RS66975B1 - Postupci za lečenje pacijenata sa porodičnom hiperholesterolemijom - Google Patents

Description

Opis

OBLAST PRONALASKA

[0001] Predmetni pronalazak se odnosi na oblast terapijskih tretmana bolesti i poremećaja koji su povezani sa povišenim nivoima lipida i lipoproteina. Određenije, pronalazak se odnosi na upotrebu inhibitora ANGPTL3 istovremeno sa terapijama za snižavanje lipida radi lečenja pacijenata sa porodičnom hiperholesterolemijom kako bi se postigli optimalni serumski nivoi lipida i lipoproteina.

STANJE TEHNIKE

[0002] Hiperlipidemija je opšti termin koji obuhvata bolesti i poremećaje koje karakterišu, ili su povezani sa njima, povišeni nivoi lipida i/ili lipoproteina u krvi. Hiperlipidemije uključuju hiperholesterolemiju, hipertrigliceridemiju, kombinovanu hiperlipidemiju i povišeni lipoprotein a (Lp(a)). Poseban preovlađujući oblik hiperlipidemije u mnogim populacijama je hiperholesterolemija.

[0003] Hiperholesterolemija, posebno porast u nivoima holesterola lipoproteina niske gustine (LDL-C – lowdensity lipoprotein cholesterol), predstavlja veliki rizik za razvijanje ateroskleroze i koronarne bolesti srca (CHD – coronary heart disease) (Sharrett et al., 2001, Circulation 104:1108‑1113). Holesterol lipoproteina niske gustine identifikovan je kao primarna meta terapije za snižavanje holesterola i prihvaćen je kao validan surogat krajnje tačke terapije. Brojne studije pokazale su da snižavanje nivoa LDL-C smanjuje rizik od CHD sa jakom direktnom vezom između nivoa LDL-C i događaja CHD; za svako smanjenje od 1 mmol/L (~40 mg/dL) u LDL-C, mortalitet i morbiditet kardiovaskularne bolesti (CVD) smanjuju se za 22%. Veća smanjenja u LDL-C proizvode veće smanjenje u događajima, i uporedni podaci o intenzivnom u odnosu na standardno lečenje statinima sugerišu da što je niži nivo LDL-C to je veća korist za pacijente sa veoma visokim kardiovalskularnim (CV) rizikom.

[0004] Porodična hiperholesterolemija (FH) je nasledni poremećaj metabolizma lipida koji osobi daje predispoziciju za prevremenu tešku kardiovaskularnu bolest (CVD) (Kolansky et al., (2008), Am J Cardiology, 102(11):1438‑1443). FH može biti ili autozomalno dominantna ili autozomalno recesivna bolest koja proističe od mutacija u receptoru lipoproteina niske gustine (LDLR), ili FH mogu izazvati barem 3 različita gena koja kodiraju proteine uključene u hepatički klirens LDL-C. Primeri takvih defekata uključuju mutacije u genu koji kodira LDL receptor (LDLR) koji uklanja LDL-C iz cirkulacije, i u genu za apolipoprotein (Apo) B, koji je glavni protein LDL čestice. U svim slučajevima, FH karakteriše akumulacija LDL-C u plazmi od rođenja i naknadni razvoj ksantomā tetiva, ksantelazmi, ateromata, i CVD. FH se može klasifikovati kao ili heterozigotna FH (heFH) ili homozigotna FH (hoFH) u zavisnosti od toga da li osoba ima genski defekt u jednoj (heterozigotna) ili obe (homozigotna) kopije umešanog gena.

[0005] Sadašnji lekovi koji snižavaju LDL-C uključuju statine, inhibitore apsorcije holesterola, fibrate, niacin, sekvestrante žučnih kiselina i inhibitore proprotein konvertaze subtilizin/keksin tip 9 (PCSK9). Statini su lečenje koje se uobičajeno prepisuje za snižavanje LDL-C. Međutim, uprkos dostupnosti takvih terapija za snižavanje lipida, mnogo pacijenata u visokom riziku ne uspeva da dostignu svoj referentni ciljani nivo LDL-C (Gitt et al., 2010, Clin Res Cardiol 99(11):723‑733). Za pacijente koji još uvek nisu u stanju da dostignu referentni ciljani nivo LDL-C, uprkos dostupnosti terapije koja modifikuje lipide (LMT – lipid-modifying therapy), ponekad se prepisuje mehaničko uklanjanje LDL-C aferezom lipoproteina (npr., LDL aferezom).

[0006] Hartgers et al (2015) Curr Cardiol Rep, 17, 109 prikazuje pristupe u detekciji i lečenju porodične hiperholesterolemije. EP 3439689 prikazuje postupke lečenja hiperlipidemije pomoću inhibitora ANGPTL8 i inhibitora ANGPTL3. WO 2017/151783 prikazuje postupke lečenja hiperlipidemije pomoću inhibitora PCSK9 u kombinaciji sa inhibitorom ANGPTL3.

[0007] Pacijenti koji nisu postigli ciljani LDL-C uprkos primanju optimizovanog režima LMT, imali bi velike koristi od alternativnih terapija za snižavanje LDL-C, ili od upotrebe kombinacije terapijskih sredstava, kao što su ovde opisana sredstva i režimi.

SUŠTINA PRONALASKA

[0008] Pronalazak se odnosi na inhibitor ANGPTL3 za upotrebu u postupcima lečenja pacijenata koji pate od porodične hiperholesterolemije u kombinaciji sa drugim terapijama koje modifikuju lipide radi postizanja optimalnih nivoa serumskih lipida i lipoproteina.

[0009] Specifično, pronalazak obezbeđuje inhibitor ANGPTL3 za upotrebu u postupku lečenja pacijenta koji pati od porodične hiperholesterolemije u kombinaciji sa statinom i dva sredstva za snižavanje lipida koja nisu statin, pri čemu postupak obuhvata davanje pacijentu terapijski efektivne količine statina, dva sredstva za snižavanje lipida koja nisu statin i inhibitora ANGPTL3, pri čemu

inhibitor ANGPTL3 je evinakumab;

statin se bira iz grupe koja se sastoji od atorvastatina, pitavastatina, lovastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina i rosuvastatina; i

prvo sredstvo za snižavanje lipida koje nije statin jeste sredstvo koje inhibira apsorpciju holesterola.

[0010] U jednom izvođenju, porodična hiperholesterolemija je izabrana iz grupe koja se sastoji od heterozigotne porodične hiperholesterolemije (HeFH) i homozigotne porodične hiperholesterolemije (HoFH).

[0011] U jednom izvođenju, statin je rosuvastatin, koji se daje oralno jednom dnevno u dozi od oko 5 mg do oko 40 mg. U sledećem izvođenju, statin je rosuvastatin, koji se daje oralno jednom dnevno u dozi od 5–40 mg.

[0012] U jednom izvođenju, statin je atorvastatin, koji se daje oralno jednom dnevno u dozi od oko 10 mg do oko 80 mg. U sledećem izvođenju, statin je atorvastatin, koji se daje oralno jednom dnevno u dozi od 10–80 mg.

[0013] U jednom izvođenju, sredstvo koje inhibira apsorpciju holesterola jeste ezetimib.

[0014] U jednom izvođenju, ezetimib se daje oralno jednom dnevno u dozi od oko 10 mg. U sledećem izvođenju, ezetimib se daje oralno jednom dnevno u dozi od 10 mg.

[0015] U jednom izvođenju, drugo sredstvo za snižavanje lipida koje nije statin jeste sredstvo koje inhibira mikrozomalni protein koji transportuje trigliceride (MTTP).

[0016] U jednom izvođenju, sredstvo koje inhibira mikrozomalni protein koji transportuje trigliceride jeste lomitapid.

[0017] U jednom izvođenju, lomitapid se daje oralno jednom dnevno u dozi od oko 5 mg do oko 60 mg. U sledećem izvođenju, lomitapid se daje oralno jednom dnevno u dozi od 5–60 mg.

[0018] U jednom izvođenju, lomitapid se daje oralno jednom dnevno u dozi od oko 20 mg. U sledećem izvođenju, lomitapid se daje oralno jednom dnevno u dozi od 20 mg.

[0019] U jednom izvođenju, evinakumab se daje pre, tokom, ili nakon lečenja statinom, ezetimibom, lomitapidom, mipomersenom, inhibitorom PCSK9, ili bilo kojim drugim sredstvom za snižavanje lipida za koje je utvrđeno da je korisno za postizanje normalizacije barem jednog ovde opisanog parametra lipida.

[0020] U jednom izvođenju, evinakumab se daje intravenski u dozi koja je u opsegu od oko 1 mg/kg do oko 20 mg/kg telesne mase.

[0021] U jednom izvođenju, evinakumab se daje intravenski u dozi od oko 15 mg/kg telesne mase. U sledećem izvođenju, evinakumab se daje intravenski u dozi od 15 mg/kg telesne mase.

[0022] U jednom izvođenju, evinakumab se daje supkutano u dozi koja je u opsegu od oko 50 mg do oko 750 mg.

[0023] U jednom izvođenju, evinakumab se daje supkutano u dozi koja je u opsegu od oko 250 mg do oko 450 mg.

[0024] U jednom izvođenju, evinakumab se daje svake sedmice, svake dve sedmice, svake 3 sedmice, svake 4 sedmice, svaka 2 meseca, svaka 3 meseca, ili svaka 4 meseca.

DETALJAN OPIS

[0025] Pre opisivanja predmetnog pronalaska, treba razumeti da ovaj pronalazak nije ograničen na posebne postupke i eksperimentalne uslove koji su opisani, budući da takvi postupci i uslovi mogu varirati. Takođe treba razumeti da terminologija koja se ovde upotrebljava služi samo za svrhu opisivanja posebnog izvođenja, i nije predviđeno da bude ograničavajuća, pošto će obim predmetnog pronalaska ograničiti samo priloženi patentni zahtevi.

[0026] Osim ako nije drugačije definisano, svi tehnički i naučni termini koji se ovde upotrebljavaju imaju isto značenje kao što ga uobičajeno razumeju osobe obične stručnosti u oblasti tehnike kojoj pripada ovaj pronalazak. Kako se upotrebljava ovde, termin „oko“, kada se upotrebljava uz pozivanje na određenu navedenu numeričku vrednost, znači da vrednost može varirati od navedene vrednosti za ne više od 1%. Na primer, kako se upotrebljava ovde, izraz „oko 100“ uključuje 99 i 101 i sve vrednosti između (npr., 99,1, 99,2, 99,3, 99,4, itd.).

[0027] Premda se u praksi predmetnog pronalaska mogu upotrebljavati bilo koji postupci i materijali slični ili ekvivalentni onima koji su opisani ovde, sada će biti opisani poželjni postupci i materijali.

Postupci za lečenje hiperlipidemija

[0028] Predmetni pronalazak se odnosi na inhibitor ANGPTL3 za upotrebu u snižavanju nivoa lipoproteina kod pacijenata koji pate od porodične hiperholesterolemije, davanjem kombinacije inhibitora ANGPTL3 i (a) statina; (b) prve terapije za snižavanje lipida koja nije statin; i (c) drugog sredstva za snižavanje lipida koje nije statin. Prvo sredstvo za snižavanje lipida koje nije statin jeste sredstvo koje inhibira apsorpciju holesterola, kao što je ezetimib (ZETIA®). U izvesnim izvođenjima, drugo sredstvo za snižavanje lipida koje nije statin jeste sredstvo koje inhibira mikrozomalni protein koji transportuje trigliceride, kao što je lomitapid (JUSTAPID®). Inhibitor ANGPTL3 je antitelo koje se specifično vezuje za ANGPTL3, specifično evinakumab. U izvesnim izvođenjima pronalaska, lečenje kombinacijom inhibitora ANGPTL3 (evinakumaba) sa drugim iznad navedenim terapijama (statin, ezetimib i lomitapid), može služiti za snižavanje nivoā lipoproteina kod tih pacijenata do prihvatljivog opsega, čime se snižava njihov rizik za razvijanje ateroskleroze, moždanog udara i drugih kardiovaskularnih bolesti. U izvesnim izvođenjima, opisani postupci mogu se upotrebljavati za lečenje pacijenata koji pate od porodične hiperholesterolemije, uključujući heterozigotnu porodičnu hiperholesterolemiju (HeFH) i/ili homozigotnu porodičnu hiperholesterolemiju (HoFH). U izvesnim izvođenjima, iznad opisanim kombinovanim terapijama može se dodati i inhibitor PCSK9 radi daljeg snižavanja nivoa barem jednog ovde opisanog parametra lipida. U srodnom izvođenju, iznad opisana kombinacija terapija takođe se može upotrebljavati kod pacijenata koji se podvrgavaju aferezi da bi se postigla normalizacija barem jednog od opisanih parametara lipida. Opisana kombinacija terapija može eliminisati potrebu za aferezom, ili može povećati vremenski interval između potrebe za procedurama afereze. Opisana kombinacija terapija, kada se upotrebljava sama ili u kombinaciji sa aferezom, može služiti za snižavanje rizika za razvijanje ateroskleroze i koronarne bolesti srca (CHD) kod tih pacijenata.

[0029] Kako se upotrebljava ovde, termin „lipoprotein“ znači biomolekulska čestica koja sadrži oba proteina i lipid. Primeri lipoproteina uključuju, npr., lipoprotein niske gustine (LDL), lipoprotein visoke gustine (HDL), lipoprotein veoma niske gustine (VLDL), lipoprotein srednje gustine (IDL) i lipoprotein (a) (Lp(a)).

