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ORTROPÄDISCHER ENDOAPPARAT ZUM AUFZIEHEN EINES
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NEUEN LEBEEDEN SCHULTER- UND HÜFTGELENKS, ZUR NACHRESSERUNG EINES
FORMVERÄNDERTEN ODER ZUR WIE DERRERSTELLUNG EINES DYSPLASTISCHEN PATHOLOGISCH VERÄNDERTEN
UND ANGEBOREN LUXIERTEN GELENKS Die vorliegende Erfindung betrifft chirurgische
Apparate, die in der Orthopädie oder Traumatologie Verwendung finden, und bezieht
sich auf einen orthopädischen Endoapparat zum Aufziehen eines neuen lebenden Schulter-
und Hüftgelenks, zur Nachbesserung eines formveränderten oder zur Wiederherstellung
eines dysplastischen pathologisch veränderten und angeboren luxierten Gelenks.
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Das Skelettsystem ist dem Aufbau und der Wirkung nach ein Stütz- und
Bewegungsapparat des menschlichen Körpers. Es besteht aus Knochen - den Hebeln -
sowie deren beweglichen Verbindungen, den Gelenken.
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Der Stütz- und Bewegungsapparat wird durch die vom menschlichen Willen
lenkbare Muskelkraft in Bewegung gebracht.
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Die in Bewegung setzenden Muskeln sind an Knochen befestigt,
welche
die Gelenke bilden; die Hauptmuskeln haben ihre Befestigungsstellen dicht an den
Gelenkenden. Der Willensimpuls zur Bewegung wird nur dann durch das Nervensystem
an die Muskeln weitergeleitet, wenn die Nervenverästelungen der Muskeln intakt sind;
die Bewegung selbst kann alleine dann stark, präzis und gewandt sein, wenn Form
und Struktur der Gelenkoberflächen mit der betreffenden Funktion übereinstimmen.
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Falls die eine oder alle erwähnten Komponenten infolge pathologischen
Prozesses oder Traumierung durch chirurgische Operation Schaden erleidet, bewirkt
dieses eine Behinderung oder Ausschaltung der Funktion des betreffenden Gelenks.
Je bedeutender das Gelenk und die durch es verrichtete spezifische Funktion, desto
größer ist die Einbuße an Arbeitsfähigkeit, die der Mensch durch den Verlust einer
Gelenkfunktion erleidet. Bin Verlust des Schultergelenks verrringert die Arbeftsfähigkeit,
einen besonders empfindlichen Funktionsausfall verursacht jedoch der Verlust des
Hüftgelenks. Im Wachstum alter bewirkt die Ankylose des Hüftgelenks zudein auch
eine Deformierung des Rückgrats und eine Asymmetrie des Beckens Die Ankylose beider
Hüftgelenke schließlich schaltet den Menschen aus dem Familien- und Erwerbsleben
aus, sie bringt ihn um die Möglichkeit der Befolgung elementarster Erforder nisse
persönlicher Hygiene. Mit anderen Worten verliert ein mit derartiger Pathologie
behafteter Mensch die physische Möglichkeit, ein vollwertiges Mitglied der menschlichen
Gesellschaft zu sein.
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Zwecks Linderung dieser die menschliche Persönlichkeit schwer belastenden
Tragödie waren Wundärzte auf allen Entwicklungsstufen der Orthopädie und Wiederherstellungschi
rurgie beflissen, solchen Patienten zu helfen.
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Seit der Einführung der Immobilisation als einer Heilmethode
bei
Schädigungen und Erkrankungen des menschlichen Skelettsystems war das Auftreten
von Gelenkankylosen als natürliche Folge zu verzeichnen. Die Immobilisierung wurde
später durch die Resektion der Gelenkenden der Knochen ergänzt, was das Eintreten
der Ankylose weiter beschleunigte.
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Schwere Funktionsstörungen des Stütz- und Bewegungsapparates nach
der Ankylose eines bedeutenden Gelenks haben die Orthopäden gezwungen, nach Möglichkeiten
zu suchen, wenn auch eine beschränkte Beweglichkeit als Ersatz für das eingebüßte
Gelenk wiederherzustellen.
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Die Unfähigkeit, neuen lebenden Hyalinknorpel der Gelenke zum Aufwachsen
zu zwingen, hat Chirurgen verleitet, diverse Einlagen zwischen die Gelenkenden einzusetzen,
die geeignet schienen, den Hyalinknorpel ersetzen zu können (s. z.B.
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Lersch, "Grundzüge der physiologischen Chirurgie", Moskau 1961, 5.
206). Postoperationelle Untersuchungen, haben indessen erwiesen, daß das zwischen
die Gelenke gesetzte Gewebe ab und zu zwar ein knorpelähnliches Aussehen bekam,
jedoch, ähnlich wie bei falschen Gelenken, nie einen typischen, dem Knorpel eigentümlichen
Bau.
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Das Ausbleiben eines stützungsfähigen Hyalinknorpels als grundlegendes
Beuelement natürlicher lebender Gelenke vereitelte bei diesen Operationen die erstrebte
Wirkung, nämlich die Wiederherstellung der Gelenkfunktion.
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Das Mißlingen der Versuche, Einlagen zwischen den Gelenkenden einzusetzen,
bestimmte einige Chirurgen auch noch während der letzten Jahre zu dem Versuch E.
Lexers zurückzugreifen, indem sie das verlorene Gelenk durch-das einer Leiche entnommene
zu ersetzen trachteten (s. z.B. G.I.
