se primenjuje ne podleže definisanim ograničenjima, ali obično će biti u efektivnoj količini. Obično će biti ekvivalentno, na molarnoj osnovi, farmakološki aktivnom slobodnom obliku proizvedenom iz dozne formulacije nakon metaboličkog oslobađanja aktivnog slobodnog leka kako bi se postigli željeni farmakološki i fiziološki efekti. Sastavi se mogu formulisati u obliku dozne jedinice. Izraz „oblik dozne jedinice“ odnosi se na fizički odvojene jedinice pogodne kao jedinstvene doze za ljudske pacijente i ostale sisare, i svaka jedinica sadrži unapred određenu količinu aktivnog materijala izračunatu da proizvede željeni terapeutski efekat, zajedno sa odgovarajućim farmaceutskim pomoćnim sastojkom.

[0326] Režim doziranja anti-FGF23 antitela može se odrediti na osnovu jednog ili više PD parametara anti-FGF23 antitela. Režim doziranja anti-FGF23 antitela može uključivati, bez ikakvih ograničenja, količinu po dozi, učestalost doziranja, npr. dan, nedelju ili mesec, ukupnu količinu po ciklusu doziranja, dozni interval, varijaciju doziranja, obrazac ili modifikaciju po ciklusu doziranja, maksimalno akumulirano doziranje ili doziranje za zagrevanje, ili bilo koju njihovu kombinaciji. Režim doziranja anti-FGF23 antitela uključuje učestalost doziranja, npr. mesečno. U skladu sa zahtevom za pronalazak, anti-FGF23 antitelo se primenjuje svake dve nedelje.

[0328] Režim doziranja može da uključuje unapred određenu ili fiksnu količinu po dozi u kombinaciji sa frekvencijom takve doze. Na primer, režim doziranja antiFGF23 antitela može da sadrži fiksnu količinu anti-FGF23 antitela po dozi, u kombinaciji sa frekvencijom primene takve doze antitela pacijentu. U nekim slučajevima, fiksna količina anti-FGF23 antitela po dozi uključuje bez ikakvih ograničenja oko 0,001 mg/kg telesne težine, oko 0,002 mg/kg telesne težine, oko 0,003 mg/kg telesne težine, oko 0,004 mg/kg telesne težine, oko 0,005 mg/kg telesne težine, oko 0,006 mg/kg telesne težine, oko 0,007 mg/kg telesne težine, oko 0,008 mg/kg telesne težine, oko 0,009 mg/kg telesne težine, oko 0,01 mg/kg telesne težine, oko 0,02 mg/kg telesne težine, oko 0,03 mg/kg telesne težine, oko 0,04 mg/kg telesne težine, oko 0,05 mg/kg telesne težine, oko 0,06 mg/kg telesne težine, oko 0,07 mg/kg telesne težine, oko 0,08 mg/kg telesne težine, oko 0,09 mg/kg telesne težine, oko 0,1 mg/kg telesne težine, oko 0,2 mg/kg telesne težine, oko 0,3 mg/kg telesne težine, oko 0,4 mg/kg telesne težine, oko 0. 5 mg/kg telesne težine, oko 0,6 mg/kg telesne težine, oko 0,7 mg/kg telesne težine, oko 0,8 mg/kg telesne težine, oko 0,9 mg/kg telesne težine, oko 1 mg/kg telesne težine, oko 2 mg/kg telesne težine, oko 3 mg/kg telesne težine, oko 4 mg/kg telesne težine, oko 5 mg/kg telesne težine, oko 6 mg/kg telesne težine, oko 7 mg/kg telesne težine, oko 8 mg/kg telesne težine,

[0331] 4

[0332] oko 9 mg/kg telesne težine, oko 10 mg/kg telesne težine, oko 15 mg/kg telesne težine, oko 20 mg/kg telesne težine, oko 30 mg/kg telesne težine, oko 35 mg/kg telesne težine, oko 40 mg/kg telesne težine, oko 45 mg/kg telesne težine, oko 50 mg/kg telesne težine, oko 60 mg/kg telesne težine, oko 70 mg/kg telesne težine, oko 80 mg/kg telesne težine, oko 90 mg/kg telesne težine, oko 100 mg/kg telesne težine, oko 200 mg/kg telesne težine, oko 300 mg/kg telesne težine, oko 400 mg/kg telesne težine, oko 500 mg/kg telesne težine ili više.

[0334] Na primer, fiksna količina anti-FGF23 antitela po dozi uključuje bez ikakvih ograničenja oko 0,05 mg/kg, 0,1 mg/kg, 0,3 mg/kg, 0,6 mg/kg ili 1,0 mg/kg ili 2,0 mg/kg npr., primenjeno SC.

[0336] Režim doziranja anti-FGF23 antitela može se odrediti na osnovu jednog ili više PD parametara anti-FGF23 antitela. Režim doziranja anti-FGF23 antitela može se odrediti na osnovu jednog ili više PD parametara anti-FGF23 antitela u populaciji pacijenata tretiranih anti-FGF23 antitelom. Veličina populacije može obuhvatati najmanje 20, 30, 40, 50 ili više pacijenata. Veličina populacije može pružiti statističku značajnost za analizu jednog ili više PD parametara. Režim doziranja anti-FGF23 antitela može se odrediti na osnovu jednog ili više PD parametara anti-FGF23 antitela kod pojedinačnog pacijenta tretiranog anti-FGF23 antitelom. Na primer, jedan ili više PD parametara mogu se meriti kod pacijenta koji se tretira anti-FGF23 antitelom tokom određenog vremenskog perioda, i zatim se režim doziranja pacijenta može izmeniti na osnovu izmerenih PD parametara pacijenta. Drugim rečima, jedan ili više PD parametara mogu se koristiti za „prilagođavanje“ režima doziranja pacijenta koji se tretira anti-FGF23 antitelom.

[0338] Režim doziranja anti-FGF23 antitela može se odrediti na osnovu unapred određenog nivoa ili aktivnosti jednog ili više PD parametara. Na primer, takav unapred određeni nivo ili aktivnost mogu se dobiti tretiranjem populacije pacijenata sa antiFGF23 antitelom i određivanjem željenog ili standardnog nivoa ili aktivnosti za jedan ili više PD parametara.

[0340] [0115] Generalno, farmakodinamika (PD) je proučavanje biohemijskih i fizioloških efekata lekova na telo ili na mikroorganizme ili parazite unutar ili na telu i mehanizme delovanja lekova i veze između koncentracije i dejstva leka. Farmakodinamika se često sažima kao studiju o tome šta lek čini telu. Efekat aktivnog agensa predmetnog pronalaska može se odrediti praćenjem promena jednog ili više PD parametara povezanih sa tretmanom, tako da se može odrediti efikasan režim doziranja aktivnog agensa. U nekim slučajevima, režim doziranja se određuje bez unosa jednog ili više PK parametara ili bez razmatranja jednog ili više PK parametara. U nekim drugim slučajevima, režim doziranja je modifikovan iako jedan ili više PK parametara ukazuju da je režim doziranja već dovoljan ili adekvatan.

[0342] PD parametri koji se mogu koristiti za određivanje režima doziranja antiFGF23 antitela predmetnog pronalaska uključuju, ali nisu ograničeni na, serumski fosfor, TmP/GFR (maksimalna bubrežna tubularna stopa reapsorpcije fosfata u odnosu na glomerularnu filtraciju), maksimalna TmP/GFR, serum 1,25-dihidroksi vitamin D i serum 25-hidroksi vitamin D. Serumski fosfor može da sadrži AUC serumski fosfor, npr. AUC<last>, AUCInf, ili AUCn unutar doznog intervala ili maksimuma i kroz serumski fosfor.

[0344] Režim doziranja aktivnog agensa predmetnog pronalaska može se odrediti na osnovu jednog ili više PD parametara kako bi se pružilo dovoljno vezivnog agensa za bilo kakve promene nivoa FGF23 tokom hronične terapije anti-FGF23 antitelom. Režim doziranja aktivnog agensa predmetnog pronalaska može se odrediti na osnovu jednog ili više PD parametara kako bi se pružio nivo ili aktivnost FGF23 u okviru najmanje 60%, 70%, 80%, 85%, 90% ili 95%, 98%, 100%, 105%, 110%, 115% ili 120% normalnog nivoa ili FGF23 aktivnosti, na primer, odrasle osobe ili deteta. Režim doziranja aktivnog agensa predmetnog pronalaska može se odrediti na osnovu jednog ili više PD parametara kako bi se održao stalan nivo ili aktivnost FGF23, npr. koji ne odstupa od normalnog nivoa ili FGF23 aktivnosti za više od 2%, 3%, 4%, 5%, 6%, 7%, 8%, 9%, 10%, 15%, 20% ili 30% normalnog nivoa ili FGF23 aktivnosti.

[0346] [0118] Režim doziranja može se odrediti na osnovu jednog ili više PD parametara kako bi se postigla normalizacija ili stabilizacija jednog ili više PD parametara. Može se odrediti režim doziranja da jedan ili više PD parametara budu što je moguće više iznad osnovnog nivoa, što je duže moguće i/ili što je moguće stabilnije, bez pokretanja bilo kakvog pitanja toksičnosti. Na primer, u jednom slučaju, režim doziranja je određen da održi serumski fosfor na stabilnom nivou iznad osnovne vrednosti, npr., sa minimalnom ili prihvatljivom varijabilnošću. Režim doziranja može se odrediti da zadrži jedan ili više PD parametara oko unapred određenog nivoa, npr. unapred određenog standardnog nivoa. Na primer, režim doziranja može se odrediti da zadrži serumski fosfor na unapred određenom standardnom nivou, npr. stabilnom porastu od oko 0,5 do 1,5 mg/dL iznad početne vrednosti. Režim doziranja može se odrediti da održi serumski fosfor na unapred utvrđenom standardnom nivou, npr. stabilno povećanje od oko 0,1, 0,2, 0,3, 0,4, 0,5, 0,6, 0,7, 0,8, 0,9, 1, 1,1, 1,2, 1,3, 1,4, 1,5, 1,6, 1,7, 1,8, 1,9, 2,0, 2,1, 2,2, 2,3, 2,4, 2,5, 2,6, 2,7, 2,8, 2,9, ili 3 mg/dL iznad početne vrednosti.

[0348] Režim doziranja može se odrediti da pruži održivi efekat na NaPi transporter, na primer, bez značajnog pada aktivnosti NaPi transportera tokom ciklusa doziranja. Režim doziranja može se odrediti da pruži stalan nivo ili aktivnost NaPi transportera, npr. nivo NaPi transportera ili aktivnost koja ne odstupa od normalnog nivoa ili aktivnosti NaPi transportera za više od, npr. 1%, 2%, 3 %, 4%, 5%, 6%, 7%, 8%, 9%, 10%, 15%, 20% ili 30% normalnog nivoa ili aktivnosti NaPi transportera. Režim doziranja može se odrediti da pruži povećanje remodelacije kostiju.

[0350] Kako se ovde koristi, kada nivo PD parametra ide prema nivou unapred određenog standardnog nivoa, to se naziva normalizacija. Kako se ovde koristi, kada nivo PD parametra smanjuje svoje odstupanje od nivoa unapred određenog standardnog nivoa, to se naziva stabilizacija.

[0352] Kako se ovde koristi, izraz „unapred određeni standardni nivo“ odnosi se na nivoe dobijene iz standardizovanih podataka ili skupa podataka koji predstavljaju prosek, reprezentativne karakteristike ili karakteristike jednog ili više PD parametara koji pružaju efikasan režim doziranja za određenu terapiju anti-FGF23 antitelom u određenoj populaciji pacijenata. Takve osobine ili karakteristike uključuju, ali nisu ograničene na, zastupljenost transkripta, stabilnost transkripta, brzinu transkripcije, brzinu translacije, modifikaciju nakon translacije, zastupljenost proteina, stabilnost proteina i/ili enzimsku aktivnost proteina, itd. U nekim slučajevima, specifična populacija pacijenata se sastoji od oko 5, oko 10, oko 20, oko 50, oko 100, oko 200, oko 300, oko 400, oko 500, oko 1000, oko 5000, oko 10K ili više pojedinačnih pacijenata. Unapred određeni profil aktivnosti može biti standardizovani skup podataka ili skup podataka prikupljenih pre, tokom ili nakon što je određena populacija pacijenata bila izložena leku. U nekim slučajevima, specifičnu populaciju čine pacijenti pod efikasnim režimom doziranja anti-FGF23 antitela.

[0354] PD parametar može biti serumski fosfor. Režim doziranja može se odrediti na osnovu područja ispod krive (AUC) serumskog fosfora. AUC može biti AUC<last>, AUC<inf>, ili AUC<n>.

[0355] PD parametar može biti AUC serumskog fosfora u doznom intervalu. PD parametar može biti vršni i najniži nivo serumskog fosfora. Režim doziranja može se odrediti za održavanje nivoa serumskog fosfora tokom tretmana koji je blizu ili iznad unapred određenog nivoa serumskog fosfora. Režim doziranja može se odrediti da pruži adekvatan, stabilan porast fosfora kod pacijenta tokom ciklusa doziranja u poređenju sa početnim nivoom kod pacijenta. Režim doziranja može se odrediti kako bi se održao relativno stabilan nivo serumskog fosfora iznad osnovnog nivoa kod pacijenta. Na primer, u nekim slučajevima, verovatno je dovoljan stabilan porast serumskog fosfora od oko 0,5 do oko 1,5 mg/dl.

[0357] Kada je pacijent odrasla osoba, osnovni nivo serumskog fosfora iznosi oko 2,5 do oko 4,5 mg/dL. Kada je pacijent dete starosti 5-12 godina, osnovni nivo serumskog fosfora iznosi oko 2,9 do oko 5,7 mg/dL. Kada je pacijent odrasla osoba, unapred određeni nivo serumskog fosfora iznosi oko 0,5 mg do 1,5 mg/dL viši od osnovnog nivoa, npr. od oko 2,5 do oko 4,5 mg/dL. Kada je pacijent dete starosti 5-12 godina, unapred određeni nivo serumskog fosfora iznosi oko 0,5 mg do 1,5 mg/dL veći od početnog nivoa od oko 2,9 do oko 5,7 mg/dL. U zavisnosti od uzrasta pacijenta, unapred određeni nivo serumskog fosfora iznosi oko oko 2,5 mg/dL, oko 2,6 mg/dL, oko 2,7 mg/dL, oko 2,8 mg/dL, oko 2,9 mg/dL, oko 3,0 mg/dL, oko 3,1 mg/dL, oko 3,2 mg/dL, oko 3,3 mg/dL, oko 3,4 mg/dL, oko 3,5 mg/dL, oko 3,6 mg/dL, oko 3,7 mg/dL, oko 3,8 mg/dL, oko 3,9 mg/dL, oko 4,0 mg/dL, oko 4,1 mg/dL, oko 4,2 mg/dL, oko 4,3 mg/dL, oko 4,4 mg/dL, oko 4,5 mg/dL, oko 4,6 mg/dL, oko 4,7 mg/dL, oko 4,8 mg/dL, oko 4,9 mg/dL, oko 5,0 mg/dL, oko 5,1 mg/dL, oko 5,2 mg/dL, oko 5,3 mg/dL, oko 5,4 mg/dL, oko 5,5 mg/dL, oko 5,6 mg/dL, oko 5,7 mg/dL, oko 5,8 mg/dL, oko 5,9 mg/dL, oko 6,0 mg/dL, oko 6,1 mg/dL, oko 6,2 mg/dL, oko 6,3 mg/dL, oko 6,4 mg/dL, oko 6,5 mg/dL, oko 6,6 mg/dL, oko 6,7 mg/dL, oko 6,8 mg/dL, oko 6,9 mg/dL, oko 7,0 mg/dL, oko 7,1 mg/dL, oko 7,2 mg/dL, oko 7,3 mg/dL, oko 7,4 mg/dL, oko 7,5 mg/dL, oko 7,6 mg/dL, oko 7,7 mg/dL, oko 7,8 mg/dL, oko 7,9 mg/dL, ili viši. Režim doziranja anti-FGF23 antitela predmetnog pronalaska može se odrediti na osnovu jednog ili više PD parametara kako bi se pružio nivo ili aktivnost serumskog fosfora u okviru najmanje 60%, 70%, 80%, 85%, 90% ili 95%, 98%, 100%, 105%, 110%, 115%, 120% ili više od normalnog nivoa ili aktivnosti serumskog fosfora, na primer, kod odrasle osobe ili deteta. Režim doziranja anti-FGF23 antitela može se odrediti na osnovu jednog ili više PD parametara kako bi se održao stalan nivo ili aktivnost serumskog fosfora, npr. koji ne odstupa od normalnog nivoa ili aktivnosti serumskog fosfora više od 2%, 3%, 4%, 5%, 6%, 7%, 8%, 9%, 10%, 15%, 20%, 30% ili više od normalnog nivoa ili aktivnosti serumskog fosfora.

[0358] PD parametar može biti Tmp/GFR (odnos maksimalne renalne tubularne stope reapsorpcije fosfata i stope glomerularne filtracije, pogledati Barth i dr., Ann Clin Biochem 2000; 37: 79-81). PD parametar može biti vršni i najniži Tmp/GFR. Režim doziranja može se odrediti za održavanje Tmp/GFR tokom tretmana koji je blizu ili iznad unapred određenog Tmp/GFR. Režim doziranja može se odrediti da pruži adekvatno povećanje Tmp/GFR kod pacijenta tokom ciklusa doziranja u poređenju sa početnim nivoom kod pacijenta. Režim doziranja može se odrediti kako bi se održao relativno stabilan Tmp/GFR iznad osnovnog nivoa kod pacijenta. Unapred određeni Tmp/GFR iznosi oko 2,0, oko 2,1, oko 2,2, oko 2,3, oko 2,4, oko 2,5, oko 2,6, oko 2,7, oko 2,8, oko 2,9, oko 3,0, oko 3,1, oko 3,2, oko 3,3, oko 3,4, oko 3,5, oko 3,6, oko 3,7, oko 3,8, oko 3,9, oko 4,0, oko 4,1, oko 4,2, oko 4,3, oko 4,4, oko 4,5, oko 4,6, oko 4,7, oko 4,8, oko 4,9 ili viši.

[0360] PD parametar može biti serumski 1,25-dihidroksi vitamin D. PD parametar može biti vršni i najniži serumski 1,25-dihidroksi vitamin D. Režim doziranja može se odrediti sa ciljem održavanja serumskog 1,25-dihidroksi vitamina D tokom tretmana koji je blizu, sličan ili iznad unapred određenog serumskog 1,25-dihidroksi vitamina D. Režim doziranja može se odrediti da pruži adekvatno povećanje serumskog 1,25-dihidroksi vitamina D kod pacijenta tokom ciklusa doziranja u poređenju sa početnim nivoom kod pacijenta. Režim doziranja može se odrediti kako bi se održao relativno stabilan serumski 1,25-dihidroksi vitamin D iznad osnovnog nivoa kod pacijenta. Unapred određeni serumski 1,25-dihidroksi vitamin D iznosi oko 40 pg/ML, oko 45 pg/ML, oko 50 pg/ML, oko 55 pg/ML, oko 60 pg/ML, oko 65 pg/ML, oko 70 pg/ML, oko 75 pg/ML, oko 80 pg/ML, oko 85 pg/ML, oko 90 pg/ML, oko 95 pg/ML, oko 100 pg/ML, oko 105 pg/ML, oko 110 pg/ML, oko 115 pg/ML, oko 120 pg/ML, oko 125 pg/ML, oko 130 pg/ML, oko 135 pg/ML, oko 140 pg/ML, oko 145 pg/ML, oko 150 pg/ML, oko 155 pg/ML, oko 160 pg/ML, oko 165 pg/ML, oko 170 pg/ML, oko 175 pg/ML, oko 180 pg/ML, oko 185 pg/ML, oko 190 pg/ML, oko 195 pg/ML, oko 200 pg/ML, ili viši.

[0362] [0126] PD parametar može biti serumski 25-hidroksi vitamin D. PD parametar može biti vršni i najniži serumski 25-hidroksi vitamin D. Režim doziranja može se odrediti sa ciljem održavanja serumskog 25-hidroksi vitamina D tokom tretmana koji je blizu, sličan ili iznad unapred određenog serumskog 25-hidroksi vitamina D. Režim doziranja može se odrediti da pruži adekvatno povećanje serumskog 25-hidroksi vitamina D kod pacijenta tokom ciklusa doziranja u poređenju sa početnim nivoom kod pacijenta. Režim doziranja može se odrediti kako bi se održao relativno stabilan serumski 25-hidroksi vitamin D iznad početnog nivoa kod pacijenta. Unapred određeni serumski 25-hidroksi vitamin D iznosi oko 25 nmol/L, oko 26 nmol/L, oko 27 nmol/L, oko 28 nmol/L, oko 29 nmol/L, oko 30 nmol/L, oko 31 nmol/L, oko 32 nmol/L, oko 33 nmol/L, oko 34 nmol/L, oko 35 nmol/L, oko 36 nmol/L, oko 37 nmol/L, oko 38 nmol/L, oko 39 nmol/L, oko 40 nmol/L, oko 41 nmol/L, oko 42 nmol/L, oko 43 nmol/L, oko 44 nmol/L, oko 45 nmol/L, oko 46 nmol/L, oko 47 nmol/L, oko 48 nmol/L, oko 49 nmol/L, oko 50 nmol/L, oko 51 nmol/L, oko 42 nmol/L, oko 53 nmol/L, oko 54 nmol/L, oko 55 nmol/L, oko 56 nmol/L, oko 57 nmol/L, oko 58 nmol/L, oko 59 nmol/L, oko 60 nmol/L, oko 61 nmol/L, oko 62 nmol/L, oko 63 nmol/L, oko 64 nmol/L, oko 65 nmol/L, oko 66 nmol/L, oko 67 nmol/L, oko 68 nmol/L, oko 69 nmol/L, oko 70 nmol/L, oko 71 nmol/L, oko 72 nmol/L, oko 73 nmol/L, oko 74 nmol/L, oko 45 nmol/L, oko 76 nmol/L, oko 77 nmol/L, oko 78 nmol/L, oko 79 nmol/L, oko 80 nmol/L, ili viši.