[0030] Predmetni pronalazak, prema izvesnim izvođenjima, uključuje pacijente na lečenju koji ne reaguju na, neadekvatno su kontrolisani, ili su intolerantni na terapije koje modifikuju lipide, koje nisu one opisane i uključene u ovde opisanu kombinaciju. Kako se upotrebljava ovde, određenog pacijenta koji „ne reaguje na, neadekvatno je kontrolisan, ili je intolerantan na terapiju koja modifikuje lipide“ određuje lekar, pomoćnik lekara, dijagnostičar, ili drugi medicinski stručnjak na osnovu nivoa jednog ili više lipoproteina (npr., LDL-C i/ili ne-HDL-C) izmerenih ili na drugi način detektovanih u serumu pacijenta nakon lečenja sredstvom koje modifikuje lipide. Lekar, pomoćnik lekara, dijagnostičar, ili drugi medicinski stručnjak takođe mogu odrediti da li je pacijent intolerantan na izvesne terapije koje modifikuju lipide na osnovu profila neželjenih dejstava terapija koje modifikuju lipide, koja pacijent može iskusiti, uključujući, ali bez ograničavanja na njih, bolove u mišićima, osetljivost na dodir ili slabost (mijalgija), glavobolju, crvenilo kože, teškoće u spavanju, grčeve u stomaku, nadimanje, dijareju, konstipaciju, osip, mučninu, ili povraćanje. Pacijent koji ne reaguje na, neadekvatno je kontrolisan, ili je intolerantan na izvesnu terapiju koja modifikuje lipide može biti određen ili pod uticajem drugih faktora kao što su porodična istorija pacijenta, medicinska stanja, tekući status terapijskih tretmana, kao i generalno prihvaćene ili preovlađujuće mete lipoproteina usvojene od strane nacionalnih medicinskih udruženja i lekarskih grupa. Na primer, u izvesnim kontekstima, ako je pacijent pod terapijom izvesnim sredstvom koje modifikuje lipide, i pokazuje nivo LDL-C veći od ili jednak oko 70 mg/dL, to ukazuje da pacijent „ne reaguje na, neadekvatno je kontrolisan, ili je intolerantan na tu terapiju koja modifikuje lipide“ i može imati koristi od lečenja pomoću ovde opisanih terapija. U drugim kontekstima, ako je pacijent pod terapijom izvesnim sredstvom koje modifikuje lipide, i pokazuje nivo LDL-C veći ili jednak oko 100 mg/dL, to ukazuje da pacijent „ne reaguje na, neadekvatno je kontrolisan, ili je intolerantan na tu terapiju koja modifikuje lipide“ i može imati koristi od lečenja pomoću ovde opisanih terapija. U izvesnim kontekstima, ako je pacijent pod terapijom izvesnim sredstvom koje modifikuje lipide, i pokazuje nivo LDL-C veći ili jednak oko 150 mg/dL, 200 mg/dL, 250 mg/dL, 300 mg/dL, 400 mg/dL ili viši, to ukazuje da pacijent „ne reaguje na, neadekvatno je kontrolisan, ili je intolerantan na izvesnu terapiju koja modifikuje lipide“ i može imati koristi od lečenja pomoću ovde opisanih terapija. U još jednom kontekstu, bez obzira da li jeste ili nije postignut određeni procenat smanjenja u nivou LDL-C ili ne-HDL-C, u odnosu na nivo LDL-C ili ne-HDL-C pacijenta na određenoj početnoj tački („osnovna vrednost“) može se upotrebiti za određivanje da li pacijent reaguje na terapiju koja modifikuje lipide ili da li je tom pacijentu potrebno dalje lečenje pomoću predmetnog pronalaska. Na primer, smanjenje u LDL-C ili ne-HDL-C od manje od 50% (npr., manje od 40%, manje od 35%, manje od 30%, manje od 25%, itd.) od osnovne vrednosti može označavati potrebu za terapijom pomoću pronalaska.

[0031] Predmetni pronalazak, u skladu sa tim, uključuje davanje jedne ili više doza inhibitora ANGPTL3 (evinakumab) i jedne ili više doza kombinacije statina, ezetimiba, inhibitora PCSK9, mipomersena i/ili lomitapida pacijentu koji je pod drugim tipovima terapije koja modifikuje lipide (npr. sekvestranti žučne kiseline, niacin, fenofibrat), ali ne reaguje na takvu terapiju, ili je intolerantan na takvu terapiju, pri čemu je, nakon primanja jedne ili više doza ovde opisane kombinovane terapije, pacijent u stanju da postigne normalne nivoe ukupnog holesterola, LDL-C, ili ne-HDL-C. U izvesnim slučajevima, pacijentu se može prekinuti druga terapija koja modifikuje lipide, ili se druga terapija koja modifikuje lipide može nastaviti, ali se može davati u manjim dozama i može se upotrebljavati u kombinaciji sa inhibitorom ANGPTL3 i statinom plus ezetimib i lomitapid, i opciono inhibitor PCSK9 i/ili mipomersen, da bi se postigao i/ili održao određeni ciljani nivo lipoproteina. Alternativno, pacijentu se može davati druga terapija koja modifikuje lipide u normalnoj prepisanoj dozi, ali se učestalost davanja druge terapije koja modifikuje lipide može smanjiti ako drugu terapiju koja modifikuje lipide treba davati zajedno sa ovde opisanom kombinacijom. U nekim slučajevima, potreba pacijenta za lečenjem drugom terapijom koja modifikuje lipide da bi se postigao i/ili održao određeni ciljani nivo lipoproteina može se u potpunosti izbeći nakon davanja jedne ili više doza ovde opisanih kombinovanih terapija.

[0032] Prema izvesnim izvođenjima, predmetni pronalazak obuhvata smanjenje ili eliminisanje potrebe za izvesnom terapijom koja modifikuje lipide, pri čemu postupci obuhvataju biranje pacijenta sa hiperlipidemijom (npr., hiperholesterolemijom) koji je lečen izvesnim terapijama koje modifikuju lipide tokom poslednjeg meseca, poslednja 2 meseca, poslednja 3 meseca, poslednja 4 meseca, poslednjih 5 meseci, poslednjih 6 meseci, ili tokom dužeg perioda, i davanje pacijentu jedne ili više doza inhibitora ANGPTL3 u kombinaciji sa ovde opisanim sredstvima (ezetimib, lomitapid i statin). Postupci prema tom aspektu pronalaska dovode do snižavanja nivoa barem jednog lipida ili lipoproteina u serumu pacijenta, i posledično omogućavaju smanjenje ili eliminaciju potrebe za lečenjem drugom terapijom koja modifikuje lipide na koju pacijent nije reagovao (npr., sekvestrant žučne kiseline, niacin, ili fenofibrat), ili prema kojoj je pacijent pokazao intoleranciju. Ovde opisani postupci takođe se mogu upotrebljavati kod pacijenata koji se podvrgavaju aferezi i kombinacija sredstava za snižavanje lipida koja se upotrebljava u toj populaciji pacijenata može dovesti do eliminacije potrebe za aferezom, ili može povećati vremenski interval između procedura afereze. Na primer, u izvesnim izvođenjima predmetnog pronalaska, nakon davanja jedne ili više doza inhibitora ANGPLT3 u kombinaciji sa statinom, ezetimibom i/ili lomitapidom, serumski nivo LDL-C pacijenta smanjuje se do manje od definisanog nivoa (npr., manje od 100 mg/dL ili manje od 70 mg/dL), ili se ukupni holesterol smanjuje do definisanog nivoa (npr. manje od 200 mg/dL, ili manje od 150 mg/dL), ili serumski nivo LDL-C pokazuje barem 40% smanjenja u poređenju sa nivoima osnovnih vrednosti pre lečenja ovde opisanom kombinacijom.

[0033] Prema izvesnim izvođenjima, pacijent koji se može lečiti u predmetnom pronalasku ima hiperholesterolemiju (npr., serumsku koncentraciju LDL-C veću od ili jednaku 70 mg/dL (npr., ako pacijent ima istoriju kardiovaskularnog događaja), ili serumsku koncentraciju LDL-C veću od ili jednaku 100 mg/dL (npr., ako pacijent nema istoriju kardiovaskularnog događaja)). U izvesnim izvođenjima, pacijentova hiperholesterolemija neadekvatno je kontrolisana izvesnim standardnim terapijama koje modifikuju lipide, kao što su sekvestranti žučne kiseline, niacin, ili fenofibrati. Predmetni pronalazak takođe može smanjiti ukupni holesterol, LDL-C, ne-HDL-C, trigliceride (TG), ApoB, ApoClll i Lp(a) kod pacijenata koji imaju porodičnu hiperholesterolemiju, uključujući HeFH i HoFH.

Pacijenti pogodni za lečenje

[0034] Predmetni prikaz uključuje postupke i kompozicije korisne za lečenje pacijenata koji su dobili dijagnozu ili su identifikovani kao osobe pod rizikom od razvijanja stanja hiperholesterolemije kao što su, npr., heterozigotna porodična hiperholesterolemija (HeFH) ili homozigotna porodična hiperholesterolemija (HoFH) koje su rezultat mutacija u receptoru lipoproteina niske gustine (LDLR), autozomalna dominantna hiperholesterolemija (ADH, npr., ADH povezana sa jednom ili više mutacija sa sticanjem funkcije (eng. gainof-function mutations) u genu PCSK9), dokumentovano prisustvo homozigotnih ili složenih heterozigotnih mutacija u genu Apo B, autozomalna recesivna hiperholesterolemija (ARH, npr., ARH povezana sa mutacijama u LDLRAP1), kao i pojave hiperholesterolemije koja je različita od porodične hiperholesterolemije (nije FH). U pronalasku, pacijent pati od porodične hiperholesterolemije. Pacijent koji je pogodan za lečenje takođe može uključivati pacijente koji pokazuju mutacije LDLR koje spadaju u bilo koju od sledećih klasa: Klasa I: Nul (eng. null) mutacije receptora, zbog kojih se LDLR uopšte ne sintetiše; Klasa II: Aleli sa defektom u transportu, zbog kojih se LDLR ne transportuje pravilno od endoplazmatskog retikuluma do Golgijevog (Golgi) aparata radi ekspresije na površini ćelije (klasa IIA (nema transporta receptora) i klasa IIB (smanjen transport receptora)); Klasa III: Vezivanje defektnih alela, zbog čega LDLR ne vezuje pravilno LDL na površini ćelije zbog defekta bilo u apolipoproteinu B100 (R3500Q) ili u LDL-R; Klasa IV: Aleli sa defektom u internalizaciji, zbog čega se LDLR vezan sa LDL ne grupiše pravilno u jamicama obloženim klaritinom radi receptorom posredovane endocitoze; Klasa V: Recikliranje defektnih alela, zbog čega se LDLR ne reciklira nazad do površine ćelije.

[0035] Dijagnoza porodične hiperholesterolemije (npr., heFH ili hoFH) može se napraviti genotipizacijom i/ili pomoću kliničkih kriterijuma. Za pacijente koji nisu genotipizovani, klinička dijagnoza može se zasnivati bilo na Simon Brumovom (Simon Broome) kriterijumu sa kriterijumom za nedvosmislenu FH, ili na WHO/Dutch Lipid Network kriterijumu sa skorom > 8 poena.

[0036] Prema izvesnim izvođenjima, pacijent može biti pogodan za lečenje na osnovu toga što ima istoriju koronarne bolesti srca (CHD). Kako se upotrebljava ovde, „istorija CHD“ (ili „dokumentovana istorija CHD“) uključuje jedno ili više od sledećih: (i) akutni infarkt miokarda (MI); (ii) tihi MI; (iii) nestabilnu anginu; (iv) proceduru koronarne revaskularizacije (npr., perkutanu koronarnu intervenciju [PCI] ili bajpas operaciju koronarne arterije [CABG – coronary artery bypass graft]); i/ili (v) klinički značajnu CHD dijagnostikovanu invazivnim ili neinvazivnim testiranjem (kao što su koronarna angiografija, test opterećenja na pokretnoj traci, stres ehokardiografija ili nuklearno snimanje).

[0037] Prema izvesnim izvođenjima, pacijent može biti pogodan za lečenje na osnovu toga što ima kardiovaskularnu bolest koja nije koronarna bolest srca („ne-CHD CVD“). Kako se upotrebljava ovde, „ne-CHD CVD“ uključuje jedno ili više od sledećih: (i) dokumentovani prethodni ishemijski moždani udar sa fokalnim ishemijskih neurološkim deficitom koji je trajao više od 24 sata, za koji se smatra da je aterotrombotičkog porekla; (ii) perifernu arterijsku bolest; (iii) aneurizmu abdominalne arterije; (iv) aterosklerotsku stenozu bubrežne arterije; i/ili (v) bolest karotidne arterije (prolazni ishemijski napadi ili > 50% opstrukcije karotidne arterije).

[0038] Prema izvesnim izvođenjima, pacijent može biti pogodan za lečenje na osnovu toga što ima jedan ili više dodatnih faktora rizika kao što su, npr., (i) dokumentovana umerena hronična bolest bubrega (CKD – chronic kidney disease) kako je definisano sa 30 ≤ eGFR < 60 mL/min/1,73 m2 tokom 3 meseca ili više; (ii) dijabetes melitus tipa 1 ili tipa 2 sa ili bez oštećenja ciljanog organa (npr., retinopatija, nefropatija, mikroalbuminurija); (iii) postupkom SCORE izračunat 10-godišnji rizik od fatalne CVD ≥ 5% (ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias, Conroy et al., 2003, Eur. Heart J.24:987‑1003).

[0039] Prema izvesnim izvođenjima, pacijent može biti pogodan za lečenje na osnovu toga što ima jedan ili više dodatnih faktora rizika izabranih iz grupe koja se sastoji od starosti (npr., stariji od 40, 45, 50, 55, 60, 65, 70, 75, ili 80 godina), rase, nacionalnog porekla, pola (muškog ili ženskog), navika vežbanja (npr., redovan vežbač, nevežbač), drugih prethodno postojećih medicinskih stanja (npr., dijabetes tipa II, visok krvni pritisak, itd.) i trenutnog statusa lekova (npr., trenutno uzima beta blokatore, niacin, ezetimib, fibrate, omega-3 masne kiselina, smole žučnih kiselina, itd.).

[0040] Prema izvesnim izvođenjima predmetnog pronalaska, subjekat koji se može lečiti može pokazivati povišen nivo jednog ili više inflamatornih markera. Bilo koji marker sistemske inflamacije može se upotrebiti za svrhe predmetnog pronalaska. Pogodni inflamatorni markeri uključuju, bez ograničenja, C-reaktivni protein, citokine (npr., II‑6, IL‑8, i/ili IL‑17), i ćelijske adhezione molekule (npr., ICAM‑1, ICAM‑3, BL-CAM, LFA‑2, VCAM‑1, NCAM, i PECAM).

[0041] Prema predmetnom pronalasku, pacijenti mogu biti pogodni za lečenje na osnovu kombinacije jednog ili više prethodno navedenih kriterijuma ili terapijskih karakteristika. Na primer, prema izvesnim izvođenjima, pacijent pogodan za lečenje može dalje biti izabran na osnovu toga što ima HeFH u kombinaciji sa: (i) istorijom dokumentovane CHD, (ii) ne-CHD CVD, i/ili (iii) dijabetes melitus sa oštećenjem ciljanog organa; takvi pacijenti takođe mogu biti izabrani na osnovu toga što imaju koncentraciju LDL-C u serumu veću od ili jednaku 70 mg/dL.

[0042] Prema izvesnim drugim izvođenjima, pacijent pogodan za lečenje, pored toga što ima hiperholesterolemiju koja nije adekvatno kontrolisana dnevnim režimom terapije umerenom dozom statina, može dalje biti izabran na osnovu toga što ima HeFH bez CHD, ili ne-CHD CVD, ali ima bilo (i) postupkom SCORE izračunat 10-godišnji rizik od fatalne CVD ≥ 5% ili (ii) dijabetes melitus bez oštećenja ciljanog organa; takvi pacijenti takođe mogu biti izabrani na osnovu toga što imaju koncentraciju LDL-C u serumu veću od ili jednaku 100 mg/dL.

