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JP2011528115A - 心不全を有する患者の診断、モニター及び治療の選択のためのマルチマーカーパネル - Google Patents

心不全を有する患者の診断、モニター及び治療の選択のためのマルチマーカーパネル Download PDF

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JP2011528115A JP2011517898A JP2011517898A JP2011528115A JP 2011528115 A JP2011528115 A JP 2011528115A JP 2011517898 A JP2011517898 A JP 2011517898A JP 2011517898 A JP2011517898 A JP 2011517898A JP 2011528115 A JP2011528115 A JP 2011528115A
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Abstract

本発明は診断手段及び診断方法に関する。具体的には、本発明は、心不全に罹患している被験体のモニター方法であって、（a）被験体のサンプルにおいて、所定の時間間隔で、以下の各ペプチドの量を反復して測定するステップ：NT-proANP若しくはその変異体、NT-proBNP若しくはその変異体、心筋トロポニン若しくはその変異体、GDF-15若しくはその変異体、（b）ステップ（a）に記載の各マーカーの各測定で測定された量を比較し、かつ該量を参照量と比較するステップ、並びに、（c）上記マーカーの1以上の測定量の差異に基づいて、被験体が安定であるか又は病態生理学的状態の変化を生じるかどうか評価するステップを含む方法に関する。本発明はまた、心不全に罹患しており、かつその生理学的状態に変化を生じる、見かけ上安定な被験体に適用すべき治療／医薬を診断及び／又は決定する方法を包含する。本発明はさらに、上記方法を実施するための診断用デバイス及びキットを包含する。
【選択図】なし

Description

本発明は診断の手段及び方法に関する。具体的には、本発明は、NT-proBNP、NT-proANP、心筋トロポニン及びGDF-15の量を測定し、患者の病態生理学的状態の変化の鑑別診断を確立することにより、顕性心不全を有する患者をモニターする方法に関する。さらに、心不全に罹患している被験体が受容可能な治療を診断する方法に関する。最後に本発明は、上記方法を実施するための診断用デバイス及びキットを含む。
B型ナトリウム利尿ペプチド（BNP及びNT-proBNP）は、心機能障害及び心不全を有する個体の同定のための周知の確立されたマーカーである。特に、多くの研究において、BNP及びNT-proBNPが種々の個体及び患者群の結果を予測するものであると示されている（Gustafsson et al., J. Card. Fail. 2005, 11, S.15- S.20；Gardner et al., Eur. Heart J. 2003, 24, p.1735-1743）。これは、特に様々な段階の心不全（heart failure）（心不全（cardiac insufficiency）とも呼ばれる）の患者、及び急性冠症候群（ACS）に罹患した個体に当てはまる。心機能の変化によって、ナトリウム利尿ペプチドの濃度変化が誘導される。これらの変化は、治療により、又は基礎疾患の変化により生じることもある。結果として、ナトリウム利尿ペプチドは、治療のモニターのため及び／又は治療の標的として推奨されている。
ナトリウム利尿ペプチドのレベルは安定な心不全患者においてさえ変化することがあり、この現象の原因はまだわかっていない。この変化はゆっくりと生じることが見出されている。1週間の期間内には、判明していない（すなわち患者の病態生理学的状態に明らかな変化がない）ナトリウム利尿ペプチドレベルの変化は稀である。より長い期間（例えば2年間）において、このレベルは最大100％まで変化しうる（Schou et al., European Heart Journal 2007, 28, p.177-182；Schou et al., European Journal of Heart Failure 2007, 9, p.68-74）。さらに、B型ナトリウム利尿ペプチドのレベルは腎機能、水分平衡又は心律動の変化の結果として変動しうることが知られている（Goei et al., Am. J. Cardiol. 2008, 1, p.122-126；EP-A 1 577 673）。
従って、B型ナトリウム利尿ペプチド又はNT-proBNP単独でのレベルの測定は、臨床兆候に従って安定又は不安定であるとみなされる心不全患者が、実際に安定／不安定であるか、及び／又はその心臓状態に影響を及ぼす合併症に罹患しているかどうかを評価するために十分な情報を提供するものではない。個体がその病態生理学的状態の改善若しくは悪化を生じるか、又はこの状態が安定であるかどうかを確立することができる方法が望まれている。さらに、個体の病態生理学的状態が、例えばインターベンション（治療介入）の後に、悪化又は改善するかどうかをモニターすることができる方法が望まれている。特に、個体は心不全に罹患している個体である。
従って、本発明の根底にある技術的課題は、上述のニーズを満たす手段及び方法の提供とみなされる。
上記技術的課題は、特許請求の範囲及び本明細書中の以下で特徴付けられる実施形態により解決される。
従って、本発明は、心不全に罹患している被験体のモニター方法であって、
（a）被験体のサンプルにおいて、所定の時間間隔で、以下の各ペプチドの量を反復して測定するステップ：
NT-proANP若しくはその変異体、
NT-proBNP若しくはその変異体、
心筋トロポニン若しくはその変異体、
GDF-15若しくはその変異体、
（b）ステップ（a）に記載の各マーカーの各測定で測定された量を比較し、かつ該量を参照量と比較するステップ、並びに
（c）上記マーカーの1以上の測定量の差異に基づいて、被験体が安定であるか又は病態生理学的状態の変化を生じるかどうか評価するステップ
を含む方法に関する。
言い換えると、本発明に係る方法により、心不全に罹患している被験体が、わかっている又はわかっていたその病態生理学的状態の見かけ上の変化なく、病態生理学的状態の変化を生じるか又は生じていたかどうかを判定することが可能となる。
心不全患者における経時的なバイオマーカーレベルの変化（％）を示す。 洞律動に変換した心房細動を有する患者におけるバイオマーカー（N＝29）を示す。 再発した心房細動を有する患者におけるバイオマーカー（N＝10）を示す。
被験体は、安定な又は不安定な被験体、あるいは見かけ上安定な又は見かけ上不安定な被験体である。
本発明に関して「安定」とは、患者の臨床状態を意味し、患者の体重及び変更のない医薬投与の安定性に関連して、患者の病歴における自覚的変化（すなわち症状及び臨床所見の変化）が生じていないという事実を示す。この状態はまた「見かけ上安定」とも記載される。
本発明に関して「見かけ上安定」とは、当業者（一般的には医師）が、患者の通常の検査／試験から収集した情報によりその患者がその病態生理学的状態の変化を生じないと考えうるという状況を意味する。好ましくは、この検査／試験は、慣用の試験よりも進んだものではなく、すなわち目視検査、血圧の測定、及び画像法などである。
当業者には明らかなように、上記の逆は、不安定な被験体に当てはまるものであり、すなわち被験体は自覚的変化を生じ、当業者であれば病態生理学的状態が不安定であると考えうる。
より好ましくは、試験には侵襲的方法は含まれない。特に胸部X線、負荷試験、心臓造影、ECG、心エコー検査、冠動脈造影、X線が適当である。特に、この試験には心筋の生理学的変化に特徴的な分子マーカーの測定は含まれない。これらのマーカーは、基本的には当業者に公知であり、（本発明において使用するマーカー又はペプチド以外に）例えばミオグロビン、D-ダイマー、CK-MB、エンドグリン、VEGF、PlGF、sFLT1、CD40、CD40L、sCD40L、H-FABP（脂肪酸結合タンパク質）、MPO、クレアチニン、電解質、血球数が挙げられる。
本発明に関して「病態生理学的状態」という用語は、特に心筋を意味する。従って、心筋の状態の何らかの改善又は悪化（例えば細胞死、壁張力、炎症プロセス、心筋血管のアテローム性動脈硬化、血栓）は病態生理学的状態の変化である。
本発明の方法はまた、被験体の病態生理学的状態の診断、確認及び細分類のために用いることが可能である。本方法は、手動で実施してもよいし、又は自動化により支援してもよい。好ましくは、ステップ（a）及び／又は（b）は、自動化により、例えばステップ（a）では測定に好適なロボット及びセンサー装置により、又はステップ（b）ではコンピュータにより実行される計算により、全体的又は部分的に支援可能である。
本明細書において用いられる「モニター」という用語は、被験体の病態生理学的状態を監視する又は管理する（control）ことを意味する。言い換えると、本発明の方法は、被験体の病態生理学的状態の何らかの変化を記録又は認知する。好ましくは、本方法は、その病態生理学的状態の変化が顕性ではない患者のモニターに適用される（すなわち、患者は病態生理学的状態の変化の明らかな兆候を示さないか、又は患者は病態生理学的状態の変化が生じていることを疑っているが、この状態は、複雑で時間がかかりかつコストの高い方法、特に分子「マーカー」（一般に特定の生理学的事象の発生に応答して発現されるポリペプチド）のレベルを測定する以外の方法でのみモニター／判定することができる）。当業者であれば理解されるように、そのような評価は通常、診断対象の被験体の100％について正確であることは意図されていない。しかし、この用語は、被験体の統計学的に有意な一部がその病態生理学的状態の変化を示すと正確に診断されうることを要する。当業者であれば、他に苦労なく種々の周知の統計学的評価ツールを用いて、例えば、信頼区間の決定、p値の決定、スチューデントのt検定、マン・ホイットニー検定などを行って、一部が統計学的に有意であるかどうかを決定することが可能である。詳細な内容は、Dowdy and Wearden、Statistics for Research, John Wiley & Sons, New York 1983に見い出される。好ましい信頼区間は、少なくとも90％、少なくとも95％、少なくとも97％、少なくとも98％、又は少なくとも99％である。p値は、好ましくは、0.1、0.05、0.01、0.005、又は0.0001である。好ましくは、一定のコホート又は集団の被験体の少なくとも60％、少なくとも70％、少なくとも80％又は少なくとも90％について、本発明により想定される可能性で診断が正確となる。