[0364] Režim doziranja može obuhvatati primenu anti-FGF23 antitela češće od režima doziranja utvrđenog na osnovu jednog ili više PK parametara. U skladu sa pronalaskom, kako je navedeno u priloženim zahtevima, režim doziranja uključuje primenu anti-FGF23 antitela svake 2 nedelje. Takođe su ovde obelodanjeni, ali nisu deo zahtevanog pronalaska, postupci u kojima se antiFGF23 antitelo primenjuje oko svaka 3 dana, oko svakih 5 dana, oko svake nedelje, oko svakih 10 dana, oko svakih 17 dana, oko svake tri nedelje, oko svakih 25 dana ili više.

[0366] Pored zahtevanog pronalaska, obelodanjenje pruža postupke za tretman poremećaja povezanih sa FGF23 primenom jednog ili više anti-FGF23 antitela u skladu sa režimom doziranja određenim na osnovu jednog ili više PD parametara. Poremećaji povezani sa FGF23 mogu uključivati bilo koje stanje ili poremećaj koji su direktno ili indirektno povezani sa FGF23 ili jednom ili više komponenti FGF23 signalnog puta. Na primer, poremećaj povezan sa FGF23 može biti XLH ili, u skladu sa pronalaskom, poremećaj je TIO. Režim doziranja može da uključuje upotrebu anti-FGF23 antitela dva puta mesečno, npr. u fiksnoj dozi.

[0368] Ovde su takođe obelodanjeni postupci za tretman poremećaja povezanih sa FGF23, na primer, povećanjem remodelacije kostiju. Poremećaji mogu biti poremećaji kostiju. Postupci mogu obuhvatati indukovanje remodelacije kostiju kod pacijenta koji ima potrebu za tretmanom. Remodelacija kostiju je indukovana anti-FGF23 ligandom, kao što je anti-FGF23

[0371] 4

[0372] antitelo. Primena može da pruži statistički značajan terapeutski efekat za tretman poremećaja. Anti-FGF23 antitelo može da prouzrokuje porast markera kod pacijenta u poređenju sa početnim nivoom markera. Marker se bira iz grupe koja se sastoji od serumskog tip 1 prokolagen/N-terminala (P1NP), karboksi-terminalne kolagene veze (CTX), Osteokalcina, BALP, serumskog CTx i odnosa NTX/kreatina u urinu.

[0374] Generalno, remodelacija kostiju uključuje niz visoko regulisanih koraka koji zavise od interakcija mezenhimske osteoblastične linije i hematopoetske osteoklastične linije. Početna faza „aktivacije“ uključuje interakciju ćelija prekursora osteoklasta i osteoblasta što dovodi do diferencijacije, migracije i fuzije velikih multinuklearnih osteoklasta. Preoblikovanje kostiju sistematski regulišu hormoni, uključujući PTH, 1,25-dihidroksi vitamin D i kalcitonin, i nekoliko drugih sistemskih hormona poput hormona rasta, glukokortikoida i estrogena. Lokalni regulatori preoblikovanja kostiju uključuju, ali nisu ograničeni na, citokine (IL-1, TNF, LI-6, IL-11, ODF, IL-4, IL-13, IL-18, IFN, OPG, i IL-1ra), prostaglandine, faktor diferencijacije osteoklasta, faktore koji stimulišu kolonije (npr. M-CSF i GM-CSF), leukotriene, azotni oksid i faktore rasta (npr. IGF, TGFβ, FGF, PDGF i PTHrP).

[0376] Predmetni pronalazak pruža postupke tretmana poremećaja povezanog sa FGF23 davanjem efikasne količine anti-FGF23 antitela pacijentu koji ima potrebu za takvim tretmanom, sa režimom doziranja gde se anti-FGF23 antitelo primenjuje subkutano pacijentu svake 2 nedelje. Pacijent ima poremećaj povezan sa abnormalnom FGF23 signalizacijom, naime tumorom indukovanu osteomalaciju (TIO). Drugi poremećaji opisani ovde, ali nisu deo pronalaska, uključuju autozomno dominantni hipofosfatemijski rahitis/osteomalahiju (ADHR), X-vezanu hipofosfatemiju (XLH), autozomno recesivni hipofosfatemijski rahitis (ARHR), fibroznu displaziju (FD), McCune-Albrightov sindrom komplikovan fibroznom displazijom (MAS/FD), Jansenovu metafiznu hondrodisplaziju (Jansenov sindrom), autozomno dominantnu policističnu bolest bubrega (ADPKD), hroničnu metaboličku acidozu i ektopičnu kalcifikaciju.

[0378] [0132] Ovde su takođe obelodanjeni, ali nisu navedeni u zahtevima, postupci za kontrolu nivoa serumskog fosfata. Postupci mogu obuhvatati primenu anti-FGF23 antitela pacijentu koji ima potrebu za takvim tretmanom. Postupci mogu sadržati primenu anti-FGF23 antitela pacijentu sa režimom doziranja češćim od mesečnog režima doziranja, kao što je režim doziranja svake dve nedelje. Anti-FGF23 antitelo se može primeniti pacijentu na otprilike svake 1, 1,5, 2, 2,5, 3 ili 3,5 nedelje. Postupci mogu stabilizovati ili normalizovati nivo serumskog fosfata kod pacijenta. Postupci mogu minimizovati kolebanje nivoa serumskog fosfata, na primer, kako bi se nivo serumskog fosfata održao blizu unapred određenog nivoa.

[0380] PRIMERI

[0382] Uporedni primer 1 - Prva faza I/II studije eskalacije doze KRN23 kod odraslih pacijenata sa X vezanom hipofosfatemijom, otvorena, sa ponavljanjem doze

[0384] Sadržaj:

[0385]

[0386] Ispitivači i centri studije: Ukupno 32 pacijenata je uključeno na 6 lokacija u Sjedinjenim Državama i Kanadi

[0388] Klinička faza razvoja: Faza 1/2.

[0390] Primarni cilj: Primarni cilj ove studije bio je da proceni sigurnost i efikasnost ponovljenih doza subkutane (SC) primene KRN23 kod odraslih pacijenata sa X vezanom hipofosfatemijom (XLH).

[0392] Sekundarni cilj: Sekundarni ciljevi ove studije bili su procena efekata ponovljenih doza SC primene KRN23 na farmakodinamiku (PD), farmakokinetiku (PK), imunogenost i kvalitet života (QoL).

[0394] Cilj pod-studije kostiju: Procena efekta ponovljenih doza SC primene KRN23 u poređenju sa placebom na mineralnu gustinu kostiju i kvalitet kostiju.

[0396] [0138] Dizajn i metodologija studije: Ovo je bila faza I/II, otvorena, sa eskalacijom doze i multicentrična studija KRN23 kod odraslih pacijenata sa XLH. Dizajn studije sastojao se od 3 perioda: skrininga, tretmana i praćenja. Tokom perioda skrininga, svi pacijenti su bili podvrgnuti skrining poseti (maksimalno trajanje perioda skrininga bilo je 30 dana). Posle Skrining posete (Poseta 1), svi pacijenti koji su ispunjavali uslove registrovani su na početku (Dan 0) u periodu na tretmanu i primenjena je početna KRN23 doza 0,05 mg/kg SC. Pacijenti su tretirani do 4 doze (1 doza svakih 28 dana) KRN23, koristeći postepeno povećavanje doze od 0,05 mg/kg → 0,1 mg/kg → 0,3 mg/kg → 0,6 mg/kg. Porast doze za pojedinačnog pacijenta zasnovan je na nivou serumskog fosfora, vođen algoritmom za eskalaciju doze i drugim sigurnosnim zapažanjima (tj. praćenje neželjenih događaja [AE], bezbednosni laboratorijski parametri, imunogenost i nalazi fizičkog pregleda). Po završetku perioda tretmana, pacijenti su prošli završnu procenu na klinici tokom perioda praćenja (najviše 10 dana).

[0398] U podskupu pacijenata planirana je pod-studija kostiju kako bi se procenili efekti jednostruko slepog KRN23 u odnosu na placebo, na različite parametre kosti. Pacijenti su podvrgnuti evaluaciji dodatnih kriterijuma za kvalifikovanost za učešće u ovoj pod-studiji i dodatnim kliničkim procenama, uključujući perifernu kvantitativnu računarsku tomografiju (pQCT) i dvoenergetsko rendgensko apsorpciometrijsko skeniranje (DXA) na početku i na kraju studije (Dan 120). Biopsija ilijačne kreste trebalo je da se uradi za pacijente u ovoj podstudiji koji su ušli u produžnu studiju (druga klinička studija I/II faze). Sponzor je prekinuo studiju kostiju zbog sporog priraštaja.

[0400] Dijagnoza: Muški i ženski pacijenti uzrasta najmanje 18 godina sa dokumentovanom kliničkom dijagnozom XLH i netaknutim nivoom faktora rasta fibroblasta 23 (FGF23) > 30 pg/ml, maksimalnom bubrežnom tubularnom stopom reapsorpcije fosfata u odnosu na stopu glomerularne filtracije (TmP/GFR) < 2,0 mg/dl, eGFR ≥ 60 ml/min (koristeći Cockcroft-Gault-ovu formulu) i korigovanim nivoom kalcijuma u serumu <10,8 mg/dL (ako je serumski albumin bio <4,0 g/dL).

[0402] Broj pacijenata (planirano i analizirano): Planirano je približno 42 pacijenata;

[0403] Pregledano je 33 pacijenata (30 u otvorenom delu studije; 3 u pod-studiji kostiju); 1 od 3 pacijenata koji su pregledani u pod-studiji kostiju nisu zadovoljili kriterijume i isključeni su iz studije pre dodeljivanja tretmana.

[0404] Tabela 1. Dispozicija pacijenata

[0407]

[0411] 4

[0412]

[0415] Testirani proizvod, doza i način primene. Broj serije:

[0417] KRN23 za SC injekciju: KRN23 0,05, 0,1, 0,3 ili 0,6 mg/kg primenjenog SC u stomak.

[0418] Otvoreni deo: 10 mg/ml u bočici za jednokratnu upotrebu od 5 ml (broj serije: YU008B).

[0419] Pod-studija kostiju: 10 mg/ml u bočici za jednokratnu upotrebu od 5 ml (broj serije: YU008E).

[0420] Uporedni agens, doza i način primene. Broj serije:

[0421]

[0422] Otvoreni deo: Nema

[0423] Pod-studija kostiju: KRN23 placebo za primenu SC u stomak (broj serije:

[0424] PYU120413A).

[0426] Trajanje tretmana: Trajanje tretmana je bilo do 110 dana. Ukupno trajanje studije bilo je približno 150 dana za pacijente koji su ušli u produženu studiju, i planirano je da bude 195 dana za pacijente koji nisu ušli u produžnu studiju.

[0428] Krajnje tačke:

[0429]

[0430] Efikasnost: Primarna krajnja tačka efikasnosti bio je broj i procenat pacijenata sa nivoom serumskog fosfora nakon doze ≤ 2,5 mg/dl; > 2,5 mg/dL, ali ≤ 3,5 mg/dL,> 3,5 mg/dL, ali ≤ 4,5 mg/dL; i> 4,5 mg/dL.

[0431] ● Farmakodinamika: Sekundarne PD krajnje tačke uključivale su promene u odnosu na početne vrednosti za:

[0432] ● Serumski fosfor; površina ispod krive vremena koncentracije (AUC) od početne vrednosti; vremenski interval nivoa serumskog fosfora > 2,5 mg/dL.

[0433] ● TmP/GFR i serumski 1,25-dihidroksi vitamin D [1,25(OH)<2>D].

[0434] ● Serumski 25-hidroksi vitamin D [25(OH)D], ukupni kalcijum, jonizovani kalcijum, kalcitonin, netaknuti paratiroidni hormon (iPTH); Dvosatno urinarno merenje tubularne reapsorpcije fosfata (TRP), kalcijum/kreatinin odnos, frakciono izlučivanje kalcijuma (FECa); i 24-časovno merenje fosfora, kalcijuma, kreatinina i kalcijuma/urinarnog kreatinina.

[0435] ● Polni hormoni: estradiol, testosteron, slobodni testosteron i globulin koji vezuje polne hormone (SHBG).

[0436] ● Biomarkeri za formiranje kostiju (koštana alkalna fosfataza [BALP], prokolagen tipa 1 N-propeptid [P1NP] i osteokalcin) i biomarkeri za resorpciju kostiju (karboksiterminalni umreženi telopeptid kolagena tipa 1 (CTx)) i osteokalcin i amino terminalni umreženi telopeptid kolagena tipa 1 (urinarni NTx).

[0438] Farmakokinetika:

[0441] 4

[0442] ● Okarakterisati parametre PK za KRN23 nakon SC primene u više doza.

[0443] ● Okarakterisati populacioni PK za KRN23 nivoe doze iz kumulativnog doziranja.

[0445] Kvalitet života:

[0446]

[0447] ● Promene u odnosu na početne vrednosti ishoda koje su prijavili pacijenti (PRO) na osnovu kratkog obrasca studije sa 36 tačaka, verzija 2 (SF-36v2) i Western Ontario and McMaster indeksa osteoartritisa (WOMAC).

[0448] Sigurnost: Sigurnost je obuhvatala broj i procenat pacijenata sa neželjenim događajima, prema težini i odnosu prema ispitivanom leku, i klinički značajne promene u odnosu na početne vrednosti za kliničke laboratorijske procene (hematologija, hemija i analiza urina), vitalne znake, fizičke i neurološke preglede, srčanu računarsku tomografiju (CT)/bodovanje koronarnog kalcijuma i kalcijuma aorte, ultrazvuk bubrega, elektrokardiogram (EKG); i procena anti-KRN23 antitela. Pored toga, u pod-studiji kostiju procenjene su promene parametara kostiju na podlaktici i potkolenici, mereno pQCT, i promene mineralne gustine kostiju i ostalih parametara kostiju u lumbalnoj kičmi i proksimalnoj butnoj kosti, mereno DXA skeniranjem.

[0450] Statistički postupci: Apsolutni podaci i promene u odnosu na početnu vrednost kontinuiranih podataka su dati opisno, uključujući broj zapažanja, srednju vrednost, standardnu devijaciju, medijanu, minimum i maksimum. Kategoričke promenljive su sumirane koristeći brojanje frekvencija i procente. Sažeci svih podataka predstavljeni su za naredne grupe tretmana: AUC<n>otvoreni tretman (KRN23), jednostruko slepi tretman u podstudiji kostiju (KRN23 i placebo) i ukupni KRN23. Izmereni farmakodinamički parametri su uključivali nivoe serumskog fosfora, TmP/GFR i serumskog 1,25(OH)<2>D zajedno sa ostalim biohemijskim parametrima. Površina ispod krive za promenu ovih farmakodinamičkih parametara od početne vrednosti izračunata je za 120 dana tretmana ili do poslednje izmerene vremenske tačke pre povlačenja (AUC<last>) i za svaki od 4 doznog intervala (AUC<1>, AUC<2>, AUC<3>i AUC<4>), gde je AUC<n>bilo AUC od početne vrednosti (tj. pre prve doze) za dozni interval „n“. Broj i procenat pacijenata koji su prijavili neželjene događaje koji su se pojavili tokom tretmana (TEAE) procenjeni su u svim grupama tretmana.

[0453] 4

[0454] Farmakokinetički i PK-PD postupci: Deskriptivna statistika je korišćena za podatke o koncentraciji KRN23 u serumu i PK parametre. Uzorci serumskog KRN23 analizirani su nekompartmentalnim postupcima. PK parametri (površina ispod krive vremena koncentracije u serumu od nule do poslednje izmerene koncentracije [AUC<last>], površina ispod krive koncentracije u vremenu seruma od nule do beskonačnosti [AUCinf], prividna zapremina raspodele [V/F], prividni klirens [CL/F] i terminalni polu-život eliminacije nakon četvrtog doznog intervala [t1/2]) procenjeni su primenom koncentracije predmetnih seruma za sve akumulirane doze od dana 1 do 120. Pored toga, tokom svakog doznog intervala n, površina ispod krive serumska koncentracija-vreme procenjena je za n-ti dozni interval [AUC<n>], maksimalnu koncentraciju u serumu [Cmax,n], serumsku koncentraciju pre doze (Cmin,n) i vreme do vršne koncentracije u plazmi [tmax, n]. Izrađeni su dijagrami rasejanja za istraživanje PK-PD korelacije pomoću AUC<n>i AUC<last>za merenja PK i PD. Koncentracija (serum KRN23) i efekat (porast serumskog fosfora u odnosu na početne vrednosti) su opisani empirijskim Emax modelom.

[0456] Sveukupni dizajn i plan studije: Ova Faza I/II, otvorene, multicentrične studije eskalacija, planirala je da uključi približno 42 odraslih muškaraca i žena sa XLH. Od 42 pacijenata, 18 je bilo planirano da bude u pod-studiji kostiju. Pacijenti koji su učestvovali u otvorenom delu studije primili su do četiri doze KRN23 (0,05, 0,1, 0,3 i 0,6 mg/kg) primenjene subkutano (SC) svakih 28 dana tokom perioda od 120 dana. Svi pacijenti su dobili početnu KRN23 dozu 0,05 mg/kg SC. Postepeno povećanje doze KRN23 za pojedinačnog pacijenta zasnovano je na nivou serumskog fosfora prateći algoritam za eskalaciju doze i procene sigurnosti (tj. praćenje AE, laboratorijski parametri sigurnosti, imunogenost i nalazi fizičkog pregleda). Pacijenti koji su učestvovali u pod-studiji kostiju bili su randomizovani bilo na jednostruko slepi KRN23 ili Placebo, i primali su do četiri doze KRN23 (0,05, 0,1, 0,3 i 0,6 mg/kg) primenjene SC svakog 28 dana u periodu od 120 dana.

[0458] Lekovi za studiju: Pacijenti su primali KRN23 putem SC injekcija u stomak (izbegavajući radijus od 25,4 mm (1 inča) oko pupka) u danima doziranja: Dani 0, 28, 56 i 84, koristeći postepeno povećavanje doze od 0,05 mg/kg → 0,1 mg/kg → 0,3 mg/kg → 0,6 mg/kg. Pacijenti su se vratili na Dane 3, 7, 12, 18 i 26 svakog ciklusa doziranja (4 ciklusa doziranja) radi planirane kliničke, laboratorijske, PK i PD procene. Sve posete su obavljene na prazan stomak (tj. uzdržavajte se od jedenja i pića, osim vode) najmanje 8 sati pre studijske posete.

[0461] 4

[0462] Karakteristike bolesti na početku: Za pacijente u analizi efikasnosti, karakteristike osnovne bolesti, uključujući nivoe serumskog fosfora, TmP/GFR, 1,25(OH)<2>D i netaknuti FGF23 za sve pacijente u grupi analize efikasnosti predstavljene su u tabeli u nastavku. Sve u svemu, srednji nivo serumskog fosfora i TmP/GFR na početnoj vrednosti bili su ispod donje granice normalnog referentnog raspona. Na početku, ukupna srednja vrednost 1,25(OH)<2>D nivoa bila je unutar normalnog referentnog raspona za sve pacijente. Početni nivoi FGF23 kretali su se od 52,8 do 4620 pg/ml.

[0464] Tabela 2. Početne karakteristike bolesti (grupa analize efikasnosti)

[0467]

[0471] 4

[0472]

[0475] 4

[0476]

[0479] Farmakokinetičko/farmakodinamičko uzorkovanje: Uzorci krvi za procenu PK za KRN23 prikupljeni su od svih pacijenata prema rasporedu uzimanja uzoraka prikazanom u Tabeli 3 u nastavku. Uzorci seruma su analizirani na KRN23 koncentracije primenom potvrđenih bioanalitičkih postupaka.

[0481] Tabela 3. Raspored farmakokinetičkog uzorkovanja

[0484]

[0485]

[0488] Uzorci za procenu PD parametara prikupljeni su na dane doziranja (Dani 0, 28, 56 i 84), Dane 3, 7, 12, 18 i 26 svakog ciklusa doziranja i na Dan 120 (naknadna poseta/rano povlačenje). Pored toga, uzorci krvi za merenje koštanih biomarkera sakupljani su na početku (Dan 0), u vreme pre doziranja u svakom ciklusu doziranja (Dani 28, 56 i 84) i tokom naknadne posete (Dan 120).

[0490] Merenja koncentracije leka: Uzorci seruma su analizirani na KRN23 kod iji Kyowa Hakko Kirin California, Inc. (KKC), prethodno Kirin Pharma USA, Inc., primenom validiranog sendvič imunoasorbantnog testa povezanog sa enzimom (ELISA) postupka. Donja granica kvantifikacije (LLOQ) za KRN23 test iznosila je 50 ng/ml. Standardna kriva imala je raspon od 50-3000 ng/ml za KRN23. Svi uzorci krvi i urina za PD parametre analizirani su u centralnoj laboratoriji korišćenjem dostupnih komercijalnih kompleta za studiju i/ili validiranih postupaka studije.

[0492] SAŽETAK REZULTATA

[0493] Izloženost: Ukupno 28 pacijenata je tretirano sa KRN23 (27 u otvorenom delu studije

[0496] 1

[0497] i 1 u pod-studiji kostiju), i 1 pacijent je tretiran placebom u pod-studiji kostiju. Srednja ukupna doza primenjenog KRN23 iznosila je 0,05 ± 0,00 mg/kg, 0,10 ± 0,01 mg/kg, 0,28 ± 0,06 mg/kg i 0,48 ± 0,16 mg/kg tokom doznog intervala 1, 2, 3 i 4, respektivno. Jedan pacijent u placebo grupi u pod-studiji koštanoj dobio je sve 4 doze placeba.

[0499] Demografija studije: Među 28 pacijenata tretiranih sa KRN23, srednja starost je bila 41,9 godina (raspon: 19 do 66 godina); većina (67,9%; 19/28) bile su žene, i gotovo svi (96,4%; 27/28) su bili belci, i 1 afroamerikanac/afroamerikanka. Srednja visina pacijenata tretiranih sa KRN23 iznosila je 149,7 cm (raspon: 121,9 do 170,2 cm), a srednja težina 70,1 kg (raspon: 46,4 do 121,9 kg). Medijana indeksa telesne mase pacijenata tretiranih sa KRN23 iznosila je 30,7 kg/m2 (raspon od 19,7 do 67,6 kg/m2). Ukupni, srednji nivoi serumskog fosfora i TmP/GFR na početnoj vrednosti bili su ispod donje granice normalnog referentnog raspona. Na početku, ukupna srednja vrednost 1,25(OH)<2>D nivoa bila je unutar normalnog referentnog raspona za pacijente tretirane sa KRN23. Početni nivoi FGF23 kretali su se od 52,8 do 4620,0 pg/ml kod pacijenata tretiranih sa KRN23.