[0043] Prema izvesnim aspektima, subjekat koji se može lečiti ovde prikazanim postupcima jeste subjekat koji ima sindrom porodične hilomikronemije (FCS; takođe poznat kao nedostatak lipoproteinske lipaze).

[0044] Prema izvesnim izvođenjima predmetnog pronalaska, subjekat koji se može lečiti jeste subjekat koji se podvrgava, ili je nedavno podvrgnut, aferezi lipoproteina (npr., u toku poslednjih šest meseci, u toku poslednjih 12 sedmica, u toku poslednjih 8 sedmica, u toku poslednjih 6 sedmica, u toku poslednje 4 sedmice, u toku poslednje 2 sedmice, itd.).

Davanje inhibitora ANGPTL3 kao dodatne terapije

[0045] Predmetni prikaz uključuje postupke lečenja u kojima se pacijentu koji se podvrgava, ili je nedavno podvrgnut, standardnoj terapiji koja modifikuje lipide (npr. statinom) daje inhibitor ANGPTL3 prema određenoj doznoj količini i učestalosti, i gde se inhibitor ANGPTL3 daje kao dodatna terapija pacijentu sa postojećom terapijom koja modifikuje lipide (ako je primenljivo), kao što je dodatna terapija pacijentu sa postojećim dnevnim režimom terapije statinom, ili drugim režimom, npr. niacinom. Pronalazak uključuje upotrebu inhibitora ANGPTL3 (evinakumab) kao dodatne terapije sa terapijama koje modifikuju lipide pored statinā, uključujući upotrebu sa ezetimibom i lomitapidom da bi se postigli maksimalni efekti snižavanja lipida. Dodatna sredstva za snižavanje lipida koja se upotrebljavaju u pronalasku uključuju inhibitore PCSK9, ili mipomersen. Kod pacijenata koji se podvrgavaju aferezi, takođe se može upotrebljavati kombinacija sredstava da bi se postigli prihvatljivi nivoi lipida.

[0046] Na primer, postupci prema predmetnom prikazu uključuju dodatne režime terapije u kojima se inhibitor ANGPTL3 daje kao dodatna terapija uz isti stabilan dnevni režim terapije statinom (tj., istu doznu količinu statina) na kome je pacijent bio pre primanja inhibitora ANGPTL3. Pored statina plus terapija ANGPTL3 antitelima, dodatak bilo samo ezetimiba ili u kombinaciji sa lomitapidom dovodi do znatno nižih nivoa lipida ili lipoproteina u serumu kada se daje ta kombinacija. U drugim aspektima, inhibitori ANGPTL3 daju se kao dodatna terapija uz režim terapije statinom koji obuhvata statin u količini koja je veća od ili manja od doze statina na kojoj je pacijent bio pre primanja inhibitora ANGPTL3, ili ovde opisane kombinovane terapije. Na primer, nakon započinjanja režima terapije koji obuhvata inhibitor ANGPTL3 koji se daje u određenim doznim učestalostima i količinama, pored ezetimiba i lomitapida, dnevna doza statina koji se daje ili prepisuje pacijentu može (a) ostati ista, (b) biti povećana, ili (c) biti smanjena (npr. titrirana naviše ili naniže) u poređenju sa dnevnom dozom statina koju je pacijent uzimao pre započinjanja režima terapije sa inhibitorom ANGPTL3, ezetimibom i/ili lomitapidom, u zavisnosti od terapijskih potreba pacijenta.

Terapijska efikasnost

[0047] Predmetni pronalazak može dovesti do smanjenja u serumskim nivoima jedne ili više lipidnih komponenata izabranih iz grupe koja se sastoji od ukupnog holesterola, LDL-C, IDL, ne-HDL-C, ApoB 100, ApoB 48, Apo A‑1, Apo CIII, VLDL-C, trigliceridā, Lp(a), hilomikronā, hilomikronskih ostataka, i zaostalog holesterola. Na primer, prema izvesnim izvođenjima predmetnog pronalaska, davanje pogodnom subjektu inhibitora ANGPTL3 u kombinaciji sa statinom, ezetimibom i lomitapidom dovešće do srednje vrednosti procentnog smanjenja od osnovne vrednosti u holesterolu lipoproteina niske gustine (LDL-C) u serumu od barem oko 25%, 30%, 40%, 50%, 60%, ili više; srednje vrednosti procentnog smanjenja od osnovne vrednosti u ApoB od barem oko 25%, 30%, 40%, 50%, 60%, ili više; srednje vrednosti procentnog smanjenja od osnovne vrednosti u ne-HDL-C od barem oko 25%, 30%, 40%, 50%, 60%, ili više; srednje vrednosti procentnog smanjenja od osnovne vrednosti u ukupnom holesterolu od barem oko 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, ili više; srednje vrednosti procentnog smanjenja od osnovne vrednosti u VLDL-C od barem oko 5%, 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, ili više; srednje vrednosti procentnog smanjenja od osnovne vrednosti u trigliceridima od barem oko 5%, 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35% ili više; i/ili srednje vrednosti procentnog smanjenja od osnovne vrednosti u Lp(a) od barem oko 5%, 10%, 15%, 20%, 25%, ili više.

Inhibitori ANGPTL3

[0048] Predmetni pronalazak obuhvata davanje pacijentu terapijske kompozicije koja obuhvata evinakumab u kombinaciji sa statinom, inhibitorom apsorpcije holesterola (npr. ezetimibom), i sredstvom koje inhibira mikrozomalni protein koji transportuje trigliceride (npr. lomitapid).

[0049] Kako se upotrebljava ovde, „inhibitor ANGPTL3“ je bilo koje sredstvo koje vezuje ili stupa u interakciju sa humanim ANGPTL3 i ihibira normalnu biološku funkciju ANGPTL3 in vitro ili in vivo. Neograničavajući primeri kategorija inhibitora ANGPTL3 uključuju male molekule antagoniste ANGPTL3, inhibitore na bazi nukleinskih kiselina ekspresije ili aktivnosti ANGPTL3 ((npr., siRNA ili antisens), molekule na bazi peptida koji specifično stupaju u interakciju sa ANGPTL3 (npr., peptitela), molekule receptora koji specifično stupaju u interakciju sa ANGPTL3, molekulske skele koje vezuju ANGPTL3 (npr., DARPin, proteini sa ponavljajućim HEAT domenom, proteini sa ponavljajućim ARM domenom, proteini sa ponavljajućim tetratrikopeptidnim domenom, konstrukti skela na bazi fibronektina, i druge skele na bazi proteina sa ponovcima koji se javljaju u prirodi, itd., [videti, npr., Boersma and Pluckthun, 2011, Curr. Opin. Biotechnol.

22:849‑857, i tamo navedene reference]), i anti-ANGPTL3 aptamere ili njihove delove. Prema izvesnim aspektima prikaza, inhibitori ANGPTL3 koji se mogu upotrebljavati jesu anti-ANGPTL3 antitela ili fragmenti koji vezuju antigen antitelā koja specifično vezuju humani ANGPTL3.

[0050] Termin „protein sličan humanom angiopoietinu 3“ ili „humani ANGPTL3“ ili „hANGPTL3“, kako se upotrebljava ovde, odnosi se na ANGPTL3 koji ima aminokiselinsku sekvencu SEQ ID NO: 9 (videti takođe NCBI Accession NP_055310), ili njegov biološki aktivan fragment.

[0051] Termin „antitelo“, kako se upotrebljava ovde, predviđen je da se odnosi na molekule imunoglobulina koji obuhvataju četiri polipeptidna lanca, dva teška (H) lanca i dva laka (L) lanca koji su međusobno povezani disulfidnim vezama, kao i njihove multimere (npr., IgM). Svaki teški lanac obuhvata varijabilni region teškog lanca (ovde skraćeno kao HCVR ili VH) i konstantni region teškog lanca. Konstantni region teškog lanca obuhvata tri domena, CH1, CH2 i CH3. Svaki laki lanac obuhvata varijabilni region lakog lanca (ovde skraćeno kao LCVR ili VL) i konstantni region lakog lanca. Konstantni region lakog lanca obuhvata jedan domen (CL1). VHi VLregioni mogu se dalje podeliti na regione hipervarijabilnosti, koji se nazivaju regioni koji određuju komplementarnost (CDR), ispresecane regionima koji su konzerviraniji, koji se nazivaju regionima okvira (FR). Svaki VHi VLsastavljen je od tri CDR-a i četiri FR-a, koji su od amino-terminusa do karboksi-terminusa raspoređeni po sledećem redosledu: FR1, CDR1, FR2, CDR2, FR3, CDR3, FR4. U različitim aspektima prikaza, regioni okvira (FR) anti-ANGPTL3 antitela (ili njegovog dela koji vezuje antigen) mogu biti identični humanim sekvencama germinativne linije, ili mogu biti prirodno ili veštački modifikovani. Aminokiselinska konsenzusna sekvenca može biti definisana na osnovu uporedne analize dva ili više CDR-a.

[0052] Termin „antitelo“, kako se upotrebljava ovde, takođe uključuje fragmente koji vezuju antigen kompletnih molekula antitela. Termini „deo koji vezuje antigen“ antitela, „fragment koji vezuje antigen“ antitela, i slično, kako se upotrebljava ovde, uključuju bilo koji polipeptid koji se javlja u prirodi, enzimski dobijen, sintetički ili genetički konstruisan ili glikoprotein koji specifično vezuje antigen da bi se formirao kompleks. Fragmenti koji vezuju antigen antitela mogu biti izvedeni, npr., iz kompletnih molekula antitela pomoću bilo koje pogodne standardne tehnike kao što je proteolitička digestija ili tehnika rekombinantnog genetičkog inženjeringa uključujući manipulaciju i ekspresiju DNK koja kodira varijabilne i opciono konstantne domene antitela. Takva DNK je poznata i/ili lako dostupna iz, npr., komercijalnih izvora, DNK biblioteka (uključujući, npr., biblioteke faga antitela), ili se može sintetisati. DNK se može sekvencirati i manipulisati hemijski ili pomoću tehnika molekularne biologije, na primer, da bi se rasporedili jedan ili više varijabilnih i/ili konstantnih domena u pogodnu konfiguraciju, ili uneli kodoni, stvorili cisteinski ostaci, modifikovale, dodale ili izbrisale aminokiseline, itd.

[0053] Neograničavajući primeri fragmenata koji vezuju antigen uključuju: (i) Fab fragmente; (ii) F(ab’)2 fragmente; (iii) Fd fragmente; (iv) Fv fragmente; (v) jednolančane molekule Fv (scFv); (vi) dAb fragmente; i (vii) minimalne jedinice prepoznavanja koje se sastoje od aminokiselinskih ostataka koji podražavaju hipervarijabilni region antitela (npr., izolovani region koji određuje komplementarnost (CDR) kao što je peptid CDR3), ili ograničeni peptid FR3-CDR3-FR4. Drugi genetički modifikovani molekuli, kao što su antitela specifična za domen, antitela sa jednim domenom, antitela sa izbrisanim domenom, himerna antitela, CDR-graftovana antitela, diatela, triatela, tetratela, minitela, nanotela (npr., monovalentna nanotela, bivalentna nanotela, itd.), mali modularni imunofarmaceutici (SMIP), i ajkulini varijabilni IgNAR domeni, takođe su obuhvaćeni u ekspresiji „fragmenta koji vezuje antigen“, kako se upotrebljava ovde.

[0054] Fragment koji vezuje antigen antitela tipično će obuhvatati barem jedan varijabilni domen. Varijabilni domen može biti bilo koje veličine ili aminokiselinskog sastava i generalno će obuhvatati barem jedan CDR, koji je susedan ili je u okviru sa jednim ili više sekvenci regiona okvira. U fragmentima koji vezuju antigen, koji imaju VHdomen povezan sa VLdomenom, VHi VLdomeni mogu biti smešteni jedan u odnosu na drugi u bilo kom pogodnom rasporedu. Na primer, varijabilni region može biti dimeran i sadržati VH‑VH, VH‑VLili VL‑VLdimere. Alternativno, fragment koji vezuje antigen antitela može sadržati monomerni VHili VLdomen.

[0055] U izvesnim aspektima prikaza, fragment koji vezuje antigen antitela može sadržati barem jedan varijabilni domen kovalentno vezan za barem jedan konstantni domen. Neograničavajući primeri konfiguracija varijabilnih i konstantnih domena koji se mogu naći unutar fragmenta koji vezuje antigen antitela uključuju: (i) VH‑CH1; (ii) VH‑CH2; (iii) VH‑CH3; (iv) VH‑CH1-CH2; (v) VH‑CH1-CH2-CH3; (vi) VH‑CH2-CH3; (vii) VH‑CL; (viii) VL‑CH1; (ix) VL‑CH2; (x) VL‑CH3; (xi) VL‑CH1-CH2; (xii) VL‑CH1-CH2-CH3; (xiii) VL‑CH2-CH3; i (xiv) VL‑CL. U bilo kojoj konfiguraciji varijabilnih i konstantnih domena, uključujući bilo koji od gore navedenih primera konfiguracija, varijabilni i konstantni domeni mogu biti bilo direktno povezani jedan sa drugim ili mogu biti povezani kompletnim ili delimičnim zglobnim ili linkerskim regionom. Zglobni region se može sastojati od barem 2 (npr., 5, 10, 15, 20, 40, 60 ili više) aminokiselina, što dovodi do fleksibilne ili polufleksibilne veze između susednih varijabilnih i/ili konstantih regiona u jednom polipeptidnom molekulu. Povrh toga, fragment koji vezuje antigen antitela može obuhvatati homodimer ili heterodimer (ili drugi multimer) bilo koje od gore navedenih konfiguracija varijabilnih i konstantnih domena, koji su u nekovalentnoj vezi jedan sa drugim i/ili sa jednim ili više monomernih VHili VLdomena (npr., pomoću disulfidne veze (disulfidnih veza)).

[0056] Kao i kompletni molekuli antitela, fragmenti koji vezuju antigen mogu biti monospecifični ili multispecifični (npr., bispecifični). Multispecifični fragment koji vezuje antigen antitela tipično će obuhvatati barem dva različita varijabilna domena, pri čemu je svaki varijabilni domen u stanju da se specifično vezuje za poseban antigen ili za različiti epitop na istom antigenu. Bilo koji format multispecifičnog antitela, uključujući ovde prikazane primere formata bispecifičnog antitela, može se prilagoditi za upotrebu u kontekstu fragmenta koji vezuje antigen antitela pomoću rutinskih tehnika dostupnih u oblasti tehnike.

[0057] Konstantni region antitela je važan u sposobnosti antitela da fiksira komplement i posreduje u ćelijski zavisnoj citotoksičnosti. Prema tome, izotip antitela može biti izabran na osnovu toga da li je poželjno da antitelo posreduje u citotoksičnosti.