本発明に関して「量を反復して測定する」という用語は、個体の体液における各ペプチドの量が、本発明のモニター方法の過程で少なくとも2回測定されることを意味する。一般に、1回目の測定は個体のモニターの開始時に行われる（すなわちモニター方法は各ペプチドの量の1回目の測定で開始する）。測定したペプチドの少なくとも1つの量が個体が安定ではないことを示す場合にモニターの終了点に達しうる。また、本発明の方法により又は当業者に公知の他の診断方法により、個体が健常又は安定であると診断された場合に終了点に達しうる。
本発明の方法の開始点及び終了点の間に、各ペプチドの量の測定を種々の回数で実施することができる。極端な事例は、1回目の測定が開始点であり、2回目の測定が終了点である。当然のことながら、本発明に関して関連するペプチドの各々の量の測定を、2回、3回、4回、5回、6回、7回、8回、9回、10回、11回、12回、13回、14回、15回又はそれ以上実施してもよい。
各ペプチドの個々の測定の間の時間間隔は、種々の制限内で変わりうる。時間間隔は、1日、2日、3日、4日、5日、6日、7日、8日、9日、10日、11日、12日、13日、14日、1週間、2週間、3週間、1ヶ月、2ヶ月、3ヶ月、4ヶ月、5ヶ月、6ヶ月又はそれ以上とすることができる。
本発明の方法は、好ましくはin vitro法である。さらに、本方法は、上で明示的に記載したステップに加えてさらなるステップを含んでもよい。例えば、さらなるステップは、サンプルの前処理又は本方法により得られた結果の評価に関連しうる。
本明細書で用いる「被験体」という用語は、動物、好ましくは哺乳動物、より好ましくはヒトに関する。しかしながら、本発明では、被験者が心不全に罹患しているべきであることを想定している。
本明細書で用いる「心不全」という用語は、心臓の収縮及び／又は拡張機能が損われていることを意味する。好ましくは、本明細書において記載する心不全はまた慢性心不全である。心不全はNew York Heart Association（NYHA）に従って機能分類系に分類することができる。NYHAクラスIの患者は心血管系疾患の明確な症状はないが、既に機能障害の客観的証拠がある。身体活動に制限はなく、通常の身体活動を行っても過度の疲労、動悸又は呼吸困難（息切れ）を引き起こさない。NYHAクラスIIの患者は身体活動にわずかに制限がある。これらの患者は安静時は快適であるが、通常の身体活動で疲労、動悸又は呼吸困難を生じる。NYHAクラスIIIの患者は身体動作に著しい制限が認められる。これらの患者は安静時は快適であるが、通常以下の身体活動で疲労、動悸又は呼吸困難が生ずる。NYHAクラスIVの患者は不快感なしにいずれの身体活動も行うことができない。これらの患者は安静時でも心臓の機能不全の症状を示す。心不全、すなわち心臓の収縮及び／又は拡張機能の障害は、例えば心エコー検査、血管造影、シンチグラフィー又は磁気共鳴映像法により決定することも可能である。この機能障害は、上述したような心不全の症状を伴うものである（NYHAクラスII〜IV）が、一部の患者は顕著な症状がないことがある（NYHA I）。さらに、心不全は左心室駆出分画率（LVEF）の低下によっても明らかである。より好ましくは、本明細書で用いる心不全は、60％未満、40％〜60％、又は40％未満の左心室駆出分画率（LVEF）を伴う。
「サンプル」という用語は、体液のサンプル、分離された細胞のサンプル、又は組織若しくは器官に由来するサンプルを意味する。体液のサンプルは周知技術によって得ることができ、好ましくは、血液、血漿、血清、又は尿のサンプルを含み、より好ましくは、血液、血漿又は血清のサンプルを含む。組織又は器官サンプルは、例えば生検によって、任意の組織又は器官から得ることができる。分離細胞は、遠心又はセルソーティング等の分離技術によって体液又は組織若しくは器官から得ることができる。好ましくは、細胞、組織又は器官サンプルは、本明細書に記載するペプチドを発現又は産生する細胞、組織又は器官から得る。
ペプチド、ポリペプチド及びタンパク質という用語は、本明細書において互換的に用いられる。
「ナトリウム利尿ペプチド」という用語は、心房性ナトリウム利尿ペプチド（ANP）型及び脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）型のペプチド、並びに同じ予想能力を有するそれらの変異体を含む。本発明においてナトリウム利尿ペプチドはANP型及びBNP型のペプチドとそれらの変異体を含む（例えば、Bonow, 1996, Circulation 93: 1946-1950を参照）。ANP型ペプチドはプレ-プロANP、プロANP、NT-プロANP（NT-proANP）、及びANPを含む。BNP型ペプチドはプレ-プロBNP、プロBNP、NT-プロBNP（NT-proBNP）、及びBNPを含む。プレ-プロペプチド（プレ-プロBNPの場合、134アミノ酸）は、短いシグナルペプチドを含んでおり、これは酵素的に切断されてプロペプチドを放出する（プロBNPの場合、108アミノ酸）。このプロペプチドはさらにN末端プロペプチド（NT-プロペプチド、NT-proBNPの場合、76アミノ酸）及び活性ホルモン（BNPの場合、32アミノ酸、ANPの場合、28アミノ酸）に切断される。
ANP型及びBNP型ペプチドはナトリウム利尿ペプチドの群に属する（例えばBonow, R.O. (1996). New insights into the cardiac natriuretic peptides. Circulation 93: 1946-1950を参照のこと）。
ANP型ペプチドはプレ-プロANP、プロANP、NT-プロANP（NT-proANP）、及びANPを含む。
BNP型ペプチドはプレ-プロBNP、プロBNP、NT-プロBNP（NT-proBNP）、及びBNPを含む。
プレ-プロペプチド（プレ-プロBNPの場合、134アミノ酸）は、短いシグナルペプチドを含み、これが酵素により切断されてプロペプチド（プロBNPの場合、108アミノ酸）を遊離する。このプロペプチドはさらにN末端プロペプチド（NT-プロペプチド、NT-proBNPの場合、76アミノ酸）及び活性ホルモン（BNPの場合、32アミノ酸、ANPの場合、28アミノ酸）に切断される。
本発明において、ナトリウム利尿ペプチドは、好ましくはNT-proANP、ANP、NT-proBNP、BNP、及びそれらの変異体である。ANP及びBNPは活性ホルモンでありかつそれぞれの不活性対応物であるNT-proANP及びNT-proBNPより短い半減期を有する。BNPは血液中で代謝されるが、NT-proBNPは血液中で無傷分子として循環し、それ自体は腎で排出される。NT-proBNPのインビボでの半減期はBNPの半減期（20分）よりも長い120分である（Smith MW, Espiner EA, Yandle TG, Charles CJ, Richards AM. Delayed metabolism of human brain natriuretic peptide reflects resistance to neutral endopeptidase. J Endocrinol. 2000; 167: 239-46.）。
BNPは、主に（ただしこれに限られないが）心室において生成され、壁張力が増大したときに放出される。従って、放出BNPの増大は、主に心室の機能不全、又は、例えば流入障害若しくは血液量負荷により、心房に起因するが心室に影響を及ぼす機能不全を反映する。
対照的に、ANPは専ら心房において生成され放出される。従って、ANPレベルは主に心房機能を反映しうる。
NT-proBNPを用いる前分析はより頑強で、サンプルの中央実験室への輸送が容易である（Mueller T, Gegenhuber A, Dieplinger B, Poelz W, Haltmayer M. Long-term stability of endogenous B-type natriuretic peptide (BNP) and amino terminal proBNP (NT-proBNP) in frozen plasma samples. Clin Chem Lab Med 2004; 42: 942-4.）。血液サンプルは室温にて数日間貯蔵することができ、又は郵送若しくは配送しても回収ロスはない。対照的に、BNPの室温又は4℃における48時間の貯蔵は、少なくとも20％の濃度低下を生じる（Mueller T, Gegenhuber A, et al., Clin Chem Lab Med 2004; 42: 942-4, 前掲；Wu AH, Packer M, Smith A, Bijou R, Fink D, Mair J, Wallentin L, Johnston N, Feldcamp CS, Haverstick DM, Ahnadi CE, Grant A, Despres N, Bluestein B, Ghani F. Analytical and clinical evaluation of the Bayer ADVIA Centaur automated B-type natriuretic peptide assay in patients with heart failure: a multisite study. Clin Chem 2004; 50: 867-73.）。
それ故に、時間経過又は目的の性質に応じて、ナトリウム利尿ペプチドの活性型又は不活性型のいずれかの測定が有利でありうる。
本明細書において「変異体」という用語は、そのペプチドに実質的に類似したペプチドに関連する。「実質的に類似」という用語は当業者に十分に理解されている。特に、変異体は、ヒト集団における最も優勢なペプチドアイソフォームのアミノ酸配列と比較してアミノ酸変化を示すアイソフォーム又はアレルでありうる。好ましくは、そのような実質的に類似したペプチドは該ペプチドの最も優勢なアイソフォームに対して少なくとも80％、好ましくは少なくとも85％、より好ましくは少なくとも90％、最も好ましくは少なくとも95％の配列類似性を有する。また、診断手段により又はそれぞれの全長ペプチドに対するリガンドにより認識されるタンパク質分解産物もまた実質的に類似している。