[0501] Rezultati efikasnosti: Udeo pacijenata tretiranih sa KRN23 sa nivoom serumskog fosfora > 2,5 do ≤ 3,5 mg/dL povećao se sa 3,7% na početku (Dan 0 u prvom doznom intervalu) na 14,8%, 37,0%, 74,1% i 70,4% na Dan 7 (vreme maksimalnog efekta) u prvom, drugom, trećem i četvrtom doznom intervalu, respektivno. Nivo serumskog fosfora nije prelazio 4,5 mg/dL kod bilo kog pacijenta u bilo koje vreme.

[0503] Farmakodinamičke analize:

[0504] Za izračunavanje PK parametara korišćena su stvarna vremena uzorkovanja. PK parametri za svaki ciklus doziranja procenjeni su na osnovu posmatranih PK profila u tom ciklusu, i PK parametri za sve doze procenjeni su na osnovu ukupne doze primljene tokom 4 ciklusa doziranja. Naredni PK parametri utvrđeni su za KRN23 na osnovu podataka o koncentraciji u serumu tokom vremena postupkom ne-kompartmentalne analize:

[0506]

[0510] 2

[0511]

[0514] U svrhu izračunavanja AUC, nedostajući nivoi seruma nisu imputirani interpolacijom između susednih tačaka. Sve koncentracije u serumu ispod donje granice kvantifikacije testa tretirane su kao nula.

[0516] AUC<1>, AUC<2>, AUC<3>i AUC<4>su procenjeni u Ciklusu doziranja 1 (Dan 0 do Dana 28), Ciklusu doziranja 2 (Dan 28 do Dana 56), Ciklusu doziranja 3 (Dan 56 do Dana 84), Ciklusu doziranja 4 (Dan 84 do Dana 120), respektivno.

[0518] PK analize za KRN23 koncentraciju u serumu sprovedene su postupkom nekompartmentalne analize sa Phoenix™ WinNonlin® (Version 6.3, Pharsight - A Certara™ Company, Mountain View, CA). Grafičke displeje proizvela je kompanija SigmaPlot® (Sistat Softvare, Inc., Point Richmond, CA).

[0519] Farmakodinamički rezultati:

[0520]

[0521] ● Srednja KRN23 doza povećavala se sa svakom uzastopnom dozom sa 0,05 mg/kg SC za prvu dozu (početna doza po protokolu) na 0,48 ± 0,16 mg/kg za četvrtu dozu. ● Srednji serumski fosfor postigao je maksimalne nivoe do Dana 7 nakon svake doze, i zatim je opao i nije dostigao nivo pre doze pre narednih doza. Povećanje serumskog fosfora imalo je klinički značajnu veličinu, posebno nakon treće i četvrte doze.

[0522] ● Najviši i najniži nivo (pre doze) znače nivoe serumskog fosfora kao i AUC<n>povećavane sa uzastopnim dozama. Srednji maksimalni nivoi serumskog fosfora porasli su sa 2,21 ± 0,33 mg/dL nakon prve doze na 3,03 ± 0,42 mg/dL nakon četvrte doze.

[0523] ● Rezultati TmP/GFR sledili su isti obrazac kao onaj primećen za serumski fosfor.

[0524] Srednji maksimum TmP/GFR nakon prve doze iznosio je 1,93 ± 0,45 mg/dl; ovo se povećalo na 2,97 ± 0,67 mg/dL nakon četvrte doze. Veličina povećanja TmP/GFR bila je slična onoj u serumskom fosforu i bila je klinički značajna.

[0525] ● Srednji serumski nivoi 1,25(OH)<2>D povećali su se na maksimalne nivoe između Dana 3 i 7 dana nakon svake doze, i zatim su se vratili na početne nivoe pre naredne doze. Inače, obrasci koji su primećeni bili su isti kao oni koji su primećeni kod serumskog fosfora i TmP/GFR.

[0526] ● Nije bilo korelacije između početnih nivoa FGF23 i serumskog fosfora. Slično tome, porast serumskog fosfora nije u korelaciji sa početnim nivoima FGF23.

[0527] ● Nije zabeležen značajan efekat KRN23 tretmana na srednje promene u odnosu na početne vrednosti za ostale PD parametre u serumu i urinu. Srednje vrednosti za ostale PD parametre u serumu i urinu su nepromenjene nakon KRN23 doziranja u poređenju sa početnim nivoom. Parametri seruma su uključivali 25(OH)D, ukupni kalcijum, jonizovani kalcijum, kalcitonin, iPTH, estradiol, slobodni testosteron, ukupni testosteron i SHBG. Markeri urina su uključivali dvočasovno merenje TRP, kalcijum/kreatinin odnosa i FECa, i 24-očasovno merenje fosfora, kalcijuma, kreatinina i kalcijum/kreatinin odnosa.

[0528] ● Serumski markeri formiranja kostiju (BAL4P, P1NP i osteokalcin) i resorpcije kostiju (CTx i NTx/kreatinin) imali su tendenciju povećanja nakon KRN23 doziranja.

[0530] Farmakodinamičke analize: Ukratko, površina ispod krive (AUC) za promenu u

[0533] 4

[0534] odnosu na početne vrednosti izračunata je tokom 120 dana tretmana ili do poslednje izmerene vremenske tačke pre povlačenja (AUC<last>) i tokom svakog od 4 ciklusa doziranja (AUC<1>, AUC<2>, AUC<3>i AUC<4>) za svaki od narednih PD parametara:

[0535] ● Homeostaza kalcijuma: albumin, jonizovani kalcijum, korigovani kalcijum

[0536] ● PD parametri: kalcitonin, intaktni PTH, serumski kreatinin, serumski fosfor, ukupni serumski kalcijum

[0537] ● Vitamin D: 1,25-dihidroksi Vitamin D (1,25(OH<2>)D), 25-hidroksi vitamin D (25(OH)D)

[0538] ● Koštani biomarkeri: koštana alkalna fosfataza, c-telopeptid (CTX), n-telopeptid (NTX), NTX/kreatinin odnos, osteokalcin, prokolagen 1 (P1NP)

[0539] ● Polni hormoni: estradiol, testosteron, slobodni testosteron i globulin koji vezuje polne hormone (SHBG)

[0540] ● 24-očasovni urin: kalcijum, kalcijum/kreatinin odnos, kreatinin, fosfat

[0541] ● dvočasovni urina: kreatinin, nasumični kalcijum, kalcijum/kreatinin odnos, frakciono izlučivanje kalcijuma (FECa), fosfor, tubularna reapsorpcija fosfata (TRP), izračunat Tmp/GFR

[0543] Za PD parametre, AUC<1>, AUC<2>, AUC<3>i AUC<4>procenjeni su u Ciklusu doziranja 1 (Dan 0 do Dana 28), Ciklusu doziranja 2 (Dan 28 do Dana 56), Ciklusu doziranja 3 (Dan 56 do Dana 84), Ciklusu doziranja 4 (Dan 84 do Dana 120), respektivno. Serumski PD ACU<last>procenjuje se od Dana 0 do Dana 120 ili prevremenog povlačenja. Ako uzorci pre doziranja nisu uzeti za n-ti dozni interval, poslednji uzorak iz prethodnog doznog intervala je korišćen kao uzorak pre doziranja.

[0545] Farmakokinetika i PK-PD odnosi:

[0546]

[0547] ● PK izloženost (Cmax,n, Cmin,n, AUC<n>vrednosti) povećavala se proporcionalno dozi sa sličnim srednjim vrednostima tmax tokom 4 doznog intervala. Krajnji t1/2 procenjen nakon četvrtog doznog intervala iznosio je 16,4 ± 5,8 dana.

[0548] ● Serumske KRN23 koncentracije i fosfora dostigle su maksimalne nivoe u približno istoj vremenskoj tački (približno Dan 7) nakon svake doze, i njihove koncentracije su se paralelno povećavale i smanjivale, podržavajući direktni PK-PD odnos opisan empirijskim Emax modelom. Maksimalni efekat KRN23 na povećanje nivoa serumskog fosfora (Emax) iznosio je 1,788 mg/dl, i KRN23 koncentracija koja je dostigla 50% Emax (EC50) iznosila je 2742 ng/ml.

[0549] ● AUC<n>ili AUC<last>za promenu u odnosu na početno stanje u serumskom fosforu, TmP/GFR i 1,25(OH)<2>D linearno su se povećavali sa povećanjem PK izloženosti KRN23 (AUC<n>ili AUC<last>).

[0550] ● Nije zabeležen značajan efekat KRN23 tretmana na AUC<n>ili AUC<last>za promenu u odnosu na početnu vrednost ostalih PD parametara (serumski albumin, jonizovani kalcijum, korigovani kalcijum, kalcitonin, iPTH, kreatinin, ukupni kalcijum, 25(OH)D, estradiol, slobodni testosteron, ukupni testosteron, SHBG i 2-satni urinarni TRP, kalcijum/kreatinin odnos i FECa i 24-časovni urinani kalcijum, kalcijum/kreatinin odnos, kreatinin i fosfat.

[0551] ● AUC za markere formiranja kostiju (BALP, P1NP i osteokalcin) i markere resorpcije kostiju (CTx i Ntx/kreatinin odnos) menjaju se od početne vrednosti u poređenju sa KRN23. AUC pokazuje pozitivne trendove povećanja nakon KRN23 tretmana.

[0553] Kvalitet života: Korišćenje 2 PRO instrumenta (SF-36v2 i WOMAC), KRN23 tretman rezultovao je značajnim poboljšanjima u zdravstvenom statusu osoba sa XLH:

[0554] ● Svih 10 merenja SF-36v2 pokazala su poboljšanja na kraju tretmana u poređenju sa početnim nivoom, sa statistički značajnim poboljšanjima primećenim za 3 merenja (Ograničenja uloga usled fizičkog zdravlja [RP], telesnog bola[BP] i sažetka fizičke komponente [PCS]; p <0,05). Kada se koriguje za multiplikaciju, samo je RP bio statistički značajan (pm <0,05).

[0555] ● Sva 3 merenja WOMAC pokazala su poboljšanja na kraju tretmana u poređenju sa početnim nivoom sa statistički značajnim poboljšanjima primećenim za 2 merenja (fizičko funkcionisanje i ukočenost; p <0,05).

[0556] ● U poređenju sa opštom populacijom u SAD, populacija studije je pokazala veće deficite početnog BP, fizičkog funkcionisanja (PF), RP i PCS. Na kraju studije, deficiti u RP su eliminisani (p <0,05), i deficiti u PF, BP i PCS su smanjeni. Svi ostali rezultati pokazali su poboljšanja ka boljem zdravlju (socijalno funkcionisanje [SF], ograničenja uloga usled emocionalnih problema [RE], vitalnost [VT], mentalno zdravlje [MH], sažetak mentalnih komponenti [MCS] i opšte zdravlje [GH]).

[0557] ● U poređenju sa pacijentima sa osteoartritisom, osnovni teret merenja bolesti za populaciju studije bio je sličan za 8 skala (RP, RE, BP, PF, PCS, VT, MH i MCS) i bio je znatno bolji za GH i SF. Na kraju studije, svi rezultati su se poboljšali sa statistički značajnim (p <0,05 i pm <0,05) poboljšanjima uočenim za RP za populaciju studije u poređenju sa pacijentima sa osteoartritisom.

[0558] ● Promene ocena kvaliteta života korelirale su umereno (prag od 0,3 za korelaciju) sa narednim kliničkim merama:

[0560] ◦ Promena od početne vrednosti za BP, GH i ukočenosti korelirala je umereno sa KRN23 PK izloženosti (AUC<last>);

[0561] ◦ Promena od početne vrednosti za BP i RE rezultate umereno je korelirala sa promenom serumskog fosfora i TmP/GFR promenom od početne vrednosti (AUC<last>);

[0562] ◦ Promena od početne vrednosti za rezultate bola korelirala je umereno sa 1,25(OH)<2>D promenom od početne vrednosti (AUC<last>).

[0564] Rezultati sigurnosti:

[0565]

[0566] ● KRN23 se dobro podnosio nakon SC primene u 4 eskalirajuće doze ovoj populaciji. ● Nije bilo smrtnih slučajeva ili SAE. Jedan pacijent je povučen iz studije usled TEAE (urtikarija na mestu injekcije). Ovaj događaj zabeležen je Dana 57 nakon treće doze KRN23, i smatran je umerenim intenzitetom i verovatno povezan sa lekom iz studije. Pacijent je tretiran prednizonom i difenhidraminom.

[0567] ● Gotovo svi pacijenti (25 pacijenata, 89,3% tretiranih sa KRN23 i 1 pacijent tretiran placebom) imali su najmanje 1 TEAE tokom studije. Najčešći (prijavljeni za najmanje 5 pacijenata) TEAE kod pacijenata tretiranih sa KRN23 bili su nazofaringitis (8 pacijenata, po 28,6%), artralgija (7 pacijenata, 25,0%) i dijareja, bolovi u leđima i sindrom nemirnih nogu (5 pacijenata, po 17,9%).

[0568] ● TEAE povezani sa tretmanom prijavljeni su za 10 pacijenata (35,7%) tretiranih sa KRN23; nisu prijavljeni TEAE povezani sa tretmanom za 1 pacijenata u placebo grupi. Proliv je bio jedini TEAE povezan sa tretmanom za više od 1 pacijenata tretiranih sa KRN23 (2 pacijenata, 7,1%). Svi TEAE su smatrani blagim ili umerenim intenzitetom, osim za 2 pacijenata tretirana sa KRN23 (1 sa teškom mijalgijom i 1 sa jakim posttraumatskim bolom). Nije prijavljen nijedan TEAE koji je opasan po život, niti smrt.

[0569] ● Tokom studije nije bilo uočljivih obrazaca laboratorijskih abnormalnosti. Tri pacijenata su imala laboratorijske abnormalnosti koje je istraživač smatrao TEAE (smanjeni broj neutrofila, anemija sa nedostatkom gvožđa, povećana kreatinfosfokinaza u krvi); međutim, oni se nisu smatrali klinički značajnim, nisu zahtevali tretman, i nisu rezultovali povlačenjem pacijenata iz studije.

[0570] ● Nisu primećene promene u obrascima drugih dobijenih sigurnosnih parametara (vitalni znaci, nalazi fizičkog i neurološkog pregleda, CT srca, ultrazvuk bubrega i elektrokardiogrami) koji su ukazivali na efekat tretmana.

[0571] ● Nijedan pacijent nije razvio anti-KRN23 antitela nakon doziranja. Nisu detektovana pozitivna anti-KRN23 antitela kod 1 pacijenta koji je doživeo reakciju na mestu injekcije (urtikarija). Nijedan drugi pacijent nije doživeo reakcije preosetljivosti. ● Nije bilo dokaza o povećanim koncentracijama kalcijuma u serumu, izlučivanju kalcijuma u urinu, nefrokalcinozi ili rezultatima kalcijuma u koronarnoj arteriji nakon KRN23 tretmana.

[0573] Zaključci: Sve u svemu, održivi efekti KRN23 na serumski fosfor, TmP/GFR i serumske nivoe 1,25(OH)<2>D tokom doznog intervala; poboljšanje QoL rezultata nakon 4 doze; direktni PK-PD odnos za serumsku koncentraciju KRN23 i povećanje nivoa serumskog fosfora; i povoljan sigurnosni profil kod odraslih pacijenata sa XLH u ovoj studiji sugerišu potencijalnu korisnost KRN23 kod pacijenata sa XLH.

[0575] Analiza efikasnosti, farmakodinamičkih i farmakokinetičkih parametara KRN23 kod odraslih pacijenata sa X vezanom hipofosfatemijom

[0577] Primarna efikasnost - Nivoi serumskog fosfora

[0578] Pacijenti imaju maksimalni nivo serumskog fosfora od ≤ 2,5 mg/dL,> 2,5 do ≤ 3,5 mg/dL,> 3,5 do ≤ 4,5 mg/dL ili> 4,5 mg/dL. Na početku (Dan 0 prvog doznog intervala), skoro svi (26 pacijenata, 96,3%) pacijenti tretirani sa KRN23 imali su nivoe serumskog fosfora ispod 2,5 mg/dl; 1 pacijent je imao nivoe > 2,5 do ≤ 3,5 mg/dl:

[0580] Tabela 4. Udeo pacijenata tretiranih sa KRN23 sa nivoima serumskog fosfora prema kategorijama (populacija iz analize efikasnosti)

[0583]

[0584]

[0587] Tokom prvih 120 dana studije, prosečno ukupno vreme sa nivoom serumskog fosfora > 2,5 mg/dL za pacijente tretirane sa KRN23 iznosilo je 27,8 ± 17,9 dana. Za 1 pacijenta tretiranog placebom u pod-studiji kostiju, nivoi serumskog fosfora ostali su suštinski nepromenjeni od početne vrednosti (1,6 mg/dl) do kraja studije (Poseta 26) (2,0 mg/dl) sa nivoima posle doze u rasponu od 1,5 do 2,1 mg/dL.

[0589] Tokom svakog doznog intervala, maksimalni nivo serumskog fosfora postignut je na Dan 7:

[0591] Tabela 5. Srednji (± SD) nivoi serumskog fosfora i AUC promene serumskog fosfora u odnosu na početno stanje kod pacijenata tretiranih sa KRN23 (grupa analize efikasnosti)

[0592]

[0595] Udeo pacijenata tretiranih sa KRN23 sa nivoom serumskog fosfora > 2,5 do ≤ 3,5 mg/dl Dana 7 povećao se sa 14,8% u doznom intervalu 1 na 37,0%, 74,1% i 70,4% u doznim intervalima 2, 3 i 4, respektivno.

[0597] [0174] Na Dan 91 (Dan 7 četvrtog doznog intervala) većina (19 pacijenata, 70,4%) pacijenata tretiranih sa KRN23 imala je nivo serumskog fosfora > 2,5 do ≤ 3,5 mg/dl; 3 pacijenta (11,1%) su imala nivoe ispod 2,5 mg/dL, i 4 (14,8%) nivoe > 3,5 do ≤ 4,5 mg/dL. Do Dana 110.

[0598] (Dan 26 četvrtog doznog intervala) 12 (44,4%) pacijenata imalo je nivo serumskog fosfora > 2,5 do ≤ 3,5 mg/dl, i 14 (51,9%) nivoe ispod 2,5 mg/dL. Nivo serumskog fosfora nije prelazio 4,5 mg/dL ni u jednom trenutku kod bilo kog pacijenta.

[0600] Ukratko, srednji maksimalni efekat KRN23 dogodio se Dana 7 nakon četvrtog doznog intervala. Ukupno 23 pacijenata (85,2%) imalo je nivo serumskog fosfora > 2,5 mg/dL i ≤ 4,5 mg/dL.

[0602] Farmakodinamički rezultati

[0604] Serumski fosfor

[0605] Srednji nivoi serumskog fosfora sumirani su u Tabeli 6 u nastavku i grafički prikazani na SLICI 1.

[0607] Tabela 6. Srednji (± SD) nivoi serumskog fosfora i AUC promene serumskog fosfora u odnosu na početne vrednosti kod pacijenata tretiranih sa KRN23 (grupa analize efikasnosti)

[0610]

[0614] 1

[0615]

[0618] Srednje KRN23 doze bile su 0,05 ± 0,0, 0,10 ± 0,01, 0,28 ± 0,06 i 0,48 ± 0,16 mg/kg za dozne intervale 1, 2, 3 i 4, respektivno. Tokom svakog od 4 dozna intervala, srednje koncentracije serumskog fosfora su se povećavale do maksimalnih koncentracija do Dana 7, i zatim su opadale pre narednog doziranja; nivoi pre i posle doze povećavali su se kako se broj doza povećavao tokom 120-odnevnog perioda tretmana. Kako su se doze povećavale od prvog do četvrtog doznog intervala, maksimalna srednja koncentracija serumskog fosfora povećala se sa 2,21 ± 0,33 mg/dL na 3,03 ± 0,42 mg/dL, srednja koncentracija serumskog fosfora pre svakog doziranja povećala se sa 1,89 ± 0,33 na 2,27 ± 0,32 mg/dL, i srednja vrednost AUC<n>porasla je sa 5,68 ± 5,04 na 28,20 ± 12,43 mg·dan/dL.

[0620] Vršne i najniže fluktuacije serumskog fosfora bile su male tokom svakog doznog intervala. U četvrtom doznom intervalu, srednje koncentracije serumskog fosfora oscilirale su između vrha (3,03 ± 0,42 mg/dL) i najnižeg nivoa (2,27 ± 0,32 mg/dL) sa razlikom od 0,76 mg/dL (33%). Varijabilnost među pacijentima je takođe bila niska za koncentraciju serumskog fosfora. U četvrtom doznom intervalu, varijacija nivoa serumskog fosfora iznosila je samo 14% i za najniže i za vršne koncentracije (= SD/srednja vrednost × 100%; 0,42/3,03 × 100%).

[0622] Maksimalna renalna tubularna stopa reapsorpcije fosfata u odnosu na stopu glomerularne filtracije

[0625] 2

[0626] Srednje TmP/GFR vrednosti za pacijente tretirane višestrukim dozama KRN23 su sumirane u tabeli 7 u nastavku i grafički prikazane na SLICI 2.

[0628] Tabela 7. Srednji (± SD) nivoi TmP/GFR i AUC promene TmP/GFR u odnosu na početne vrednosti kod pacijenata tretiranih sa KRN23 (grupa analize efikasnosti)

[0631]

[0632]

[0635] Tokom svakog od 4 dozna intervala, srednja vrednost TmP/GFR porasla je do maksimalnog nivoa do Dana 7, i zatim je opala pre narednog doziranja; nivoi pre i posle doze povećavali su se kako se broj doza povećavao tokom 120-odnevnog perioda tretmana. Kako su se doze povećavale od prvog do četvrtog doznog intervala, maksimalni srednji TmP/GFR povećao se sa 1,93 ± 0,45 mg/dL na 2,97 ± 0,67 mg/dL, srednji TmP/GFR pre svakog doziranja povećao se sa 1,60 ± 0,36 na 2,05 ± 0,34 mg/dL, i srednja vrednost AUC<n>porasla je sa 5,23 ± 6,12 mg·dan/dL na 28,55 ± 13,40 mg·dan/dL.