[0058] Predviđeno je da termin „humano antitelo“, kako se upotrebljava ovde, uključuje antitela koja imaju varijabilne i konstantne regione koji potiču iz humanih imunoglobulinskih sekvenci germinativne linije. Humana antitela prema pronalasku mogu, mimo toga, uključivati aminokiselinske ostatke koji nisu kodirani humanim imunoglobulinskim sekvencama germinativne linije (npr., mutacije unete nasumičnom mutagenezom ili mutagenezom specifičnom za mesto in vitro ili somatskom mutacijom in vivo), na primer u CDR-ovima i posebno u CDR3. Međutim, nije predviđeno da termin „humano antitelo“, kako se upotrebljava ovde, uključuje antitela u kojima je CDR sekvenca koja potiče iz germinativne linije druge vrste sisara, kao što je miš, graftovana na humane sekvence okvira. Termin uključuje antitela koja su rekombinantno proizvedena u ne-humanom sisaru, ili u ćeliji ne-humanog sisara. Nije predviđeno da termin uključuje antitela izolovana iz humanog subjekta ili proizvedena u humanom subjektu.

[0059] Predviđeno je da termin „rekombinantno humano antitelo“, kako se upotrebljava ovde, uključuje sva humana antitela koja su pripremljena, eksprimovana, stvorena ili izolovana rekombinantnim sredstvima, kao što su antitela eksprimovana pomoću rekombinantnog vektora ekspresije transfektovanog u ćeliju domaćina (dalje opisano ispod), antitela izolovana iz rekombinantne, kombinatorne biblioteke humanih antitela (dalje opisano ispod), antitela izolovana iz životinje (npr., miša) koja je transgena za humane imunoglobulinske gene (videti, npr., Taylor et al. (1992) Nucl. Acids Res.20:6287‑6295) ili antitela pripremljena, eksprimovana, stvorena ili izolovana bilo kojim drugim sredstvom koje uključuje spajanje humanih imunoglubulinskih genskih sekvenci sa drugim sekvencama DNK. Takva rekombinantna humana antitela imaju varijabilne i konstantne regione koji potiču iz humanih imunoglubulinskih sekvenci germinativne linije. U izvesnim aspektima prikaza, međutim, takva rekombinantna humana antitela podvrgavaju se mutagenezi in vitro (ili, kada se upotrebljava životinja transgena za humane Ig sekvence, somatskoj mutagenezi in vivo) i prema tome aminokiselinske sekvence VHi VLregiona rekombinantnih antitela jesu sekvence koje, dok potiču iz i u vezi su sa humanim VHi VLsekvencama germinativne linije, ne moraju postojati prirodno u repertoaru germinativne linije humanog antitela in vivo.

[0060] Humana antitela mogu postojati u dva oblika koja su povezana sa heterogenošću zgloba. U jednom obliku, imunoglobulinski molekul obuhvata stabilni konstrukt od četiri lanca od približno 150–160 kDa u kome se dimeri drže zajedno disulfidnom vezom između teških lanaca. U drugom obliku, dimeri nisu povezani putem disulfidnih veza između lanaca i formiran je molekul od oko 75–80 kDa sastavljen od kovalentno kuplovanih lakog i teškog lanca (poluantitelo). Te oblike je bilo ekstremno teško odvojiti, čak i posle afinitetnog prečišćavanja.

[0061] Učestalost javljanja drugog oblika u različitim intaktnim izotipovima IgG posledica je, ali nije ograničena na njih, strukturnih razlika povezanih sa izotipom zglobnog regiona antitela. Jedna aminokiselinska supstitucija u zglobnom regionu humanog IgG4 zgloba može znatno smanjiti javljanje drugog oblika (Angal et al. (1993) Molecular Immunology 30:105) do nivoa koji se tipično uočavaju upotrebljavajući humani IgG1 zglob. Trenutni prikaz obuhvata antitela koja imaju jednu ili više mutacija u zglobu, CH2 ili CH3 regionu, koje mogu biti poželjne, na primer, u proizvodnji, da bi se poboljšao prinos željenog oblika antitela.

[0062] „Izolovano antitelo“, kako se upotrebljava ovde, označava antitelo koje je identifikovano i izdvojeno i/ili regenerisano iz barem jedne komponente njegovog prirodnog okruženja. Na primer, antitelo koje je izdvojeno ili uklonjeno iz barem jedne komponente organizma, ili iz tkiva ili ćelije u kojoj antitelo prirodno postoji ili je prirodno proizvedeno, jeste „izolovano antitelo“ za svrhe predmetnog pronalaska. Izolovano antitelo takođe uključuje antitelo in situ unutar rekombinantne ćelije. Izolovana antitela su antitela koja su podvrgnuta barem jednom koraku prečišćavanja ili izolovanja. Prema izvesnim izvođenjima, izolovano antitelo može biti suštinski bez drugih ćelijskih materijala i/ili hemijskih supstanci.

[0063] Termin „specifično vezuje“, ili slično, označava da antitelo ili njegov fragment koji vezuje antigen formira kompleks sa antigenom koji je relativno stabilan pod fiziološkim uslovima. Postupci za određivanje da li se antitelo specifično vezuje za antigen dobro su poznati u oblasti tehnike i uključuju, na primer, ravnotežnu dijalizu, površinsku plazmon rezonancu, i slično. Na primer, antitelo koje „specifično vezuje“ ANGPTL3, kako se upotrebljava u kontekstu predmetnog pronalaska, uključuje antitela koja vezuju ANGPTL3, ili njegov deo sa KDod manje od oko 1000 nM, manje od oko 500 nM, manje od oko 300 nM, manje od oko 200 nM, manje od oko 100 nM, manje od oko 90 nM, manje od oko 80 nM, manje od oko 70 nM, manje od oko 60 nM, manje od oko 50 nM, manje od oko 40 nM, manje od oko 30 nM, manje od oko 20 nM, manje od oko 10 nM, manje od oko 5 nM, manje od oko 4 nM, manje od oko 3 nM, manje od oko 2 nM, manje od oko 1 nM ili manje od oko 0,5 nM, kada se meri testom površinske plazmon rezonance. Izolovano antitelo koje specifično vezuje humani ANGPTL3, međutim, ima unakrsnu reaktivnost na druge antigene, kao što su molekuli ANGPTL3 iz drugih (ne-humanih) vrsta.

[0064] Anti-ANGPTL3 antitela korisna za postupke prema predmetnom prikazu mogu obuhvatati jednu ili više aminokiselinskih supstitucija, insercija i/ili delecija u okviru i/ili CDR regionima varijabilnih domena teškog i lakog lanca u poređenju sa odgovarajućim sekvencama germinativne linije iz kojih antitela potiču. Takve mutacije mogu se lako potvrditi upoređivanjem ovde prikazanih aminokiselinskih sekvenci sa sekvencama germinativne linije dostupnim iz, na primer, javnih baza podataka sekvenci antitela. Predmetni prikaz uključuje postupke koji obuhvataju upotrebu antitela i njihovih fragmenata koji vezuju antigen, koji potiču iz bilo kojih ovde prikazanih aminokiselinskih sekvenci, pri čemu su jedna ili više aminokiselina unutar jednog ili više regiona okvira i/ili CDR regiona mutirane u odnosu na odgovarajući ostatak (ostatke) sekvence germinativne linije iz koje antitelo potiče, ili u odnosu na odgovarajući ostatak (ostatke) druge humane sekvence germinativne linije, ili u odnosu na konzervativne aminokiselinske supstitucije odgovarajućeg ostatka (ostataka) germinativne linije (na takve promene sekvenci se ovde poziva kao na „mutacije germinativne linije“). Osoba uobičajene stručnosti u oblasti tehnike, polazeći od ovde prikazanih sekvenci varijabilnog regiona teškog i lakog lanca, može lako proizvesti brojna antitela i fragmente koji vezuju antigen koji obuhvataju jednu ili više pojedinačnih mutacija germinativne linije ili njihove kombinacije. U izvesnim aspektima prikaza, svi okviri i/ili CDR ostaci unutar VHi/ili VLdomenā mutiraju se nazad do ostataka koji se nalaze u originalnoj sekvenci germinativne linije iz koje antitelo potiče. U drugim aspektima, samo izvesni ostaci mutiraju se nazad do originalne sekvence germinativne linije, npr., samo do mutiranih ostataka koji se nalaze unutar prvih 8 aminokiselina FR1 ili unutar poslednjih 8 aminokiselina FR4, ili samo do mutiranih ostataka koji se nalaze unutar CDR1, CDR2 ili CDR3. U drugim aspektima, jedan ili više od okvira i/ili CDR ostatka (ostataka) mutiraju se do odgovarajućeg ostatka (ostataka) različite sekvence germinativne linije (tj., sekvence germinativne linije koja je različita od sekvence germinativne linije iz koje antitelo originalno potiče). Nadalje, antitela prema predmetnom prikazu mogu sadržati bilo koju kombinaciju dve ili više mutacija germinativne linije unutar okvira i/ili CDR regionā, npr., pri čemu se izvesni pojedinačni ostaci mutiraju do odgovarajućeg ostatka određene sekvence germinativne linije dok se izvesni drugi ostaci koji se razlikuju od originalne sekvence germinativne linije zadržavaju ili se mutiraju do odgovarajućeg ostatka različite sekvence germinativne linije. Kada su dobijena, antitela i fragmenti koji vezuju antigen koji sadrže jednu ili više mutacija germinativne linije mogu se lako testirati na jedno ili više željenih svojstava kao što su poboljšana specifičnost vezivanja, povećani afinitet vezivanja, poboljšana ili unapređena antagonistička i agonistička biološka svojstva (u zavisnosti od slučaja), smanjena imunogenost, itd. Upotreba antitela i fragmenata koji vezuju antigen dobijenih na taj opšti način obuhvaćena je predmetnim pronalaskom.

[0065] Predmetni prikaz takođe uključuje postupke koji obuhvataju upotrebu anti-ANGPTL3 antitela koja sadrže varijante bilo koje od ovde prikazanih HCVR, LCVR, i/ili CDR aminokiselinskih sekvenci koje imaju jednu ili više konzervativnih supstitucija. Na primer, predmetni prikaz uključuje upotrebu anti-ANGPTL3 antitela koja imaju HCVR, LCVR, i/ili CDR aminokiselinske sekvence sa, npr., 10 ili manje, 8 ili manje, 6 ili manje, 4 ili manje, itd. konzervativnih aminokiselinskih supstitucija u odnosu na bilo koje od ovde prikazanih HCVR, LCVR, i/ili CDR aminokiselinskih sekvenci.

[0066] Termin „površinska plazmon rezonanca“, kako se upotrebljava ovde, odnosi se na optičku pojavu koja omogućava analizu interakcija u realnom vremenu detektovanjem izmena u koncentracijama proteina unutar matriksa biosenzora, na primer pomoću sistema BIAcore™ (Biacore Life Sciences division of GE Healthcare, Piscataway, NJ).

[0067] Predviđeno je da se termin „KD“, kako se upotrebljava ovde, odnosi na ravnotežnu konstantu disocijacije određene interakcije antitelo-antigen.

[0068] Termin „epitop“ se odnosi na antigensku determinantu koja stupa u interakciju sa specifičnim mestom vezivanja antigena u varijabilnom regionu molekula antitela koji je poznat kao paratop. Jedan antigen može imati više od jednog epitopa. Prema tome, različita antitela mogu se vezivati za različite oblasti na antigenu i mogu imati različite biološke efekte. Epitopi mogu biti bilo konformacioni ili linearni. Konformacioni epitop je proizveden od prostorno suprotstavljenih aminokiselina iz različitih segmenata linearnog polipeptidnog lanca. Linearni epitop je onaj koji je proizveden pomoću susednih aminokiselinskih ostataka u polipeptidnom lancu. U izvesnim okolnostima, epitop može uključivati delove saharida, fosforil grupa, ili sulfonil grupa na antigenu.

[0069] Prema izvesnim aspektima, anti-ANGPTL3 antitela koja se upotrebljavaju u postupcima prema predmetnom prikazu jesu antitela sa pH zavisnim karakteristikama vezivanja. Kako se upotrebljava ovde, izraz „pH zavisno vezivanje“ označava da antitelo ili njegov fragment koji vezuje antigen pokazuje „smanjeno vezivanje za ANGPTL3 pri kiseloj pH u poređenju sa neutralnom pH“ (za svrhe predmetnog prikaza, oba izraza mogu se upotrebljavati naizmenično). Primera radi, antitela „sa pH zavisnim karakteristikama vezivanja“ uključuju antitela i njihove fragmente koji vezuju antigen koji vezuju ANGPTL3 sa većim afinitetom pri neutralnoj pH nego pri kiseloj pH. U izvesnim aspektima, antitela i fragmenti koji vezuju antigen prema predmetnom prikazu vezuju ANGPTL3 sa barem 3, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90, 95, 100, ili više puta većim afinitetom pri neutralnoj pH nego pri kiseloj pH.

[0070] Prema tom aspektu prikaza, anti-ANGPTL3 antitela sa pH zavisnim karakteristikama vezivanja mogu posedovati jednu ili više aminokiselinskih varijacija u odnosu na roditeljsko anti-ANGPTL3 antitelo. Na primer, anti-ANGPTL3 antitelo sa pH zavisnim karakteristikama vezivanja mogu sadržati jednu ili više histidinskih supstitucija ili insercija, npr., u jednom ili više CDR-ova roditeljskog anti-ANGPTL3 antitela.

Prema tome, prema izvesnim aspektima prikaza, obezbeđeni su postupci koji obuhvataju davanje anti-ANGPTL3 antitela koje obuhvata aminokiselinske sekvence CDR-ova (npr., CDR-ova teškog i lakog lanca) koji su identični aminokiselinskim sekvencama CDR-ova roditeljskog ANGPTL3 antitela osim supstitucija jedne ili više aminokiselina jednog ili više CDR-ova roditeljskog antitela histidinskim ostatkom. Anti-ANGPTL3 antitela sa pH zavisnim vezivanjem mogu posedovati, npr., 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, ili više histidinskih supstitucija, bilo unutar jednog CDR-a roditeljskog antitela ili raspodeljeno po više (npr., 2, 3, 4, 5, ili 6) CDR-ova roditeljskog anti-ANGPTL3 antitela. Na primer, predmetni prikaz uključuje upotrebu anti-ANGPTL3 antitela sa pH zavisnim vezivanjem koja obuhvataju jednu ili više histidinskih supstitucija u HCDR1, jednu ili više histidinskih supstitucija u HCDR2, jednu ili više histidinskih supstitucija u HCDR3, jednu ili više histidinskih supstitucija u LCDR1, jednu ili više histidinskih supstitucija u LCDR2, i/ili jednu ili više histidinskih supstitucija u LCDR3, roditeljskog anti-ANGPTL3 antitela.