「変異体」という用語は、グリコシル化ペプチドのような翻訳後修飾ペプチドをも意味する。「変異体」はまた、サンプルの回収後に、例えばペプチドへの標識（特に放射性標識又は蛍光標識）の共有結合又は非共有結合により修飾されたペプチドである。サンプルの回収後に修飾されたペプチドのレベルを測定することは、元の非修飾ペプチドのレベルを測定するものとして理解される。
本発明に関して、最も好ましいナトリウム利尿ペプチドは、一方ではNT-proBNPであり、また一方ではNT-proANPである。
「心筋トロポニン」という用語は、心臓の細胞、好ましくは心内膜下の細胞で発現されるすべてのトロポニンアイソフォームを意味する。これらのアイソフォームは、例えば、Anderson 1995, Circulation Research, vol. 76, no. 4: 681-686 及び Ferrieres 1998, Clinical Chemistry, 44: 487-493に記載されるように、当技術分野で十分に特性決定されている。好ましくは、心筋トロポニンは、トロポニンT及び／又はトロポニンI、最も好ましくはトロポニンTを意味する。トロポニンのアイソフォームは、一緒に（すなわち同時に若しくは逐次的に）、又は個別に（すなわち他のアイソフォームをまったく測定せずに）、本発明の方法で測定可能であることが理解されるだろう。ヒトトロポニンT及びヒトトロポニンIのアミノ酸配列は、Anderson, 前掲及び Ferrieres 1998, Clinical Chemistry, 44: 487-493に開示されている。
「心筋トロポニン」という用語はまた、上述の特定のトロポニンの変異体、すなわち、好ましくはトロポニンI、より好ましくはトロポニンTの変異体を包含する。そのような変異体は、特定の心筋トロポニンと少なくとも同一の本質的な生物学的性質及び免疫学的性質を有する。具体的には、上記変異体が、本明細書において記載する同一の特定のアッセイにより、例えば、該心筋トロポニンを特異的に認識するポリクロナール抗体又はモノクローナル抗体を用いたELISAアッセイにより、検出可能な場合には、それらは、同一の本質的な生物学的性質及び免疫学的性質を有する。さらに、本発明に関して記載する変異体は、少なくとも1つのアミノ酸の置換、欠失、及び／又は付加に起因して異なるアミノ酸配列を有し、この場合、変異体のアミノ酸配列は、依然として、好ましくは、特定のトロポニンのアミノ酸配列と少なくとも50％、60％、70％、80％、85％、90％、92％、95％、97％、98％、又は99％の同一性を有することが理解されるだろう。変異体は、アレル変異体、又は任意の他の生物種特異的なホモログ、パラログ若しくはオルソログであってよい。さらに、本明細書において記載する変異体としては、特定の心筋トロポニン又は上述のタイプの変異体の断片が、上に記載した本質的な免疫学的性質及び生物学的性質を有するものである限り、含まれる。そのような断片は、例えば、トロポニンの分解産物でありうる。さらには、リン酸化やミリスチル化のような翻訳後修飾に起因して異なる変異体が挙げられる。
本発明において、特に好ましいトロポニンTアッセイは、Elecsys(登録商標)2010アナライザ（Roche Diagnostics）であり、この検出限界は0.001ng/ml〜0.0015ng/mlである。
「増殖分化因子-15」又は「GDF-15」という用語は、トランスフォーミング増殖因子（TGF）-βサイトカインスーパーファミリーのメンバーであるポリペプチドに関する。GDF-15は元々はマクロファージ阻害性サイトカイン-1としてクローニングされ、後に胎盤性トランスフォーミング増殖因子-β、胎盤性骨形成タンパク質、非ステロイド系抗炎症剤活性化遺伝子-1、及び前立腺由来因子としても同定されている（Bootcov, 前掲；Hromas, 1997 Biochim Biophys Acta 1354:40-44；Lawton 1997, Gene 203:17-26；Yokoyama-Kobayashi 1997, J Biochem(Tokyo), 122:622-626；Paralkar 1998, J Biol Chem 273: 13760-13767）。他のTGF-β関連サイトカインと同様に、GDF-15は不活性の前駆体タンパク質として合成され、これはジスルフィド結合でホモ二量体となる。N末端プロペプチドがタンパク質分解切断されると、GDF-15は約28 kDaの二量体タンパク質として分泌される（Bauskin 2000, Embo J 19:2212-2220）。GDF-15のアミノ酸配列はWO99/06445号、WO00/70051号、WO2005/113585号、Bottner 1999, Gene 237:105-111、Bootcov, 前掲、Tan, 前掲、Baek 2001, Mol Pharmacol 59:901-908、Hromas, 前掲、Paralkar, 前掲、Morrish 1996, Placenta 17:431-441、又はYokoyama-Kobayashi, 前掲中に開示されている。本明細書で用いるGDF-15は上記の特定のGDF-15ポリペプチドの変異体も含む。そのような変異体は、特定のGDF-15ポリペプチドと少なくとも同一の本質的な生物学的性質及び免疫学的性質を有する。具体的には、上記変異体が、本明細書において記載する同一の特定のアッセイにより、例えば、該GDF-15ポリペプチドを特異的に認識するポリクロナール抗体又はモノクローナル抗体を用いたELISAアッセイにより、検出可能な場合には、それらは、同一の本質的な生物学的性質及び免疫学的性質を有する。さらに、本発明に関して記載する変異体は、少なくとも1つのアミノ酸の置換、欠失、及び／又は付加に起因して異なるアミノ酸配列を有し、この場合、変異体のアミノ酸配列は、依然として、好ましくは、特定のGDF-15ポリペプチドのアミノ酸配列と少なくとも50％、60％、70％、80％、85％、90％、92％、95％、97％、98％、又は99％の同一性を有することが理解されるだろう。さらに、本明細書において記載する変異体としては、特定のGDF-15ポリペプチド又は上述のタイプの変異体の断片が、上に記載した本質的な免疫学的性質及び生物学的性質を有するものである限り、含まれる。そのような断片は、例えば、GDF-15ポリペプチドの分解産物でありうる。さらには、リン酸化やミリスチル化のような翻訳後修飾に起因して異なる変異体が挙げられる。本発明における好ましいGDF-15アッセイは、Wollert et al. Clinical Chemistry 53, No 2, 2007, p. 284-291に記載されているアッセイである。
本明細書に記載のペプチド又はポリペプチドの量の測定は、その量又は濃度を、好ましくは半定量的又は定量的に測定することに関する。測定は、直接的又は間接的に実施可能である。直接的測定とは、ペプチド自体又はポリペプチド自体から得られるシグナル及びサンプル中に存在するペプチドの分子数と直接的に相関するシグナル強度に基づいてペプチド又はポリペプチドの量又は濃度を測定することを意味する。そのようなシグナル（本明細書中では強度シグナルと称することもある）は、例えば、ペプチド又はポリペプチドの特定の物理的性質又は化学的性質の強度値を測定することにより取得可能である。間接的測定としては、二次成分（すなわち、ペプチド自体でもポリペプチド自体でもない成分）、又は生物学的読取り系、例えば、測定可能な細胞応答、リガンド、標識、若しくは酵素反応生成物から得られるシグナルを測定することが挙げられる。
本発明において、ペプチド又はポリペプチドの量の測定は、サンプル中のペプチドの量を測定するためのすべての公知の手段により達成可能である。該手段は、種々のサンドイッチアッセイ方式、競合アッセイ方式、又は他のアッセイ方式で標識分子を利用しうるイムノアッセイのデバイス及び方法を含む。該アッセイでは、ペプチド又はポリペプチドの存在又は不在の指標となるシグナルが発生するであろう。さらに、シグナル強度は、好ましくは、サンプル中に存在するポリペプチドの量に直接的又は間接的に相関する（例えば反比例する）ものもある。さらなる好適な方法は、ペプチド又はポリペプチドに特異的な物理的性質又は化学的性質、例えば、その正確な分子質量又はNMRスペクトルを測定することを含む。該方法としては、好ましくは、バイオセンサー、イムノアッセイに連結された光学デバイス、バイオチップ、分析装置、例えば、質量分析計、NMR分析器、又はクロマトグラフィー装置が挙げられる。さらに、方法としては、マイクロプレートELISAに基づく方法、完全自動化若しくはロボット化イムノアッセイ（例えば、ElecsysTM分析器を用いて実施可能）、CBA（酵素的コバルト結合アッセイ、例えば、Roche-HitachiTM分析器を用いて実施可能）、及びラテックス凝集アッセイ（例えば、Roche-HitachiTM分析器を用いて実施可能）が挙げられる。
好ましくは、ペプチド又はポリペプチドの量の測定は、（a）その強度がペプチド又はポリペプチドの量の指標となる細胞応答を引き起こすことができる細胞を、適切な時間にわたり、該ペプチド又はポリペプチドと接触させるステップ、及び（b）細胞応答を測定するステップを含む。細胞応答を測定するために、好ましくは、サンプル又は処理済サンプルを細胞培養物に添加して、内部又は外部の細胞応答を測定する。細胞応答としては、レポーター遺伝子の測定可能な発現、又はペプチド、ポリペプチド若しくは小分子などの物質の分泌が挙げられる。発現又は物質は、ペプチド又はポリペプチドの量と相関する強度シグナルを生成するものとする。
また好ましくは、ペプチド又はポリペプチドの量の測定は、サンプル中のペプチド又はポリペプチドから取得可能な特異的強度シグナルを測定するステップを含む。以上に記載したように、そのようなシグナルは、質量スペクトルで観測されるペプチド若しくはポリペプチドに特異的な質量対電荷（m/z）変量又はペプチド若しくはポリペプチドに特異的なNMRスペクトルで観察されるシグナル強度でありうる。