[0637] Grafikoni rasejanja AUC<last>i AUC<n>za serumski fosfor naspram AUC<last>za TmP/GFR su predstavljeni na SLICI 3. Serumski fosfor i TmP/GFR linearno su korelirani (Pirsonova korelacija = 0,828 i 0,900, respektivno).

[0639] AUC<last>za promenu serumskog fosfora u odnosu na početnu vrednost (63,59 ± 31,58 mg·dan/dl) i AUC<last>za promenu TmP/GFR u odnosu na početnu vrednost (68,42 ± 37,96 mg·dan/dL) bili su slični.

[0641] Srednje izračunate TmP/GFR vrednosti korišćenjem jednačine iz literature naspram srednjih TmP/GFR vrednosti ručno očitanih sa nomograma prikazane su na SLICI 4. Visok koeficijent korelacije (Pirsonova korelacija = 0,9963) pokazuje da je izračunata upotreba TmP/GFR uporediva sa TmP/GFR ručno očitanom iz nomograma. Stoga su izračunate TmP/GFR vrednosti predstavljene u ovom izveštaju. Za 1 pacijenata tretiranog placebom u pod-studiji kostiju, TmP/GRF nivoi ostali su suštinski nepromenjeni od početne vrednosti (1,3 mg/dl) do kraja studije (Poseta 26) (1,6 mg/dl), sa nivoima posle doze u rasponu od 1,3 do 1,8 mg/dL.

[0643] 1,25-dihidroksivitamin D

[0644] Srednji serumski nivoi 1,25(OH)2D za pacijente tretirane sa KRN23 prikazani su grafički na SLICI 5.

[0647] 4

[0648] Tokom svakog od 4 doznog intervala, srednji serumski nivoi 1,25(OH)2D porasli su do maksimalnog nivoa do Dana 3 ili Dana 7, i zatim su se vratili približno na početni nivo pre narednog doziranja; nivoi pre i posle doze povećavali su se kako se broj doza povećavao tokom 120-odnevnog perioda tretmana. Kako su se doze povećavale od prvog do četvrtog doznog intervala, maksimalni srednji nivoi 1,25(OH)2D povećani su sa 53,1 ± 25,44 na 94,1 ± 45,99 pg/ml, i srednji serumski nivoi 1,25(OH)2D pre svake doze povećali su se sa 36,6 ± 14,25 na 43,8 ± 13,72 pg/ml, i srednji AUC<n>povećao sa 144,81 ± 209,12 na 1015,61 ± 483,10 pg·dan/ml, pogledati Tabelu 8:

[0650] Tabela 8. Srednji (± SD) 1,25(OH)<2>D nivoi i AUC od 1,25(OH)<2>D promene u odnosu na početne vrednosti kod pacijenata tretiranih sa KRN23 (grupa analize efikasnosti)

[0653]

[0654]

[0657] Za 1 pacijenata tretiranog placebom u pod-studiji kostiju, 1,25(OH)2D nivoi ostali su suštinski nepromenjeni od početne vrednosti (67 pg/ml) do kraja studije (Poseta 26) (53,0 pg/ml), i nivoi posle doze su se kretali od 46 do 70 pg/ml.

[0659] Ostali farmakodinamički rezultati

[0660] Srednje vrednosti nivoa serumskog netaknutog FGF23 na početku su sumirane u tabeli 9 u nastavku. Napravljen je grafikon rasejanja pojedinačne koncentracije fosfora u odnosu na nivo netaknutog FGF23 na početku, i nije primećena korelacija između ova 2 početna parametra (podaci nisu prikazani).

[0662] Tabela 9. Sažetak ukupnog netaknutog FGF23 po poseti/dan, Grupa analize efikasnosti

[0663]

[0664] Srednji nivo ukupnog i nevezanog FGF23 u serumu tokom vremena za pacijente tretirane sa KRN23 sumirani su u Tabelama 10 i 11 u nastavku.

[0666] Koncentracije ukupnog FGF23 pre doze povećavale su se sa brojem KRN23 doza i dostigle maksimalne nivoe nakon četvrtog doznog intervala (Dan 110, 26 dana nakon poslednje doze). Posle toga, primećen je trend smanjenja do kraja studije (Dan 120, 36 dana nakon poslednje doze) (SLIKA 6). Ukupni FGF23 iznosio je 120,2 ± 93,9 pg/mL na početku i porastao na 122446 ± 79450 pg/mL na Dan 110. Koncentracija nevezanog FGF23 pre doze pratila je sličan obrazac kao i ukupni FGF23, i činila se zanemarljivom u poređenju sa ukupnim FGF23 kada je stavljena na istu skalu (SLIKA 6). Nevezani FGF23 iznosio je 100 ± 58 pg/mL na početku i porastao je na 7024 ± 5035 pg/mL na Dan 110. Iako se nevezani FGF23 povećao nakon KRN23 doziranja, to je bio samo mali deo ukupnog FGF23 (5,74% na Dan 110).

[0668] Kao što se očekivalo za 1 pacijenata u placebo grupi, nevezani FGF23 je suštinski mirovao od pre doze (62,7 pg/ml) do kraja studije (59,8 pg/ml), i kretao se u rasponu od 59,8 do 90,5 pg/ml.

[0670] Napravljen je dijagram rasejanja AUC<last>za promenu serumskog fosfora u odnosu na početne vrednosti u poređenju sa netaknuti FGF23 na početnoj vrednosti, i nije postojala korelacija između AUC<last>za serumski fosfor i početni netaknuti FGF23 (Pirsonova korelacija = 0,0943).

[0672] Nisu zabeleženi trendovi srednjih vrednosti tokom vremena kod pacijenata tretiranih sa KRN23 za naredne PD parametre: 25(OH)D, ukupni kalcijum), jonizovani kalcijum, kalcitonin i iPTH u serumu, niti za ostale PD parametre u urinu, uključujući dvočasovni urinarni TRP, dvočasovni urinarni kalcijum/kreatinin odnos, dvočasovni urinarni FECa, 24-očasovni urinarni fosfor, 24-očasovni urinarni kalcijum, 24-očasovni urinarni kreatinin, 24-očasovni urinarni kalcijum/kreatinin odnos.

[0673] Tokom vremena primećene su srednje vrednosti za estradiol, testosteron, slobodni testosteron i SHBG. Nisu zabeleženi trendovi za srednje vrednosti tokom vremena za ove parametre.

[0674] Tabela 10. Sažetak ukupnog netaknutog FGF23 po poseti/danu, Grupa analize efikasnosti

[0675]

[0676]

[0677]

[0678] Parametri formiranja kostiju

[0679] Takođe su tokom vremena primećene srednje vrednosti serumskih BALP, P1NP i osteokalcina. Srednji nivoi P1NP porasli su sa 64,1 ± 30,7 ng/mL na Dan 0 na 123,0 ± 75,1 ng/mL na kraju studije (Dan 120). Brojčani porasti su takođe zabeleženi u serumskom osteokalcinu (sa 29,3 ± 17,7 ng/mL na Dan 0 do 42,3 ± 25,7 ng/mL na kraju studije, Dan 120) i BALP (sa 28,3 ± 12,8 mcg/L na Dan 0 do 38,1 ± 23,3 mcg/L na kraju studije, Dan 120).

[0681] Za 1 pacijenta tretiranog placebom u pod-studiji kostiju, srednje vrednosti za serumski BALP i P1NP ostale su suštinski nepromenjene tokom vremena (BALP je iznosio 0,7 mcg/L na Dan 0 i 20,6 mcg/L na kraju studije, Dan 120; i osteokalcin) iznosio je 17,1 ng/ml na Dan 0 i 19,4 ng/ml na kraju studije, Dan 120). Numeričko smanjenje zabeleženo je u srednjem nivou serumskog P1NP (od 91,0 ng/mL na Dan 0 do 60,0 ng/mL na kraju studije, Dan 120).

[0683] Parametri resorpcije kostiju

[0684] Tokom vremena primećene su srednje vrednosti serumskog CTx i Ntx/kreatinin odnosa. Brojčani porast zabeležen je za serumski CTx (sa 752,0 ± 389,5 pg/ml na Dan 0 do 947,3 ± 504,7 pg/ml na kraju studije, Dan 120) i za Ntx/kreatinin odnos (sa 41,8 ± 20,3 nmoL·BCE/mmoL na Dan 0 do 56,9 ± 34,0 nmoL·BCE/mmoL na kraju studije, Dan 120).

[0686] Za 1 pacijenata tretiranog placebom u pod-studiji kostiju, CTx je ostao suštinski nepromenjen tokom vremena (613,0 pg/ml na Dan 0 i 570,0 pg/ml na kraju studije, Dan 120). Brojčani porast zabeležen je u odnosu NTx/kreatinin (od 25,0 nmoL·BCE/mmoL na Dan 0 do 40,0 nmoL·BCE/mmoL na kraju studije, Dan 120).

[0688] Farmakokinetički rezultati

[0690] Ne-kompartmentalna analiza

[0691] Sažetak ukupnih doza primenjenih u svakom doznom intervalu dat je u Tabeli 12 u nastavku.

[0693] Tabela 12. Ukupna doza primene leka studije (mg/kg) prema doznom intervalu (grupa analize sigurnosti)

[0696] 4

[0697]

[0698]

[0700] Srednje KRN23 koncentracije u serumu su grafički prikazane na SLICI 7. Sažetak PK parametara za KRN23 dat je u Tabeli 13 i Tabeli 14 u nastavku.

[0701] Tabela 13. Eskalacija unutar doze (početna doza 0,05 mg/kg SC) KRN23 svakih 28 dana odraslim pacijentima sa XLH (grupa farmakokinetičke analize)

[0703]

[0704]

[0707] Tabela 14. Sažetak farmakokinetičkih parametara za KRN23 nakon eskalacije unutar doze (početna doza 0,05 mg/kg) subkutane primene KRN23 svakih 28 dana odraslim pacijentima sa XLH (podaci iz sva 4 dozba intervala) (grupa farmakokinetičke analize)

[0710]

[0711]

[0714] Srednje tmax vrednosti bile su slične tokom četiri dozna intervala i kretale su se od 7,00 do 8,50 dana. Pojedinačne tmax vrednosti kretale su se od 1,96 do 19,9 dana u svim doznim intervalima. Srednje Cmax,n, Cmin,n i AUC<n>vrednosti proporcionalno su se povećavale sa povećanjem doza u doznim intervalima 1 do 4. Varijabilnost AUC<last>među pacijentima iznosila je 30%. Varijabilnost Cmax,n i Cmin,n među pacijentima kretala se od 32% do 38%, i od 36% do 56%, respektivno u sva četiri dozna intervala. Srednja t<1/2>vrednost za KRN23 nakon poslednje doze u doznom intervalu 4 iznosila je 16,4 ± 5,8 dana (pojedinačne vrednosti su se kretale od 5,58 do 29,5 dana). Srednje CL/F i V<z>/F vrednosti za KRN23 izračunate za sva četiri intervala iznosile su 0,186 ± 0,078 ml/hr/kg i 98,3 ± 34,6 ml/kg, respektivno.

[0716] Farmakokinetički i farmakodinamički odnosi

[0717] PK-PD korelacija za serumski fosfor: Grafikoni promene AUC<n>i AUC<last>serumskog fosfora u odnosu na početne vrednosti u poređenju sa KRN23 AUC<n>i AUC<last>, respektivno, prikazani su na SLICI 8. AUC<n>za promenu serumskog fosfora u odnosu na početnu vrednost povećavao se linearno sa povećanjem KRN23 AUC<n>(r = 0,612). Promena AUC<last>za serumski fosfor u odnosu na početnu vrednost linearno se povećavala sa povećanjem KRN23 AUC<last>(r = 0,680).

[0719] PK-PD korelacija za TmP/GFR: Grafikoni promene AUC<n>i AUC<last>od TmP/GFR u odnosu na početne vrednosti u poređenju sa KRN23, AUC<n>i AUC<last>, respektivno, prikazani su na SLICI 9. AUC<n>za TmP/GFR promene u odnosu na početne vrednosti povećavao se linearno sa porastom KRN23 AUC<n>(r = 0,810). Promena AUC<last>za serumski fosfora u odnosu na početne vrednosti linearno se povećavala sa porastom AUC<last>-a KRN23 (r = 0,698).

[0720] PK-PD korelacija za 1,25-dihidroksi vitamin D: Grafikoni promene AUC<n>i AUC<last>od 1,25(OH)<2>D u odnosu na početne vrednosti u poređenju sa KRN23 AUC<n>i AUC<last>, respektivno, prikazane su na SLICI 10. Promena AUC<n>za 1,25(OH)<2>D u odnosu na početnu vrednost porasla je linearno sa povećanjem KRN23 AUC<n>(r = 0,417). Promena AUC<last>za 1,25(OH)<2>D u odnosu na početnu vrednost linearno se povećavala sa porastom KRN23 AUC<last>(r = 0,272).

[0722] PK-PD korelacije za druge PD markere: Grafikoni pojedinačnih AUC za ostale PD parametre u odnosu na KRN23 AUC nisu pokazali korelaciju; to uključuje serumsko merenje albumina, jonizovanog kalcijuma, korigovanog kalcijuma, kalcitonina, iPTH, kreatinina, ukupnog kalcijuma, 25(OH)D, NTx, estradiola, slobodnog testosterona, ukupnog testosterona, SHBG; 24-časovna merenja urinarnog kalcijuma, kalcijum/kreatinin odnos, kreatinin, fosfat; i dvočasovna merenja urinarnog kreatinina, nasumični kalcijum, kalcijum/kreatinin odnos, FECa; fosfor i TRP. Ovi rezultati sugerišu da primena KRN23 iz više doza nije uticala ni na jedan od ovih PD parametara.

[0724] PK-PD korelacije za markere kostiju: Grafikoni rasejanja AUC za markere formiranja kostiju (BALP, P1NP i osteokalcin) i markeri resorpcije kostiju (CTx i NTx/kreatinin odnos) se menjaju u odnosu na početnu vrednost u poređenju sa KRN23. AUC je pokazao pozitivan trend povećanja nakon KRN23 tretmana. Dodatni detalji su dati u PK-PD izveštaju.

[0726] Rezultati populacione PK-PD analize između promene koncentracije fosfora u odnosu na početnu vrednost i KRN23 koncentracije su sumirani u tabeli 15 u nastavku i na SLICI 11.

[0728] Tabela 15. Rezultati populacionih PK-PD modela za odnos između promena serumskog fosfora u odnosu na početnu vrednost, i KRN23 koncentracije kod odraslih pacijenata sa XLH tretiranih sa KRN23 (grupa farmakokinetičke analize)

[0730]

[0731]

[0734] PK-PD odnos KRN23 koncentracije u serumu i porast nivoa serumskog fosfora opisan je Emax modelom. Čini se da se Emax model pokazao bolji od linearnog modela, kao što pokazuje nizak MOF. Maksimalni porast efekta nivoa serumskog fosfora iznosio je 1,788 mg/dL (Emax). KRN23 koncentracija koja je dostigla 50% maksimalnog efekta (EC50) iznosila je 2742 ng/ml.

[0736] Sažetak KRN23 doza u svakom ciklusu doziranja i ukupnih primenjenih doza dat je u tabeli 16 u nastavku.

[0738] Tabela 16. Sažetak podataka o dozama za KRN23 nakon eskalacije za pojedinačnog pacijenta subkutane primene KRN23 svakih 28 dana kod odraslih pacijenata sa X vezanom hipofosfatemijom

[0741]

[0744] [0209] Srednje KRN23 koncentracije u serumu prikazane su na SLICI 7. Zbirni PK parametri za KRN23 dati su u Tabeli 13 i Tabeli 14. Zbirni PK parametri sa jediničnom konverzijom dati su u Tabeli 17.

[0746] Tabela 17. Sažetak farmakokinetičkih parametara (sa konverzijom jedinice) za KRN23 nakon eskalacije za pojedinačnog pacijenta subkutane primene KRN23 svakih 28 dana kod odraslih pacijenata sa X vezanom hipofosfatemijom (podaci iz sva 4 ciklusa doziranja)

[0749]

[0752] Svih 27 pacijenata primilo je početnu KRN23 dozu od 0,05 mg/kg tokom prvog ciklusa doziranja; 26 od 27 pacijenata primilo je dozu od 0,1 mg/kg u drugom ciklusu doziranja; i 25 od 27 pacijenata primilo je KRN23 dozu od 0,3 mg/kg u trećem ciklusu doziranja. Tokom četvrtog ciklusa doziranja, 16 od 26 pacijenata primilo je dozu od 0,6 mg/kg KRN23, 9 od 26 pacijenata dobilo je dozu od 0,3 mg/kg, i 1 od 26 pacijenata primio je dozu od 0,1 mg/kg. Srednje primenjene KRN23 doze ± SD iznosile su: 0,05 ± 0,00 mg/kg, 0,10 ± 0,01 mg/kg, 0,28 ± 0,06 mg/kg i 0,48 ± 0,16 mg/kg tokom ciklusa doziranja 1, 2, 3 i 4, respektivno. Srednja ± SD ukupna doza tokom četiri ciklusa doziranja iznosila je 0,89 ± 0,22 mg/kg.

[0755] 1

[0756] Srednje tmax vrednosti bile su slične tokom četiri ciklusa doziranja, i kretale su se od 7,00 do 8,50 dana. Pojedinačne tmax vrednosti kretale su se od 1,96 do 19,9 dana u svim ciklusima doziranja. Srednje Cmax,n, Cmin,n i AUC<n>vrednosti proporcionalno su se povećavale sa povećanjem doza u ciklusima doziranja 1 do 4. Varijabilnost AUC<last>među pacijentima iznosila je 30%. Varijabilnost među pacijentima od Cmax,n i Cmin,n kretala se od 32% do 38%, i od 36% do 56%, respektivno, u sva četiri ciklusa doziranja.

[0758] Srednja ± SD t1/2 vrednost za KRN23 nakon poslednje doze u četvrtom ciklusu doziranja iznosila je 16,4 ± 5,83 dana (pojedinačne vrednosti su se kretale od 5,58 do 29,5 dana). Srednje vrednosti ± SD CL/F i V<z>/ F za KRN23 izračunate za sva četiri ciklusa iznosile su 4,48 ± 1,87 ml/dan/kg i 98,3 ± 34,6 ml/kg.

[0760] Farmakokinetički zaključak:

[0761]

[0762] ● PK izloženost KRN23 (procenjena Cmax,n, Cmin,n, AUC<n>vrednostima) povećavala se sa povećanjem doza, proporcionalno dozi.

[0763] ● Srednji terminalni polu-život KRN23 iznosio je 16,4 dana (raspon: 5,58 do 29,5 dana).

[0764] ● Srednje tmax vrednosti bile su slične tokom četiri ciklusa doziranja, i kretale su se od 7,00 do 8,50 dana (raspon: 1,96 do 19,9 dana).

[0766] Zaključak PK-PD korelacije:

[0767]

[0768] ● AUC<n>ili AUC<last>su se linearno povećavali za promenu serumskog fosfora u odnosu na početne vrednosti, sa povećanjem KRN23 PK izloženosti(AUC<n>ili AUC<last>). ● AUC<n>ili AUC<last>su se linearno povećavali za promenu TmP/GFR u odnosu na početne vrednosti, sa povećanjem KRN23 PK izloženosti(AUC<n>ili AUC<last>).

[0769] ● AUC<n>ili AUC<last>su se linearno povećavali za promenu 1,25-dihidroksi vitamina D u odnosu na početne vrednosti, sa povećanjem KRN23 PK izloženosti(AUC<n>ili AUC<last>).

[0770] ● Nije zabeležen značajan efekat KRN23 tretmana na AUC<n>ili AUC<last>, u smislu promene od početne vrednosti za većinu PD parametara (albumin, jonizovani kalcijum, korigovani kalcijum, kalcitonin, netaknuti PTH, kreatinin, ukupni kalcijum,

[0773] 2

[0774] 25-hidroksi vitamin D, NTX, estradiol, slobodni testosteron, ukupni testosteron, SHBG u serumu; kalcijum, kalcijum/kreatinin odnos; kreatinin, 24-očasovni urinarni fosfat; kreatinin, nasumični kalcijum, kalcijum/kreatinin odnos, FECa, fosfor, urinarni TRP od 2 sata).

[0775] ● Porast alkalne fosfataze u kostina, CTX, NTX/kreatinin odnos, osteokalcin i P1NP primećeni su nakon KRN23 tretmana, ali je korelacija sa izloženošću KRN23 bila slaba.

[0777] Uporedni primer 2: Druga klinička studija Faze I/II

[0778] Dizajn i metodologija studije: Ovo je produžena, otvorena, multicentrična, dugoročna produžna studija sa jednom krakom, i sa ponovljenom dozom, Faze I/II, koja se sastoji od prihvatljivih XLH pacijenata iz prve gore opisane kliničke studije Faze I/II. Dizajn studije sastoji se od 2 perioda: tokom tretmana i praćenja. U početku, pacijenti su ocenjivani da li ispunjavaju uslove za ovu studiju. Svi pacijenti koji su ispunili uslove uključeni su u KRN23 otvoreni deo ove studije, i dobili su početnu KRN23 dozu na osnovu nivoa serumskog fosfora prilikom posete na kraju (Poseta 26, Dan 120) prve studije Faze I/II, vođeni algoritmom za povećanje doze i procenama sigurnosti. Tokom perioda tretmana, svaki pacijent prima otvoreni SC KRN23 koji se primenjuje jednom u 28 dana (do 12 doza). Naknadna eskalacija doze za pojedinačnog pacijenta zasniva se na nivou serumskog fosfora, vođena algoritmom eskalacije doze za studiju i procenu sigurnosti. Tokom perioda tretmana, pacijenti prolaze ukupno 48 zakazanih kliničkih studije, od Poseta 1 - 48. Najmanje 12 od ovih zakazanih studije su potrebne kliničke posete, dok se preostalih 36 poseta može obaviti u klinici i/ili kod kuće, od strane zdravstvenih radnika. Po završetku perioda tretmana, pacijenti prolaze kroz kliničku posetu na kraju studije (Poseta 49) i dodatnu posetu kod kuće ili na klinici (Poseta 50) tokom perioda praćenja. Pacijenti učestvuju ukupno približno 13,5 meseci: približno 11 meseci (48 nedelja/336 dana) tokom perioda tretmana i približno 2,5 meseca tokom perioda praćenja. Prihvatljivi pacijenti iz prve pod-studije kostiju Faze I/II mogli su da učestvuju u produženom delu ove pod-studije. Pacijenti su trebali da nastave isti režim primljen u prvoj studiji Faze I/II. Pod-studija kostiju je zatvorena u avgustu 2013. zbog lošeg idziva; prvobitno predložene analize možda neće biti moguće. Sigurnosne procene studije uključuju praćenje neželjenih događaja koji se javljaju u tretmanu (TEAE), laboratorijske parametre sigurnosti, imunogenost i nalaze fizičkog pregleda.