[0071] Kako se upotrebljava ovde, izraz „kisela pH“ označava pH od 6,0 ili manje (npr., manje od oko 6,0, manje od oko 5,5, manje od oko 5,0, itd.). Izraz „kisela pH“ uključuje pH vrednosti od oko 6,0, 5,95, 5,90, 5,85, 5,8, 5,75, 5,7, 5,65, 5,6, 5,55, 5,5, 5,45, 5,4, 5,35, 5,3, 5,25, 5,2, 5,15, 5,1, 5,05, 5,0, ili manje. Kako se upotrebljava ovde, izraz „neutralna pH“ označava pH od oko 7,0 do oko 7,4. Izraz „neutralna pH“ uključuje pH vrednosti od oko 7,0, 7,05, 7,1, 7,15, 7,2, 7,25, 7,3, 7,35 i 7,4.

[0072] U predmetnom pronalasku, inhibitor ANGPTL3 je evinakumab.

Priprema humanih antitela

[0073] Anti-ANGPTL3 antitela mogu biti napravljena prema bilo kom postupku proizvodnje/izolovanja antitela koji je poznat u oblasti tehnike. Na primer, antitela za upotrebu u postupcima prema predmetnom prikazu mogu biti napravljena pomoću tehnologija hibridoma, displeja faga, displeja kvasca, itd. Antitela za upotrebu u postupcima prema predmetnom prikazu mogu biti, npr., himerna antitela, humanizovana antitela, ili kompletno humana antitela.

[0074] Postupci za dobijanje humanih antitela u transgenim miševima poznati su u oblasti tehnike. Bilo koji takvi poznati postupci mogu se upotrebljavati u kontekstu predmetnog prikaza da bi se napravila humana antitela koja specifično vezuju ANGPTL3.

[0075] Na primer, upotrebom tehnologije VELOCIMMUNE™ (videti, na primer, US 6,596,541, Regeneron Pharmaceuticals) ili bilo kog drugog poznatog postupka za dobijanje monoklonskih antitela, početno su izolovana visokoafinitetna himerna antitela na ANGPTL3 koja imaju humani varijabilni region i mišji konstantni region. Tehnologija VELOCIMMUNE® uključuje dobijanje transgenog miša koji ima genom koji obuhvata varijabilne regione humanog teškog i lakog lanca koji su operativno povezani sa lokusom endogenog mišjeg konstantnog regiona tako da miš proizvodi antitelo koje obuhvata humani varijabilni region i mišji konstantni region kao odgovor na antigensku stimulaciju. DNK koja kodira varijabilne regione teških i lakih lanaca antitela izolovani su i operativno povezani sa DNK koja kodira konstantne regione humanog teškog i lakog lanca. DNK je tada eksprimovana u ćeliji koja je u stanju da eksprimuje kompletno humano antitelo.

[0076] Generalno, VELOCIMMUNE® miš izazvan je antigenom od interesa i limfne ćelije (kao što su B-ćelije) regenerišu se iz miša koji eksprimuje antitela. Limfne ćelije mogu biti fuzionisane sa ćelijskom linijom mijeloma da bi se pripremile besmrtne ćelijske linije hibridoma, i takve ćelijske linije hibridoma snimaju se i biraju da bi se identifikovale ćelijske linije hibridoma koje proizvode antitela specifična za antigen od interesa. DNK koja kodira varijabilne regione teškog lanca i lakog lanca može se izolovati i povezati sa željenim izotipskim konstantnim regionima teškog lanca i lakog lanca. Takav protein antitela može se proizvesti u ćeliji kao što je CHO ćelija. Alternativno, DNK koja kodira himerna antitela specifična za antigen ili varijabilne domene lakih i teških lanaca može se izolovati direktno iz limfocita specifičnih za antigen.

[0077] Početno, visokoafinitetna himerna antitela izoluju se tako da imaju humani varijabilni region i mišji konstantni region. Antitela se karakterišu i biraju za željene karakteristike, uključujući afinitet, selektivnost, epitop, itd., pomoću standardnih procedura poznatih stručnjaku u oblasti tehnike. Mišji konstantni regioni zamenjuju se željenim humanim konstantnim regionom da bi se dobilo kompletno humano antitelo prema pronalasku, na primer prirodnog tipa ili modifikovani IgG1 ili IgG4. Dok izabrani konstantni region može varirati prema specifičnoj upotrebi, visokoafinitetno vezivanje antigena i karakteristike specifičnosti za metu nalaze se u varijabilnom regionu.

[0078] Generalno, antitela koja se mogu upotrebljavati u postupcima prema predmetnom prikazu poseduju visoke afinitete, kao što je opisano iznad, kada se meri vezivanjem za antigen koji je bilo imobilizovan na čvrstoj fazi ili u fazi rastvora. Mišji konstantni regioni zamenjuju se željenim humanim konstantnim regionima da bi se dobila kompletna humana antitela prema prikazu. Dok izabrani konstantni region može varirati prema specifičnoj upotrebi, visokoafinitetno vezivanje antigena i karakteristike specifičnosti za metu nalaze se u varijabilnom regionu.

[0079] Specifični primeri humanih antitela ili fragmenata koji vezuju antigen antitela koja specifično vezuju ANGPTL3, koji se mogu upotrebljavati u kontekstu postupaka prema predmetnom prikazu, uključuju antitela ili proteine koji vezuju antigen koji obuhvataju šest CDR-ova (HCDR1, HCDR2, HCDR3, LCDR1, LCDR2 i LCDR3) iz para aminokiselinskih sekvenci varijabilnog regiona teškog i lakog lanca (HCVR/LCVR) koji obuhvata SEQ ID NOs: 1/5.

[0080] U izvesnim aspektima prikaza, anti-ANGPTL3 antitelo ili njegov fragment koji vezuje antigen, koji se mogu upotrebljavati u postupcima, obuhvataju regione koji određuju komplementarnost teškog i lakog lanca (HCDR1-HCDR2-HCDR3/LCDR1-LCDR2-LCDR3) koji obuhvataju aminokiselinske sekvence SEQ ID NOs: 2, 3, 4, 6, 7 i 8.

[0081] U izvesnim aspektima prikaza, anti-ANGPTL3 antitelo ili njegov fragment koji vezuje antigen, koji se mogu upotrebljavati u postupcima, obuhvataju HCVR koji ima aminokiselinsku sekvencu SEQ ID NO: 1 i LCVR koji ima aminokiselinsku sekvencu SEQ ID NO: 5.

Farmaceutske kompozicije i postupci davanja

[0082] Predmetni pronalazak uključuje davanje inhibitora ANGPTL3 pacijentu u kombinaciji sa statinom, inhibitorom apsorpcije holesterola i inhibitorom mikrozomalnog proteina koji transportuje trigliceride, pri čemu su inhibitor ANGPTL3 i dodatna sredstva sadržani u istoj ili u različitim farmaceutskim kompozicijama. Farmaceutske kompozicije prema pronalasku formulisane su sa pogodnim nosačima, pomoćnim sredstvima i drugim sredstvima koja obezbeđuju pogodan prenos, isporučivanje, toleranciju i slično. Mnoštvo odgovarajućih formulacija može se pronaći u zbirci formula koja je poznata svim farmaceutskim hemičarima: Remington’s Pharmaceutical Sciences, Mack Publishing Company, Easton, PA. Te formulacije uključuju, na primer, praškove, paste, masti, želee, voskove, ulja, lipide, vezikule koje sadrže lipide (katjonske i anjonske) (kao što je LIPOFECTIN™), DNK konjugate, anhidrovane apsorpcione paste, emulzije ulje u vodi i voda u ulju, emulzije Carbowax-a (polietilen glikoli raznih molekulskih masa), polučvrste gelove, i polučvrste smeše koje sadrže Carbowax. Videti takođe Powell et al. „Compendium of excipients for parenteral formulations“ PDA (1998) J Pharm Sci Technol 52:238‑311.

[0083] Primeri farmaceutskih formulacija koje obuhvataju anti-ANGPTL3 antitela koja se mogu upotrebljavati u kontekstu predmetnog pronalaska uključuju bilo koju od formulacija koje su izložene u US 8,795,669 (koji opisuje, inter alia, primere formulacija koje obuhvataju alirokumab), ili u WO2013/166448, ili WO2012/168491.

[0084] Poznati su različiti sistemi isporuke i mogu se upotrebljavati za davanje farmaceutske kompozicije prema pronalasku, npr., inkapsulacija u lipozomima, mikročestice, mikrokapsule, rekombinantne ćelije sposobne za eksprimovanje mutantnih virusa, receptorom posredovana endocitoza (videti, npr., Wu et al., 1987, J. Biol. Chem.262:4429‑4432). Postupci davanja uključuju, ali nisu ograničeni na njih, intradermalni, intramuskularni, intraperitonealni, intravenski, supkutani, intranazalni, epiduralni i oralni put. Kompozicija se može davati bilo kojim pogodnim putem, na primer, infuzijom ili bolus injekcijom, apsorpcijom preko epitelne ili mukokutane sluzokože (npr., oralne mukoze, rektalne i intestinalne mukoze, itd.) i može se davati zajedno sa drugim biološki aktivnim sredstvima.

[0085] Farmaceutska kompozicija prema predmetnom pronalasku može se isporučivati supkutano ili intravenski standardnom iglom i špricom. Pored toga, u pogledu supkutane isporuke, uređaj za isporuku u obliku olovke može se lako primenjivati u isporučivanju farmaceutske kompozicije prema predmetnom pronalasku. Takav uređaj u obliku olovke za isporuku može se upotrebljavati više puta ili jednokratno. Uređaj za isporuku u obliku olovke koji se upotrebljava više puta generalno koristi zamenljive kertridže koji sadrže farmaceutsku kompoziciju. Kada je sva farmaceutska kompozicija unutar kertridža data i kertridž je ispražnjen, prazan kertridž se lako može odbaciti i zameniti novim kertridžom koji sadrži farmaceutsku kompoziciju. Uređaj za isporuku u obliku olovke tada se može ponovo upotrebiti. U jednokratnom uređaju za isporuku u obliku olovke, ne postoji zamenljivi kertridž. Umesto toga, jednokratni uređaj za isporuku u obliku olovke dolazi unapred napunjen farmaceutskom kompozicijom koja se drži u rezervoaru unutar uređaja. Kada se rezervoar isprazni od farmaceutske kompozicije, celokupan uređaj se odbacuje.

[0086] Brojni uređaji za isporuku u obliku olovke i injektora koji se mogu ponovo upotrebljavati imaju primenu u supkutanoj isporuci farmaceutske kompozicije prema predmetnom pronalasku. Primeri uključuju, ali nisu ograničeni na njih, AUTOPEN™ (Owen Mumford, Inc., Woodstock, UK), olovku DISETRONIC™ (Disetronic Medical Systems, Bergdorf, Switzerland), olovku HUMALOG MIX 75/25™, olovku HUMALOG™, olovku HUMALIN 70/30™ (Eli Lilly and Co., Indianapolis, IN), NOVOPEN™ I, II i III (Novo Nordisk, Copenhagen, Denmark), NOVOPEN JUNIOR™ (Novo Nordisk, Copenhagen, Denmark), olovku BD™ (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ), OPTIPEN™, OPTIPEN PRO™, OPTIPEN STARLET™, i OPTICLIK™ (Sanofi-Aventis, Frankfurt, Germany), da navedemo samo nekoliko. Primeri jednokratnih uređaja za isporuku u obliku olovke, koji imaju primene u supkutanom isporučivanju farmaceutske kompozicije prema predmetnom pronalasku, uključuju, ali nisu ograničeni na njih, olovku SOLOSTAR™ (Sanofi-Aventis), FLEXPEN™ (Novo Nordisk), i KWIKPEN™ (Eli Lilly), autoinjektor SURECLICK™ (Amgen, Thousand Oaks, CA), PENLET™ (Haselmeier, Stuttgart, Germany), EPIPEN (Dey, L.P.), i olovku HUMIRA™ (Abbott Labs, Abbott Park IL), da navedemo samo nekoliko.

[0087] U izvesnim situacijama, farmaceutska kompozicija može se isporučivati u sistemu sa kontrolisanim oslobađanjem. U jednom izvođenju, može se upotrebljavati pumpa (videti Langer, supra; Sefton, 1987, CRC Crit. Ref. Biomed. Eng.14:201). U još jednom izvođenju, mogu se upotrebljavati polimerni materijali; videti, Medical Applications of Controlled Release, Langer and Wise (eds.), 1974, CRC Pres., Boca Raton, Florida.

U još jednom izvođenju, sistem sa kontrolisanim oslobađanjem može se smestiti u blizinu mete kompozicije, zahtevajući prema tome samo frakciju sistemske doze (videti, npr., Goodson, 1984, in Medical Applications of Controlled Release, supra, vol. 2, pp. 115‑138). Drugi sistemi sa kontrolisanim oslobađanjem razmotreni su u pregledu čiji je autor Langer, 1990, Science 249:1527‑1533.

[0088] Injektabilni preparati mogu uključivati dozne oblike za intravenske, supkutane, intrakutane i intramuskularne injekcije, infuzije kap po kap, itd. Ti injektabilni preparati mogu se pripremati poznatim postupcima. Na primer, injektabilni preparati mogu se pripremati, npr., rastvaranjem, suspendovanjem ili emulgovanjem antitela ili njegove soli, opisanim iznad, u sterilnom vodenom medijumu ili uljanom medijumu koji se konvencionalno upotrebljava za injekcije. Kao vodeni medijum za injekcije, postoji, na primer, fiziološki rastvor soli, izotonični rastvor koji sadrži glukozu i druga pomoćna sredstva, itd., koja se mogu upotrebljavati u kombinaciji sa odgovarajućim sredstvom za rastvaranje kao što je alkohol (npr., etanol), polialkohol (npr., propilen glikol, polietilen glikol), nejonsko površinsko aktivno sredstvo [npr., polisorbat 80, HCO‑50 (polioksietilenski (50 mol) adukt hidrogenizovanog ricinusovog ulja)], itd. Kao uljani medijum, upotrebljavaju se, npr., susamovo ulje, sojino ulje, itd., koja se mogu upotrebljavati u kombinaciji sa sredstvom za rastvaranje kao što su benzil benzoat, benzil alkohol, itd. Tako pripremljena injekcija se poželjno puni u odgovarajuću ampulu.

[0089] Pogodno, iznad opisane farmaceutske kompozicije za oralnu ili parenteralnu upotrebu pripremaju se u dozne oblike u jediničnoj dozi koja je pogodna za uklapanje doze aktivnih sastojaka. Takvi dozni oblici u jediničnoj dozi uključuju, na primer, tablete, pilule, kapsule, injekcije (ampule), supozitorije, itd.