ペプチド又はポリペプチドの量の測定は、好ましくは、（a）ペプチドを特異的リガンドに接触させるステップ、（b）（場合により）非結合リガンドを除去するステップ、及び（c）結合リガンドの量を測定するステップを含む。結合リガンドは、強度シグナルを生成するであろう。本発明において、結合は、共有結合及び非共有結合の両方を包含する。本発明において、リガンドは、本明細書に記載のペプチド又はポリペプチドに結合する任意の化合物、例えば、ペプチド、ポリペプチド、核酸又は小分子でありうる。好ましいリガンドとしては、抗体、核酸、ペプチド又はポリペプチド、例えば、ペプチド又はポリペプチドに対するレセプター又は結合性パートナー、及びペプチドに対する結合ドメインを含むそれらの断片、並びにアプタマー、例えば、核酸アプタマー又はペプチドアプタマーが挙げられる。そのようなリガンドの調製方法は、当技術分野で周知である。例えば、好適な抗体又はアプタマーの同定及び作製もまた、供給業者により提供される。当業者は、より高いアフィニティ又は特異性を有するそのようなリガンドの誘導体の開発方法に精通している。例えば、ランダム突然変異を核酸、ペプチド又はポリペプチドに導入することが可能である。次に、当技術分野で公知のスクリーニング手順、例えば、ファージディスプレイにより、これらの誘導体を結合に関して試験することが可能である。本明細書において記載する抗体には、ポリクロナール抗体及びモノクロナール抗体の両方、並びにそれらのフラグメント、例えば、抗原又はハプテンに結合可能なFv、Fab、及びF(ab)2フラグメントが含まれる。本発明はまた、一本鎖抗体、及び所望の抗原特異性を呈する非ヒトドナー抗体のアミノ酸配列とヒトアクセプター抗体の配列とが組み合わされたヒト化ハイブリッド抗体を包含する。ドナー配列は、通常、ドナーの少なくとも抗原結合性アミノ酸残基を含むであろうが、ドナー抗体の他の構造上及び／又は機能上関連するアミノ酸残基を含んでもよい。そのようなハイブリッドは、当技術分野で周知のいくつかの方法により調製可能である。好ましくは、リガンド又は作用剤は、ペプチド又はポリペプチドに特異的に結合する。本発明において、特異的結合は、リガンド又は作用剤が分析対象のサンプル中に存在する他のペプチド、ポリペプチド又は物質に実質的に結合する（それらと「交差反応する」）ものであってはならないことを意味する。特異的に結合するペプチド又はポリペプチドは、任意の他の関連するペプチド又はポリペプチドのアフィニティの好ましくは少なくとも3倍、より好ましくは少なくとも10倍、さらにより好ましくは少なくとも50倍高いアフィニティで結合する必要がある。非特異的結合は、それが、例えば、ウェスタンブロット上のサイズにより又はサンプル中の比較的高い存在量により、依然として識別可能でありかつ明確に測定可能である場合には、許容できる。リガンドの結合は、当技術分野で公知の任意の方法により測定可能である。好ましくは、該方法は、半定量的又は定量的である。好適な方法について、以下で説明する。
第1に、リガンドの結合は、例えば、NMR又は表面プラズモン共鳴により、直接測定できる。
第2に、リガンドが対象ペプチド又は対象ポリペプチドの酵素活性の基質としても機能する場合には、酵素反応生成物を測定することが可能である（例えば、切断された基質の量を、例えばウェスタンブロットにおいて、測定することにより、プロテアーゼの量を測定することが可能である）。あるいは、リガンドが酵素の性質自体を呈するものであれば、「リガンド／ペプチド若しくはポリペプチド」複合体又はそれぞれペプチド若しくはポリペプチドと結合したリガンドを好適な基質と接触させて、強度シグナルの生成により検出を行うことが可能である。酵素反応生成物の測定では、好ましくは、基質の量は飽和状態である。また、反応前に、検出可能な標識で基質を標識することも可能である。好ましくは、サンプルを適切な時間にわたり基質と接触させる。適切な時間とは、検出可能な（好ましくは測定可能な）量の生成物が生成するのに必要な時間を意味する。生成物の量を測定する代わりに、所与の（例えば検出可能な）量の生成物が出現するのに必要な時間を測定することも可能である。
第3に、リガンドを共有結合又は非共有結合で標識に結合させることにより、リガンドの検出及び測定を行うことが可能である。標識は、直接的又は間接的な方法により実施可能である。直接的標識は、標識をリガンドに（共有結合又は非共有結合で）直接結合させることを含む。間接的標識は、一次リガンドに二次リガンドを（共有結合又は非共有結合で）結合させることを含む。二次リガンドは、一次リガンドに特異的に結合するものでなければならない。該二次リガンドは、好適な標識に結合させてもよいし、かつ／又は二次リガンドに結合する三次リガンドの標的（レセプター）であってもよい。シグナルを増大させるために、二次、三次又はより高次のリガンドが用いられることもある。好適な二次及びより高次のリガンドとしては、抗体、二次抗体、及び周知のストレプトアビジン-ビオチン系（Vector Laboratories, Inc.）が挙げられる。当技術分野で公知のように、リガンド又は基質を1種以上のタグで「タグ標識」することも可能である。その場合、そのようなタグは、より高次のリガンドの標的でありうる。好適なタグとしては、ビオチン、ジゴキシゲニン、Hisタグ、グルタチオン-S-トランスフェラーゼ、FLAG、GFP、mycタグ、A型インフルエンザウイルスヘマグルチニン（HA）、マルトース結合タンパク質などが挙げられる。ペプチド又はポリペプチドの場合、タグは、好ましくはN末端及び／又はC末端に存在する。好適な標識は、適切な検出方法により検出可能な任意の標識である。典型的な標識としては、金粒子、ラテックスビーズ、アクリダンエステル、ルミノール、ルテニウム、酵素活性標識、放射性標識、磁性標識（例えば「磁性ビーズ」、常磁性標識及び超常磁性標識など）、及び蛍光標識が挙げられる。酵素活性標識としては、例えば、西洋ワサビペルオキシダーゼ、アルカリホスファターゼ、β-ガラクトシダーゼ、ルシフェラーゼ、及びそれらの誘導体が挙げられる。検出に好適な基質としては、ジ-アミノ-ベンジジン（DAB）、3,3'-5,5'-テトラメチルベンジジン、NBT-BCIP（4-ニトロブルーテトラゾリウムクロリド及び5-ブロモ-4-クロロ-3-インドリル-ホスフェート、Roche Diagnosticsから既製のストック溶液として入手可能）、CDP-StarTM（Amersham Biosciences）、ECFTM（Amersham Biosciences）が挙げられる。好適な酵素-基質の組み合わせを用いれば、当技術分野で公知の方法（例えば、感光性フィルム又は好適なカメラシステムを用いる方法）により測定できる呈色反応生成物、蛍光又は化学発光を生成させることが可能である。酵素反応の測定に関しては、上に示した判定基準が同じように適用される。典型的な蛍光標識としては、蛍光タンパク質（例えば、GFP及びその誘導体）、Cy3、Cy5、テキサスレッド、フルオレセイン、及びAlexa色素（例えば、Alexa 568）が挙げられる。さらなる蛍光標識は、例えば、Molecular Probes（Oregon）から入手可能である。さらに、蛍光標識として量子ドットの使用も想定される。典型的な放射性標識としては、35S、125I、32P、33Pなどが挙げられる。放射性標識は、任意の公知の適切な方法、例えば、感光性フィルム又はホスファーイメージャーにより、検出可能である。本発明において好適な測定方法としては、この他に、沈降（特に免疫沈降）、電気化学発光（電解発生化学発光）、RIA（ラジオイムノアッセイ）、ELISA（酵素結合免疫吸着アッセイ）、サンドイッチ酵素免疫試験、電気化学発光サンドイッチイムノアッセイ（ECLIA）、解離増強ランタニド蛍光イムノアッセイ（DELFIA）、シンチレーション近接アッセイ（SPA）、比濁法、比朧法、ラテックス増強比濁法若しくはラテックス増強比朧法、又は固相免疫試験が挙げられる。当技術分野で公知のさらなる方法（例えば、ゲル電気泳動、2次元ゲル電気泳動、SDSポリアクリルアミドゲル電気泳動（SDS-PAGE）、ウェスタンブロッティング、及び質量分析）を、単独で、又は標識化若しくは上に記載の他の検出方法と組み合わせて、使用することが可能である。
ペプチド又はポリペプチドの量はまた、好ましくは、次のように測定できる：（a）上で特定されたペプチド又はポリペプチドに対するリガンドを含む固体支持体を、ペプチド又はポリペプチドを含むサンプルと接触させて、（b）支持体に結合したペプチド又はポリペプチドの量を測定する。リガンド（好ましくは、核酸、ペプチド、ポリペプチド、抗体、及びアプタマーからなる群より選択される）は、好ましくは、固相化形態で固体支持体上に存在する。固体支持体を製造するための材料は、当技術分野で周知であり、特に、市販のカラム材料、ポリスチレンビーズ、ラテックスビーズ、磁性ビーズ、コロイド金属粒子、ガラス及び／又はシリコンのチップ及び表面、ニトロセルロースストリップ、膜、シート、デュラサイト（duracyte）、反応トレーのウェル及び壁、プラスチックチューブなどが挙げられる。リガンド又は作用剤は、多種多様な担体に結合可能である。周知の担体の例としては、ガラス、ポリスチレン、ポリ塩化ビニル、ポリプロピレン、ポリエチレン、ポリカーボネート、デキストラン、ナイロン、アミロース、天然セルロース及び変性セルロース、ポリアクリルアミド、アガロース、並びにマグネタイトが挙げられる。担体の性質は、本発明の目的では、可溶性又は不溶性のいずれも可能である。該リガンドの固定化／固相化に好適な方法は、周知であり、例えば限定されるものではないが、イオン性相互作用、疎水性相互作用、共有結合相互作用などが挙げられる。本発明では、アレイとして「懸濁アレイ」を使用することも想定される（Nolan 2002, Trends Biotechnol. 20(1):9-12）。そのような懸濁アレイでは、マイクロビーズやマイクロスフェアなどの担体は、懸濁状態で存在する。アレイは、標識化されていてもよい、さまざまなリガンドを担持するさまざまなマイクロビーズ又はマイクロスフェアで構成される。そのようなアレイ、例えば、固相化学及び光感受性保護基に基づくアレイの製造方法は、広く知られている（米国特許第5,744,305号）。
本明細書で用いる「量」という用語は、ポリペプチド若しくはペプチドの絶対量、該ポリペプチド若しくはペプチドの相対量、又は該ポリペプチド若しくはペプチドの相対濃度、さらにはそれらと相関する若しくはそれから導くことのできる任意の値若しくはパラメータを包含する。そのような値又はパラメータは、直接的測定により該ペプチドから得られるいずれも特異的な物理的性質又は化学的性質に由来する強度シグナル値、例えば、質量スペクトル又はNMRスペクトルの強度値を含む。さらに、本明細書中の他の箇所に記載された間接的測定により得られるすべての値又はパラメータ、例えば、ペプチドに応答する生物学的読取り系から決定される応答レベル、又は特異的に結合したリガンドから得られる強度シグナルが含まれる。上述の量又はパラメータと相関する値もまた、いずれも標準的な数学演算により取得可能であることが理解されよう。