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Lawrischtschewa, Dissertationsreferat, Moskau 1969), also
einen
Homotransplantat. Schließlich griff man zu alloplastischen Endoprothesen (s. z.B.
"Instruments for the standard operation, M.E. Müller method", Protek A.G., Deren
1974).
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Diesbezügliche Untersuchungen und die klinische Praxis haben jedoch
den Beweis erbracht, daß totes Material, wel chen Ursprungs es auch sei, nie mit
einem lebenden Gewebe des Menschen zusammenwächst, weder mit Muskeln, noch mit Knochen.
Im Gegenteil, ein Homotransplantat sondert sich ab vom lebenden Gewebe durch eine
dünne, bläulichweiße verbindende Hülle. Mit der Zeit setzt Vermoderung des Leichenknochens
zu Detritus ein, der den menschlichen Organismus mit Verfallprodukten vergiftet.
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Alloplastische Endoprothese stellt ein metallenes Gelenk dar, das
in den menschlichen Organismus an Stelle eines vorher vom Chirurgen entfernten,
pathe le gis ch veränderten natürlichen Gelenks eingesetzt wird. Diese Endopro-escwird
an den Knochenfraginenten mittels stützender Stifte befestigt.
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Der Trochanterteil des Hüftbeins, in den der stützende Stift der Hüftgelenk-Endoprothese
eingeführt wird, hat das Aussehen eines unregelmäßig geformten Trichters, der in
Richtung von vorn nach hinten leicht plattgedrückt ist.
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Die spröde kompakte Schicht des Knochens, die nach oben zu bis auf
1 mm sich verjüngt, bildet die Außenschicht der Trichterwand, die von innen aus
mit spongiösem Trabekelsystem gestützt ist, welches einen wesentlichen Teil der
Festigkeitseigenschaften dieses Knochentrichters auf sich nimmt. Das Mittelgebiet
des spongiösen Knochens des Trochanters, auf dem der stützende Stift der eingeführten
Endoprothese seinen Stützpunkt hat, ohne Beihilfe von Zement zerbröckelt bei einer
Flächenpressung von 6 = 13,2 kp/cm2
im Durchschnitt bei Menschen
im fortgeschrittenen Alter.
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Infolgedessen trifft der Stützstift der Endoprothese hierorts auf
fast keinen Widerstand gegen das Drehmoment der Schubkräfte. Die der Größe nach
variable Kontaktspannung, welche bei Bewegungen der Extremitäten durch das abbiegende
Ifräftemoment entsteht, übertrifft gleichfalls den Druckwiderstand der stützenden
Schicht der Schwammsubstanz des Knochens. Dies hat zur Folge, daß sobald der Patient
sich auf seinen Fuß stützt, das System zu einem zerrüttenden wird, da die auftretende
Spannung die Druckiqiderstandsfähigkeit der Schwammsubstanz des Knochens übersteigt.
Dies führt zurallmählichen Aufhebung der unbeweglichen Kontakthaftung zwischen den
Knochen und der Endoprothese. Der Versuch, diesem Mißstand durch Zement vorzubeugen,
der zwischen den Stützstift der Endoprothese und das Knochengewebe eingeführt wird,
bewirkte ein anderes Extrem. Bei dieser Operation wird die ganze innere schwammsubstanzartige
Struk tur des Knochentrichters zusammen mit den dort ;bnfinCli chen Blutgefäßen
und Nerven entfernt. Hierdurch wird jedoch die verbliebene Schicht des Knochentrichters
brüchig und in hohem Grade devitalisiert. Infolgedessen ereignen sich manchmal bald
nach der Operation Knochenbrüche. Beim Oberarmbein tritt, entsprechend eine ähnliche
Situation ein.
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Die lange Dauer und der erhebliche Traumatismus der Prothesierungsoperation
(36 Einzeletappen, s. "Instruments for the standard operation. M.E. Müller method".
Protek h.G., Bern 1974) verursachen unabwendbare und verhängnisvolle Komplikationen
sowohl cardiovascularer, als auch regenerativer und infektiöser Art. Durch Zerrüttung
der Endoprothese, Knochenbrüche und Wundinfektionen wird dann wieder die Beseitigung
der Endoprothese erforderlich. Nach der Entfernung derselben verbleibt jedoch eine
unverbesserbare Schädigung des Knochens und des Gelenks. Die Extremität hat dann
keine Stütze mehr.
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Die Prothesierung ist während der Wachstumsperiode, also zur Zeit,
wenn die Wiederherstellung der Beweglichkeit des eingebüßten Gliedes noch wichtiger
ist als im vorgerückten Alter überhaupt undurchführbar.
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Daraus folgt, daß das Problem dn.r Wiederherstellung der Peweglichkeit
in den Gelenken durch dieses teure und äußerst riskante Verfahren, durch die Prothesierungsinethode2
nicht zufriedenstellend gelöst wird.
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Die gesamte orthopädische Erfahrung zeigt somit, daß die verläßlichste
aller bisher bekannten und möglichen Varianten der Wiederherstellung von Gelenkfunktionen
diejenige der Wiederherstellung des natürlichen lebenden Gelenkes durch den Chirurgen
ist. Indessen konnte dieses Mittel der Wiederherstellung der Gelenke bisher nicht
verwendet werden, da keine Möglichkeit bestand5 den Hyalinknorpel der Gelenke aufzuziehen,
d.h. zum Aufwachsen zu bringen.