Doziranje

[0090] Količina inhibitora ANGPTL3 koji se daje subjektu u skladu sa postupcima prema predmetnom pronalasku jeste, generalno, terapijski efektivna količina. Kako se upotrebljava ovde, fraza „terapijski efektivna količina inhibitora ANGPTL3“ označava dozu inhibitora ANGPTL3 koja, kada se daje u kombinaciji sa statinom, ezetimibom i lomitapidom, dovodi do smanjenja koje se može detektovati (barem oko 5%, 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45%, 50%, 55%, 60%, 65%, 70%, 75%, ili više od osnovne vrednosti) u jednom ili više parametara izabranih iz grupe koju čine ukupni holesterol, LDL-C, ApoB, ApoA‑1, Apo CIII, ne-HDL-C, VLDL-C, trigliceridi, i Lp(a), ili količinu koja smanjuje ili eliminiše potrebu pacijenta za drugim terapijskim sredstvima, ili intervencijama, kao što je, na primer, afereza lipoproteina.

[0091] Količina inhibitora ANGPTL3 koji se daje subjektu prema predmetnom pronalasku jeste, generalno, terapijski efektivna količina. Kako se upotrebljava ovde, fraza „terapijski efektivna količina inhibitora ANGPTL3“ označava dozu inhibitora ANGPTL3 koji, kada se kombinuje sa ovde opisanim terapijskim sredstvima, dovodi do smanjenja koje se može detektovati (barem oko 5%, 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45%, 50%, 55%, 60%, 65%, 70%, 75%, ili više od osnovne vrednosti) u jednom ili više parametara izabranih iz grupe koju čine ukupni holesterol, LDL-C, ApoB, ApoA‑1, Apo CIII, ne-HDL-C, VLDL-C, trigliceridi, i Lp(a).

[0092] U slučaju anti-ANGPTL3 antitela, terapijski efektivna količina može biti od oko 0,05 mg do oko 600 mg, npr., oko 0,05 mg, oko 0,1 mg, oko 1,0 mg, oko 1,5 mg, oko 2,0 mg, oko 10 mg, oko 20 mg, oko 30 mg, oko 40 mg, oko 50 mg, oko 60 mg, oko 70 mg, oko 80 mg, oko 90 mg, oko 100 mg, oko 110 mg, oko 120 mg, oko 130 mg, oko 140 mg, oko 160 mg, oko 170 mg, oko 180 mg, oko 190 mg, oko 200 mg, oko 210 mg, oko 220 mg, oko 230 mg, oko 240 mg, oko 250 mg, oko 260 mg, oko 270 mg, oko 280 mg, oko 290 mg, oko 300 mg, oko 310 mg, oko 320 mg, oko 330 mg, oko 340 mg, oko 350 mg, oko 360 mg, oko 370 mg, oko 380 mg, oko 390 mg, oko 400 mg, oko 410 mg, oko 420 mg, oko 430 mg, oko 440 mg, oko 450 mg, oko 460 mg, oko 470 mg, oko 480 mg, oko 490 mg, oko 500 mg, oko 510 mg, oko 520 mg, oko 530 mg, oko 540 mg, oko 550 mg, oko 560 mg, oko 570 mg, oko 580 mg, oko 590 mg, ili oko 600 mg, anti-ANGPTL3 antitela.

[0093] Količina anti-ANGPTL3 antitela sadržanog u pojedinačnim dozama može biti izražena u miligramima antitela po kilogramu telesne mase pacijenta (tj., mg/kg). Na primer, anti-ANGPTL3 antitelo može se davati pacijentu u dozi od oko 0,0001 do oko 20 mg/kg telesne mase pacijenta.

Kombinovane terapije

[0094] Predmetni pronalazak takođe može obuhvatati davanje inhibitora ANGPTL3 u kombinaciji sa statinom, ezetimibom i lomitapidom pacijentu koji ne reaguje na, neadekvatno je kontrolisan, ili je intolerantan na druge standardne terapije za snižavanje lipida. U izvesnim izvođenjima, potreba za daljim davanjem standardne terapije za snižavanje lipida može biti potpuno eliminisana. U izvesnim izvođenjima, kombinovana upotreba inhibitora ANGPTL3 sa drugim ovde opisanim sredstvima može se upotrebljavati u kombinaciji sa („povrh“) pacijentovom prethodno prepisanom terapijom za snižavanje lipida. Na primer, u kontekstu snižavanja barem jednog parametra lipida/lipoproteina kod pacijenta koji pati od hiperlipidemije (npr., hiperholesterolemije), pri čemu pacijent ne reaguje na, neadekvatno je kontrolisan, ili je intolerantan na standardnu terapiju za snižavanje lipida, kombinacija inhibitora ANGPTL3 sa ezetimibom i lomitapidom može se davati pacijentu u kombinaciji sa stabilnim dnevnim terapijskim režimom statinima. Primeri dnevnih terapijskih režima statinima koji se mogu upotrebljavati u kontekstu predmetnog pronalaska uključuju, npr., atorvastatin (10, 20, 40 ili 80 mg dnevno), atorvastatin/ezetimib (10/10 ili 40/10 mg dnevno), rosuvastatin (5, 10 ili 20 mg dnevno), cerivastatin (0,4 ili 0,8 mg dnevno), pitavastatin (1, 2 ili 4 mg dnevno), fluvastatin (20, 40 ili 80 mg dnevno), simvastatin (5, 10, 20, 40 ili 80 mg dnevno), simvastatin/ezetimib (10/10, 20/10, 40/10 ili 80/10 mg dnevno), lovastatin (10, 20, 40 ili 80 mg dnevno), pravastatin (10, 20, 40 ili 80 mg dnevno), i njihove kombinacije. Druge terapije koje modifikuju lipide u kombinaciji sa kojima se može davati inhibitor ANGPTL3, u kontekstu predmetnog pronalaska, uključuju, npr., (1) sredstvo koje povećava katabolizam lipoproteina (kao što je niacin); i/ili (2) aktivatore LXR transkripcionog faktora koji igra ulogu u eleminaciji holesterola, kao što je 22-hidroksiholesterol.

Režimi davanja

[0095] Prema izvesnim izvođenjima predmetnog pronalaska, višestruke doze inhibitora ANGPTL3 (tj., farmaceutske kompozicije koja obuhvata inhibitor ANGPTL3) mogu se davati subjektu tokom definisanog vremena (npr., povrh dnevnog terapijskog režima statinima ili druge pozadinske terapije koja modifikuje lipide), uz davanje ezetimiba i lomitapida. Postupci prema tom aspektu pronalaska obuhvataju sekvencionalno davanje subjektu višestrukih doza inhibitora ANGPTL3. Kako se upotrebljava ovde, „sekvencionalno davanje“ znači da se svaka doza inhibitora ANGPTL3 daje subjektu u različitim vremenskim tačkama, npr., različitim danima koji su odvojeni unapred određenim intervalima (npr., satima, danima, sedmicama ili mesecima). Predmetni pronalazak uključuje sekvencionalno davanje pacijentu jedne početne doze inhibitora ANGPTL3, za kojom sledi jedna ili više sekundarnih doza inhibitora ANGPTL3, i koje opciono prati jedna ili više tercijarnih doza inhibitora ANGPTL3.

[0096] Termini „početna doza“, „sekundarna doze“ i „tercijarne doze“ odnose se na vremensku sekvencu davanja pojedinačnih doza farmaceutske kompozicije koja obuhvata inhibitor ANGPTL3. Prema tome, „početna doza“ je doza koja se daje na početku režima lečenja (na nju se takođe poziva kao na „osnovnu dozu“); „sekundarne doze“ su doze koje se daju nakon početne doze; i „tercijarne doze“ su doze koje se daju nakon sekundarnih doza. Početna, sekundarne i tercijarne doze mogu sve sadržati istu količinu inhibitora ANGPTL3, ali se generalno mogu razlikovati jedna od druge u smislu učestalosti davanja. U izvesnim izvođenjima, međutim, količina inhibitora ANGPTL3 sadržanog u početnoj, sekundarnim i/ili tercijarnim dozama varira od jedne do druge (npr., podešavaju se naviše ili naniže prema potrebi) tokom lečenja. U izvesnim izvođenjima, dve ili više (npr., 2, 3, 4, ili 5) doza daju se na početku režima lečenja kao „udarne doze“, za kojima slede naredne doze koje se daju manje učestalo (npr., „doze održavanja“).

[0097] Prema primeru izvođenja predmetnog pronalaska, svaka sekundarna i/ili tercijarna doza daje se 1 do 26 (npr., 1, 11⁄2, 2, 21⁄2, 3, 31⁄2, 4, 41⁄2, 5, 51⁄2, 6, 61⁄2, 7, 71⁄2, 8, 81⁄2, 9, 91⁄2, 10, 101⁄2, 11, 111⁄2, 12, 121⁄2, 13, 131⁄2, 14, 141⁄2, 15, 151⁄2, 16, 161⁄2, 17, 171⁄2, 18, 181⁄2, 19, 191⁄2, 20, 201⁄2, 21, 211⁄2, 22, 221⁄2, 23, 231⁄2, 24, 241⁄2, 25, 251⁄2, 26, 261⁄2, ili više) sedmica nakon neposredno prethodne doze. Fraza „neposredno prethodna doza“, kako se upotrebljava ovde, znači, u sekvenci višestrukih davanja, doza molekula koji vezuje antigen koja se daje pacijentu pre davanja prve sledeće doze u sekvenci bez ikakvih interventnih doza.

[0098] Postupci prema tom aspektu pronalaska mogu obuhvatati davanje pacijentu bilo kog broja sekudarnih i tercijarnih doza inhibitora ANGPTL3. Na primer, u izvesnim izvođenjima, pacijentu se daje samo jedna sekundarna doza. U drugim izvođenjima, pacijentu se daju dve ili više (npr., 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, ili više) sekundarnih doza. Isto tako, u izvesnim izvođenjima, pacijentu se daje samo jedna tercijarna doza. U drugim izvođenjima, pacijentu se daju dve ili više (npr., 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, ili više) tercijarnih doza.

[0099] U izvođenjima koja uključuju višestruke sekundarne doze, svaka sekundarna doza može se davati sa istom učestalošću kao druge sekundarne doze. Na primer, svaka sekundarna doza može se davati pacijentu 1 do 2, 4, 6, 8 ili više sedmica nakon neposredno prethodne doze. Slično, u izvođenjima koja uključuju višestruke tercijarne doze, svaka tercijarna doza može se davati sa istom učestalošću kao druge tercijarne doze. Na primer, svaka tercijarna doza može se davati pacijentu 1 do 2, 4, 6, 8 ili više sedmica nakon neposredno prethodne doze. Alternativno, učestalost sa kojom se pacijentu daju sekundarne i/ili tercijarne doze može varirati tokom režima lečenja. Učestalost davanja takođe može podešavati lekar tokom lečenja u zavisnosti od potreba pojedinačnog pacijenta nakon kliničkog pregleda. Isto tako, doze istovremenih terapija, npr. statina, ezetimiba i lomitapida lekar može podešavati tokom lečenja u skladu sa normalizacijom nivoa lipida uočenih tokom lečenja.

PRIMERI

[0100] Sledeći primeri izloženi su kako bi se osobama uobičajene stručnosti u oblasti tehnike obezbedio kompletan prikaz i opis toga kako se prave i upotrebljavaju postupci i kompozicije prema pronalasku, i nije predviđeno da ograničavaju obim onoga što pronalazači smatraju svojim pronalaskom. Učinjeni su napori da se osigura preciznost u pogledu upotrebljenih brojeva (npr., količine, temperature, itd.), ali bi trebalo uzeti u obzir neke eksperimentalne greške i odstupanja. Osim ako nije naznačeno drugačije, delovi su maseni delovi, molekulska masa je prosečna molekulska masa, temperatura je u stepenima Celzijusa, a pritisak je na atmosferskom ili blizu njega.

Primer 1. Dobijanje humanih antitela na humani ANGPTL3

[0101] Primer ANGPTL3 antitela koje je upotrebljeno u sledećem Primeru jeste humano anti-ANGPTL3 antitelo poznato kao „evinakumab“. Evinakumab ima sledeće karakteristike aminokiselinske sekvence: varijabilni region teškog lanca (HCVR) koji obuhvata SEQ ID NO: 1 i varijabilni domen lakog lanca (LCVR) koji obuhvata SEQ ID NO: 5; region koji određuje komplementarnost teškog lanca 1 (HCDR1) koji obuhvata SEQ ID NO: 2, HCDR2 koji obuhvata SEQ ID NO: 3, HCDR3 koji obuhvata SEQ ID NO: 4, region koji određuje komplementarnost lakog lanca 1 (LCDR1) koji obuhvata SEQ ID NO: 6, LCDR2 koji obuhvata SEQ ID NO: 7 i LCDR3 koji obuhvata SEQ ID NO: 8.

Primer 2: Bezbednost i efikasnost evinakumaba, monoklonskog antitela na ANGPTL3 kod pacijenata sa homozigotnom porodičnom hiperholesterolemijom koji primaju istovremene terapije za snižavanje lipida

[0102] Homozigotna porodična hiperholesterolemija (HoFH) uključuje veoma teške genske nedostatke u putu receptora lipoproteina niske gustine (LDL), što dovodi do katastrofalno povišenog LDL-holesterola (LDL-C) i teške prevremene ateroskleroze; odgovori na statine i PCSK9 antitela su ograničeni. Prekliničke studije i analize humane genetike sugerišu da inhibicija proteina sličnog angiopoietinu (ANGPTL3) snižava LDL-C i pruža kardiovaskularnu korist, nezavisno od LDL receptora. Evinakumab, humano ANGPTL3 antitelo, davano je grupi od devet odraslih osoba sa HoFH (tri nul homozigota) koje su već bile na maksimalno tolerisanim konvencionalnim terapijama. LDL-C se smanjio 49% (opseg ‑25% do ‑90%) u 4. sedmici (primarna krajnja tačka). Sveukupno smanjenje srednje vrednosti maksimuma u LDL-C bilo je ‑58 ± 18% (‑90% do ‑33%) između 4. i 12. sedmice, što pokazuje da inhibicija ANGPTL3 pomoću evinakumaba suštinski smanjuje LDL-C kod pacijenata sa HoFH.

[0103] Lipoproteini niske gustine (LDL) igraju veliku ulogu u započinjanju i napredovanju ateroskleroze i riziku od kardiovaskularne bolesti. Porodična hiperholesterolemija (FH) tipično je poremećaj koji se javlja putem mutacija u genima koji kodiraju proteine koji regulišu klirens LDL. Oni uključuju gene za receptor lipoproteina niske gustine (LDLR), apolipoprotein B (APOB), proprotein konvertaze subtilizin/keksin tip 9 (PCSK9), i adaptorski protein receptora lipoproteina niske gustine 1 (LDLRAP1) (Cuchel, et al. 2014 Eur Heart J 35:2146‑57). Pacijenti sa heterozigotnom FH obično imaju nelečene nivoe LDL-holesterola (LDL-C) u plazmi u opsegu od 350 do 550 mg po decilitru i generalno reaguju na terapije za snižavanje lipida, uključujući umerene do visoke doze visoko potentnih statina, ezetimiba i PCSK9 antitela (Goldberg, et al.