[0780] [0216] Pacijenti koji su zadovoljavajuće ispunili oba kriterijuma za upis na studije bili su prihvatljivi. Ispitana populacija obuhvatala je muškarce i žene starosti najmanje 18 godina sa dokumentovanom kliničkom dijagnozom XLH i intaktnim nivoom faktora rasta fibroblasta 23 (FGF23) > 30 pg/ml, odnosom maksimalne bubrežne tubularne stope reapsorpcije fosfata i stope glomerularne filtracije (TmP/GFR) < 2,0 mg/dL, procenjena stopamerularne filtracije (eGFR) ≥ 60 ml/min (koristeći Cockcroft-Gault-ovu formulu) i korigovani nivo kalcijuma u serumu <10,8 mg/dL (ako je serumski albumin bio < 4,0 g/dL).

[0782] Broj pacijenata (planirano i analizirano): Planirano je do 35 pacijenata; Pregledana su 23 pacijenta (21 u otvorenom delu studije; 2 u pod-studiji kostiju); svi pacijenti su zadovoljili kriterijume, i uključeni su u studiju.

[0784] Ispitivani proizvod. Doza i način primene. Broj serije: Otvoreni KRN23 i KRN23 tretman u pod-studiji kostiju: KRN23 za SC injekciju, primenjuje se SC injekcijom pri 0,05, 0,10, 0,30, 0,60 ili 1,0 mg/kg u stomak jednom na 28 dana. (Brojevi serija: YU008B, YU008E, YU008F, YU009A, YU009B, YU011A i YU011B). Ako je potrebno, pacijenti se mogu eskalirati na 0,03 mg/kg.

[0786] Uporedni agens, doza i način primene. Broj serije: Pod-studija kostiju: KRN23 placebo za SC injekciju, primenjuje se SC injekcijom u stomak jednom na 28 dana. (Brojevi serija: PYU090908C i PYU120413A).

[0788] Trajanje tretmana: Trajanje tretmana u ovoj studiji bilo je do približno 11 meseci (48 nedelja/336 dana) tokom perioda tretmana, i 2,5 meseca u periodu praćenja, ukupno približno 13,5 meseci.

[0790] Krajnje tačke:

[0791] Primarne: Primarne krajnje tačke su dizajnirane za procenu sigurnosti i efikasnosti ponovljenih doza KRN23 SC primene putem procene narednog:

[0792] ● Broj i % neželjenih događaja (AE) prema težini i povezanosti sa ispitivanim proizvodom

[0793] ● Broj klinički značajnih promena vitalnih znakova, laboratorijski testovi, fizički pregledi, elektrokardiogram (EKG), ultrazvuk bubrega i računarska tomografija srca (CT)/bodovanje koronarnog kalcijuma (CCS) i bodovanje aortnog kalcijuma (ACS)

[0796] 4

[0797] ● Broj i % pacijenata sa nivoom serumskog fosfora nakon doze: ≤ 2,5 mg/dL; > 2,5 mg/dL, ali ≤ 3,5 mg/dL; > 3,5 mg/dL, ali ≤ 4,5 mg/dL i> 4,5 mg/dL

[0798] ● Broj pacijenata koji razvijaju anti-KRN23 antitela

[0800] Sekundarne: Sekundarne krajnje tačke su dizajnirane da procene naredne parametre prema grupi tretmana; promene se izračunavaju od početne vrednosti (Poseta 2, Dan 0 prve kliničke studije Faze I/II):

[0801] ● Promena nivoa serumskog fosfora

[0802] ● Promene u homeostazi kalcijuma: 1,25(OH)<2>D (1,25-dihidroksi vitamin D), 25(OH)D (25-hidroksi vitamin D), ukupan kalcijum, jonizovani kalcijum, kalcitonin i iPTH (netaknuti paratiroidni hormon)

[0803] ● Promene u TmP/GFR odnosu, tubularnoj reapsorpciji fosfata (TRP), urinarni kalcijum/kreatinin odnosu i frakcionom izlučivanju kalcijuma (FECa), mereno iz dvočasovnog urina

[0804] ● Promene u urinom fosfatu, kalcijumu, kreatininu i urianarni kalcijum/kreatinin odnosu, mereno iz 24-časovnog urina

[0805] ● Promene u biomarkerima kostiju: serumski BALP (koštana alkalna fosfataza), P1NP (prokolagen tipa 1 N-propeptid), CTx (karboksi-terminalni umreženi telopeptid kolagena tipa I) i osteokalcin i urinarni NTx (amino terminalno umreženi telopeptid kolagena tipa I)

[0806] ● Promene u polnim hormonima: estradiol, testosteron, slobodni testosteron i globulin koji vezuje polni hormon (SHBG)

[0807] ● Okarakterisati populacionu PK od KRN23 iz kumulativnog doziranja tokom prve i druge kliničke studije I/II faze

[0808] ● Promene u procenama kvaliteta života u SF-36v2 (kratki obrazac studije sa 36 tačaka, verzija 2) i WOMAC (Western Ontario i McMaster indeks osteoartritisa)

[0810] Sažetak rezultata: Ovaj sažetak kliničke studije zasnovan je na preliminarnim podacima dostupnim na dan preseka podataka, 12. avgust 2013. godine.

[0812] Izloženost: Ukupno 22 pacijenata tretirano je sa KRN23 (21 u otvorenom delu studije i 1 u pod-studiji kostiju), i 1 pacijent je tretiran placebom u pod-studiji kostiju. U početnom doznom intervalu (dozni interval 1), srednja KRN23 doza iznosila je 0,541 ± 0,2039 mg/kg.

[0813] U narednim doznim intervalima, srednja KRN23 doza je povećana i varirala je u uskom rasponu (0,733 ± 0,2817 mg/kg do 0,865 ± 0,2618 mg/kg). Većina pacijenata tretiranih sa KRN23 (19/22, 86,4%) primila je svih 12 planiranih doza na datum preseka podataka; 1 pacijent koji je tretiran placebom primio je 3 doze placeba do datuma presecanja podataka.

[0815] Populacija u studiji: Među 22 pacijenata tretiranih sa KRN23, srednja starost je bila 42,5 godina (raspon: 20 do 67 godina), većinu (13/22, 59,1%) su činile žene i gotovo svi (21/22, 95,5%) bili su belci, dok je 1 (4,5%) bio afroamerikanac. Srednja visina iznosila je 148,79 cm (raspon: 121,9 do 170,2 cm), a srednja težina 75,30 kg (raspon: 51,3 do 124,3 kg).

[0817] Nivoi serumskog fosfora i TmP/GFR na početnoj vrednosti bili su ispod donje granice normalnog referentnog raspona za sve pacijente. Na početku, ukupni srednji nivo 1,25(OH)<2>D bio je unutar normalnog referentnog raspona. Početni nevezani nivoi netaknutog FGF23 kretali su se od 54 do 268 pg/ml za pacijente tretirane sa KRN23.

[0819] Rezultati efikasnosti:

[0820]

[0821] ● Na početnom nivou pre tretmana, svi pacijenti imali su nivoe serumskog fosfora < 2,5 mg/dL. Nakon primene KRN23, vreme maksimalnog PD efekta (vrh) primećeno je na Dane 7 i 14. Nakon prve doze KRN23, 77,1% (Dan 7) i 81,8% (Dan 14) pacijenata imalo je povišeni nivo serumskog fosfora unutar ciljanog raspona od > 2,5 do ≤ 3,5 mg/dL. Ovaj vršni efekat bio je relativno konzistentan tokom studije u rasponu od 45,5% do 81,8%. Procenat pacijenata unutar ciljanog raspona bio je generalno sličan na Dane 7 i 14 dana. Ni u jednom trenutku studije nije zabeležen nivo serumskog fosfora > 4,5 mg/dL ni za jednog pacijenta.

[0823] Farmakodinamički rezultati:

[0824]

[0825] ● Tokom svakog od 12 doznih intervala, srednje koncentracije serumskog fosfora kod pacijenata koji su tretirani sa KRN23 značajno su porasle do Dana 7 ili 14, i zatim su opale, ali su ostale iznad početne vrednosti na kraju doznog intervala. Svi pacijenti su imali porast u odnosu na početno stanje tokom svih poseta. Srednja koncentracija serumskog fosfora porasla je sa 1,85 ± 0,282 mg/dL na početnoj vrednosti pre tretmana na maksimalni nivo od 2,87 ± 0,392 mg/dL na Dan 14 doznog intervala 1, i maksimalni nivo je ostao u granicama od 2,71 ± 0,428 mg/dL do 2,96 ± 0,468 mg/dL tokom studije. Na Dan 25 nakon doze, 33% -57% pacijenata i dalje je bilo unutar ciljanog raspona (> 2,5 do ≤ 3,5 mg/dl), a na kraju doznog intervala 23,8% -38,1% pacijenata ostalo je u ciljanom rasponu (> 2,5 do ≤ 3,5 mg/dL).

[0826] ● TmP/GFR je predloženi mehanizam kojim KRN23-posredovana inhibicija viška FGF23 povećava nivo fosfora. TmP/GFR reultati sledili su isti obrazac kao onaj primećen za serumski fosfor. Srednja vrednost TmP/GFR povećana je sa početnog nivoa pre tretmana od 1,564 ± 0,3012 u maksimalni raspon od 2,408 ± 0,7205 mg/dl na 2,921 ± 0,5990 mg/dL na Dan 14 svakog doznog intervala. Ova veličina povećanja TmP/GFR bila je klinički značajna, i usko je u korelaciji sa povećanjem serumskog fosfora.

[0827] ● Tokom svakog od 12 doznih intervala, srednji nivoi serumskog 1,25(OH)2D porasli su do maksimalnog nivoa do Dana 7, i zatim su opali na nivo uporediv sa početnim nivoom pre narednog doziranja.

[0828] ● Nisu zabeleženi trendovi u srednjim vrednostima tokom vremena za ostale PD parametre u serumu i urinu nakon doziranja KRN23 u poređenju sa početnim nivoom. Parametri seruma su uključivali 25(OH)D, ukupni kalcijum, jonizovani kalcijum, kalcitonin i iPTH. Markeri urina su uključivali dvočasovna merenja TRP, kalcijum/kreatinin odnosa i FECa i 24-časovna merenja fosfora, kalcijuma, kreatinina i kalcijum/kreatinin odnosa.

[0829] ● Biomarkeri formiranja i resorpcije kostiju mogu pružiti indikaciju efekta tretmana.

[0830] P1NP se povećao sa 69,6 ± 29,86 ng/ml na početku prve kliničke studije Faze I/II na maksimalnih 170,4 ± 100,79 ng/ml, što predstavlja procentualno povećanje promene od 148,1%. Povećanja su primećena na svim merenjima nakon početnih. Prosečni serumski osteokalcin i BALP takođe su se povećavali, ali u manjoj meri tokom studije. Takođe su primećena povišenja parametara resorpcije kostiju (Ctx i NTx) od početne vrednosti.

[0832] PK i PK-PD odnos: Populacione PK analize biće uključene u završni izveštaj studije. Sve analize PK-PD odnosa biće uključene u završni izveštaj studije.

[0834] [0229] Kvalitet života: Analize podataka iz procena kvaliteta života pacijenata tokom druge kliničke studije Faze I/II nisu bile dostupne na datum ovog izveštaja, i biće uključene u završni izveštaj studije.

[0836] Rezultati sigurnosti:

[0837]

[0838] ● KRN23 se dobro podnosio nakon SC primene do 12 doza kod ove populacije.

[0839] ● U studiji nije zabeleženo smrtnih slučajeva, niti TEAE opasnih po život. SAE su prijavljeni za 3 pacijenata tretirana sa KRN23 (cervikalna stenoza kičme, rak dojke i hipertenzivna kriza; oba po 1 pacijent). Dvoje pacijenata tretiranih sa KRN23 isključeno je iz studije zbog TEAE koji su verovatno povezani sa KRN23: teški ili iscrpljujući sindrom nemirnih nogu (RLS) koji se kod 1 pacijenata smatrao za DLT, i umerena nefrolitijaza koja se nije smatrala za DLT, ali i dalje dovodi do prekida terapije drugog pacijenta.

[0840] ● TEAE su prijavljeni za većinu pacijenata (20 pacijenata, 90,9%) tretiranih sa KRN23 i 1 pacijenata tretiranog placebom tokom studije. U grupi koja je tretirana sa KRN23, najčešći TEAE (prijavljeni za najmanje 3 pacijenta) bili su reakcija na mestu injekcije, sinusitis i artralgija (svih 5 pacijenata, 22,7%); nelagodnost u stomaku, bolovi u leđima, bolovi u ekstremitetima i vrtoglavica (sva 4 pacijenta, 18,2%); i vrtoglavica, umor, virusni gastroenteritis, nazofaringitis, glavobolja i RLS (sva 3 pacijenta, 13,6%).

[0841] ● TEAE povezani sa tretmanom prijavljeni su za 14 pacijenata (63,6%) tretiranih sa KRN23. Reakcija na mestu injekcije (5 pacijenata, 22,7%); artralgija i RLS (sva 3 pacijenta, 13,6%); i bol na mestu injekcije (2 pacijenata, 9,1%) bili su jedini TEAE koji su klasifikovani kao povezani sa tretmanom i prijavljeni za više od 1 pacijenta tretiranog sa KRN23. Teški ili onesposobljavajući TEAE prijavljeni su za 5 pacijenata (22,7%) tretiranih sa KRN23: ral dojke verovatno nije povezan sa lekom iz studije, RLS je možda povezana sa lekom iz studije, mijalgija i hipertenzivna kriza nisu povezani sa lekom iz studije, cervikalna stenoza kičme nije povezana sa lekom iz studije i posttraumatski bol i bol u ekstremitetima nisu povezani sa lekom iz studije. ● Tokom studije nije bilo uočljivog obrasca klinički značajnih laboratorijskih abnormalnosti. Četiri pacijenata su imala laboratorijske abnormalnosti koje je istraživač smatrao TEAE: umereni broj neutrofila se smanjio, i broj belih krvnih se zrnaca smanjio, što je verovatno povezano sa lekom iz studije; blago snižen krvni pritisak, verovatno je povezan sa lekom iz studije; blagi povišeni trigliceridi u krvi nisu povezani sa lekom iz studije; i blago povećana alanin aminotransferaza i povećana aspartat aminotransferaza malo verovatno je povezana sa lekom iz studije i blaga povećana kreatin fosfokinaza u krvi, verovatno je povezana sa lekom iz studije. Ovi događaji se nisu smatrali ozbiljnim ili klinički značajnim, nisu zahtevali tretman i nisu rezultovali povlačenjem pacijenata iz studije.

[0842] ● Nisu zabeleženi neželjeni srčani efekti koji su relevantni kod CT skeniranja srca ili EKG. Odvojena nezavisna kardiološka evaluacija EKG nije pokazala dokaze ili promene LVH prema ESTES kriterijumima, kada se upoređuju EKG pre tretmana (u prvoj ili drugoj kliničkoj studiji Faze I/II) sa EKG posle tretmana u drugoj kliničkoj studij Faze I/II.

[0843] ● Nisu zabeleženi negativni bubrežni efekti na ultrazvuku bubrega, i nisu zabeležene promene iPTH, seruma i 24-očasovnog uriarnog kalcijuma povezane sa tretmanom. Nisu primećene klinički značajne promene ektopične mineralizacije.

[0844] ● Nisu primećene promene u obrascima drugih sigurnosnih parametara (vitalni znaci, nalazi fizičkog i neurološkog pregleda) koji su ukazivali na neželjeni efekat vezan za tretman.

[0845] ● Nijedan pacijent nije razvio anti-KRN23 antitela nakon doziranja, niti je razvio reakcije preosetljivosti.

[0846] ● Nije bilo dokaza o povećanim kalcifikacijama u bilo kom ispitivanom van-koštanom tkivu, uključujući bubreg.

[0848] Zaključci:

[0849] Podaci iz ove studije do danas su u skladu sa modelom da KRN23 blokira dejstvo FGF23 nakon SC primene, što dovodi do kontinuiranog povećanja nivoa serumskog fosfora usled povećane tubularne reapsorpcije fosfata (TmP/GFR). Povećan 1,25(OH)<2>D je takođe primećen, kako se očekivalo, na osnovu inhibicije viška FGF23. Takođe je primećen porast markera formiranja i resorpcije kostiju. Sve zajedno, promene na ovim biomarkerima podržavaju hipotezu da KRN23 može da pruži klinička poboljšanja u kvalitetu kostiju, poništi promene povezane sa rahitisom i na kraju poboljša fizičke ishode kao što su savijanje nogu, bol i nizak rast karakteristični za pacijente sa XLH.

[0851] [0232] Dostupni podaci iz ove studije pokazali su da KRN23 primenjen SC svakih 28 dana, u većini slučajeva pri 0,6 ili 1,0 mg/kg, poboljšava vršne nivoe serumskog fosfora na 2,5-3,5 mg/dL u rasponu od srednjeg početnog nivoa pre tretmana od 1,85 mg/dL. Ovo poboljšanje traje tokom 48 nedelja (336 dana) i 12 KRN23 doza.

[0853] Podaci su takođe pokazali da KRN23 tretman poboljšava TmP/GFR; efekat traje skoro 28 dana nakon svakog tretmana i održava se tokom 48 nedelja i 12 doza. Ovaj rezultat je u skladu sa konceptom da KRN23 poništava smanjenje ko-transportera natrijum-fosfata u bubrezima, što rezultuje značajnim povećanjem efikasnosti reapsorpcije fosfata u bubrežnim tubulama. Veličina povećanja TmP/GFR je bila klinički značajna i korelira sa serumskim fosforom, ukazujući na verovatni mehanizam kojim KRN23-posredovana inhibicija viška FGF23 postiže željeni efekat.

[0855] Podaci iz ove studije takođe su pokazali da KRN23 tretman povećava serumski nivo 1,25(OH)<2>D. Ovo je u skladu sa konceptom da KRN23 preokreće smanjeno eksprimiranje 1-alfa hidroksilaze potrebne za pretvaranje serumskog 25 hidroksi vitamina D u 1,25 dihidroksi oblik koji aktivno stimuliše apsorpciju fosfata u crevima. Poboljšanja u biomarkerima formiranja i resorpcije kostiju ukazuju na povećanje remodelacije kostiju. Očekuje se da će ova poboljšanja plus povećanje serumskog fosfora biti mehanizam kojim će se poboljšati kvalitet kostiju kod pacijenata sa XLH.

[0857] KRN23 su dobro podnosili odrasli pacijenti sa XLH tokom perioda od 48 nedelja sa do 12 doza leka koji su uzimali SC u količini do 1,0 mg/kg. Nije došlo do smrtnih slučajeva ili TEAE opasnih po život. TEAE povezani sa tretmanom uključuju reakciju na mestu injekcije; artralgiju i RLS; i bol na mestu injekcije. SAE (za koje se procenjuje da ih verovatno neće biti, ili da nisu povezani sa lekom iz studije) prijavljeni su za 3 pacijenta. Nisu zabeleženi vidljivi klinički značajni trendovi laboratorijskih abnormalnosti koji ukazuju na neželjene efekte povezane sa tretmanom.

[0859] [0236] Kalcifikacije bubrega bile su čest nalaz kod pacijenata na početnom nivou pre KRN23 tretmana, verovatno zbog prethodne terapije fosfatima. Dosadašnji klinički podaci o KRN23, uključujući one u ovoj studiji koji koriste ultrazvuk bubrega i ultrabrze CT snimke srca, nisu identifikovali značajnu, novu pojavu ili bilo kakav porast kalcifikacija u ova 2 najosetljivija organa. Pored toga, nije primećen porast kalcijuma ili PTH u serumu ili urinu, i nivo fosfora nikada nije prešao gornju granicu normale, pa se glavni biohemijski parametri koji su obično povezani sa ektopičnom mineralizacijom nisu desili tokom primene KRN23 tokom ove dugoročne opservacione studije.

[0861] Kao zaključak, KRN23 tretman se dobro podnosio i povećao je serumski fosfor, TmP/GFR i serumske nivoe 1,25(OH)<2>D u svakom doznom intervalu tokom 48 nedelja tretmana. Nisu primećeni efekti van mete. Ova klinički značajna povećanja farmakodinamičkih i biohemijskih markera i povoljan sigurnosni profil kod odraslih pacijenata sa XLH sugerišu potencijalnu korisnost KRN23 tretmana za pacijente sa XLH.

[0863] PROCENA EFIKASNOSTI

[0865] Karakteristike bolesti na početku

[0866] Osnovne karakteristike bolesti, uključujući nivoe serumskog fosfora, TmP/GFR, 1,25(OH)<2>D, i nevezanog netaknutog FGF23 za pacijente u skupu za analizu efikasnosti, predstavljeni su u tabeli u nastavku 18. Nivoi serumskog fosfora i TmP/GFR na početnoj vrednosti bili su ispod donje granice normalnog referentnog raspona za sve pacijente. Na početku, ukupna srednja vrednost 1,25(OH)<2>D nivoa bila je unutar normalnog referentnog raspona (Kratz 2012). Početni nevezani nivoi netaknutog FGF23 kretali su se od 54 do 268 pg/ml za pacijente tretirane sa KRN23.