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Der Erfindung liegt die Aufgabe zugrunde, einen orthopädischen Endoapparat
zu entwickeln, der unter B.ildung eines provisorischen Schulter- oder Hüftgelenks
die durch Fräsen vorbereiteten Gelenkenden zielbewußt kinematisch vereinigt, indem
er dem provisorischen Gelenk nur solche Bewegungen aktiv durchzuführen gestattet,
die notwendig sind, um das neue Gelenk gemäß der bezweckten Form und Funktion durch
natürliches Wachstum aufzubauen, wobei der neue Apparat bei Ruhe als auch bei Bewegungen
zwischen den zu verbindenden Gelenkflächen einen genügenden Abstand einhalten soll,
der für deren einander entgegen verlaufendes, natürliches, kongruierendes und ergänzendes
Wachstum benötigt wird, welches mit der überdeckung dieser Verbindungsflächen durch
stützfähigen Gelenkhyalinknorpel endet und der es des weiteren gestattet, eine schonende
mechanisierte
Einrenkung eines pathologisch veränderten und angeboren
luxierten Hüftgelenks bei Kindern durchzuführen und im Anschluß daran den eingerenkten
Gelenkkopf sicher in der kinematischen Lage zurückzuhalten, wie es zwecks natürlicher
Weiterbildung- des Gelenks während des ganzen Wachstumsprozesses des Kindes vonnöten
ist.
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Diese Aufgabe wird dadurch gelöst, daß der orthopädische Endoapparat
zum Aufwachsenlassen eines neuen lebenden Schulter- und Hüftgelenks, zum Nachbessern
eines formveränderten oder zur Wiederherstellung eines pathologisch veränderten
oder angeboren luxierten Gelenkes erfindungsgemäß ein Figurscharnier besitzt, bestehend
aus einem sphärischen Kopf, der in eine eine beschrä.nkte Drehung dieses sphärischen
Kopfes hinsichtlich dessen Stellung in Bezug zur Drehachse des Gelenkkopfs in der
einen Ebene, sowie ein Entlanggleiten in der Führungsrinne entlang eines Bogens
mit einem Radius bis zur Drehachse des Gelenkkopfes in der anderen Szene gewährleistenden
gebogene Führungsrinne eingerückt ist, deren izil Querschnitt runde Aushöhlung dem
sphärischen Kopf entspricht und welchcs Scharnier am Knochen in der Nähe des durch
Fräsen vorbereiteten provisorischen Gelenkes angebracht wird, wobei der sphärische
Kopf mittels eines gekrümmten Stiftes mit einem Ende der auseinanderstellbaren Verbindungskupplung
verbunden ist, deren anderes Ende trennbar und verstellbar mit einem an das Hüft-
oder Oberarmbein mittels Einführung in die Knochenhöhle derart befestigbaren, daß
sie daselbst drei Stützflächen auf der kompakten Schicht der gegenseitigen Wände
innerhalb des Knochenrohrs bildenden ankerähnlichen Paar von trennbar kreuzweise
miteinander vereinten gekrümmten Stiften verbunden ist, währenddessen die gebogene
Führungsrinne an der Rückseite mit dem einen Ende des Stiftes fest vereint ist,
dessen anderes Ende trennbar und verstellbar am analogen ankerähnlichen Organ befestigt
ist, das aus zwei trennbar kreuzweise miteinander
verbundenen Krumrastiften
besteht, die am Hüftbcin oder Schulterblatt und Schlüsselbein befestigt werden,
wodurch bei. der Befestigung des Apparats an die gelenkbildenden Knochen die Gelenkenden
der Knochen in eine Stellung gesetzt werden, bei der zielbewußte aktive Bewegungen
im Gelen rings um einen bestimmten Punkt oder bestimmte Achsen, die für das betreffende
Gelenk in Übereinstimmung mit der bezweckten Form und Funktion nötig sind, unter
Beibehaltung eines Abstandes zwischen den Verbindungsflächen ermöglicht werden,
welchen sie für ihr natürliches, kongruierendes, , ergänzendes und einander entgegegerichtetes
Wachstum erford-rn, das mit der Überdeckung dieser Verbindungsflächen durch stützfähigen
Gelenkhyalinknorpel endet.
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Es ist zweckmäßig, daß die auseinanderstellbare Verbindungs kupplung
eine Muffe einschließt, die auf ihrer Außenseite für den Eingriff eines Schraubenschlüssels
dienende LLanten und im Innern eine in der Längsrichtung durchgehende Bc1irug aufweist,
welche im mittleren Teil eine glatte zylindrische Fläche aufweist, während die angrenzenden
Endteile mit einem rechts- bzw. linksgängigen Gewinde versehen sind, sowie zwei.