2011 J Clin Lipidol 2011;5:S1‑8; Kastelein, et al.2014 Cardiovasc Drugs Ther 28:281‑9). Homozigotna FH (HoFH) je retko oboljenje, koje pogađa 1 u 160.000 do 300.000 ljudi. Pacijenti sa HoFH nose dve mutacije koje uzrokuju FH (homozigotni ili složeni heterozigotni), imaju mnogo više nelečene nivoe LDL-C, koji su generalno u opsegu od 500 do 1000 mg po decilitru (Kolansky, et al. 2008 The American journal of cardiology 102:1438‑43), i znato manje reaguju ili ne reaguju na standardne terapije za snižavanje lipida. Većina osoba sa HoFH razvija tešku ksantomatozu, koronarnu bolest srca i perifernu aterosklerozu u ranom dobu, i mogu umreti pre svoje 30. godine ako se ne leče (Nordestgaard, et al. 2013 Eur Heart J 34:3478‑90a).

[0104] Genska i fenotipska heterogenost kod HoFH može se pretvoriti u široku varijabilnost u manifestaciji kardiovaskularnih bolesti i odgovoru na terapije za snižavanje lipida. Neke mutacije koje uzrokuju FH dovode do defektnih LDL receptora sa rezidualnom aktivnošću, dok druge nemaju nikakvu aktivnost i stoga ne reaguju na konvencionalne lekove za snižavanje lipida, kao što su statini i PCSK9 antitela, koji uglavnom ciljaju proces ekspresije LDL receptora (Santos PC, Pereira AC.2015 Pharmacogenomics 16:1743‑50; Rader DJ, Kastelein JJ.2014 Circulation 129:1022‑32). Lekovi sa mehanizmima delovanja koji nisu povezani sa LDL receptorom, kao što su lomitapid i mipomersen, nedavno su odobreni za lečenje HoFH, ali njihova upotreba može biti otežana problemima podnošljivosti i bezbednosti.

[0105] Protein sličan angiopoietinu 3 (ANGPTL3) je izlučeni protein koji se eksprimuje u jetri. On deluje tako što povećava nivoe triglicerida, LDL-C i holesterola lipoproteina visoke gustine (HDL-C) u plazmi inhibiranjem delovanja lipoproteinske lipaze i endotelne lipaze, ili modulisanjem klirensa lipoproteina bogatih trigleceridima ushodno od proizvodnje LDL (Wang, et al.2015 J Lipid Res 56:1296‑307; Musunuru, et al.2010 N Engl J Med 363:2220‑7). Prekliničke studije pokazuju da isključenje (eng. knockout) ANGPTL3, ili blokada od strane nekog antitela, može sniziti trigliceride i LDL-C nezavisno od LDL-R, i ima koristi u modelima ateroskleroze (Ando, et al.2003 J Lipid Res 44:1216‑23; Dewey, et al.2017 New Engl J Med; u štampi). U skladu sa tim, genetičke studije velikih razmera kod ljudi pokazuju da mutacije gubitka funkcije u ANGPTL3 dovode do smanjenja nivoa triglicerida, LDL-C i HDL-C u plazmi (Robciuc, et al. 2013 Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology 33:1706‑13; Pisciotta, et al.2012 Circ Cardiovasc Genet 5:42‑50; Minicocci, et al. 2013 J Lipid Res 54:3481‑90; Wang, et al. 2015 Proc Natl Acad Sci U S A 112:11630‑5; Noto, et al. 2012 Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology 32:805‑9; Martin-Campos, et al.2012 Clinica chimica acta; international journal of clinical chemistry 413:552‑5), i još važnije, da su te lipidne promene povezane sa mutacijama ANGPTL3 takođe povezane sa zaštitom od kardiovaskularne bolesti (Stitziel, et al.2017 Journal of the American College of Cardiology). Sveukupno, prekliničke studije, kao i analize humane genetike, ukazuju da bi terapije koje inhibiraju ANGPTL3 mogle smanjiti LDL-C i pružiti korist kod pacijenata sa FH, uključujući one koji pate od veoma teške homozigotne bolesti. Evinakumab je potpuno humano monoklonsko antitelo koje specifično blokira ANGPTL3 (Gusarova, et al. 2015 J Lipid Res 56:1308‑17). Kod normalnih zdravih volontera, evinakumab je dobro podnošen i smanjivao je tri glavne frakcije lipida. Studija faze 2 sprovedena je da bi se odredilo da li je evinakumab smanjio nivoe LDL-C kod devet pacijenata sa genski i fenotipski potvrđenom HoFH, uključujući pacijente koji su homozigotni za nul mutacije kojima potpuno nedostaje aktivnost LDLR.

POSTUPCI

[0106] Pacijenti: Devet pacijenata (5 muškaraca, 4 žene) izabrani su na osnovu njihovih genotipa i fenotipa. Svi su imali istoriju LDL-C > 500 mg po decilitru ili > 400 mg po decilitru nakon portokavalnog šanta, prevremenu aterosklerozu (8 od 9 sa prethodnom istorijom kardiovaskularnih događaja) i tešku ksantomatozu, i bili su homozigoti ili složeni heterozigoti za poznate mutacije LDLR koje uzrokuju FH (Hobbs, et al.1992 Hum Mutat 1:445‑66). Tri pacijenta su bila nul homozigoti. Svi pacijenti su bili na maksimalno podnošenoj terapiji za snižavanje lipida.

[0107] Lečenje u studiji: Od pacijenata se tražilo da zadrže svoju uobičajenu pozadinsku terapiju za snižavanje lipida, kao i način ishrane i režime vežbanja tokom cele studije. Svi pacijenti primili su jednu otvoreno obeleženu dozu evinakumaba, od 250 mg supkutano u abdominalnoj oblasti tokom početne posete i jednu dozu evinakumaba od 15 mg po kilogramu intravenski 2 sedmice kasnije. Sterilni, liofilizovani proizvod leka evinakumaba isporučen je u jednokratnoj staklenoj bočici od 5 ml za rekonstituciju do koncentracije od 100 mg po mililitru za supkutane doze i 50 mg po mililitru za intravenske doze. Pacijenti su praćeni sve do 24 sedmice nakon intravenske doze da bi se omogućilo ispiranje evinakumaba i ponuđeno im je učešće u produženoj studiji.

[0108] Farmakodinamička procena: Uzorci krvi na gladno prikupljeni su pre davanja studijskog leka, na početku i u redovnim intervalima tokom otvoreno obeleženog perioda lečenja i perioda praćenja bezbednosti, radi merenja LDL-C, ne-HDL-C, ukupnog holesterola, HDL-C, apolipoproteina B, lipoproteina (a), trigliceridā, apolipoproteina A-1, i drugih parametara. Primarna krajnja tačka bila je srednja vrednost ± standardna devijacija (SD) procentne promene u LDL-C od osnovne vrednosti do 4. sedmice.

REZULTATI

[0109] Premda je većina pacijenata bila na maksimalno podnošenim terapijama, srednja vrednost ± SD osnovne vrednosti LDL-C bila je 376,0 ± 240,9 miligrama po decilitru (mg/dL); jedan pacijent koji je neuspešno lečen terapijom statinima i koji je isključen sa sedmične afereze imao je osnovnu vrednost LDL-C od 756 mg/dL. Svih devet pacijenata prijavilo je pojavu barem jednog neželjenog događaja, ali nijedan nije doveo do prekida lečenja. Jedan događaj (koronarna arterijska bolest usled osnovne bolesti) bio je ozbiljan, ali se smatralo da nije povezan sa studijskim lekom. Smatralo se da je sa studijskim lekom povezano šest događaja, od kojih su dva bila reakcije blagog intenziteta na mestu davanja injekcije, jedan je bio mijalgija umerenog intenziteta, a jedan je bio epistaksija teškog intenziteta.

[0110] Reakcija na lek: Srednja vrednost ± SD procentne promene u LDL-C od osnovne vrednosti do 4. sedmice (unapred određena primarna krajnja tačka) nakon davanja evinakumaba bila je ‑49 ± 23% (opseg: ‑90% do ‑25%), sa apsolutnom promenom od osnovne vrednosti od ‑157 ± 90 (opseg: ‑323 do ‑71) mg po decilitru (Tabela 1, ispod). Srednja vrednost ± SD postignute vrednosti LDL-C u 4. sedmici bila je 219 ± 191 mg po decilitru. Tokom istog perioda, procentna promena u apolipoproteinu B smanjila se za 46 ± 18% (Tabela 2, ispod), u ne-HDL-C za 49 ± 22% (Tabela 3, ispod), u trigliceridima za 47% (medijana, interkvartilni opseg ‑57% do ‑38%), i u HDL-C za 36 ± 16%. Ukupna srednja vrednost ± SD smanjenja maksimuma u LDL-C koja se javljala između 4. i 12. sedmice bila je ‑58 ± 18% (opseg ‑90% do ‑33%), sa apsolutnim smanjenjem maksimuma u LDL-C od 202 mg/dL. U 4. sedmici (2 sedmice nakon intravenske doze), jedan pacijent postigao je smanjenje u LDL-C veće od 80%. Kod 3 homozigotna nul pacijenta, srednja vrednost ± SD smanjenja maksimuma u LDL-C tokom 12. sedmice bila je ‑48 ± 13% (opseg ‑60% do ‑33%).

Tabela 1: Efekat inhibicije AngPTL3 na koncentracije LDL-C u plazmi

(nastavak)

Tabela 2: Efekat inhibicije AngPTL3 na koncentracije apolipoproteina B

Tabela 3: Efekat inhibicije AngPTL3 na koncentracije ne-HDL-C

[0111] Davanje potpuno humanog monoklonskog antitela koje blokira ANGPTL3, evinakumaba, kod devet odraslih osoba sa HoFH, uključujući tri nul homozigota, dovelo je do značajnih smanjenja u LDL-C. Važno je napomenuti da su ta smanjenja bila iznad osnovnih nivoa koji su već postignuti stabilnom, maksimalno podnošenom terapijom za snižavanje lipida sa ili bez lomitapida, PCSK9 monoklonskih antitela ili portokavalnog šanta. Ti rezultati obezbeđuju dokaz koncepta suštinskog dodatnog smanjenja u LDL-C evinakumabom, povrh standardne nege, u lečenju HoFH, sa potencijalom za normalizaciju LDL-C kod nekih pacijenata koji imaju veoma visoke nivoe LDL-C. Evinakumab davan kao supkutana injekcija od 250 mg na početku i kao intravenska infuzija od 15 mg po kilogramu u 2. sedmici dobro je podnošen. U nedavno prijavljenoj prvoj studiji na ljudima, sprovedenoj na zdravim dobrovoljcima, pokazalo se takođe da evinakumab smanjuje LDL-C, kao i da ga dobro podnosi veći broj pacijenata (Dewey, et al.2017 New Engl J Med; u štampi). Svih devet pacijenata, uključujući tri homozigotna nul pacijenta kojima nedostaje aktivnost LDLR, pokazali su klinički značajna smanjenja u LDL-C od osnovne vrednosti. Zajedno sa nedavnim prekliničkim studijama i humanim genetičkim analizama, rezultati sugerišu da inhibicija Angptl3 ne samo da može da smanji LDL-C i trigliceride već i da obezbedi zaštitu od kardiovaskularne bolesti. Te studije obezbeđuju pravu nadu za dobro podnošljivo i delotvorno lečenje za pacijente koji pate od veoma teške porodične hiperholesterolemije. Na osnovu analiza saradnje istraživača lečenja holesterola (CTTC) (Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration 2010 Lancet 376:1670‑81), apsolutno smanjenje od 39 mg/dL u LDL-C odgovara smanjenju relativnog rizika od 22% tokom 4–5 godina lečenja statinima; nedavni podaci o ishodima sa PCSK9 antitelom podržavaju slično smanjenje rizika po jedinici smanjenja LDL-C kada se uzme u obzir kraće trajanje lečenja (Sabatine, et al.2017 N Engl J Med 3‑17‑2017 e-publikacija; u štampi). Zajedno sa genetičkim podacima o zaštitnim efektima mutacija ANGPTL3 na kardiovaskularni rizik (Stitziel, et al.2017 Journal of the American College of Cardiology 69(16):2054‑2063), apsolutna smanjenja od 150– 200 mg/dL postignuta evinakumabom kod pacijenata sa HoFH mogla bi imati jedinstvenu korist za te pacijente sa veoma visokim rizikom.

[0112] Mehanizam koji je doveo do takvih velikih smanjenja u LDL-C trenutno se ispituje. Evinakumab olakšava normalnu inhibiciju, pomoću ANGPTL3, kako lipoproteinske lipaze (glavnog regulatora triglicerida), tako i endotelne lipaze (regulatora HDL-C) (Shimamura, et al. 2007 Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology 27:366‑72); prema tome, snižavanje i triglicerida i HDL-C evinakumabom. Trenutni rezultati, kombinovani sa rezultatima nedavne studije in vivo (Wang, et al. 2015 J Lipid Res 56:1296‑307), sugerišu da efekti evinakumaba na LDL-C uključuju kombinaciju kanonskih i nekanonskih mehanizama koji deluju ushodno od formacije čestica LDL. U mišjem modelu, inaktivacija ANGPTL3 evinakumabom nije uticala na broj VLDL koje izlučuje jetra, ali je kvalitativno izmenila čestice VLDL koje su napravljene. Nakon izlučivanja, VLDL se brzo hidrolizuju da bi formirali ostatke VLDL siromašnije u trigliceridima zbog povećane regulacije lipoproteinske lipaze izazvane evinakumabom, što može povećati njihov klirens preko receptora koji nisu LDL receptori. Što se tiče skromnog smanjenja uočenog kod HDL-C, opsežne prethodne genetičke analize koje uključuju endotelnu lipazu (Voight, et al. 2012 Lancet 380:572‑80), kao i nedavni genetički nalazi sa ANGPTL3 zaštitom (Dewey 2017, Stitziel 2017), u skladu su sa novim stavom da nivoi HDL-C ne utiču direktno na kardiovaskularni rizik (Ko, et al.2016 Journal of the American College of Cardiology 68:2073‑83).

[0113] Tokom studije, pacijent C i G istovremeno su primali lomitapid – inhibitor mikrozomalnog proteina koji transportuje trigliceride. Ti pacijenti pokazali su smanjenje od 90% i 44% u LDL-C, tim redom, 2 sedmice nakon intravenskog davanja evinakumaba, što pokreće hipotezu o multiplikativnoj sinergiji između lomitapida (koji utiče na proizvodnju VLDL) i evinakumaba (koji utiče na karakteristike izlučenog VLDL). Međutim, pacijent D nije primao lomitapid i pokazao je smanjenje LDL-C od 77% u 4. sedmici.