[0868] Tabela 18. Tabela karakteristika osnovne bolesti (grupa analize efikasnosti)

[0871]

[0875] 1

[0876] Srednja vrednost 1,85 (0,287) 2,00 (NA) 1,60 (NA) 1,85 (0,282) (SD)

[0877] M

[0878]

[0880] 2

[0881]

[0884] Primarna efikasnost - nivoi serumskog fosfora

[0885] [0239] Na početnoj vrednosti pre tretmana (Poseta 2, Dan 0 prve kliničke studije Faze I/II), svih 22 pacijenata tretiranih sa KRN23 (100%) i 1 pacijent tretiran placebom imali su nivoe serumskog fosfora < 2,5 mg/dl. Tokom svakog 28-odnevnog doznog intervala, maksimalni nivoi serumskog fosfora (maksimum) postignuti su na Dan 7 ili 14 (Tabela 19). Dana 7 i 14 nakon prvog KRN23 tretmana (dozni interval 1), nivoi serumskog fosfora velike većine pacijenata (17-18 pacijenata, 77,3% -81,8%) porasli su sa < 2,5 mg/dL u ciljani raspon od > 2,5 do ≤ 3,5 mg/dL. Ovaj vršni efekat bio je relativno konzistentan tokom studije u rasponu od 45,5% do 81,8%. Procenat pacijenata unutar ciljanog raspona bio je generalno sličan na Dan 7 i 14 tokom perioda studije. Vršni nivoi serumskog fosfora na Dan 7 ili 14 povećani su na> 3,5 do ≤ 4,5 mg/dL za 0 do 3 pacijenata koji su tretirani sa KRN23 (0-13,6%) tokom čitave studije, ali nivoa serumskog fosfora > 4,5 mg/dL nije prijavljen ni za jednog pacijenta u bilo kom trenutku.

[0887] Tabela 19. Udeo pacijenta tretiranih sa KRN23 sa nivoima serumskog fosfora po kategorija (populacija analize efikasnosti)

[0890]

[0894] 4

[0895]

[0896]

[0899] Treba imati na umu da svaki red podataka predstavlja dostupne podatke za tu posetu/vremensku tačku, i ukupan broj pacijenata (i pridruženi procenti) u svakoj poseti možda neće iznositi do 22 (ili 100%), ako podaci nedostaju. Procenat pacijenata čiji je serumski fosfor ostao unutar ciljanog raspona (> 2,5 do ≤ 3,5 mg/dL) u svakoj vremenskoj tački izračunat sa imeniocem na osnovu ukupno 22 pacijenata koji su primili bilo koji broj KRN23 doza, bez obzira da li su ili nisu podaci o serumskom fosforu su dobijeni za sve ove pacijente u to vreme. Na datum preseka podataka, 3 pacijenata nisu primila sve planirane doze KRN23 (1 pacijent je primio 1 dozu i povučen je; 1 pacijent je primio 5 doza, i 1 pacijent je primio 7 doza i ostao u studiji), i u nekim vremenskim tačkama podaci o serumskom fosforu nisu bili dostupni za sve pacijente koji su tretirani i koji su ostali u studiji. Zbog toga, u nekim slučajevima, izračunati procenat može potceniti stopu pacijenata koji postižu serumski fosfor > od 2,5 mg/dL.

[0901] Za 1 pacijenata tretiranog placebom u pod-studiji kostiju, nivoi serumskog fosfora su suštinski ostali nepromenjeni u odnosu na početne vrednosti (1,60 mg/dl), i nivoi nakon doze su se kretali od 1,70 do 2,00 mg/dL.

[0903] Ukratko, KRN23 je povećao nivo serumskog fosfora od početne vrednosti kod svih pacijenata na gotovo svim tačkama podataka bilo na vhu ili dnu, i većina tretiranih pacijenata postigla je ciljani cilj terapije (> 2,5 do ≤ 3,5 mg/dl). Ovaj efekat se održavao do 48 nedelja.

[0904] Farmakodinamički rezultati

[0905] Serumski fosfor: Srednji nivoi serumskog fosfora prikazani su grafički na SLICI 12.

[0907] S obzirom da je doza prilagođavana na osnovu vršnog i najnižeg nivoa fosfora i unapred definisanog režima prilagođavanja, KRN23 doza varira od pacijenta do pacijenta i tokom trajanja studije. Srednja KRN23 doza kretala se u rasponu od 0,541 ± 0,2039 mg/kg do 0,865

[0909] ± 0,2618 mg/kg u studiji. Tokom svakog od 12 doznih intervala, srednje koncentracije serumskog fosfora su se povećavale do klinički značajnih maksimalnih nivoa do na Dan 7 ili 14, i zatim su opadale, ali se nisu pre narednog doziranja vratile na nivo pre doze. Svi pacijenti su imali porast u odnosu na početno stanje tokom svih poseta. Srednja koncentracija serumskog fosfora ovih pacijenata porasla je sa 1,85 ± 0,282 mg/dL na početnom nivou pre tretmana (prva klinička studija Faze I/II, Dan 0) do maksimalnog nivoa od 2,87 ± 0,392 mg/dl na Dan 14 Doznog intervala 1, i maksimalni nivo je ostao u rasponu od 2,71 ± 0,428 mg/dL do 2,96 ± 0,468 mg/dL tokom studije. Maksimalna srednja promena od početne vrednosti serumskog fosfora zadržala se u rasponu od 0,87 ± 0,444 mg/dL do 1,10 ± 0,412 mg/dL tokom studije (Tabela 20). Srednja koncentracija serumskog fosfora na kraju doznog intervala (Dan 0) ostala je iznad početne vrednosti i raspon je bio od 2,25 ± 0,353 mg/dL do 2,52 ± 0,436 mg/dL.

[0911] Tabela 20. Maksimalna srednja vrednost (± SD) nivoa serumskog fosfora i maksimalna srednja promena u odnosu na početne vrednosti kod pacijenata tretiranih sa KRN23

[0912] (grupa analize efikasnosti)

[0915]

[0916]

[0918] [0246] Vršne i najniže fluktuacije od maksimalne srednje vrednosti serumskog fosfora na Dan 7 ili 14 doznog intervala do minimalne vrednosti na Dana 0 narednog doznog intervala bile su niske tokom studije. Na primer, maksimalna srednja vršna vrednost od 2,96 ± 0,468 mg/dl (Poseta 10, Dozni interval 3, Dan 7) praćena je najnižom vrednošću od 2,42 ± 0,396 mg/dl (Poseta 13, Dozni interval 4, Dan 0), za razliku od 0,54 mg/dL (22,3%). Minimalne srednje vrednosti od 2,25 ± 0,353 mg/dL (Poseta 5, Dozni interval 2, Dan 0) i 2,25 ± 0,301 (Poseta 45, dozni interval 12, Dan 0) sledile su vršne vrednosti u prethodnim doznim intervalima od 2,87 ± 0,392 mg/dL (Poseta 3, dozni interval 1, Dan 14) i 2,71 ± 0,428 mg/dL (Poseta 42, Dozni interval 11, Dan 7), za razlike od 0,62 mg/dL (27,6%) i 0,46 mg/dL (20,4%). Razlike za 10 od 11 raspoloživih vrha-dno parova pale su u rasponu od 17,9% do 27,6%; prikazujući dosledan PD efekat tokom vremena. Varijabilnost među pacijentima je takođe bila relativno niska za koncentraciju serumskog fosfora. Na primer, varijacija nivoa serumskog fosfora posle doze (SD/srednja vrednost × 100%) bila je u rasponu od 13,4% do 15,8% za uparene najniže i za vršne koncentracije na početku studije (Dozni interval 1- 2) i na kraju studije (Dozni interval 11-12). Ovi rezultati ističu minimalnu varijabilnost i dosledan PD efekat.

[0920] Maksimalna renalna tubularna stopa reapsorpcije fosfata/stopa glomerularne filtracije [0247] Dvočasovni uzorci urina prikupljeni na Dan 14 i 25 dana nakon svake doze KRN23 u svakom doznom intervalu korišćeni su za izračunavanje TmP/GFR. Srednje TmP/GFR vrednosti prikazane su grafički na SLICI 13.

[0922] TmP/GFR je predloženi mehanizam kojim KRN23-posredovana inhibicija viška FGF23 povećava nivo fosfora. TmP/GFR je sledio isti obrazac kao i serumski fosfor, što sugeriše da je povećani nivo serumskog fosfora posle KRN23 tretmana uglavnom rezultat povećane reapsorpcije fosfora iz proksimalnih bubrežnih tubula. U svim doznim intervalima i kod svih pacijenata, srednja vrednost TmP/GFR povećana je za klinički značajnu količinu na Dan 14 u poređenju sa početnim nivoom (Poseta 2, Dan 0 ove studije), i zatim je pre narednog doziranja opala prema nivou pre doze (Tabela 21). Srednja vrednost TmP/GFR povećana je sa početnog nivoa od 1,564 ± 0,3012 na nivo unutar raspona od 2,408 ± 0,7205 mg/dl do 2,921 ± 0,5990 mg/dL na Dan 14 svakog doznog intervala; promena od početne vrednosti na Dan 14 kretala se u rasponu od 0,849 ± 0,7665 do 1,352 ± 0,5892. TmP/GFR nivoi na Dan 25 su se kretali od 2,195 ± 0,3819 mg/dL do 2,551 ± 0,6538 mg/dL, i promena u odnosu na početno stanje kretala se od 0,636 ± 0,3085 do 1,004 ± 0,6777.

[0923] Tabela 21. Srednji (± SD) TmP/GFR nivoi i promena u odnosu na početno stanje kod pacijenata tretiranih sa KRN23 (grupa analize efikasnosti)

[0924]

[0927] 1

[0928]

[0931] Za 1 pacijenata koji je tretiran placebom u pod-studiji kostiju, TmP/GFR nivoi ostali su malo promenjeni od početne vrednosti (1,250 mg/dL) do poslednje evaluacije završene na datum preseka podataka (Poseta 8, Dozni interval 2, Dan 25) (1,650 mg/dL) sa nivoima nakon doze u rasponu od 1,550 do 2,000 mg/dL.

[0933] 1,25-Dihidroksi vitamin D

[0934] Srednji serumski nivoi 1,25(OH)<2>D za pacijente tretirane sa KRN23 prikazani su grafički na SLICI 14.

[0936] Tokom svakog od 12 doznih intervala, srednji nivo serumskog 1,25(OH)<2>D porasli su do maksimalnog nivoa do Dana 7, i zatim su opali na nivo uporediv sa početnim nivoom pre narednog doziranja. Postoji trend ka smanjenju vršnih nivoa za 1,25(OH)<2>D tokom vremena od prvog do poslednjeg doznog intervala (Tabela 22). Srednji serumski nivo 1,25(OH)<2>D na početku (Poseta 2, Dan 0 prve kliničke studije Faze I/II) iznosio je 36,4 ± 12,64 i povećavan je Dana 7 svakog doznog intervala na maksimum u rasponu od 53,1 ± 20,28 pg/ml do 92,0 ± 43,21 pg/ml. Maksimalna promena Dana 7 u odnosu na početnu vrednost serumskog nivoa 1,25(OH)<2>D ostala je u rasponu od 19,6 ± 15,91 pg/ml do 63,4 ± 35,52 pg/ml tokom čitave studije.

[0939] 1 1

[0940] Za 1 pacijenata tretiranog placebom u pod-studiji kostiju, 1,25(OH)<2>D nivoi su se malo promenili od početne vrednosti (67,0 pg/ml) do poslednje procene završene na datum preseka podataka (Poseta 10, Dozni interval 3, Dan 7) (50,0 pg/ml), i nivoi posle doze su se kretali 34,0 do 72,0 pg/ml.

[0942] Tabela 22. Maksimalna srednja vrednost (± SD) 1,25(OH)<2>D nivoa i maksimalna srednja promena u odnosu na početne vrednosti kod pacijenata tretiranih sa KRN23

[0943] (grupa analize efikasnosti)

[0946]

[0950] 1 2

[0951]

[0954] Ostali farmakodinamički rezultati

[0955] Zabeležene su srednje vrednosti nivoa ukupnog netaknutog FGF23 u serumu na početnom nivou. Ukupni FLAF23 ECLA test meri endogeni FGF23 u prisustvu KRN23, bilo da je kompleksan ili nevezan u serumu. Standardi (rekombinantni ljudski FGF23 [rhFGF23]) i uzorci se inkubiraju sa suvišnim količinama KRN23 u puferskoj matrici, i zatim se detektuju testom. Analizom se meri KRN23/FGF23 kompleks, koji predstavlja sve endogene FGF23 u uzorku. Studija je ograničena, jer endogeni FGF23/KRN23 kompleks u serumu ne daje paralelni linearni odgovor na standardnu krivu rhFGF23/KRN23 kompleksa, stoga su svi rezultati za ukupni FGF23 koji koriste ECLA u odnosu na standardnu krivu, i mogu se koristiti samo za opisati trendove povećanja ili smanjenja endogene koncentracije FGF23.

[0957] Za pacijente koji su trebali da se tretiraju sa KRN23 u prvoj kliničkoj studiji Faze I/II, prosečni nivo netaknutog FGF23 u serumu iznosio je 94,7 ± 105,19 pg/ml na početku (Poseta 2, Dan 0 u prvoj kliničkoj studiji Faze I/II) pre bilo kakvog KRN23 tretmana. Po završetku KRN23 tretmana koji su ispitivani, ova vrednost je povećana na 42100,0 ± 31524,88 pg/ml u vreme prve posete u drugoj kliničkoj studiji Faze I/II (Poseta 1, Dozni interval 1, Dan 0). Srednji ukupni netaknuti FGF23 u serumu generalno se dalje povećavao sa rastućim brojem KRN23 doza u drugoj kliničkoj studiji Faze I/II, i dostigao je maksimum od 510818,8 ± 354649,07 pg/ml tokom Posete 45 (Dozni interval 12, Dan 0) (SLIKA15A).

[0959] Test za nevezani FGF23 je teško izvesti u prisustvu velike količine vezanog FGF23, i teško je biti siguran da su nivoi slobodnog FGF23 zapravo slobodni u cirkulaciji, ili se samo

[0962] 1

[0963] razdvajaju u testu. Koristeći test kako je razvijen, srednji nivoi nevezanog netaknutog FGF23 pratili su obrazac sličan onome ukupnog netaknutog FGF23 tokom Posete 33 kod pacijenata tretiranih sa KRN23; srednje vrednosti nevezanog oblika su se zatim smanjivale pri Posetama 37, 41 i 45 pre nego što su ponovo porasle tokom Posete 49 (slika 15B). Srednji nevezani netaknuti FGF23 iznosio je 103,5 ± 62,77 pg/ml na početku i povećao se na 25283,3 ± 33810,42 pg/mL tokom Posete 33 i 25657,9 ± 13461,86 pg/mL tokom Posete 49. Iako se nevezani netaknuti FGF23 povećao nakon KRN23 doziranja, predstavljao je samo mali deo ukupnog netaknutog FGF23; srednja vršna vrednost nevezanog oblika je 5% od vrednosti ukupnog netaknutog FGF23. Stoga je teško utvrditi da li je to tačno u ovom kontekstu.

[0965] KRN23 tretman doveo je do povećanja nivoa serumskog fosfora uprkos očiglednom povećanju ukupnog i nevezanog netaknutog FGF23, što bi ukazivalo na to da bez obzira na to da li je slobodan ili ne, očigledni slobodni FGF23 nije aktivan in vivo u ovom kontekstu.

[0967] Za razliku od efekta KRN23 tretmana na serumski fosfor i TmP/GFR, nisu zabeleženi trendovi u srednjim vrednostima tokom vremena kod pacijenata tretiranih sa KRN23 za naredne PD parametre: 25(OH)D, ukupni kalcijum, jonizovani kalcijum, kalcitonin, i iPTH u serumu; ili za ostale PD parametre u urinu, uključujući dvočasovni urinarni TRP, dvočasovni urinarni kalcijum/kreatinin odnos, dvočasovni urinarni FECa, 24-očasovni urinarni fosfor, 24-očasovni urinarni kreatinin, 24-očasovni urinarni kalcijum/kreatinin odnos.

[0969] Mereni su i srednji estradiol, testosteron, slobodni testosteron i SHBG tokom vremena kod pacijenata tretiranih sa KRN23. Nisu zabeleženi trendovi za srednje vrednosti tokom ovih parametara.

[0971] Biomarkeri kostiju

[0972] Parametri formiranja kostiju: Biomarkeri formiranja i resorpcije kostiju mogu pružiti indikaciju efekta tretmana. Izmerene su srednje vrednosti BALP, P1NP i osteokalcina u serumu tokom vremena. P1NP se povećao sa 69,6 ± 29,86 ng/mL na početku prve kliničke studije Faze I/II, na maksimalnih 170,4 ± 100,79 ng/mL tokom Posete 17, što predstavlja procentualno povećanje promene od 148,1%. Vrednost je ostala povišena na 155,2 ± 75,95 ng/ml tokom Posete 33/Dozni interval 9/Dan 0. Osteokalcin u serumu i BALP su takođe porasli, ali u manjoj meri tokom studije. Ovi podaci sugerišu da KRN23 povećava stvaranje kostiju, i to može biti mehanizam kojim se može poboljšati kvalitet kostiju, obrnuti promene

[0975] 1 4

[0976] rahitisa i obnoviti oblik kostiju.

[0978] Parametri resorpcije kostiju: Izmerene su srednje vrednosti CTx i NTx u serumu tokom vremena. Kod pacijenata tretiranih sa KRN23 zabeležen je numerički porast CTx u serumu (sa 845,1 ± 345,77 pg/ml tokom Posete 1/Dozni interval 1/Dan 0 do 1090,5 ± 570,55 pg/ml tokom Posete 17/Dozni interval 5/Dan 0 i 1157,2 ± 542,25 pg/ml tokom Posete 33/Dozni interval 9/Dan 0) Ove promene CTX su u redosledu od približno 73% promene u odnosu na početno stanje. NTx se takođe povećao (sa 246,2 ± 578,65 nm ekvivalenta koštanog kolagena [BCE]/ml tokom Posete 1/Dozni interval 1/Dan 0 na 346,5 ± 611,50 nm BCE pri

[0980] Poseti 17/Dozni interval 5/Dan 0 i 344,6 ± 566,55 nm BCE tokom Posete 33/Dozni interval 9/Dan 0). Ovi podaci pokazuju da KRN23 povećava resorpciju kostiju kao i formiranje kostiju, i ovo povećanje remodelacije i obrta kostiju, plus normalizacija nivoa serumskog fosfora, verovatno su ključni fiziološki mehanizam pomoću kog će KRN23 poboljšati kvalitet kostiju.

[0982] Zaključci o efikasnosti

[0983]

[0984] ● U ovoj studiji serumski fosfor se smatra krajnjom tačkom efikasnosti i ključnim PD parametrom. Na početnom nivou pre tretmana, svi pacijenti imali su nivoe serumskog fosfora < 2,5 mg/dL. Nakon primene KRN23, vreme maksimalnog PD efekta (vrh) primećeno je na Dane 7 i 14. Nakon prve doze KRN23, 77,1% (Dan 7) i 81,8% (Dan 14) pacijenata imalo je povišeni nivo serumskog fosfora unutar ciljanog raspona od > 2,5 do ≤ 3,5 mg/dL. Ovaj vršni efekat bio je relativno konzistentan tokom studije u rasponu od 45,5% do 81,8%. Procenat pacijenata unutar ciljanog raspona bio je generalno sličan na Dane 7 i 14. Ni u jednom trenutku studije nije zabeležen nivo serumskog fosfora > 4,5 mg/dL, ni za jednog pacijenta.

[0986] Farmakodinamika

[0987]

[0988] ● TmP/GFR je predloženi mehanizam kojim KRN23-posredovana inhibicija viška FGF23 povećava nivo fosfora. KRN23 je povećao TmP/GFR; magnituda povećanja

[0991] 1

[0992] TmP/GFR bila je klinički značajna, i usko je u korelaciji sa povećanjem serumskog fosfora. Uočeni PD efekat naglašava verovatni mehanizam delovanja KRN23 povećanjem reapsorpcije fosfora i serumskog fosfora na nivou distalnog tubularnog nivoa, čime se postiže željeni klinički efekat.

[0993] ● Tokom svakog od 12 doznih intervala, srednji nivoi serumskog 1,25(OH)<2>D porasli su do maksimalnog nivoa do Dana 7, i zatim su opali na nivo uporediv sa početnim nivoom pre narednog doziranja.1,25 vitamin D je još jedan PD parametar usko povezan sa mehanizmom delovanja KRN23, i takođe se povećao prateći isti temporalni profil: brzo povećanje nakon doze, vrhunac Dana 7 i povratak ka početnom nivou na kraju doznog intervala.

[0994] ● Svi ostali metabolički parametri: 25(OH)D, ukupni kalcijum, jonizovani kalcijum, kalcitonin i iPTH; merenja urinarnog TRP, kalcijum/kreatinin odnos, i FECa, i 24-očasovna merenja urinarnog fosfora, kalcijuma, kreatinina i kalcijum/kreatinin odnosa, nisu se značajno promenile. Stoga nisu primećeni nikakvi ciljani efekti; promene u ciljanim PD parametrima, suštinski serumskom fosforu i 1,25(OH)<2>D, izgleda da nisu izmenile metabolizam kalcijuma i PTH.

[0995] ● Markeri koštane formacije su se značajno povećali, posebno P1NP, i markeri resorpcije kostiju, CTx i NTx, takođe su se povećali, mada u manjem stepenu. Ovi rezultati pokazuju da je KRN23 povećala remodelacija kostiju, što može dovesti do poboljšanja kvaliteta kostiju kod pacijenata sa XLH.

[0997] Maksimalna neto proizvodnja mineralizacije kostiju zahteva odgovarajuće nivoe fosfata dosledno tokom ciklusa doziranja u tretmanu XLH. Predmetni pronalazak se delimično zasniva na zapažanju da se promene nivoa ukupnog vezanog FGF23 mogu desiti tokom terapije KRN23, što dovodi do složenog PK/PD odnosa sa tipičnim obrascem smanjenja efekta tretmana tokom druge polovine svakog mesečnog ciklusa, uprkos tome što je PK KRN23 leka adekvatna, i što još uvek postoji PD efekat.

[0999] Proizvodnja FGF23 se povećava tokom terapije anti-FGF23 agensom koji može imati koristi od upravljanja PK/PD na način neočekivan u prethodnim podacima. Iako PK podaci o KRN23 monoklonskim antitelima pokazuju da mesečna injekcija može biti adekvatna terapija, povećani nivoi nivoa FGF23 vezanih za plazmu mogu pružiti pad aktivnosti promocije serumskog fosfata. Fond serumskih fosfata sadrži samo 1% ukupnog fosfata u telu,

[1002] 1

[1003] i verovatno bi počeo da pada tokom druge polovine jednomesečnog ciklusa što bi dovelo do potencijalnog smanjenja aktivnosti neto formiranja kostiju tokom druge polovine ciklusa doziranja. Nivo fosfata možda neće opadati dovoljno kako bi se procenio uticaj neto fosfatne ravnoteže u telu zbog varijabilnih obrazaca izvlačenja fosfata iz kostiju koje je telo indukovalo kako bi podržalo opadajući nivo fosfata. Uprkos očekivanom PK predviđenom planu doziranja mesečno, i kako bi se odbilo od doziranja dva puta mesečno, PD podaci pokazuju porast opadanja fosfata tokom ponovljenog doziranja, i veća proizvodnja vezanog FGF23 dovodi do potencijala za optimizaciju doziranja anti-FGF23 agensa za doziranja q2 nedelje. Ovo može biti posebno korisno za decu.