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mit Gewinde versehenen in die Muffe von entgegengesetzten Enden aus
einschraubbare Gewindeschäfte einschließt, wobei diese Schäfte im Innern der Muffe
gelegene glatte Endteile haben, deren Durchmesser geringer ist als der der Längsdurchgangsbohrung
der Muffe, diese Endteile der Schäfte in Längsrichtung um ein etwas weniger als
die Hälfte ihres Durchmessers über eine Länge eingekerbt sind, welche die Länge
des gesamten glattwandigen Endabschnitts um etwa die Durchmessergröße des Gewindes
übertrifft , so daß diese Endteile mit ihren eingekerbten ebenen Abschnitten gegeneinandergedrückt,
mit ihren zylindrischen Oberflächen jedoch an die Wände der Muffenbbhrung angeschmiegt
liegen, so daß sie sich gegenseitig von der Längsachse der Muffe
abstoßen
und dadurch einen vorgespannten Kontakt zwischen beiden Schäften sowie den Schäften
und der Muffe bewirkn, wobei die von der Muffenlängsachse abgewendeten und mit Gewinde
versehenen basischen Teile der in Längsrichtung eingekerbten Endabschnitte der Schäfte
ge gene inandergerichtete Geweindehalbkegel bilden, welche ihr auf den zylindrischen
OberfLächen eingeschnittenes Gewinde radial in das Gewinde der beiden Endabschnitte
der Muffe einkeilen, unci das Ende des einen aus der Muffe herausragenden Schaftes
unmittelbar in den mit dem sphärischen Kopf verbundenen gekrümmtem Stift übergeht,
Während das aus der Muffe hervortretende Ende des zweiten mit Gewinde versehenen
Schaftes mit einem gezackten Endteil endet, in welchen die am Endteil eines der
Krummstifte des ankerähnlichen Paares befindliche Zacke einrückt, und der Gewindeschaft
am Fuß seines verzahnten Endteils eine Kegelbohrung besitzt, welche mit dem Kegelende
des anderen Krurnmstifts des ankerähnlichen Paares zusammenwirkt, und durch eine
Schraube mit dem gezackten Endteil zusammengehalten wird, wodruch die trennbare
und verstellbare konische und verzahnte Verbindung des ankerähnlichen Paares von
Krummstiften mit der auseinanderstellbaren Verbindungskupplung zustande kommt, auf
deren Körper auch eine Schelle aufgesetzt ist, welche durch eine Schraube zusammengezogen
wird, deren scharfe Bohrerspitze zum Einbohren in den Knochen dient.
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Die erwähnte auseinanderstellbare Verbindungskupplung schließt jede
gegenseitige Drehung der mit Gewinde.versehenen Schäfte, ein selbsttätiges Lösen
der Verbindung infolge der Einwirkung variabler Belastungen, sowie ein längs-oder
quergerichtetes Spiel in der Muffe aus. Dabei bleibt die Festigkeit der Verbindung
sowohl in der Ruhelage als auch während des gesamten Arbeitsgangs der Verbindungskupplung
gleich der Festigkeit. des runden mit Gewinde versehenen Abschnitts der Schäfte.
Infolgedessen gewährleistet die
Verbindungskupplung die Einstellung
des Hüft- oder Schulterbeins in eine optimale Lage und ihre völlig unbewegliche
Halterung in Bezug zur Kupplung selbst.
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Die auf die Muffe aufgesotzte Schelle erhöht zusätzlich die Sicherheit
der Befestigung der Verbindungskupplung an das Hüft- oder Schulterbein. Außerdem
dient die Schelle auch zur Befestigung des herabgezogenen Trochanters an das Hüftbein.
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Es besteht die Möglichkeit, das ankerähnliche Organ der Befestigung
aus zwei Krummstiften zu bilden und den die Führungsrinne mit dem ankerähnlichen
Befestigungsorgan verbindenden Schaft mit einem Gewinde zu versehen, wobei er in
eine Vjuffe mit Blindgewindebohrung eingreift, die an der Außenseite für den Eingriff
eines Schraubenschlüssels die nende Kanten sowie Längseinschnitte an jenem Endteil
aufweist, die in Richtung zur Führungsrinne gerichtet sind, und durch eine Schraube
in der Schelle zusammengeklemmt wer den, welche eine in Form eines Bohrers gestaltete
Spitze zum Einschrauben in den Knochen aufweist, während der andere Endteil der
Verbindungsmuffe in einen sphärischen Kopf übergeht, der zwischen zwei Zangenbacken
eingeklemmt wird, weist che durch eine Schraube zusammengezogen werden, die bei
ihrem Einschrauben gleichzeitig in die mit Gewinde versehene Längsbohrung am Kegelende
eines der beiden Krummstifte eingeschraubt wird, welche das ankerähnliche Befestigungsorgan
bilden, der mit der Kegelöffnung in einer der Zangenbacken zusammenwirkt, während
die andere Backe mit einem gezackten Endteil endet, in welchen die am Ende des anderen
Krumnstiftes befindliche Zacke eingreift, wodurch die trennbare und lenkbare kegelige
und verzahnte Verbindung des in die Führungsrinne eingreifenden Stiftes mit dem
ankerähnlichen Organ der Befestigung an die Knochen bewirkt wird,
Eine
solche Ausführung des die Führungsrinne mit dem ankerähnlichen Befestigungsorgan
verbindenden Stiftes gestattet ein genaues Einstellen der Führungsrinne in die erforderliche
Lage in Bezug zur Gelenkpfanne und die Herbeiführung optimaler Bedingungen für die
natürliche Ergänzung des pro visorischen Gelenkes gemäß der bezweckten Form und
Funktion.
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Die soeben beschriebene Ausführung des ankerähnlichen Paares gestattet
es, ein vorgespanntes System der Halterung wischen den elastischen, zusammengekoppelten
Stiften und dem spröden Knochen zu erzielen. Dabei wird die schwammförmige Struktur
und das System des Blutkreislaufes und der Innere vation innerhalb des Knochens
nicht gestört, mit anderen Worten, der Knochen wird nicht durch ein Operationstrauma
devitalisiert. Die bei diesem Halterungssystem entstehende Kontaktspannung erreicht
für das lebende Knochengewebe lediglich die Reizungsebene, führt jedoch nicht zur
Zerstörung desselben; deshalb wird das Knochengewebe zu einer kompensatorischen
Profilierung im Stützungsgebiet des Metalls angeregt, was zu einer allmählichen
Erhöhung der Verbindungsfestigkeit von Knochen und Metall beiträgt.