本明細書で用いる「比較する」という用語は、分析対象のサンプルに含まれるペプチド又はポリペプチドの量を本明細書中の他の箇所に記載された好適な参照元の量と比較することを包含する。本明細書で用いる比較は、対応するパラメータ又は値の比較を意味する。例えば、絶対量は絶対参照量と比較され、濃度は参照濃度と比較され、又は被験サンプルから得られた強度シグナルは、参照サンプルの同一タイプの強度シグナルと比較される。本発明の方法において意味する比較は、手動で、又はコンピューター支援で実施し得る。コンピュータにより支援される比較では、測定量の値をデータベース中に格納された好適な参照に対応する値とコンピュータプログラムにより比較することが可能である。コンピュータプログラムはさらに、比較の結果を評価することが可能である。すなわち、好適な出力形式で所望の評価を自動で提供することが可能である。
測定量と参照量との比較に基づいて、安定である個体又は病態生理学的状態の悪化／改善を生じる個体を同定することができる。従って、比較した量の差異又は類似性が、心不全に罹患している見かけ上安定である又は見かけ上不安定である被験体を同定することができるように、参照量を選択すべきである。
一実施形態において、参照量は、好ましくは閾値を規定する。好適な参照量又は閾値量は、試験サンプルと共に（すなわち同時に又は順次的に）分析しようとする参照サンプルから本発明の方法により測定できる。閾値として用いうる参照量は、正常値の上限（ULN）、すなわち被験体集団（例えば臨床試験に登録された患者）において見出される生理学的量の上限値から導くことができる。所与の被験体集団のULNは種々の周知技術によって、決定できる。適切な技術は、本発明の方法で測定するペプチド又はポリペプチドの量について、集団の中央値を求めることでありうる。
従って、本明細書において用いられる「参照量」という用語は、それぞれの個体が安定であるか又はその病態生理学的状態の変化を生じている／生じていたかを評価することができるポリペプチドの量を意味する。
本発明の一態様において、参照量は、（i）健常であることがわかっている被験体、あるいは（ii）特定のマーカーを用いて診断することができる疾患（1又は複数）に罹患していることがわかっている被験体、から導くことができる。これらの疾患は本明細書の以下で記載する。本発明は、好ましくはそのために心不全の指標となるペプチドのレベルの上昇を示す心不全患者のモニター方法に関するものであるため、本発明のこの態様は、心不全の指標とはならないペプチドについて当てはまる。本発明において用いられ、かつ心不全の指標とはならない他のマーカーは、心不全が存在する又は全く存在せず、またモニター方法において発症する可能性のない心不全以外の個体において、病態生理学的状態の指標となる。この態様は、特に心筋トロポニン及びGDF-15に当てはまる。よって、これらの参照量は、指定のペプチドに関して「正常な」個体、すなわち本発明において用いられるペプチド、特にGDF-15及び／又は心筋トロポニンの放出が特徴的である疾患に罹患していない個体のものである。これらの値からの偏差は、病態生理学的状態に特徴的である。本明細書の以降において、このタイプの参照量を、「健常な参照量」と称する。このタイプの参照量は一般に、ULNと同じである。
以上に従って、本発明のさらなる態様では、心不全の指標となるマーカーに関する参照量は、心不全に罹患していることがわかっている個体から得られる。従って、これらの「参照値」は、存在する病態生理学的状態に特徴的である。この値からの偏差は、この状態の悪化又は改善の変化の指標となるだろう。この態様は特に、NT-proBNP及びNT-proANPに当てはまる。本明細書の以降において、このタイプの参照量を、「病的な参照量」と称する。
当然のことながら、また以上から明らかなように、心不全だけではなく、本発明において用いられるマーカーの1以上により示されうる他の疾患にも罹患している個体は、本発明のモニター方法の開始から、この又はこれらのマーカーの量が右側へ上昇している。これらの事例では、参照量はまた、本発明の別の態様においては、個体自体から得られれる可能性がある。従って、本発明のこの態様において、モニター方法の開始時に、指定のペプチド／ペプチド群により示される特定の病態生理学的状態のために、GDF-15及び／又は心筋トロポニン（特にトロポニンT）のレベルは上昇する。これらの参照量からの何らかの偏差は、病態生理学的状態の変化を示すだろう。
心筋機能障害は、心臓の筋肉（心筋）のいくつかの病態生理学的状態を説明する総称である。心筋機能障害は、心不全とは異なり、一時的な病態生理学的状態（例えば虚血、毒性物質、アルコールなどにより引き起こされるもの）であり得る。心筋機能障害は、根本の原因を取り除いた後は消失するだろう。しかしながら、無症候性の心筋機能障害は心不全を発症する可能性もある（これは治療で処置する必要がある）。しかし、心筋機能障害はまた、心不全、慢性心不全、さらには重篤な慢性心不全にもなり得る。一般に、心筋機能障害は、心臓の収縮及び／又は拡張機能の機能不全であり、心筋機能障害は心不全に伴って又は心不全を伴わずに生じうる。上述した心不全はいずれも無症候性であることもある。
従って本発明は、心疾患、好ましくは心筋機能障害及び心不全の群からの心疾患に関する。
心不全は、身体全体に十分な量の血液を満たす又は排出する心臓の能力を損なう構造的又は機能的心疾患のいずれかに起因する一症状である。最良の治療をもってしても、心不全は年間約10％の死亡率と関係している。心不全は慢性疾患であり、中でも急性心血管系事象（心筋梗塞など）の後に生じるか、又は、例えば心筋組織における炎症性若しくは変性変化の結果として生じ得る。心不全患者は、NYHAシステムに従ってクラスI、II、III及びIVに分類される。心不全を患う患者は、治療的処置を受けずに健康を完全に回復することはできないだろう。
心筋機能障害及び心不全は、特にその症状が「軽度」とみなされる場合には、診断されないことが多い。心不全の慣用的な診断法は、周知の血管容量ストレスマーカーであるNT-proBNPに基づくものである。しかしながら、いくつかの医療状況下におけるNT-proBNPに基づく心不全の診断は、全てではないがかなりの人数の患者では不正確であるようである（例えば、Beck 2004, Canadian Journal of Cardiology 20: 1245-1248；Tsuchida 2004, Journal of Cardiology, 44:1-11）。ところが、特に心不全に罹患している患者には、心不全の支持療法が緊急に必要と考えられる。一方、心不全の不正確な診断の結果、多くの患者が不十分な又は有害な副作用さえ有することのある治療レジメンを受けることになる。
ナトリウム利尿ペプチドの以下の（病理学的）参照値は、心筋機能障害、特に心不全の存在の指標となると考えられる。
本明細書において記載するNT-proANPは、好ましくは800 pg/ml、より好ましくは 1800 pg/ml、特に3000 pg/mlである。
本明細書において記載するNT-proBNPは、好ましくは125 pg/ml、特に200 pg/ml、最も好ましくは350 pg/mlである。
さらに、本発明の好ましい実施形態において、上に記載した参照値に関して、ナトリウム利尿ペプチド、特にNT-proBNP及び／又はNT-proANPの量の増加は、心筋機能障害、特に心不全を示し、一方、参照値に関して、ナトリウム利尿ペプチド、特にNT-proBNP及び／又はNT-proANPの量の減少は、心筋機能障害の不在、特に心不全の不在を示す。従って、本発明の方法の好ましい実施形態において、ナトリウム利尿ペプチド、特にNT-proBNP及び／又はNT-proANPの量の増加は、心筋機能障害、特に心不全を示す。本発明の方法の別の好ましい実施形態において、ナトリウム利尿ペプチド、特にNT-proBNP及び／又はNT-proANPの量の減少は、心筋機能障害の不在、特に心不全の不在を示す。
従って、ナトリウム利尿ペプチドの量の測定によって、心不全の症候に罹患している個体が心筋機能障害及び／又は心不全にも罹患しているか否か、並びにその機能障害／不全が重篤か又はあまり重篤でないか、評価することがさらに可能となる。
本発明の方法の有利な実施形態において、個体のサンプルにおいて測定されたNT-proBNPの量及びNT-proANPの量の組合せからの情報を得ることができる。
例えば急性心臓代償不全の症候を示す患者において、増加していない又は僅かに増加したレベルのNT-proBNPの存在下における増加したレベルのNT-proANPは、急性心臓事象の存在を示し、並びに／あるいは、非常に増加したレベルのNT-proBNPの存在下における増加したレベルのNT-proANPは慢性心疾患の存在を示す。
この実施形態は、好ましくは、急性心臓代償不全の症状を示す以下の3群の患者に対処する：急性心臓事象に罹患している患者（1）、追加的な急性心臓事象に現在罹患している、慢性心疾患に罹患している患者（2）、及び急性代償不全性である慢性心疾患に罹患している患者（3）。
急性心臓事象により引き起こされる急性代償不全の症状を示す患者（前記の患者群1）は、入院時に、NT-proBNPに関しては増加していないか又は僅かに増加したレベルを示すに過ぎないが、NT-proANPに関しては非常に増加したレベルを示すことが見出された。さらに、これらの患者においては、NT-proANPのレベルは入院の最初の12時間以内に急速に低下する。
本発明に関して、「急性心臓事象」という用語は、患者の心臓状態の悪化が短時間（すなわち、数秒、数分、数時間又は最大1日）のうちに起こる事象を意味する。これは、疼痛症候（例えばACSにおけるものなど）、呼吸困難又は虚脱により示されうる。「急性」状態は、そのまま残る、改善する又は悪化するだろう。原因は、虚血事象、血行動態変化に付随する律動異常、内因性容量負荷（例えば心筋梗塞後のポンプ失調（in pump failure））、外因性容量負荷（排出機能障害のある又はない輸液後）である。急性事象はまた敗血症により生じることもある。その例としては、急性冠症候群（すなわち、本出願の他の部分で規定している種々の形態のUAP及び種々の形態のMI）が挙げられる。
さらに、慢性疾患に罹患しているが追加的な急性心臓事象に現在罹患している、急性代償不全の症状を示す患者（前記の患者群2）は、入院時に、NT-proBNPに関しては増加していないか又は僅かに増加したレベルを示すに過ぎないが、NT-proANPに関しては非常に増加したレベルを示す。さらに、これらの患者においては、NT-proANPのレベルは入院の最初の12時間以内に急速に低下する。このパターンは、慢性心疾患に罹患していない患者（患者群1）で観察されるパターンに非常に類似している。