[1005] Druga promena koja se dešava je da je tokom ciklusa doziranja verovatni pad reapsorpcije fosfata, što je verovatno usled manjeg eksprimiranja transportera fosfata tokom druge polovine mesečnog ciklusa doziranja. Ciklični obrazac povećanja i smanjenja eksprimiranja transportera verovatno bi doveo do manje efikasne ciklične proizvodnje, i zatim i uništenja Na Pi ko-transportera, jer ciklus povećava eksprimiranje transportera, i utiče da se transporter ponovo degradira tokom opadajućeg efekta KRN23. Tokom češćeg doziranja, dva puta mesečno, očekuje se da će efikasnije konzistentno hvatanje FGF23 rezultovati akumulativnim neto efektom na reapsorpciju fosfata iz povećanog stabilnog eksprimiranja transportera, koji će biti nesrazmeran efektu mesečne doze na FGF23. Ne izazivajući uništavanje transportera svake dve nedelje, sopstveni PK proteinskog transportera može rezultovati akumulacionim efektom transportera i nesrazmernom koristi u reapsorpciji fosfata. Stoga će umesto proporcionalnog PD efekta na serumski fosfat, češće doziranje rezultovati kumulativnim efektom na akumulaciju NaPi transportera bez opadanja, i sada većim dostignutim nivoom fosfata.

[1007] Postojeće rešenje za tretman poremećaja povezanih sa FGF23 je mesečno doziranje anti-FGF23 antitela (npr. KRN23) koje se zasniva na jasnim PL podacima u Fazi 1, što bi sugerisalo da je doza jednom mesečno dovoljna, i da može biti efikasna doza, posebno za pacijente sa manje potreba za fosfatom, poput odraslih. U pedijatriji ili kod pacijenata sa većim potrebama za fosfatom, povećani nivoi vezanog FGF23 i pridružena PD kriva fosfata bili bi optimalno opsluženi doznim intervalima dva puta mesečno.

[1009] Pronalazak je novi uvid u neočekivani efekat doziranja dva puta mesečno, umesto jednom mesečno. Ovo će se manifestovati kroz povećane i stabilnije nivoe fosfata za istu

[1012] 1

[1013] ukupnu mesečnu dozu, koja je manja ili proporcionalna efektu mesečne doze utvrđenom pomoću AUC za serumski fosfat, i potencijalno ima koristi za tretman kostiju.

[1015] Uporedni primer 3: Inhibicija FGF23 sa KRN23 dovodi do povećane remodelacije kostiju

[1016] Pronalazači predmetnog pronalaska primetili su specifičan efekat inhibicije FGF23 sa antitelom protiv FGF23 (npr. KRN23) u tretmanu i preokretanju patoloških promena osteomalacije izazvane od strane XLH, kod odraslih i dece. Tretman sa KRN23 ispravlja homeostazu fosfata kao što je ranije bilo poznato. Ono šta je novo i neočekivano je da inhibicija FGF23 aktivira duboki porast remodelacije kostiju, sa primećenim porastima markera formiranja kostiju kao što su PINP (serumski tip 1 pro-kolagen/N-terminal) i osteokalcin, takođe povećava marker reapsorpcije kostiju CTX (karboksi-terminalna veza kolagena), pogledati tabele 23 do 26 u nastavku. Niska remodelacija kostiju odražava karakteristike histopatoloških promena osteomalacije, posebno dugačko vreme kašnjenja mineralizacije, i povećanje debljine osteoida i osteoidnog zida, što objašnjava nedostatak aktivnosti osteoklasta usled odsustva mineralizovane kosti. Dok bi se očekivalo blokiranje FGF23 kako bi se promenila rebsorpcija bubrežnog fosfata, 1,25 VitD proizvodnja i povećana mineralizacija kostiju, klinički podaci takođe sugerišu da će povećanje remodelacije kostiju (formiranje i reapsorpcija) preokrenuti osteomalaciju i vratiti strukturu kostiju, gustinu i poboljšati kvalitet kostiju sprečavajući saginjanje za normalno oblikovanje skeleta.

[1018] Povećanje formiranja i reapsorpcije kostiju je novi dodatni mehanizam pomoću kog se osnovna koštana patologija u XLH, i posebno osteomalacija može izlečiti. Predmetni pronalazak takođe pretpostavlja da merenje markera formiranja i reapsorpcije kostiju takođe može biti način za nadgledanje regeneracije kostiju i zamenu slabo mineralizovane kosti za normalnu lamelarnu mineralizovanu kost. Budući da se ovim može aktivno upravljati, doziranje KRN23 ili sličnog FGF23 agensa može se modulirati na osnovu markera resorpcije i sinteze kostiju, kao ocena relevantna za zarastanje kostiju.

[1020] Prethodni tretman XLH sastojao se od suplementarne terapije oralnim fosfatom i kalcitriolom ili drugim analozima vitamina D, i taj tretman može poboljšati neke aspekte XLH bolesti, ali ne povećava remodelaciju kostiju, pa je stoga nejasno da li može poboljšati osteomalaciju kod ovih pacijenata. Osteomalacija je razlog zašto odrasli pacijenti sa XLH

[1023] 1

[1024] imaju bolove u kostima, mikro i stres frakture, kašnjenje zarastanja frakture. Podaci biopsije u našem prethodnom istraživanju primene anti-FGF23 antitela u mišjem XLH modelu pokazuju promenu od osteomalacije do normalne kosti, i promenu u preoblikovanju kostiju histomorfometrije. Pogledati Aono i dr. (Therapeutic Effects of Anti-FGF23 Antibodies in Hypophosphatemic Rickets/Osteomalacia. J Bone Miner Res.2009).

[1026] Predmetni pronalazak ukazuje na to da je za poboljšanje ovih kliničkih komplikacija neophodno aktivirati remodelacija kostiju. Ovaj efekat nikada nije primećen kod postojećih standarda nege. Prema tome, obelodanjenje pruža nove postupke za tretman poremećaja nastalih usled abnormalne FGF23 signalizacije, kao što je XLH, aktiviranjem remodelacije kostiju. Na primer, prema SLICI 16, kod XLH pacijenata, povećani FGF23 polipeptidi dovode do smanjenja serumskog fosfata i 1,25(OH)<2>D, što rezultuje smanjenom mineralizacijom kostiju (osteomalacija). Osteomalacija zauzvrat dovodi do smanjene aktivnosti osteoklasta i remodelacije kostiju. Kao rezultat, pacijenti imaju loš kvalitet kostiju i bol, kao što su deformacije kostiju, prelomi i sporo zarastanje preloma. Primena anti-FGF23 antitela, kao što je KRN23, inhibiraće FGF23 signalizaciju, normalizovati serumski fosfat i 1,25(OH)<2>D, stoga dovode do povećane mineralizacije kostiju i korekcije osteomalacije. Kao rezultat, aktivnost osteoklasta i osteoblasta i remodelacija kostiju su regulisani, i nekvalitetna kost se zamenjuje normalnom lamelarnom kosti, što na kraju dovodi do obnovljenog zdravlja skeleta, i zarastanja preloma.

[1028] Tabela 23. Sažetak koštanih biomarkera prema poseti/danu: P1NP analiza efikasnosti

[1030]

[1034] 1

[1035]

[1038] 11

[1040] Tabela 24.

[1041]

[1042]

[1044] Tabela 25. Sažetak biomarkera kostiju kao Poseta/Dan : CTx Analiza efikasnosti

[1045]

[1046]

[1049] 11

[1051] Tabela 26. Sažetak AUEC<last>od CTx promena od početnog nivoa, grupa analize efikasnosti ukupnih doznih intervala

[1052]

[1053]

[1056] Uporedni primer 4: Randomizovana, otvorena, tragajuća, Faza 2 studije za procenu farmakodinamike i sigurnosti anti-FGF23 antitela. KRN23, kod pedijatrijskih pacijenata sa X vezanom hipofosfatemijom (XLH)

[1058] Obrazloženje:

[1059] X vezana hipofosfatemija (XLH) je poremećaj gubljenja bubrežnog fosfata i najčešći nasledni oblik rahitisa. Kod XLH pacijenata, visoki nivoi faktora rasta fibroblasta 23 (FGF23) u cirkulaciji narušavaju normalnu reapsorpciju fosfata u bubrezima. Hipofosfatemija i niski normalni nivoi 1,25-dihidroksivitamin D (1,25(OH)<2>D) u cirkulaciji su tipični biohemijski nalazi. Nizak nivo serumskog fosfora rezultuje hipomineralizacijom kostiju i povezanim abnormalnostima, uključujući rahitis, savijanje nogu i nizak rast. Trenutna terapija standardne nege (SOC) sastoji se od više dnevnih doza oralnog fosfata u kombinaciji sa odgovarajućim dozama aktivnih metabolita vitamina D. SOC terapija, kada se uzima sa visokim stepenom usaglašenosti i praćenja, može poboljšati bolest kostiju, ali se često ne bavi u potpunosti anomalijama kostiju i rasta, niti cilja patofiziološki uzrok bolesti: gubitak bubrežnog fosfata izazvan visokim nivoom FGF23. SOC terapija takođe zahteva pažljivo praćenje kako bi se izbegli potencijalni rizici kao što su nefrokalcinoza, hiperkalciurija i hiperparatiroidizam. Jasno je da su potrebne efikasnije, sigurnije i pogodnije terapije.

[1061] KRN23 je rekombinantno potpuno ljudsko monoklonsko IgG1 antitelo razvijeno za tretman XLH vezivanjem i inhibicijom FGF23 aktivnosti, čime se obnavlja normalna homeostaza fosfata. Tri klinička studije su sprovedena kod odraslih sa XLH. Studija Faze 1 utvrdila je farmakokinetički (PK) profil KRN23. Studija Faze 1/2 i pridružena produžna studija procenili su farmakodinamiku (PD) KRN23 na metabolizam fosfata, i srodna merenja sistema za kontrolu fosfat-kalcijum minerala. Podaci o sigurnosti iz ovih studija pokazali su da su odrasli pacijenti sa XLH dobro podnosili KRN23 u pojedinačnim i ponovljenim mesečnim dozama do 1,0 mg/kg. KRN23 je dovoljno povećao nivo serumskog fosfora, tako da bi se očekivala poboljšanja u fiziologiji, strukturi i funkciji kostiju. Ovi podaci podržavaju pokretanje daljih studija za procenu terapijske koristi KRN23 kod dece koja imaju najteže fizičke i zdravstvene manifestacije povezane sa XLH. Trenutno ne postoje odobreni tretmani, i postoji velika nezadovoljena medicinska potreba kod pedijatrijskih XLH pacijenata.

[1064] 11

[1065] Odrasli i deca sa XLH imaju isti osnovni defekt, ali su u različitoj fazi bolesti. U detinjstvu su normalni nivoi fosfora viši kako bi podstakli stvaranje kostiju, dok je kod odraslih normalni raspon niži, što se podudara sa smanjenom potražnjom za formiranjem kostiju. Stoga, manje, češće doziranje može biti poželjno za pedijatrijske pacijente sa hipofosfatemijom, kako bi se maksimalizovao efekat tretmana bez platoa, približio nivo serumskog fosfora bliže normalnom rasponu i minimalizovale donje vrednosti. Ova studija Faze 2 ispitivaće PD i sigurnost KRN23 primenjenog u više doza i režima doziranja kod pedijatrijskih XLH pacijenata.

[1067] Studija će se sastojati od dva perioda: 16-onedeljnog perioda titracije pojedinačne doze i 48-onedeljnog perioda tretmana. Odgovor na dozu KRN23 proceniće se na 3 početna nivoa doze. Mesečni (Q4) i dvonedeljni (tj. svake druge nedelje; Q2) režimi doziranja takođe će se upoređivati. KRN23 doziranje prilagođavaće se svake 4 nedelje prema potrebi, u zavisnosti od nivoa serumskog fosfora. Cilj je postizanje stabilnih nivoa serumskog fosfora u ciljanom rasponu, uz minimalizovanje promena u sistemu kontrole kalcijuma. Podaci prikupljeni u ovoj studiji utvrdiće strategiju doziranja i pružiće informacije za dizajn i odabir krajnje tačke za kliničku studiju faze 3 kod dece sa XLH.

[1069] Ciljevi

[1070] Ciljevi studije su:

[1071] ● Utvrđivanje doze i režima doziranja KRN23, na osnovu sigurnosti i PD efekta, kod pedijatrijskih XLH pacijenata

[1072] ● Uspostavljanje sigurnosnog profila KRN23 za tretman dece sa XLH, uključujući rizik od ektopične mineralizacije, kardiovaskularne efekte i profil imunogenosti

[1073] ● Karaktesiranje PK/PD za KRN23 doza testirane u mesečnim (Q4) i dvonedeljnim (Q2) režimima doziranja kod pedijatrijskih XLH pacijenata

[1074] ● Utvrđivanje PD efekta KRN23 tretmana na markere zdravlja kostiju kod pedijatrijskih XLH pacijenata

[1075] ● Dobijanje preliminarne procene kliničkih efekata KRN23 na zdravlje i deformaciju kostiju, snagu mišića i motoričku funkciju

[1076] ● Dobijanje preliminarne procene efekata KRN23 na ishode koje su prijavili pacijenti, uključujući bol, invaliditet i kvalitet života kod pedijatrijskih XLH pacijenata

[1079] 11

[1080] Dizajn i metodologija studije:

[1081] Ova studija je randomizovana, multicentrična, otvorena, tragajuća, studija Faze 2. Studija će se sprovoditi kod dece u prepubertetskom uzrastu od 5 do 12 godina sa XLH, kako bi se procenili PD i sigurnost KRN23 primenjenog putem subkutanih (SC) injekcija mesečno (Q4, 28 dana ± 3 dana) ili dvonedeljno (Q2, 14 dana ± 2 dana) ukupno 64 nedelje. Studija se sastoji od 16-onedeljnog perioda titracije pojedinačne doze, nakon čega sledi 48-onedeljni period tretmana. Studija će obuhvatiti približno 30 pedijatrijskih pacijenata sa XLH i radiografskim dokazima bolesti kostiju. Pacijenti će morati da prekinu oralnu terapiju fosfatima i vitaminom D metabolitima pre randomizacije i tokom trajanja studije.

[1083] U ovoj studiji biće 3 kohorte (n = 10 po kohorti); svaki sa Q4 (n = 5) i Q2 (n = 5) doznomom grupom. Pacijenti će biti randomizovani 1:1 u odnosu na Q4 ili Q2 režime doziranja unutar svake kohorte; randomizacija će biti raslojena po polu pacijenta. Kako bi se održao nivo rodne ravnoteže, u studiju ne može biti uključeno više od 20 pacijenata bilo kog pola. Kohorte će se upisivati uzastopno. Prva kohorta će ispitati najniže doze (0,2 mg/kg Q4 i 0,1 mg/kg Q2) i biće prvo uključena. Kao dodatna mera predostrožnosti kod ove pedijatrijske populacije, druga kohorta (0,4 mg/kg Q4 i 0,2 mg/kg Q2) ne može započeti doziranje dok četvrti pacijent u prvoj kohorti ne završi posetu Nedelje 4. Trećoj kohorti će se primenjivati najviše početne doze (0,6 mg/kg Q4 i 0,3 mg/kg Q2).

[1085] Početni period od 16 nedelja titracije namenjen je identifikaciji KRN23 doze potrebne za postizanje ciljanog vršnog PD efekta. Cilj je identifikovati individualnu KRN23 dozu koja održava nivoe serumskog fosfora u ciljanom rasponu, međutim nivo doze ne bi trebalo da prelazi 2,0 mg/kg za režim Q4 i 1,0 mg/kg za režim Q2. Ciljani raspon fosfora na prazan stomak za ovu studiju iznosi 3,5-4,5 mg/dL (1,13-1,45 mmol/L), na osnovu vršnog PD efekta KRN23.

[1087] Doza će se prilagođavati svake 4 nedelje, prema potrebi, na osnovu dvonedeljnih nivoa serumskog fosfora na prazan stomak, posle doze. Šema titracije KRN23 doze(Tabela 27) koristiće se kao smernica ukoliko vršni nivo serumskog fosfora na prazan stomak padne izvan ciljanog raspona. Ako nivo serumskog fosfora raste, ali još nije dostigao prihvatljivi ciljani raspon do kraja perioda titracije, titracija se može nastaviti tokom perioda tretmana sve dok se ne dostigne ciljani raspon pod uslovom da nema zabrinutosti za sigurnost.

[1090] 11

[1091]

[1093] Na kraju perioda titracije, populacija od 30 pacijenata sastojaće se od suštinski dve grupe od 15 pacijenata, svaka sa pojedinačno optimizovanim doziranjem KRN23 bilo u Q4 ili Q2 učestalosti. Analiza podataka o sigurnosti i odabranim PD planirana je na kraju perioda titracije (Nedelja 16). Druga analiza je planirana nakon prve 24 nedelje perioda tretmana (Nedelja 40) radi upoređivanja ishoda tretmana sa početnim nivoom (pre doze). SLIKA 17 pruža šemu ukupnog dizajna studije.

[1095] Broj pacijenata:

[1096] Otprilike 30 pedijatrijskih pacijenata biće uključeno u studiju. Pacijenti koji se povuku ili su uklonjeni iz studije mogu se, od slučaja do slučaja, zameniti.

[1098] Dijagnoza i kriterijumi za uključivanje i isključivanje:

[1099] Pojedinci koji ispunjavaju uslove za učešće u ovoj studiji moraju ispuniti sve naredne kriterijume:

[1100] 1) Muško ili žensko, starosti od 5 do 12 godina, uključujući otvorenim pločama rasta 2) Tanner stadijum od 2 ili manje na osnovu razvoja dojke i testisa (procenjuje se samo kod dece starije od 8 godina)

[1101] 3) Dijagnozu XLH podržava JEDNO od narednog:

[1102] ● Potvrđena PHEX mutacija kod pacijenta ili direktno povezanog člana porodice sa odgovarajućim nasleđem vezanim za X.

[1103] ● Nivo iFGF23 u serumu ≥ 30 pg/mL Kainosovim testom

[1106] 11

[1107] 4) Biohemijski nalazi povezani sa XLH, uključujući:

[1108] ● Serumski fosfor ≤ 2,8 mg/dL (0,904 mmol/L)*

[1109] ● Serumski kreatinin u granicama normale prilagođene za uzrast*

[1110] 5) Nizak rast, kako je definisano stajaćom visinom < 25% percentila za starost i pol (po CDC 2000)

[1111] 6) Radiografski dokazi aktivne bolesti kostiju, uključujući rahitis u zglobovima i/ili kolenima, I/ILI zakrivljenost stegnenice/tibije

[1112] 7) Spremnost da omoguće pristup prethodnim medicinskim kartonima za prikupljanje istorijskog rasta, biohemijskih i radiografskih podataka, i istorije bolesti.

[1113] 8) Dati pismeni ili usmeni pristanak (ako je moguće) i pismeni informisani pristanak zakonski ovlašćenog predstavnika nakon objašnjenja prirode studije i pre bilo kakvih postupaka u vezi sa istraživanjem

[1114] 9) Prema mišljenju ispitivača, mora biti voljan i sposoban da završi sve aspekte studije, pridržava se rasporeda studijske posete i pridržava se procena.

[1116] Pojedinci koji ispunjavaju bilo koji od narednih kriterijuma za izuzeće neće imati pravo da učestvuju u studiji:

[1117] 1) Upotreba farmakološkog metabolita vitamina D ili njegovog analoga (npr. kalcitriol, dokserkalciferol i paricalcitol) u roku od 14 dana pre Skrining posete 2; ispiranje će se obaviti tokom Skrining perioda

[1118] 2) Upotreba oralnog fosfata u roku od 7 dana pre Skrining posete 2; ispiranje će se obaviti tokom Skrining perioda

[1119] 3) Upotreba antacida aluminijum hidroksida (npr. Maalox® i Mylanta®), sistemskih kortikosteroida i tiazida u roku od 7 dana pre Skrining posete 1

[1120] 4) Upotreba hormona rasta u roku od 1 godine pre Skrining posete 1

[1121] 5) Upotreba bisfosfonata tokom 6 meseci ili više u dve godine pre Skrining posete 1 6) Prisustvo nefrokalcinoze na ultrazvuku bubrega ocenjeno ≥ 3 na osnovu naredne skale:

[1122] 0 = Normalno

[1123] 1 = Slabi hiperehogeni obod oko medularnih piramida

[1124] 2 = Intenzivniji ehogeni obod sa odjecima koji slabo ispunjavaju celu piramidu

[1125] 3 = Ujednačeno intenzivni odjeci kroz piramidu

[1126] 4 = Stvaranje kamena: usamljeni fokus odjeka na vrhu piramide

[1129] 11

[1130] 7) Planirana ili preporučena ortopedska operacija, uključujući stege, 8-ploče ili osteotomiju, u periodu kliničke studije

[1131] 8) Hipokalcemija ili hiperkalcemija, definisani kao nivoi kalcijuma u serumu van granica prilagođenih uzrastu*

[1132] 9) Dokazi o tercijarnom hiperparatireoidizmu kako je utvrdio ispitivač

[1133] 10) Upotreba lekova za suzbijanje PTH (npr. Sensipar®, cinakalcet) u roku od 2 meseca pre Skrining posete 1

[1134] 11) Prisustvo ili istorija bilo kog stanja koje, prema mišljenju ispitivača, dovodi pacijenta do visokog rizika od lošeg pridržavanja tretmana ili od nedovršavanja studije.

[1135] 12) Prisustvo istovremene bolesti ili stanja koje bi ometalo učešće u studiji, ili uticalo na sigurnost

[1136] 13) Pozitivno na antitela za virus ljudske imunodeficijencije, površinski antigen hepatitisa B i/ili antitela na hepatitis C.