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Das ankerähnliche Befestigungsorgan kann auch drei trennbare kreuzweise
miteinander zusammengekoppeite Krummstifte enthalten, die mittels einer Schraube
miteinander und mit dem Ende des mit der Führungsrinne vereinten Stiftes zusammengezogen
werden. Eine solche Ausführung des ankerähnlichen Befestigungsorgans ist sehr wirkungsvoll
bei der Fixierung des Apparates an Schulterblatt und Schlüsselbein, obgleich sie
auch bei der Befestigung am Hüftbein von Nutzen sein kann.
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Der orthopädische Endoapparat zum Aufziehen, d.h. zum Aufbauen eines
neuen lebenden Schulter- und Hüftgelenkes durch natürliches Wachstum sowie zur Nachbesserung
eines formveränderten
oder zur Wiederherstellung eines pathologisch
ve änderten und angeboren luxierten Gelenkes schaft oraussetzungen für das Wachstum
eines neuen, lebenden und stützenden Hyalinknorpels, gleich dem natürlichen Knorpel,
auf den gegenüberliegenden Flächen der durch Fräsen provisorisch vorbereiteten Enden,
der lebenden ein neues Gelenk bildenden Knochen des Patienten, und eröffnet dadurch
die höglichkeit, ein neues lebendes Gelenk gemäß der bezweckten Form und Funktion
aufzuziehen, sei es an Stelle des eingebüßten Gelenkes (Ankylose), oder in einer
Entfernung von ihm, dort, wo der Knochen gespaltet wird, die Gelenkenden provisorisch
gefräst werden und die Muskeln entweder vorhanden sind oder plastisch angepaßt werden,
so daß in diesem neuen Schulter- oder Hüftgelenk des Menschen die nötigen aktiven
Bewegungen nach dem Willen des Patienten verrichtet werden können Der Appa rat dient
ebenfalls zur Wiederherstellung formveränderter Schulter- und Hüftgelenke. Der Apparat
mechanisiert den Der gang des schonenden Einrenkens von pathologisch veränderten
und angeboren luxierten Hüftgelenken bei Kindern und regelt die. Stellung sowie
die Bewegungen der Gelenkenden bis ans Ende der Periode der natürlichen Ergänzung
dieses Gelenkes im Wachstumsprozeß des Kindes.
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Der Apparat vereint zielbewußt kinematisch die bereits früher mit
Hilfe desselben Apparates eingerenkten unterentwickelten Gelenkenden des angeboren
luxierten Hüftgelenkes bei Kindern, sowie die provisorisch durch Fräsen vorbereiteten
neuen Gelenkenden des Schulter- oder Hüftgelenkes der Erwachsenen oder Halbwüchsigen
derart, daß zwischen den provisorischen, einander gegenüberliegenden Gelenkoberflächen
sowohl bei Ruhe als auch bei Bewegungen ein Abstand erhalten bleibt, der für ihr
beiderseitiges kongruierendes, ergänzendes und natürliches Wachstum erforderlich
ist.
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Bei alledem verhindert der Apparat durch das Regulieren der
Stellung
und der Bewegungen der Gelenkenden chaotische und für das betreffende Gelenk unnütz
Bewegungen und läßt im provisorischen Gelenk solche Bewegungen um einen bestimmten
Punkt oder bestimmte Achsen zu, welche notwendig sind, um das gegebene Gelenk gemäß
der bezweckten Form und Funktion zum Aufwachsen zu zwingen.
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Dank diesen Bedingungen wächst beim Patienten bei freiem Regime im
Laufe von 6 bis 12 Monaten ein neues Gelenk auf, dessen Gelenkenden kongruent sind
und der Form nach der bezweckten Funktion des btreffenden Gelenkes entsprechen wobei
die anliegenden Flächen des Gelnkkopfes und der Kapsel mit stützfähigen Hyalinknorpel
von 1,5 bis 2,0 mm Dicke auf der gesamten Oberfläche des Gelenkes überdeckt sind.
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Dieser Knorpel hat eine weiße, glatte feuchte und glänzende Oberflciclle
und ist mit dem unterhalb gelegenen Knochengewebe der Gelenkenden fest zusammengewachsen.
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Histologische Untersuchungen an den Knorpelschnittn, die anläßlich
der Biopsie bei der operativen Entfernung des Apparates entnommen werden, haben
erwiesen, daß die anliegenden Flächen des neuen lebenden Gelenkes, das mit Hilfe
des vorgeschlagenen Apparates aufgezogen worden ist, eine Oberschicht von jungem
Hyalinknorpelgewebe aufweisen, das stellenweise noch unvollständig gebildet ist,
stellenweise Punkte einer Neubildung von Knorpel und Knochengewebe aufzeigt. Aufgrund
durchgeführter histologischer Untersuchungen darf behauptet werden, daß die Neubildung
eines neuen, lebenden Hyalinknorpels des Gelenkes tatsächlich stattfindet.
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Der Gelenkhyalinknorpel ist das grundlegende Strukturelement wodurch
das neue lebende Gelenk sich von den von bisher bekannten diversen künstlichen und
pathologischen Beweglichkeiten
zwischen den Fragmenten unterscheidet.
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Darüberhinaus ist das neue lebende Gelenk mit einer Gelenk flüssigkeit
enthaltender Gelenkkapsel umgeben.