さらに、慢性心疾患により引き起こされる急性代償不全の症状を示す患者（前記の患者群3）は、入院時に既に、NT-proBNP及びNT-proANPについて非常に増加した値を示す。両方のバイオマーカーのレベルの時間経過は最初の24時間にわたりほぼ並行して進行する。注目すべきことに、NT-proBNPの値は入院時に既に非常に増加している。さらに、慢性心疾患の場合には、NT-proANP及びNT-proBNPのレベルは、急性心臓事象の場合のような入院初日をはるかに超える変化は示さない。
また、NT-proANPの測定レベルは心疾患の重症度に応じて変化する。心疾患が重症になるほど、NT-proANPのレベルは高くなる。さらに、急性事象の終息はNT-proANPの減少と関連している。これとは対照的に、NT-proBNPは（主として）慢性心疾患を反映し、ゆっくりとした変化を示すに過ぎない。この測定レベルは心疾患（特に急性心臓事象又は慢性心疾患）の存在又は不在を示すだけでなく、該疾患の程度又は重症度をも示しうる。したがって、この測定レベルは、軽度な又はそれより重篤な心疾患に罹患している患者の間の臨床的連続性を反映する。例えば、非常に高いレベルのNT-proANPはより重篤な急性心臓事象の存在を示す。
慢性心疾患に罹患しているが追加的な急性心臓事象に現在罹患している患者（前記の患者群2）におけるNT-proANP及びNT-proBNPのレベルは、患者群1（慢性心疾患を伴わない急性心臓事象）におけるレベルに類似している。したがって、本発明は、患者が慢性心臓疾患に以前に罹患したことがあるか否かに無関係に急性心臓事象の診断を可能にすると考えられる。
本発明において、「増加していないレベルのNT-proBNP」という用語は、好ましくは125pg/ml未満、具体的には76pg/ml未満、より具体的には50pg/ml未満のNT-proBNPの血漿レベルに相当する。
本発明において、「僅かに増加したレベルのNT-proBNP」という用語は、好ましくは125〜1000pg/ml、具体的には125〜900pg/ml、より具体的には125〜750pg/mlのNT-proBNPの血漿レベルに相当する。
本発明において、「非常に増加したレベルのNT-proBNP」という用語は、好ましくは3000pg/mlを超えるNT-proBNPの血漿レベルに相当する。
本発明において、「増加したレベルのNT-proANP」という用語は、好ましくは3000pg/mlを超える、より具体的には4000pg/mlを超える、より一層具体的には7000pg/mlを超える、最も具体的には10000pg/mlを超えるNT-proANPの血漿レベルに相当する。更に好ましいレベルは、実施例2に記載の参照範囲の上限から導き出すことができる。
また、NT-proANP及びNT-proBNPからの複合情報は種々に表すことができることが明らかである。例えば、NT-proANPとNT-proBNPとの間の関係は「比率」としても表すことができる。一般に、急性心臓代償不全の症状を示す患者のサンプル中のNT-proBNPに対するNT-proANPの測定された比率が高くなるほど、該患者が急性心臓事象に罹患している（そして前記の患者群1又は2に属する）可能性が高くなる。具体的には35を超える比率、より具体的には50を超える比率、最も具体的には70を超える比率は急性心臓事象の存在を示す。
本発明のこの態様はWO 2006/131529号の発明である。
本発明のさらなる実施形態において、心筋機能障害の診断のためにNT-proANP及びNT-proBNPの量を用いることができる。この目的には、NT-proBNPに対するNT-proANPの比率を用いることが好ましい。
心不全、特に収縮機能障害の別の指標は、「駆出分画率」としても知られる「左心室駆出分画率」（LVEF）である。健康な心臓を有する個体は通常、LVEFが損なわれておらず、これは一般には50％を超えると記載されている。症候性の収縮機能障害を有するほとんどの個体は40％以下のLVEFを有する。
特に、本発明の本態様は、拡張機能障害の診断に関する。より具体的には、本態様は、拡張機能障害と収縮機能障害との区別に関する。「拡張機能障害」という用語は当業者に公知である。拡張機能障害では、駆出分画率は正常であり、拡張終期圧は上昇しており、左心房圧において充満する能力が低下している。対照的に、「収縮機能障害」では、LVEFが低減し、拡張終期圧は正常である。
ある患者は、拡張機能障害と収縮機能障害の混合形態を示すことがある。例えば重度の拡張機能障害は収縮機能障害に至る可能性もあり、この境界にある症状での機能障害の特徴は混合のものである。当業者には明らかであるが、そのような拡張機能障害と収縮機能障害の混合形態は、拡張機能障害と収縮機能障害の指標である比率（BNP型ペプチドに対するANP型ペプチドの比率）の間の境界値で、例えば3.5〜7（NT-proBNPのpg/mlに対するNT-proANPのpg/ml）の範囲内で、存在する可能性が最も高い。
さらに、BNP型ペプチドに対するANP型ペプチドの比率は、拡張機能障害の重度と「逆の相関」がある。これは、この比率が低くなると、拡張機能障害がより重度となり、その逆もまた同様であることを意味する。しかし、本明細書の記載から明らかなように、非常に低い比率（例えばNT-proBNPのpg/mlに対するNT-proANPのpg/mlが4.5以下）は、この機能障害が収縮の又は主に収縮の機能障害であることを示し、非常に高い比率は、心機能障害が存在しないことを示す。
拡張機能障害は「拡張期心不全」を生じる可能性がある。「拡張期心不全」の基準は、心不全の症状の発症後の3日以内に正常なLVEF（50％以上）の存在である。拡張機能障害の客観的証拠も存在することが好ましい（上記参照、例えば異常な左心室弛緩、充満又は伸展性）。鬱血性心不全及び正常なLVEFの信頼性ある証拠があり、またカテーテル検査室から得られる拡張機能障害の客観的証拠が単に診断を確認するにすぎない場合には、拡張期心不全の診断は臨床的に行うこともできる。この結論はAmerican College of Cardiology及びAmerican Heart Associationのガイドラインと一致するものである。
収縮期心不全と拡張期心不全との間の重要な差異は、正常に弛緩及び充満することができないこと（拡張期心不全）、心室が正常に収縮し十分な血液を排出することができないこと（収縮期心不全）である。心室の弛緩障害又は充満障害は、所定の拡張期容量において心室拡張期圧の上昇を生じる。弛緩の不全は、機能的で一過性である（虚血の間などのように）こともあり、あるいは、例えば強化した肥厚化心室のために、慢性的であることもある。
本発明において、「拡張期心不全」という用語は、急性の重度僧帽弁逆流及び他の循環鬱血性状態（例えば鬱血性心不全）などの症状であって、正常な駆出分画率の心不全を生じる可能性もある症状を包含しない。これらの事例では、BNP型ペプチドに対するANP型ペプチドの比較的低い比率、例えばNT-proBNPのpg/mlに対するNT-proANPのpg/mlが5未満の比率を典型的に予測することができる。
NT-proBNPに対するNT-proANPの比率により提供される情報はまた、一方又は両方の心房が罹患している心機能障害と、一方又は両方の心室が罹患している心機能障害とを区別するために用いることができる。これはまた、かかる機能障害の主要な特徴の区別、すなわち心房機能障害と心室機能障害との区別に関する。BNP型ペプチドに対するANP型ペプチドの高い比率は、心房が罹患していることを示し、一方、低い比率は、心室が罹患していることを示すだろう。より一般的な用語では、この比率により、機能障害が主に心房であるか又は主に心室であるかを区別することが可能となる。
ANP型ペプチド及びBNP型ペプチドの比率からの複合情報はまた、例えばANP型ペプチドに対するBNP型ペプチドのレベルの比率のように、異なる方法で表すことができる。いずれの濃度（モル濃度又は重量による濃度）も簡便に算出することができる。
既知のレベル又は比率の例を以下に示す。例えば血漿レベルについて20未満、好ましくは17未満の比率（NT-proBNPのpg/mlに対するNT-proANPのpg/ml）は、心機能障害の存在を示す。別の例では、血漿レベルについて20を超える、好ましくは23を超える比率（NT-proBNPのpg/mlに対するNT-proANPのpg/ml）は、心機能障害の不在を示す。
さらに、血漿レベルについて6〜20、好ましくは7〜17の範囲の比率（NT-proBNPのpg/mlに対するNT-proANPのpg/ml）は、拡張機能障害の存在を示す。15〜20の範囲の比率（NT-proBNPのpg/mlに対するNT-proANPのpg/ml）は、あまり重度ではない拡張機能障害の存在を示す。6〜15の範囲の比率（NT-proBNPのpg/mlに対するNT-proANPのpg/ml）は、より重度の拡張機能障害の存在を示す。6未満、好ましくは4.5未満の比率は収縮機能障害の存在を示す。
例えば、NT-proBNPの125〜700 pg/mlの範囲の血漿レベルは、拡張機能障害の存在を示しうる。NT-proBNPの125〜250 pg/mlの範囲の血漿レベルは、あまり重度ではない拡張機能障害の存在を示しうる。NT-proBNPの250〜700 pg/mlの範囲の血漿レベルは、より重度の拡張機能障害の存在を示しうる。NT-proBNPの700 pg/mlを超える、好ましくは1000 pg/mlを超える血漿レベルは、主として収縮機能障害の存在を示しうる。125 pg/ml未満、好ましくは80 pg/ml未満のレベルでは、拡張機能障害の存在は可能性がない。
本発明のこの態様は、WO 2006/087373号の発明である。
さらに、不整脈は、NT-proANP及びNT-proBNPの両方の上昇、そして結果としてNT-proANP／NT-proBNPの高い比率を生じる可能性がある。
また本発明では、病態生理学的状態又はその各々の変化に関するさらなる情報をGDF-15の量から得ることができる。上に記載した参照値に関して、増加した量のGDF-15は、心筋において生じている可能性がある炎症プロセスを示し、一方、参照値に関して、減少した量のGDF-15は心筋における炎症プロセスの不在を示す。従って、本発明の方法の好ましい実施形態において、増加した量のGDF-15は心筋において生じている可能性がある炎症プロセスを示し、一方、減少した量のGDF-15は炎症の不在を示す。GDF-15は炎症プロセスについての一般的なマーカーであり、心筋に特異的ではないため、心筋において炎症プロセスが生じていることを保証するためには本発明の方法において測定する他のマーカーの量から得られる追加的な情報が必要である。