[1137] 14) Istorija infekcije koja se vraća, ili predispozicije za infekciju, ili poznate imunodeficijencije

[1138] 15) Upotreba terapijskog monoklonskog antitela u roku od 90 dana pre Skrining posete 1 ili istorija alergijskih ili anafilaktičkih reakcija na bilo koje monoklonsko antitelo 16) Prisustvo ili istorija bilo kakve preosetljivosti na KRN23 ekscipijense koja, prema proceni ispitivača, izlaže pacijenta povećanom riziku od neželjenih efekata.

[1139] 17) Korišćenje bilo kog ispitivanog proizvoda ili ispitivanog medicinskog uređaja u roku od 30 dana pre skrininga, ili potreba za bilo kojim ispitivanim agensom pre završetka svih predviđenih procena studije.

[1140] * Kriterijumi koji se određuju na osnovu vrednosti ujutru na prazan stomak (uzdržavanje od hrane najmanje 8 sati) prikupljenih tokom Skrining posete 2

[1142] Ispitivani proizvod, doza i način primene: KRN23 je sterilni, bistri, bezbojni rastvor bez konzervansa u bočicama za jednokratnu upotrebu od 5 ml koji sadrže 1 ml KRN23 u koncentraciji od 10 mg/ml ili 30 mg/ml. Pacijenti će dobiti ispitivani lek putem SC injekcije u stomak, nadlaktice i butine; mesto ubrizgavanja će se rotirati sa svakom injekcijom. Pacijenti će biti sekvencijalno uključeni u kohorte, počev od grupe sa najmanjom dozom, i randomizovani za režim doziranja (Q2 ili Q4) (Slika 2.1), i zatim pojedinačno titrirani kako bi se postigao ciljani nivo serumskog fosfora na prazan stomak od 3,5 do 4,5 mg/dl preko noći. (1,13-1,45 mmol/L). Maksimalna dozvoljena doza u ovom protokolu je 2,0 mg/kg za režim Q4 i 1,0 mg/kg za režim Q2.

[1145] 12

[1146] Referentna terapija, doza i način primene: Dizajn studije je otvoren; svi pacijenti će dobiti ispitivani proizvod. U ovoj studiji se neće primenjivati placebo ili referentna terapija.

[1148] Trajanje tretmana: Studija se sastoji od dva perioda: 16-onedeljnog perioda titracije pojedinačne doze, nakon čega sledi 48-onedeljni period tretmana. Planirano trajanje tretmana u ovoj studiji je 64 nedelje.

[1149] Kriterijumi za ocenjivanje:

[1151] Farmakodinamika *:

[1152]

[1153] ● Serumski fosfor

[1154] ● Serumski 1,25(OH)<2>D

[1155] ● Urinarni fosfor

[1156] ● Reapsorpcija fosfata: odnos maksimalne renalne tubularne stope reapsorpcije fosfata i stope glomerularne filtracije (TmP/GFR), i tubularna reapsorpcije fosfata (TRP) ● Koštani biomarkeri: N-propeptid prokolagena tipa 1 (P1NP), karboksi-terminalni umreženi telopeptid kolagena tipa I (CTx) i alkalna fosfataza (ALP)

[1158] Krv i urin koji se uzimaju nakon najmanje 8 sati uzdržavanja od hrane tokom noći, i pre primene leka (ako je primenljivo) po režimu doziranja.

[1160] Efikasnost - zdravlje kostiju:

[1161]

[1162] ● Rast: meriće se stajaća visina, sedeća visina, dužina ruku i dužina nogu.

[1163] Procenti rasta na osnovu stajaće visine izvodiće se pre i posle tretmana, ako su dostupni istorijski podaci

[1164] ● Ozbiljnost rahitisa i abnormalnosti epifize (ploče rasta): centralno očitavanje bilateralne posteroanteriorne (PA) radiografije ruku/zglobova i anteroposteriorne (AP) radiografije kolena koristeći kvalitativni sistem bodovanja pecifičan za bolest Radiograph Global Impression of Change (RGI-C), i modifikovane verzije skale razvijene za nutricioni rahitis

[1165] ● Deformacija donjih ekstremiteta procenjuje se interkondilarnom i intermalleolarnom razdaljinom. Specifične abnormalnosti povezane sa deformacijom donjeg ekstremiteta i nagibom uočene na stojećim filmovima dugih nogu takođe će se proceniti pomoću kvalitativnog RGI-C sistema bodovanja

[1166] ● Gustina ili sadržaj kostiju u kortikalnom i trabekularnom odeljku, kkao je procenjeno pomoću XtremeCT, za podlakticu i potkolenicu (izvodi se na odabranim mestima u zavisnosti od dostupnosti opreme)

[1168] Efikasnost - klinički ishodi:

[1169]

[1170] ● Sposobnost hodanja: Test šestominutne šetnje (6MWT), ukupna udaljenost i procenat predviđene norme

[1171] ● Bruto motorička funkcija: Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency - Second Edition (BOT-2) pod-testovi za procenu brzine trčanja, okretnosti i snage

[1172] ● Mišićna snaga: bilateralna ručna dinamometrija (HHD) u narednim mišićnim grupama: grubi hvat, fleksori kolena, ekstenzori kolena, fleksori kukova, ekstenzori kukova i abduktori kuka

[1173] ● Funkcionalni invaliditet i bol: Pediatric Orthopedic Society of North America Pediatric Outcomes Data Collection Instrument (POSNA PODCI)

[1174] ● Kvalitet života povezan sa zdravljem: SF-10 za anketu o zdravlju dece (SF-10)

[1176] Farmakokinetika:

[1177]

[1178] ● Serumski KRN23 (nivo pre doze)

[1180] Procene sigurnosti: sigurnost će se procenjivati učestalošću, frekvencijom i ozbiljnošću neželjenih događaja (AE) i ozbiljnih neželjenih događaja (SAE), uključujući klinički značajne promene od početnih vrednosti do predviđenih vremenskih tačaka. Opšte sigurnosne promenljive uključuju:

[1181] ● Vitalni znaci i težina

[1182] ● Istorija intervala i fizički pregledi

[1183] ● GFR

[1184] ● Hemija, hematologija i analiza urina, uključujući dodatne KRN23/XLH biohemijske parametre od interesa (serum 25(OH)D, amilaza, kreatinin i iFGF23 [ukupan, vezan i nevezan])

[1185] ● Testiranje anti-KRN23 antitela i toksičnost koja ograničava dozu

[1186] ● Istovremeni lekovi

[1188] Procene sigurnosti ektopične mineralizacije uključuju:

[1189]

[1190] ● Ultrazvuk bubrega

[1191] ● EKHO i EKG

[1192] ● Serumski kalcijum, fosfor i iPTH; urinarni kalcijum i kreatinin

[1194] Komitet za nadzor podataka (DMC): Nezavisni DMC koji uključuje članove sa iskustvom u metaboličkim bolestima kostiju i sprovođenju kliničkih studije na deci delovaće u savetodavnom svojstvu, kako bi rutinski nadgledao sigurnost pacijenata tokom studije. DMC će se sastati i za tromesečne preglede podataka.

[1196] Statistički postupci: Potpuni opis statističkih procena biće dat u Planu statističke analize.

[1198] Veličina uzorka: Veličina uzorka od 10 po kohorti pružiće najmanje 90% snage za detektovanje porasta serumskog fosfora od početne vrednosti od najmanje 0,8 mg/dL, pod pretpostavkom standardne devijacije od 0,7 mg/dL ili manje, na dvostranom nivou značaja od 0,05. Pored toga, ukupna veličina uzorka od 30 pacijenata (15 pacijenata po Q4 ili Q2 režimu) pružiće najmanje 90% snage za detektovanje razlike od 0,5 mg/dL između dva režima doziranja pretpostavljajući standardno odstupanje od 0,4 i dvostrani nivo od značaja za 0,05. Kontrola fosfata i minerala se adekvatno napaja na osnovu dosadašnjih kliničkih iskustava sa KRN23. Stepen snage za zdravlje kostiju zavisiće od stepena očekivanog efekta koji nije poznat. Međutim, omogućavanje adekvatne kontrole fosfata trebalo bi da pruži potencijal za poboljšanje zdravlja kostiju na osnovu prethodnog iskustva sa oralnom terapijom zamene fosfata.

[1200] Farmakodinamika i analiza efikasnosti: Analize PD i efikasnosti u poređenju dva režima doziranja biće sprovedene u Nedeljama 40 i 64, gde je Nedelja 0 početni nivo. Pored toga, podaci o PD i sigurnosti biće sažeti za svaku kohortu i svaki režim doziranja u kohorti

[1203] 12

[1204] nakon što svaka kohorta završi period titracije (Nedelja 16). Za rezimiranje podataka koristiće se opisna statistika. Za kontinuirane promenljive, biće data srednja vrednost, standardna greška, medijana, minimum i maksimum. Za diskretne podatke biće data distribucija frekvencije i procenta. Promene tokom vremena i povezanost efikasnosti sa PD promenljivima biće sumirani i procenjeni.

[1206] Analiza sigurnosti: Svi pacijenti koji prime bilo koju količinu ispitivanog leka biće uključeni u analizu sigurnosti. Proceniće se sigurnost svake kohorte i svakog režima doziranja u kohorti.

[1208] Studija Faze ½, sa višestrukom dozom i eskalacijom doze, Primera 1, sprovedeno je kod odraslih XLH pacijenata. KRN23 se dobro podnosio nakon SC primene 4 eskalirajuće doze za pojedinačnog pacijenta (0,05 mg/kg → 0,1 mg/kg → 0,3 mg/kg → 0,6 mg/kg) primenjene jednom u 28 dana. Udeo pacijenata tretiranih sa KRN23 sa nivoom serumskog fosfora u ciljanom rasponu (> 2,5 do ≤ 3,5 mg/dL) povećao se sa nivoom doze KRN23, ali nije prelazio gornju granicu normale (4,5 mg/dL) kod bilo kog pacijenata u bilo kojoj vremenskoj tački. U studiji je zabeležena direktna veza PK-PD između KRN23 koncentracije u serumu i nivoa serumskog fosfora. U pridruženoj produžnoj studiji iz Primera 2, doze do 1,0 mg/kg KRN23, primenjene mesečno, dobro su tolerisale odrasli XLH pacijenti tokom perioda od 48 nedelja.

[1210] Odrasli i deca sa XLH imaju isti osnovni defekt, ali su u različitoj fazi bolesti. U detinjstvu su normalni nivoi fosfora viši kako bi podstakli stvaranje kostiju, dok je kod odraslih normalni raspon niži, što se podudara sa smanjenom potražnjom za formiranjem kostiju. Uspešno tretman XLH zahteva kontinuirano povećanje nivoa serumskog fosfora (Carpenter i dr.2011). Manje, češće doziranje može biti poželjno za pedijatrijske hipofosfatemične pacijente kako bi se maksimalizovao efekat tretmana održavanjem nivoa serumskog fosfora bliže normalnom rasponu i minimiziranjem najnižih vrednosti. Stoga su ključni ciljevi ove studije utvrditi i optimalni režim doziranja KRN23 za pedijatrijske XLH pacijente, kao što su i identifikovati prihvatljivu dozu koja će omogućiti poboljšanje rahitisa i povezane kliničke posledice, istovremeno izbegavajući hiperkalciuriju, hiperkalcemiju i hiperparatireoidizam.

[1212] [0303] Cilj pronalaženja doze u ovoj studiji je identifikacija individualizovane doze KRN23 koja održava nivo serumskog fosfora u ciljanom rasponu. Pronalaženje doze vršiće se postepeno u tri različite kohorte doziranja, od kojih će svaka procenjivati različiti nivo početne doze i režim doziranja (Q4 ili Q2). Početne doze za sve tri grupe su ispod najviših doza proučavanih kod odraslih XLH (1 mg/kg primenjeno mesečno). Povećanje doze biće pojedinačno titrirano na osnovu PD efekata na serumski fosfor, sigurnosti i podnošljivosti. Doziranje će biti započeto i titrirano na postepeni, kontrolisani način, tokom perioda od 16 nedelja, kako bi se postigao nivo serumskog fosfora u ciljanom rasponu ispod uzrasno prilagođene gornje granice normale.

[1214] S obzirom da su potrebe za fosforom kod dece koja rastu veće nego kod odraslih, dizajn predviđa povećanje nivoa doze do 2,0 mg/kg za režim Q4 i 1,0 mg/kg za režim Q2. Prethodne studije sa KRN23 kod odraslih XLH pacijenata nisu pokazale nikakve efekte „van cilja“, pa se očekuje da će bezbednosni profil biti povezan samo sa PD efektom, suštinski povećanim serumskim fosforom. S obzirom da je ciljani raspon serumskog fosfora definisan znatno ispod gornje granice normale, verovatnoća problema sa sigurnošću vezanim za dozu je mala. Podaci o efikasnosti kontrole fosfata iz ovih prethodnih studija takođe sugerišu da postoji plato efekta između 0,6 -1,0 mg/kg, što može, ali ne mora, biti slučaj kod pedijatrijskih pacijenata kod kojih se metabolizam fosfata jasno razlikuje. Zbog toga protokol omogućava ograničenu fleksibilnost kako bi se prilagodio postepeno većim dozama, ako su očekivane doze na osnovu podataka za odrasle neadekvatne za postizanje prihvatljivog povećanja serumskog fosfora u okviru prihvaćenih sigurnih granica.

[1216] Ciljani raspon fosfora na prazan stomak u ovoj studiji iznosi 3,5-4,5 mg/dL (1,13-1,45 mmol/L), na osnovu vršnog PD efekta KRN23, što je približno 14 dana nakon doze. Ciljani raspon predstavlja niske do srednje normalne vrednosti kod dece. Ovaj nivo je dovoljan za poboljšanje rahitisa i drugih oštećenja kostiju, istovremeno smanjujući rizik od ektopične mineralizacije. Doza će se prilagođavati svake 4 nedelje, prema potrebi, na osnovu dvonedeljnih nivoa serumskog fosfora na prazan stomak, u skladu sa šemom titracije detaljno opisanom u nastavku. Šema titracije (Tabela 28) koristiće se kao smernica za prilagođavanje doze ukoliko vršni nivo serumskog fosfora na prazan stomak padne izvan ciljanog raspona. Ako nivo serumskog fosfora raste, ali još nije dostigao prihvatljivi ciljani raspon do kraja perioda titracije, titracija se može nastaviti tokom perioda tretmana, sve dok se ne dostigne ciljani raspon, pod uslovom da nema zabrinutosti za sigurnost.

[1219] 12

[1220]

[1223] Planirano trajanje tretmana u ovoj studiji je 64 nedelje. Studija se sastoji od dva perioda: 16-onedeljnog perioda titracije pojedinačne doze, nakon čega sledi 48-onedeljni period tretmana.

[1225] Uporedni primer 5: Preliminarni rezultati pedijatrijske studije Faze 2

[1226] Ovaj primer ilustruje da Q2W doziranje KRN23 pruža stabilno i postojano povećanje nivoa serumskog fosfora, dok režim doziranja Q4W proizvodi veće vrhove i doline serumskog fosfora.

[1228] U ovom primeru je bilo 18 pacijenata sa XLH u Q2W tretman grupi, sa 3 kohorte: (1) sa početnom dozom od 0,1 mg/kg, (2) sa početnom dozom od 0,2 mg/kg i (3) sa početnom dozom od 0,3 mg/kg. Takođe je bilo 18 pacijenata u Q4W tretman grupi, sa 3 kohorte: (1) sa početnom dozom od 0,2 mg/kg, (2) sa početnom dozom od 0,4 mg/kg i (3) sa početnom dozom od 0,6 mg/kg. Pacijenti su bili uzrasta od 5 do 12 godina, sa prosečnim uzrastom od 8,2 godine.

[1230] Kao što je primećeno u primeru 4, planirano trajanje studije je 64 nedelje i sastoji se od dva perioda: 16-onedeljnog perioda titracije pojedinačne doze, nakon čega sledi 48-onedeljni period tretmana. Nivoi serumskog fosfora u Q2W tretman grupu tokom 16 nedelja

[1233] 12

[1234] tretmana prikazani su na SLICI 18, što ilustruje relativno stabilan i stabilan porast nivoa serumskog fosfora tokom 16 nedelja KRN23 tretmana. Suprotno tome, nivoi serumskog fosfora u Q4W tretman grupi pokazali su veće vrhove i doline, kao što je prikazano na SLICI 19. Paralelno upoređivanje nivoa serumskog fosfora u Q2W tretman grupi sa Q4W tretman grupom u svim kohortama je ilustrovano na SLICI 20. Numerička ilustracija nivoa serumskog fosfora u Q2W i Q4W tretman grupama tokom 24 nedelje prikazana je u Tabeli 29 u nastavku.

[1235] Tabela 29. Nivoi serumskog fosfora prema režimu - ukupno

[1238]

[1241] Slično zapažanjima sa nivoima serumskog fosfora, TmP/GFR nivoi u Q2W tretman grupi takođe su se povećavali stabilnijim i postojanijim tempom u poređenju sa Q4W tretman grupom. TmP/GFR nivoi u Q2W tretman grupi tokom16 nedelja tretmana prikazani su na SLICI 21, dok su TmP/GFR nivoi u Q4W tretman grupi prikazani na SLICI 22. Uporedno upoređivanje TmP/GFR nivoa za Q2W tretman grupu sa Q4W tretman grupom u svim kohortama je ilustrovano na SLICI 23. Numerička ilustracija nivoa serumskog fosfora u Q2W i Q4W tretman grupama tokom 24 nedelje prikazana je u tabeli 30 u nastavku.

[1244] 12

[1245] Tabela 30. TmP/GFR nivoi prema režimu - ukupno

[1248]

[1251] 1,25(OH)<2>D nivoi sledili su sličan profil kao serumski fosfor. Numerička ilustracija 1,25(OH)<2>D nivoa u Q2W i Q4W tretman grupama tokom 28 nedelja prikazani su u Tabeli 31 u nastavku.

[1252] Tabela 31. 1,25(OH)<2>D nivoi prema režimu - ukupno

[1254]

[1257] Takođe su izmereni nivoi koštanog biomarkera serumske alkalne fosfataze (ALP) i pokazali su pad tokom vremena za oba režima tretmana, kao što je prikazano na SLICI 24.

[1259] U pogledu sigurnosti, tokom 16 nedelja tretmana nisu primećeni ozbiljni neželjeni događaji i nije bilo neželjenih događaja koji bi doveli do prekida terapije. To sugeriše da je KRN23 siguran i dobro se podnosi tokom prvih 16 nedelja Q2W i Q4W režima doziranja. Takođe nisu primećene promene nivoa kalcijuma u serumu i urinu, i minimalne promene srednjeg iPTH, slične onima koje su primećene kod odraslih. Na kraju, primećeno je da se FGF23 nivoi povećavaju tokom KRN23 tretmana, kao što je prikazano u Tabeli 32 u nastavku.

[1260] Tabela 32. Nivoi iFGF23 prema režimu – ukupno

[1263] 12

[1264]

[1267] Kao zaključak, čini se da je dozni odgovor za nivo serumskog fosfora sličan kod odraslih i pedijatrijskih pacijenata, sa primetnim vrhuncima i najnižim nivoima primećenim za Q4W režim u poređenju sa mnogo stabilnijim i postojanijim povećanjem za Q2W režim. Rezultati u ovom primeru dalje ukazuju na porast od približno 1 mg/dL za nivo serumskog fosfora kao odgovor na 1 mg/kg KRN23 terapijskog agensa. Pored toga, TmP/GFR i 1,25(OH)<2>D nivoi generalno prate isti profil kao i nivoi serumskog fosfora, kao odgovor na Q2W i Q4W doziranje, sa stabilnijim i postojanijim porastom tokom vremena za tretman grupu sa Q2W doziranjem.

[1270] 12

Claims (9)

1. Patentni zahtevi

1. Anti-FGF23 antitelo za upotrebu u postupku tretmana osteomalacije (TIO) izazvane tumorom, gde postupak obuhvata primenu na čoveku, koji ima potrebu za takvim tretmanom, efektivne količine anti-FGF23 antitela, gde je navedeno anti-FGF23 antitelo primenjeno subkutano svake dve nedelje, i gde navedeno anti-FGF23 antitelo sadrži hipervarijabilni region 1 teškog lanca (CDR H1) koji sadrži sekvencu SEQ ID NO: 1, hipervarijabilni region 2 teškog lanca (CDR H2) koji sadrži sekvencu SEQ ID NO: 2, hipervarijabilni region 3 teškog lanca (CDR H3) koji sadrži sekvencu SEQ ID NO: 3, hipervarijabilni region 1 lakog lanca (CDR L1) koji sadrži sekvencu SEQ ID NO: 4, hipervarijabilni region 2 lakog lanca (CDR L2) koji sadrži sekvencu SEQ ID NO: 5 i hipervarijabilni region 3 lakog lanca (CDR L3) koji sadrži sekvencu SEQ ID NO: 6.

2. Anti-FGF23 antitelo za upotrebu prema patentnom zahtevu 1, gde teški lanac anti-FGF23 antitela sadrži sekvencu SEQ ID NO: 7.

3. Anti-FGF23 antitelo za upotrebu prema patentnom zahtevu 1, gde laki lanac anti-FGF23 antitela sadrži sekvencu SEQ ID NO: 8.

4. Anti-FGF23 antitelo za upotrebu prema patentnom zahtevu 1, gde teški lanac anti-FGF23 antitela sadrži sekvencu SEQ ID NO: 7, i laki lanac anti-FGF23 antitela sadrži sekvencu SEQ ID NO: 8.

5. Anti-FGF23 antitelo za upotrebu prema patentnom zahtevu 1, gde se anti-FGF23 antitelo primenjuje sa farmaceutski prihvatljivim nosačem.

6. Anti-FGF23 antitelo za upotrebu prema patentnom zahtevu 1, gde je pacijent pedijatrijski pacijent.

7. Anti-FGF23 antitelo za upotrebu prema patentnom zahtevu 1, gde se anti-FGF23 antitelo primenjuje u dozi od oko 0,4 mg/kg.

8. Anti-FGF23 antitelo za upotrebu prema patentnom zahtevu 1, gde se anti-FGF23 antitelo primenjuje u dozi od oko 0,5 mg/kg.

9. Anti-FGF23 antitelo za upotrebu prema patentnom zahtevu 1, gde se anti-FGF23 antitelo primenjuje u dozi od oko 2,0 mg/kg.

1 1