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Das neue lebendc Schulter- oder Hüftgelenk, welches mit Hilfe des
erfindungsgemäßen Apparates gebildet wird, wird von Muskeln nach dem Willen des
Patienten aktiv in Bewegung gesetzt.
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Nach endgültiger Gestaltung des neuen Gelenkes und nach Entfernung
des Apparates sind die Patienten zu körperlicher A.rbeit fähig, wobei sie sich sogar
als Kraftwagenführer betatigt haben.
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Nachstehend wird die Erfindung anhand der Beschreibung eines Ausführungsbeispiels
des Apparates unter Bezugnahme auf die beigefügten Zeichnungn näher erläutrt ; es
zeigen : Fig. 1 den erfindungsgemäßen orthopädischen Endoapparat zum Aufziehen eines
neuen lebenden rechtsseitigen Gelenkes (hier vorzugsweise Hüftgelenkes), zur Nachbesserung
eines formveränderten oder zur Wiederherstellung eines pathologisch veränderten
und angeboren luxierten Gelenkes in der Stellung der Befestigung desselben an die
gelenkbildenden Knochen, in Vorderansicht; Fig. 2 den Endoapparat gemäß Fig. 1 in
Seitenansicht, teils im Schnitt; Fig. 3 einen Schnitt nach der Linie III-III gemäß
Fig. 2, wobei die Achsen der beiden Verbindungskupplungen auf einer Schnittfläche
liegen;
Fig. 4 einen Schnitt nach der Linie IV-IV gemäß Fig. 3;
Fig. 5 eine Variante des orthopädischen Endoapparates zum Aufziehen eines neuen,
lebenden,recl'tseitigen Gelenkes (hier vorzugsweise Schultergelenkes) gemäß der
Erfindung, in der Stellung der Befestigung an die das Schultergelenk bildenden Knochen,
in Vorderansicht; Fig 6 den Endoapparat gemäß Fig. 5 in Seitenansicht teilweise
im Schnitt.
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Der erfindungsgemäße orthopädische Endoapparat zum Aufziehen eines
neuen lebenden SchuYt-er- und Hüftgelenkes, zur Nachbesserung eines formveränderten
oder zur Wiederherstellung eines pathologisch veränderten und angeboren luxierten
Gelenkes hat ein Figurscharnier 1 (Fig. 1, 2), bestehend aus einem sphärischen Kopf
2, der mit einer gebogenen FO1rungsrinne 3 zusammenwirk. Die Führungsrinne 3 hat
eine innere Aushöhlung 4 von rundem Querschnitt, welche den sphärischen Kopf 2 entspricht
und eine beschränkte Drehung dieses sphärischen Kopfes 2 hinsichtlich dessen Stellung
in Bezug zur Drehachse des Gelenkkopfes in der einen Ebene, sowie dessen Entlanggleiten
in Längsrichtung in der Führungsrinne 3 und entlang eines Bogens mit einem Radius
bis zur Drehachse des Gelenkkopfes in der anderen Ebene gewährleistet. Der sphärische
Kopf 2 ist an einem Ende eines Krummstiftes 5 befestigt, dessen anderes Ende unmittelbar
in einen geraden Gewindeschaft 6 einer auseinanderstellbaren Verbindungskupplung
7 übergeht.
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Die Verbindungskupplung 7 enthält eine Muffe 8 (Fig. 3), die an ihrer
Außenseite für den Eingriff eines Schraubenschlüssels dienende Kanten 9 (Fig. 4)
aufweist.
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Die Muffe 8 der Verbindungskupplung 7 (Fig. 3) hat innen eine Längsbohrung.
Der Mft-telabschnitt 10 dieser Bohrung hat eine glatte zylindrische Oberfläche vom
Durchmesser D (Fig. 4), während angrenzende Endabschnittee 11 bzw. 12 (Fig. 3) mit
einem rechts- bzw. linksgängigen Gewinde versehen sind.
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Die von entgegengesetzten Enden aus in die Muffe 8 eingeschraubten
Gewindeschäfte 6 und 13 haben innerhalb der Muffe 8 glattwändige Endabschnitte 14
und 15 (Fig. 3, 4), deren Durchmesser d (Fig. 4) geringer ist als der Durchmesser
D der Längsbohrung der Muffe 8. Die Endabschnitte 14 und 15 der Gewindeschäfte 6
und 13 (Fig. 3) sind um etwas weniger als die Häfte ihres Durchmessers in Länngsrichtung
eingekerbt und zwar über eine Länge, welche die Länge des gesamten glattwändigen
Endabschnitts 14 oder 15 um etwa den Durchmesser des Gewindes übertrifft. Die Endabschnitte
14 uad 15 der Gewindeschäfte 6 und 13 werden mit ihren eingekerbten ebenen Flächen
einander zugewandt, mit ihren zylindrischen Oberflächen jedoch den Wänden des Mittelabschnitts
10 der Längsbohrung zugekehit in die Muffe 8 eingelegt.
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Da die Höhen h und h1 (Tafel 4) der in ihrem Querschnitt bogenförmigen
längseingekerbten Endabschnitte 14 und 15 die Hälfte ihres Durchmessers d übertreffen,
stoßen sie sich innerhalb der Muffe 8 gegenseitig von der Längsachse der Muffe 8
ab. Dabei biegen sich die längseingekerbten Endabschnitte 14 und 15 und bewirken
damit einen gespannten Kontakt zwischen den Schäften 6 und 13 (Fig. 3) entlang der
Kontaktfläche sowie zwischen den Schäften 6 und 13 und der Muffe 8 in ihrem glattwändigen
Mittelabschnitt 10. Die von der Längsachse der Muffe 8 seitwärts abgebogenen und
mit Gewinde versehenen basischen Teile 16 und 17 der längseingekerbten Endabschnitte
14 und 15 der Schäfte 13 und 6 bilden gegeneinandergerichtete Geweindehalbkegel,
die ihre Gewinde radial in das Gewinde der beiden Endabschnitte 11 und
12
der Muffe 8 einkeilen.