特に、上昇した量のNT-proBNP及び／又はNT-proANPと組み合わせてGDF-15の量が上昇した場合に、これは心筋における炎症プロセスの指標となる。
本明細書において記載するGDF-15の参照値は、好ましくは600 pg/ml、より好ましくは800 pg/ml、さらにより好ましくは1200 pg/ml、最も好ましくは1800 pg/mlである。
上述した値に等しい又はそれより高い量のGDF-15は、炎症プロセス（心筋において生じている可能性がある）を示す。
心筋梗塞（MI）に罹患した患者は、心筋トロポニン、好ましくはトロポニンT又はI、最も好ましくはトロポニンTを用いて診断することができる。心筋梗塞は、心筋の壊死状態、すなわち細胞死により引き起こされると考えられる。心筋トロポニンは、細胞死の後に放出され、そのためMIの診断に使用することができる。血中トロポニンTの量が上昇している、すなわち0.1 ng/mlを超える場合には、急性心血管系事象、特に心筋梗塞（MI）が想定され、しかるべく患者は治療を受ける。しかし、心筋トロポニンはまた細胞死に先行する病態生理学的状態、例えば虚血において（少量で）放出されることが知られている。好ましくは、非常に低量の心筋トロポニンを確実に測定するために、心筋トロポニン、特にトロポニンの量を、非常に高感度のトロポニンT試験系を用いて測定する。好ましくは、該試験系は、サンプル、好ましくは血液、血清又は血漿サンプルにおいて、0.002 ng/mlの量のトロポニンを測定することができる。本発明に関して特に好ましいトロポニンTアッセイは、検出限界が0.001 ng/ml〜0.0015 ng/ml、一般に0.0015 ng/mlである、Elecsys(登録商標)2010アナライザ（Roche Diagnostics）である。
従って、本発明では、上に記載した健常な参照値に関して、健常な参照値と同じ又はそれより高い（上昇した）量の心筋トロポニン、特にトロポニンTは、心筋虚血、並びに低酸素症及び／又は壊死を示すが、一方、参照値に関して、減少した量の心筋トロポニン、特にトロポニンTは、心筋虚血、並びに低酸素症及び／又は壊死の不在を示す。従って、本発明の方法の好ましい実施形態において、上昇した量の心筋トロポニン、特にトロポニンTは、心筋虚血、並びに低酸素症及び／又は壊死を示す。
本発明に関して、以下の参照値と同じ又はそれより高い心筋トロポニンの値は、低酸素症、虚血及び／又は壊死の存在を示すとみなされる。
本明細書において記載する、心筋トロポニン、好ましくはトロポニンI又はトロポニンT、特にトロポニンTは：
低酸素症／壊死の場合：好ましくは0.002 pg/ml、より好ましくは0.004 pg/ml、最も好ましくは0.006 pg/ml；
壊死の場合：0.1 pg/ml
である。
心筋トロポニン及びナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP、NT-proANP）の量が両方とも上昇した場合には、これは急性心血管系事象を示す。この実施形態において、NT-proANPのレベルが上昇した場合には、これはこの事象が直近に起こったことを示す。
従って、本発明の方法は非常に信頼できるモニター結果を提供する。この問題を解決するために現在使用されている技術は、多くの時間が必要で、かつコストが大きい。しかし、本発明の方法は、信頼性があり、迅速でかつより低コストの診断を可能にし、検査ストリップのような携帯可能なアッセイでさえ実施することができる。従って本方法は、心不全患者のモニターに特によく適している。本発明の知見のおかげで、被験体に適した治療を確実に選択することができる。患者における治療を開始しないこと又は誤った治療に起因する重篤な副作用を回避することができる。
特に、本発明に従って測定した各種ペプチドのレベルの以下の変化は、以下の病理学的状態又はその変化の特徴である。
Figure 2011528115
本発明はまた、心不全に罹患しており、かつ病態生理学的状態の変化を生じる、見かけ上安定な被験体に適用すべき治療／医薬を診断及び／又は決定する方法であって、
（a）被験体のサンプルにおいて、所定の時間間隔で、以下のペプチドの量を反復して測定するステップ：
NT-proANP若しくはその変異体、
NT-proBNP若しくはその変異体、
心筋トロポニン若しくはその変異体、
GDF-15若しくはその変異体、
（b）ステップ（a）に記載の各マーカーの各測定で測定された量を比較し、かつ該量を参照量と比較するステップ、並びに
（c）ステップ（a）で測定された量及び／又はステップ（b）で得られる情報に従って、被験体にどの医薬を適用すべきか診断及び／又は決定するステップ
を含む方法に関する。
本明細書で用いる「診断する」という用語は、本発明において試験を受けている被験体に、ある医薬を投与すべきか否かについて評価することを意味する。医薬は以下から選択される：
本発明に関して、特に表Iに関連して、参照値から20％以上、好ましくは40％以上、特に60％以上の偏差は、有意である（すなわち、病態生理学的状態が変化したことを示す）とみなされる増加又は減少と考えられる。
A）心機能に作用する薬剤、好ましくは：βブロッカー、例えばプロプラノロール（proprenolol）、メトプロロール、ビソプロロール、カルベジロール、ブシンドロール、ネビボロール等；硝酸塩；アドレナリン作動薬、例えばドブタミン、ドーパミン、エピネフリン、イソプロテレノール（isoprotenerol）、ノルエピネフリン、フェニレフリン等；陽性変力薬、例えばジゴキシン、ジギトキシン等；利尿薬、特にループ利尿薬、チアジド及びチアジド様利尿薬、カリウム保持性利尿薬、I型ミネラルコルチドイド受容体拮抗薬、炭酸脱水酵素阻害薬、血管収縮拮抗薬（vasopressure antagonist）。
これらの薬剤が投与されるべきか否かという情報は、ナトリウム利尿ペプチドのレベルの上昇が測定される場合に提供される。適切なナトリウム利尿ペプチドは、BNP、NT-proBNP、ANP、NT-proANP、好ましくはBNP又はNT-proBNP、特にNT-proBNPである。ナトリウム利尿ペプチドのレベルが、NT-proBNPの場合には、300 pg/ml以上、好ましくは500 pg/ml以上、より好ましくは800 pg/ml以上、さらにより好ましくは2000 pg/ml以上に達する場合、1種以上の上記薬剤が投与されるべきである。
B）抗炎症薬、好ましくは：ACE阻害剤、特にエナラプリル、カプトプリル、ラミプリル、トランドラプリル；アンジオテンシン受容体拮抗薬及びアルドステロン拮抗薬、特にロサルタン、バルサルタン、イルベサルタン、カンデサルタン、テルミサルタン、エプロサルタン、スピロノラクトン；スタチン類、特にアトルバスタチン、フルバスタチン、ロバスタチン、プラバスタチン、ロスバスタチン、シンバスタチン；NSAIDS；選択的COX-2阻害剤。
これらの薬剤が投与されるべきか否かという情報は、炎症プロセスを示すGDF-15のレベルの上昇が測定される場合に提供される。GDF-15のレベルが、800 pg/ml以上、好ましくは1200 pg/ml以上、より好ましくは1500 pg/ml以上、特に2000 pg/ml以上に達する場合、1種以上の上記薬剤が投与されるべきである。
C）一般に、トロポニンI及び／又はT、特にトロポニンTは心筋壊死の存在及び壊死の程度を示す。トロポニンT/Iのレベルの低下が観察されない場合には、このペプチドは、経皮冠動脈インターベンションによって治療することができる心不全及び／又は血管狭窄を示す。
これらの薬剤が投与されるべきか否かという情報は、心不全又は血管狭窄を示すトロポニンI及び／又はトロポニンT、特にトロポニンTのレベルの上昇が測定される場合に提供される。
本発明はさらに、心不全に罹患している見かけ上安定な被験体をモニターするデバイスであって、
（a）被験体のサンプルにおいて、以下のペプチドの量を反復して測定する手段：
NT-proANP若しくはその変異体、
NT-proBNP若しくはその変異体、
心筋トロポニン若しくはその変異体、
GDF-15若しくはその変異体、及び
（b）ステップ（a）に記載の各マーカーの各測定で測定された量を比較し、かつ該量を参照量と比較する手段であって、それにより上記マーカーの1以上の測定量の差異に基づいて、被験体が安定であるか又は病態生理学的状態の変化を生じるかどうか評価される、上記手段、
を備え、それにより上に記載した本発明の方法を実施するために適したものである、上記デバイスを包含する。
本明細書で用いる「デバイス」という用語は、予測が可能となるように互いに動作可能なように連結された少なくとも上述の手段を含む手段のシステムを意味する。上記ポリペプチドの1つの量を測定するための好ましい手段、並びに比較を実施するための手段は、本発明の方法に関連して上に開示されている。手段を動作可能に連結する方法は、デバイスに組み込まれる手段の種類に応じて異なる。例えば、ペプチドの量を自動的に測定する手段を適用する場合、所望の結果が得られるように、該自動作動手段により得られたデータを例えばコンピュータプログラムにより処理することが可能である。好ましくは、そのような場合、手段は、単一のデバイス内に含まれる。従って、該デバイスは、以下：アプライされたサンプル中のペプチド又はポリペプチドの量を測定するための分析ユニット、及び評価を行うべく得られたデータを処理するためのコンピュータユニットを備えることができる。コンピュータユニットは、好ましくは、本明細書の他の部分に記載する格納された参照量又はその値を含むデータベース、並びにポリペプチドの測定量の、格納されたデータベースの参照量との比較を実行するためのコンピュータによって実行されるアルゴリズムを含む。本明細書で用いる「コンピューターによって実行される」とはコンピュータユニットに具体的に包含されるコンピュータ可読プログラムコードを意味する。他の選択肢として、ペプチド又はポリペプチドの量を測定するために検査ストリップのような手段を使用する場合、比較のための手段は、測定量を参照量に割り当てる対照ストリップ又は対照表を含んでもよい。検査ストリップは、好ましくは、本明細書中で記載されるペプチド又はポリペプチドに特異的に結合するリガンドと結合されている。ストリップ又はデバイスは、好ましくは、該リガンドへの該ペプチド又は該ポリペプチドの結合を検出する手段を含む。検出のための好ましい手段については、本発明の方法に関する実施形態に関連して上に開示されている。そのような場合、マニュアルに定められる指示及び解釈に基づいてシステムの利用者がその量の測定結果とその診断値又は予後判定値とを結びつけるという意味で、手段は動作可能に連結されている。手段は、そのような実施形態では、別個のデバイスとして存在してもよいが、好ましくは、キットとして一緒にパッケージングされる。当業者は、さらなる苦労なく手段を連結する方法を理解している。好ましいデバイスは、専門臨床医の特別な知識がなくても適用可能なものであり、例えば、単にサンプルを充填すればよい検査ストリップ又は電子デバイスである。結果は、臨床医による解釈を必要とする未加工データの出力として得ることができる。しかし好ましくは、デバイスの出力は、その解釈のために臨床医を必要としないように処理された、すなわち評価済の未加工データである。さらなる好ましいデバイスは、分析ユニット／デバイス（例えば、バイオセンサー、アレイ、ナトリウム利尿ペプチドを特異的に認識するリガンドに結合された固体支持体、表面プラズモン共鳴デバイス、NMR分光計、質量分析計など）、及び／又は本発明の方法に関して上で参照した評価ユニット／デバイスを備える。