[0114] Rezultati prikazani ovde obezbeđuju dokaz koncepta da inhibicija ANGPTL3 evinakumabom dovodi do suštinskog dodatnog smanjenja u LDL-C kod pacijenata sa HoFH na stabilnoj terapiji za snižavanje lipida, uključujući one koji imaju nul/nul mutacije. U ovoj studiji, dodatna terapija evinakumabom omogućila je normalizaciju koncentracija LDL-C kod četiri učesnika sa HoFH. Na primer, Pacijent C, 47-godišnja žena, imala je vrednosti LDL-C iznad 800 mg po decilitru sa 26 godina. Njen lipidni profil progresivno se poboljšavao (dostižući 150 do 170 mg po decilitru) sa uzastopnim uvođenjem visokih doza statina, ezetimiba i lomitapida. LDL-C je dostigao 15 mg po decilitru u 4. sedmici, 2 sedmice nakon intravenskog davanja evinakumaba.

Primer 3: Inhibicija ANGPTL3 trigliceridima (TG) i LDL-C-om koji su smanjeni pomoću evinakumaba kod subjekata kod kojih je prisutan umeren porast u TG i/ili LDL-C

[0115] Povišeni LDL-C i TG povezani su sa povećanim rizikom od CHD. Nedavna otkrića pokazala su centralnu ulogu angiopoietinu sličnog - 3 (ANGPTL3) u metabolizmu lipida. Gubitak funkcije (LoF) ANGPTL3 kod ljudi povezan je sa smanjenjima u TG, LDL-C i HDL-C. Evinakumab je humano monoklonsko antitelo specifično za ANGPTL3, koje je razvijeno radi lečenja dislipidemije, uključujući hipertrigliceridemiju i hiperholesterolemiju.

[0116] Metode: Predmetna studija činila je fazu 1, prvu kod ljudi, uzlaznu, jednodoznu, kontrolisanu placebom (PBO), dvostruko slepe studije evinakumaba davanog supkutano (SC) ili intravenski (IV) kod subjekata sa povišenim TG (150 ≤ TG ≤ 450 mg/dL) i/ili LDL C (≥ 100 mg/dL). U studiju je randomizovano osamdeset tri subjekta (9 u PBO SC, 12 u PBO IV, 11 u SC od 75 mg, 12 u SC od 150 mg, 9 u SC od 250 mg, 10 u IV od 5 mg/kg, 9 u IV od 10 mg/kg, i 11 u IV od 20 mg/kg).

[0117] Rezultati: U ovom ispitivanju, pokazalo se da je evinakumab dobro podnošen. Četrdeset jedan (41) subjekat prijavio je barem jedan novi neželjeni događaj (TEAE – treatment emergent adverse event): 32 [± 51,6%] u grupi sa evinakumabom prema 9 [± 42,9%] u grupi sa PBO. Nijedan nije bio ozbiljan i nijedan subjekat nije prekinuo terapiju zbog TEAE. Najčešći TEAE bili su glavobolja (7 [11,3%] prema 0 [0%]) i povećanja u ALT/AST [> 2X ULN] (5 lečenih subjekata prema 1 subjekat sa PBO)). Nije bilo trenda bezbednosti povezanog sa dozom. Maksimalna smanjenja TG uočena su 4. dana, sa medijanom % promene od osnovne vrednosti od ‑1,0% do ‑75,0% za sve doze evinakumaba i 25,3% za PBO. Srednje % promene LDL-C od osnovne vrednosti 11. dana bile su ‑3,4% do ‑25,5% za sve doze evinakumaba i 10,2 za PBO. Trajanje smanjenja TG i LDL zavisilo je od doze i protezalo se do 64 i 43 dana, tim redom, nakon IV davanja evinakumaba od 20 mg/kg. Takođe su uočena dozno zavisna smanjenja u HDL-C, VLDL-C, ukupnom holesterolu, ne-HDL-C, ApoA1, i ApoB, ali nije bilo očiglednih efekata na Lp(a).

[0118] Davanje evinakumaba kod zdravih subjekata sa umereno povišenim TG i/ili LDL-C generalno je dobro podnošeno. Nadalje, evinakumab je izazvao brza i znatna smanjenja u TG, kao i smanjenja u LDL-C i HDL-C, rekapitulirajući uočenu hipolipoproteinemiju kod osoba homozigotnih za LOF mutacije u ANGPTL3.

<110> Regeneron Pharmaceuticals, Inc.

<120> Methods for Treating Patients with

Familial Hypercholesterolemia

<130> 0431.26PCT

<160> 9

<170> FastSEQ for Windows Version 4.0

<210> 1

<211> 126

<212> PRT

<213> Artificial Sequence

<220>

<223> HCVR

<400> 1

Glu Val Gln Leu Val Glu Ser Gly Gly Gly Val Ile Gln Pro Gly Gly 1 5 10 15

Ser Leu Arg Leu Ser Cys Ala Ala Ser Gly Phe Thr Phe Asp Asp Tyr 20 25 30

Ala Met Asn Trp Val Arg Gln Gly Pro Gly Lys Gly Leu Glu Trp Val 35 40 45

Ser Ala Ile Ser Gly Asp Gly Gly Ser Thr Tyr Tyr Ala Asp Ser Val 50 55 60

Lys Gly Arg Phe Thr Ile Ser Arg Asp Asn Ser Lys Asn Ser Leu Tyr 65 70 75 80

Leu Gln Met Asn Ser Leu Arg Ala Glu Asp Thr Ala Phe Phe Tyr Cys 85 90 95

Ala Lys Asp Leu Arg Asn Thr Ile Phe Gly Val Val Ile Pro Asp Ala 100 105 110

Phe Asp Ile Trp Gly Gln Gly Thr Met Val Thr Val Ser Ser

115 120 125

<210> 2

<211> 8

<212> PRT

<213> Artificial Sequence

<220>

<223> HCDR1

<400> 2

Gly Phe Thr Phe Asp Asp Tyr Ala

1 5

<213> Artificial Sequence

<220>

<223> HCDR2

<400> 3

Ile Ser Gly Asp Gly Gly Ser Thr

1 5

<210> 4

<211> 19

<212> PRT

<213> Artificial Sequence

<220>

<223> HCDR3

<400> 4

Ala Lys Asp Leu Arg Asn Thr Ile Phe Gly Val Val Ile Pro Asp Ala 1 5 10 15

Phe Asp Ile

<210> 5

<211> 108

<212> PRT

<213> Artificial Sequence

<220>

<223> LCVR

<400> 5

Asp Ile Gln Met Thr Gln Ser Pro Ser Thr Leu Ser Ala Ser Val Gly 1 5 10 15

Asp Arg Val Thr Ile Thr Cys Arg Ala Ser Gln Ser Ile Arg Ser Trp 20 25 30

Leu Ala Trp Tyr Gln Gln Lys Pro Gly Lys Ala Pro Lys Leu Leu Ile 35 40 45

Tyr Lys Ala Ser Ser Leu Glu Ser Gly Val Pro Ser Arg Phe Ser Gly 50 55 60

Ser Gly Ser Gly Thr Glu Phe Thr Leu Thr Ile Ser Ser Leu Gln Pro 65 70 75 80

Asp Asp Phe Ala Thr Tyr Tyr Cys Gln Gln Tyr Asn Ser Tyr Ser Tyr 85 90 95

Thr Phe Gly Gln Gly Thr Lys Leu Glu Ile Lys Arg

100 105

<210> 6 27

<211> 6

<223> LCDR1

<400> 6

Gln Ser Ile Arg Ser Trp

1 5

<210> 7

<211> 3

<212> PRT

<213> Artificial Sequence

<220>

<223> LCDR2

<400> 7

Lys Ala Ser

1

<210> 8

<211> 9

<212> PRT

<213> Artificial Sequence

<220>

<223> LCDR3

<400> 8

Gln Gln Tyr Asn Ser Tyr Ser Tyr Thr

1 5

<210> 9

<211> 432

<212> PRT

<213> Artificial Sequence

<220>

<223> hANGPTL3

<400> 9

Met Phe Thr Ile Lys Leu Leu Leu Phe Ile Val Pro Leu Val Ile Ser 1 5 10 15

Ser Arg Ile Asp Gln Asp Asn Ser Ser Phe Asp Ser Leu Ser Pro Glu 20 25 30

Pro Lys Ser Arg Phe Ala Met Leu Asp Asp Val Lys Ile Leu Ala Asn 35 40 45

Gly Leu Leu Gln Leu Gly His Gly Leu Lys Asp Phe Val His Lys Thr 50 55 60 28

Lys Gly Gln Ile Asn Asp Ile Phe Gln Lys Leu Asn Ile Phe Asp Gln Lys Glu Leu Arg Arg Thr Thr Tyr Lys Leu Gln Val Lys Asn Glu Glu 100 105 110

Val Lys Asn Met Ser Leu Glu Leu Asn Ser Lys Leu Glu Ser Leu Leu 115 120 125

Glu Glu Lys Ile Leu Leu Gln Gln Lys Val Lys Tyr Leu Glu Glu Gln 130 135 140

Leu Thr Asn Leu Ile Gln Asn Gln Pro Glu Thr Pro Glu His Pro Glu 145 150 155 160

Val Thr Ser Leu Lys Thr Phe Val Glu Lys Gln Asp Asn Ser Ile Lys 165 170 175

Asp Leu Leu Gln Thr Val Glu Asp Gln Tyr Lys Gln Leu Asn Gln Gln 180 185 190

His Ser Gln Ile Lys Glu Ile Glu Asn Gln Leu Arg Arg Thr Ser Ile 195 200 205

Gln Glu Pro Thr Glu Ile Ser Leu Ser Ser Lys Pro Arg Ala Pro Arg 210 215 220

Thr Thr Pro Phe Leu Gln Leu Asn Glu Ile Arg Asn Val Lys His Asp 225 230 235 240

Gly Ile Pro Ala Glu Cys Thr Thr Ile Tyr Asn Arg Gly Glu His Thr 245 250 255

Ser Gly Met Tyr Ala Ile Arg Pro Ser Asn Ser Gln Val Phe His Val 260 265 270

Tyr Cys Asp Val Ile Ser Gly Ser Pro Trp Thr Leu Ile Gln His Arg 275 280 285

Ile Asp Gly Ser Gln Asn Phe Asn Glu Thr Trp Glu Asn Tyr Lys Tyr 290 295 300

Gly Phe Gly Arg Leu Asp Gly Glu Phe Trp Leu Gly Leu Glu Lys Ile 305 310 315 320

Tyr Ser Ile Val Lys Gln Ser Asn Tyr Val Leu Arg Ile Glu Leu Glu 325 330 335

Asp Trp Lys Asp Asn Lys His Tyr Ile Glu Tyr Ser Phe Tyr Leu Gly 340 345 350

Asn His Glu Thr Asn Tyr Thr Leu His Leu Val Ala Ile Thr Gly Asn 355 360 365

Val Pro Asn Ala Ile Pro Glu Asn Lys Asp Leu Val Phe Ser Thr Trp 370 375 380

Asp His Lys Ala Lys Gly His Phe Asn Cys Pro Glu Gly Tyr Ser Gly 385 390 395 400

Gly Trp Trp Trp His Asp Glu Cys Gly Glu Asn Asn Leu Asn Gly Lys 405 410 415

Tyr Asn Lys Pro Arg Ala Lys Ser Lys Pro Glu Arg Arg Arg Gly Leu 420 425 430

Claims (5)

Patentni zahtevi

1. Inhibitor proteina 3 sličnog angiopoietinu (ANGPTL3) za upotrebu u postupku lečenja pacijenta koji pati od porodične hiperholesterolemije u kombinaciji sa statinom i dva sredstva za snižavanje lipida koja nisu statin, pri čemu postupak obuhvata davanje pacijentu terapijski efektivne količine statina, dva sredstva za snižavanje lipida koja nisu statin i inhibitora ANGPTL3, pri čemu

- inhibitor ANGPTL3 je evinakumab;

- statin se bira iz grupe koja se sastoji od atorvastatina, pitavastatina, lovastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina i rosuvastatina; i

- prvo sredstvo za snižavanje lipida koje nije statin jeste sredstvo koje inhibira apsorpciju holesterola.

2. Inhibitor ANGPTL3 za upotrebu prema patentnom zahtevu 1, pri čemu se porodična hiperholesterolemija bira iz grupe koja se sastoji od heterozigotne porodične hiperholesterolemije (HeFH) i homozigotne porodične hiperholesterolemije (HoFH).

3. Inhibitor ANGPTL3 za upotrebu prema patentnom zahtevu 1 ili 2, pri čemu:

(a) statin je atorvastatin koji se daje oralno jednom dnevno u dozi od oko 10 mg do oko 80 mg; ili (b) statin je rosuvastatin koji se daje oralno jednom dnevno u dozi od oko 5 mg do oko 40 mg; ili (c) sredstvo koje inhibira apsorpciju holesterola jeste ezetimib, pri čemu se opciono ezetimib daje oralno jednom dnevno u dozi od oko 10 mg.

4. Inhibitor ANGPTL3 za upotrebu prema patentnom zahtevu 1, pri čemu drugo sredstvo za snižavanje lipida koje nije statin jeste sredstvo koje inhibira mikrozomalni protein koji transportuje trigliceride (MTTP), opciono pri čemu:

(a) sredstvo koje inhibira MTTP jeste lomitapid; ili

(b) sredstvo koje inhibira MTTP jeste lomitapid i lomitapid se daje oralno jednom dnevno u dozi od oko 5 mg do oko 60 mg, opciono pri čemu se lomitapid daje oralno jednom dnevno u dozi od oko 20 mg.

5. Inhibitor ANGPTL3 za upotrebu prema bilo kom od patentnih zahteva 1–4, pri čemu:

(a) evinakumab se daje pre, tokom, ili nakon lečenja statinom, ezetimibom, ili lomitapidom;

(b) evinakumab se daje intravenski u dozi koja je u opsegu od oko 1 mg/kg do oko 20 mg/kg telesne mase, kao na primer u dozi od oko 15 mg/kg telesne mase;

(c) evinakumab se daje supkutano u dozi koja je u opsegu od oko 50 mg do oko 750 mg, kao na primer u dozi koja je u opsegu od oko 250 mg do oko 450 mg; ili

(d) evinakumab se daje svake sedmice, svake dve sedmice, svake 3 sedmice, svake 4 sedmice, svaka 2 meseca, svaka 3 meseca, ili svaka 4 meseca.

Izdaje i štampa: Zavod za intelektualnu svojinu, Kneginje Ljubice 5, 11000 Beograd