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Eine derartige bauliche Gestaltung der Ve itindungs ipplung 7 schließt
sowohl in der Ruhelage als auch im Bereich seines ganzen Arbeitsganges, welcher
der halben Länge der Muffe 8 gleicht, jede gegenseitige Drehbewegung der Schafte
6 und 13, jedes langs- oder quergerichtete Spiel zwischen den Schäften 6 und 13,
sowie zwischen den Schäften 6 und 13 und der 14uffe 8 in ihrem Gewinde aus, und
was besonders wich-tig ist, jede Möglichkeit des Selbstauflösens der Verbindung,
ohne daß zusätzliche Sperrvorrichtungen verwendet werden. Dabei bleibt die Widerstandskraft
der Verbindung gegen Reißen, Drücken, Biegen und Drehen gleich der Widerstandskraft
der runden Abschnitte der Schäfte 6 und 13.
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Zur Befestigung des Endoapparates an das Schulter- oder Hüftbein wird
dieser mit ankerähnlichem Paar von Krummstiften 18 und 19 (Fig. 2) ausgestattet,
die miteinander trennbar, kreuz-Weise durch Einführung des Stiftes 18 durch eine
Bohrung im Stift 19 vereinigt sind.
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Das aus der Muffe 8 hervortretende Ende des mit Gewinde versehenen
Schaftes 13 endet mit einem gezackten Endteil 20 (Fig. 2 und 3), in den eine (Fig.
3) am Ende des Krummstiftes 18 (Fig. 2) angeordnete Zacke 21 einrückt. Der zweite
Krummstift 19 hat ein Kegelende 22, das in eine Kegelbohrung im Grundteil des gezackten
Endteils 20 eingreift, und der Krummstift 19 wird durch eine Schraube 23 mit dem
gezackten Endteil 20 zusammengezogen. Als Folge davon ergibt sich eine trennbare
und verstellbare verzahnte Kegelverbindung des ankerähnlichen Paares der Krummstifte
18 und 19 mit der auseinanderstellbaren Verbindungskupplung 7. Die Enden 24 und
25 dieses sich kreuzenden Paares der Krummstifte 18 und 19 gehen von der Kreuzungsstelle
in entgegengesetzter Richtung voneinander aus und bilden, indem sie in die Knochenröhre
26
eingeführt werden, an der Innenseite an der festen unbeschädigten,
kompakten Oberschicht der Wand der Knochenröhre 26 zwei Stützbereiche von der einen
Seite, währenddessen der Mittelabschnitt 27 des Stiftes 19 einen dritten Stützbereich
innerhalb der Knochenröhre 26 auf der kompakten Oberschicht ihrer Wand aus der diametral
entgegengesetzten Seite bildet DerSti.ft 19 stützt sich mit seiner an der Basis
seines Kegelendes 22 (Fig. 2) gelegenen viereckigen Fläche 28 (Fig 2, 3) auf die
Oberschicht der Wand der Knochenröhre 26.
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Beim Einsetzen in die Knochenröhre 26 werden die Stifte 18 und 19
von vorneherein zueinander und zur Knochenröhre 26 in ein Spannungsverhä.ltnis versetzt.
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Ein solches von vorneherein vorgespanntes System der Halterung zwischen
der kompakten Schicht des spröde-elastischen Knochens und den elastischen zusammengekoppelten
Metallstiften 18 und 19 sichert eine dauernde Festigkeit der Verbindung des Knochens
mit dem Metall dank einer drei- bis neunfachen Festigkeitsreserve des Knochens gegen
Pressung bei variabler Belastung.
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Die gebogene Führungsrinne 3, die zur Einschränkung der Stellung und
der Bewegungsrichtungen des in ihr eingeschlossenen sphärischen Kopfes 2 dient,
ist an der Hinterseite fest mit dem einen Ende eines mit Gewinde versehenen Stiftes
29 (Fig.
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3) verbunden. Das andere Ende des Stiftes 29 ist in eine Muf fe 30
eingeschraubt, die eine mit Gewinde versehene Blindboh-.
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rung aufweist. Der der Führungsrinne 3 zugewandte Endteil der Muffe
30 weist drei Langseinschnitte auf, und dieser Teil der Muffe 30 wird durch eine
Schelle 31 zusammengezogen, deren Schraube 32 (Fig. 2, 3) eine bohrerähnliche Spitze
zum Einschrauben in den Beckenknochen hat.
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Das Zusammenziehen der Muffe 30 durch die Schraube 32 sichert
eine
regungslose Festlegung der Muffe 50 und des Stiftes 29 (Fig. 3).