また、本発明は、心不全に罹患しており、かつ病態生理学的状態の変化を生じる、見かけ上安定な被験体に適用すべき医薬を診断及び／又は決定するデバイスであって、
（a）被験体のサンプルにおいて、以下のペプチドの量を反復して測定する手段：
NT-proANP若しくはその変異体、
NT-proBNP若しくはその変異体、
心筋トロポニン若しくはその変異体、
GDF-15若しくはその変異体、及び
（b）ステップ（a）に記載の各マーカーの各測定で測定された量を比較し、かつ該量を参照量と比較する手段であって、それにより上記マーカーの1以上の測定量の差異に基づいて、治療／医薬について診断／決定がなされる、上記手段、
を備え、それにより上に記載した本発明の方法を実施するために適したものである、上記デバイスに関する。
さらに本発明は、上に記載する本発明の方法を実施するために適したキットであって、
（a）心不全に罹患している見かけ上安定な被験体のサンプルにおいて、以下のペプチドの量を反復して測定する手段：
NT-proANP若しくはその変異体、
NT-proBNP若しくはその変異体、
心筋トロポニン若しくはその変異体、
GDF-15若しくはその変異体、及び
（b）ステップ（a）に記載の各マーカーの各測定で測定された量を比較し、かつ該量を参照量と比較する手段であって、それにより上記マーカーの1以上の測定量の差異に基づいて、本発明の方法が実施される、上記手段、
を含み、それにより上に記載した本発明の方法を実施するために適したものである、上記キットに関する。好ましくは、キットは本発明の方法を実施するための説明書を含む。
本明細書で使用される「キット」という用語は、前述の手段の集合を指し、別々に又は単一容器内で提供されることが好ましい。また好ましくは、容器は本発明の方法を実施するための説明書も含む。
本明細書中で引用された参考文献はすべて、それらの全開示内容に関して参照により本明細書に援用されるものとし、かつ該開示内容は本明細書中に具体的に述べられているものとする。
以下の実施例は、本発明を説明するものにすぎず、本発明の範囲を限定するものであると解釈されるべきではない。
［実施例１］
心不全を有する見かけ上安定な患者合計41人において、2週間後、4週間後及び12時間後にNT-proBNP、NT-proANP、hs（高感度）トロポニンT及びGDF 15のレベルを測定した。この試験は、合計3ヶ月の期間にわたって継続された。これらの量の中央値に変化はなかった（図１参照）。しかし、全期間にわたって全てのマーカーの安定な量を示す患者と、1若しくは2つのマーカー又は全てのマーカーでさえ有意な変化を示した患者を同定することができた。
図１は、5、25、75及び95パーセンタイルに応じて、上述のマーカーの変動を示す。
表１は、各値と標準偏差のプロットを示す。
Figure 2011528115
［実施例２］
心房細動に罹患している患者合計39人を電気的除細動（CV）で処置した。その後、29人の患者は心臓洞律動に戻り、10人の患者は心細動が持続した。電気的除細動の前及びその直後、並びに11日後に、NT-proBNP、NT-proANP、hsトロポニンT及びGDF 15のレベルを測定した。心律動の変化はナトリウム利尿ペプチドの量に影響を及ぼすが、GDF-15及びトロポニンTの量には影響を及ぼさないことが示された。
図２及び３は、時間間隔及び患者の病態生理学的状態に応じた、各ペプチドのレベルを示す。
Figure 2011528115
Figure 2011528115

Claims (16)

  1. 心不全に罹患している見かけ上安定な被験体のモニター方法であって、
    （a）被験体のサンプルにおいて、所定の時間間隔で、以下の各ペプチドの量を反復して測定するステップ：
    NT-proANP若しくはその変異体、
    NT-proBNP若しくはその変異体、
    心筋トロポニン若しくはその変異体、
    GDF-15若しくはその変異体、
    （b）ステップ（a）に記載の各マーカーの各測定で測定された量を比較し、かつ該量を参照量と比較するステップ、並びに
    （c）上記マーカーの1以上の測定量の差異に基づいて、被験体が安定であるか又は病態生理学的状態の変化を生じるかどうか評価するステップ
    を含む方法。
  2. 心筋トロポニンがトロポニンI又はトロポニンTである、請求項１に記載の方法。
  3. 参照量と比較して20％以上の増加又は減少は、個体の病態生理学的状態の変化を示す、請求項１又は２に記載の方法。
  4. 増加又は減少が40％以上である、請求項３に記載の方法。
  5. 参照値が健常な個体から得られ、該参照値と同じ又はそれ以上の値は、病態生理学的状態の悪化を示す、請求項１〜４のいずれか１項に記載の方法。
  6. 参照値が、以下：
    心筋トロポニン、特にトロポニンT：0.002 pg/ml
    GDF-15：600 pg/ml
    である、請求項５に記載の方法。
  7. ペプチドがNT-proBNP及びNT-proANPであり、参照値が心不全に罹患した個体から得られる、請求項１〜６のいずれか１項に記載の方法。
  8. 参照値が、以下：
    NT-proBNP：125 pg/ml
    NT-proANP：800 pg/ml
    である、請求項７に記載の方法。
  9. 参照値からの偏差が個体の病態生理学的状態の改善又は悪化を示す、請求項７又は８に記載の方法。
  10. 個体の次の病態生理学的状態：安定な心不全、進行性疾患、律動の機能変化、機能性急性事象、壊死事象、機能変化を有する壊死事象、心臓関連ではない炎症プロセス、心不全の改善、を判定することができる、請求項１〜９のいずれか１項に記載の方法。
  11. 心不全に罹患しており、かつその生理学的状態の変化を生じる、見かけ上安定な被験体に適用すべき治療／医薬を診断及び／又は決定する方法であって、
    （a）被験体のサンプルにおいて、所定の時間間隔で、以下のペプチドの量を反復して測定するステップ：
    NT-proANP若しくはその変異体、
    NT-proBNP若しくはその変異体、
    心筋トロポニン若しくはその変異体、
    GDF-15若しくはその変異体、
    （b）ステップ（a）に記載の各マーカーの各測定で測定された量を比較し、かつ該量を参照量と比較するステップ、並びに
    （c）ステップ（a）で測定された量及び／又はステップ（b）で得られる情報に従って、被験体にどの治療／医薬を適用すべきか診断及び／又は決定するステップ
    を含む方法。
  12. 医薬が、βブロッカー、硝酸塩、アドレナリン作動薬、陽性変力薬、利尿薬、アンジオテンシン受容体拮抗薬、アルドステロン拮抗薬、NSAIDS、選択的Cox-2阻害剤、スタチン、ACE阻害剤、及び経皮冠動脈インターベンションから選択される、請求項１１に記載の方法。
  13. 心不全に罹患している見かけ上安定な被験体をモニターするデバイスであって、
    （a）被験体のサンプルにおいて、所定の時間間隔で、以下のペプチドの量を反復して測定する手段：
    NT-proANP若しくはその変異体、
    NT-proBNP若しくはその変異体、
    心筋トロポニン若しくはその変異体、
    GDF-15若しくはその変異体、及び
    （b）ステップ（a）において測定された量を参照量と比較する手段であって、それにより上記マーカーの1以上の測定量の差異に基づいて、被験体が安定であるか又は病態生理学的状態の変化を生じるかどうか診断される、上記手段
    を備え、それにより請求項１〜１２のいずれか１項に記載の本発明の方法を実施するために適したものである、上記デバイス。
  14. 心不全に罹患している被験体に適用すべき医薬を診断及び／又は決定するデバイスであって、
    （a）被験体のサンプルにおいて、所定の時間間隔で、以下のペプチドの量を反復して測定する手段：
    NT-proANP若しくはその変異体、
    NT-proBNP若しくはその変異体、
    心筋トロポニン若しくはその変異体、
    GDF-15若しくはその変異体、及び
    （b）ステップ（a）において測定された量を参照量と比較する手段であって、上記マーカーの1以上の測定量の差異に基づいて、被験体が安定であるか又は病態生理学的状態の変化を生じるかどうか診断される、上記手段
    を備え、それにより請求項１〜１２のいずれか１項に記載の本発明の方法を実施するために適したものである、上記デバイス。
  15. 請求項１〜１２のいずれか１項に記載の本発明の方法を実施するための適したキットであって、
    （a）被験体のサンプルにおいて、所定の時間間隔で、以下のペプチドの量を反復して測定する手段：
    NT-proANP若しくはその変異体、
    NT-proBNP若しくはその変異体、
    心筋トロポニン若しくはその変異体、
    GDF-15若しくはその変異体、及び
    （b）ステップ（a）において測定された量を参照量と比較する手段であって、それにより上記マーカーの1以上の測定量の差異に基づいて、被験体が安定であるか又は病態生理学的状態の変化を生じるかどうか診断される、上記手段
    を含み、それにより請求項１〜１２のいずれか１項に記載の本発明の方法を実施するために適したものである、上記キット。
  16. 請求項１〜１２のいずれか１項に記載の方法を実施するための説明書をさらに含む、請求項１５に記載のキット。
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