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Die Muffe 30 endet mit einem sphärischen Kopf 33, welcher in eine
durch mittels einer Schraub. 36 zusammengezogene Backen 34 und 35 gebildeten Zange
eingeklemmt ist. Beim Zusammenziehen der Schraube 36 wird die zwischen den Backen
34 und 35 befindliche Ritze eingeengt, und der sphärische Kopf 33 in unbeweglichem
Zustand festgesetzt. Die Backe 34 endet mit einem gezackten Endteil 37 (Fig. 2),
in den eine Zacke 38 eines Krummetiftes 39 eingreift. Der Krummstift 39 ist mit
einem zweiten Krummstift 40 dank der Hindurchführung des Stiftes 39 durch eine Bohrung
im Stift 40 trennbar und kreuzweise zusammengekoppelt. Die Stifte 39 und 40 bilden
ein ankerähnliches Befestigungsorgan, welches zur Befestigung des Apparates, vornehmlich
an den Beckenknochen, vorgesehen ist. Zur Stützung auf den Knochen dienen die Stützflächen
41, 42 und 43 (Fig. 1).
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Der Krummstift 40 hat an seinem Ende einen Kegelvorsprung 44 (Fig.
3), der in die Kegelöffnung der Backe 35 eingreift. Der Kegelvorsprung 44 hat eine
mit Gewinde versehene Bohrung, in welche die Schraube 36 eingeschraubt wird, durch
die die Backen 34 und 35 zusammengezogen werden. In dieser Weise bildet sich eine
trennbare und verstellbare kegelig verzahnte Verbindung des Stiftes 29, welcher
mit der Führungsrinne 3 vereint ist, zu dem ankerähnlichen Organ der Befestigung
des Apparates an den Beckenknochen.
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Eine derartige Gestaltung der Verbindung des Figurscharniers 1 des
Apparates mit dem ankerähnlichen Paar gekrümmter Stifte 39 und 40 zur Befestigung
des Apparates an den Beckenknochen gestattet es dem Chirurgen, das Figurscharnier
1 genau an den richtigen Platz hinsichtlich der Gelenkpfanne einzusetzen und gleichfalls
denselben als Hebezeug zur schonenden Einrenkung
der angeboren
luxierten Gelenke bei Kindern u benutzen.
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Bei Benutzung des vorgeschlagenen Apparates zum Aufwachsenlassen des
neuen lebenden Schultergelenks ist es zweckdienlich, das ankerähnliche Befestigungsorgan
des Apparates an das Schlüsselbein und das Schulterblatt entsprechend zu ändern,
wie es auf den Fig. 5 und 6 dargestellt ist.
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In diesem Fall ist die Rückseite der Führungsrinne 3 mit einer auseinanderstellbaren
Verbindungskpplung 45 (Fig. 5) vereint, die das Figurscharnier 1 mit dem ankerähnlichen
Befestigungsorgan des Apparates mit dem Schlüsselbein und Schul terblatt verbindet.
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Die genannte verbindungskupplung 45 besteht aus einer Muffe 46 mit
einer blinden, mit Gewinde versehenen Längsbohrung Das geschlossene Ende dieser
Muffe ist mit der Rückseite der Führungsrinne 3 fest verbunden, indessen in das
andere Ende der Muffe ein mit Gewinde versehener Stift 47 eingeschraubt ist, auf
welchen eine Mutter 48 aufgesetzt ist, das andere Ende des Stiftes schließt mit
einem flachen gezackten Endteil 49 ab; an der Basis dieses gezackten Endteils hat
der Stift eine Queröffnung. Der Körper der genannten Muffe 46 ist in Längsrichtung
gespalten, wobei die Muffe 46 zum Zusammenziehen der Ritze zur Festlegung der Verbindungskupplung
45 in der bezweckten Stellung eine Schelle 50 aufweist, die durch eine Schraube
51 zusammengezogen wird. Die bohrerähnliche Spitze dieser Schraube 51 dient zum
Einschrauben in den Knochen.
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Das ankerähnliche Organ für die Befestigung am Schulterblatt und am
Schlüsselbein enthält drei Krummstifte 52, 53 und 54 (Fig. 6), welche trennbar,
kreuzweise und lenkbar sowohl miteinander als auch mit dem freien Endteil der Verbindungskupplung
45
verbunden sind, die von der Rückseite der Führungsrinne 3 ausgeht.
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Der Krunimstift 54 des ankerähnlichen Organs hat in seinem mittleren
Teil eine q-uergeri.chtete mit Gewinde versehene Offnung. Das eine Ende dieses Krumms-tifts
54 ist krallenähnlich gebogen und zur Einführung in das Akromion des Schulterblattes
bestimmt, wobei das andere Ende dieses Stiftes gerade ist und mit einer zum Eingriff
in den gezackten Endteil 49 der Verbindungskupplung 45 dienenden Zacke 55 endet
(Fig. 5). Im montagefertigen Zustand des ankerähnlichen Organs ist dieser Stift
54 unten gelegen (Fig. 5), während sich der Stift 52 links und der Stift 53 rechts
anschließt.
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Das eine Ende beider Seitenstifte 52 und 53 ist in je einen unteren
und einen oberen Arm gespaltet, durch die Arme ist eine quergerichtete Bohrung gezogen.
Beim Zusammenbau werden die Stifte 52 und 53 mit ihren Armen auf jene ebene Fläche
des Gewindestiftes 47 der Verbindungskupplung 45' aufgesetft, wo der CTelTindestift
47 eine quergerichtete Bohrung hat, und zwar derart, daß diese Bohrung mit den Bohrungen
n den Armen zusammenfällt. Dabei werden gleichnamige Arme aufeinandergelegt, und
im Zwischenraum zwischen dem oberen und unteren Arme paar nimmt der Gewindestift
47 der Verbindungskupplung 45 seinen Platz ein. Eine Schraube 56 durchdringt die
aufeinandergelegten Bohrungen und wird in die mit Gewinde versehene Bohrung des
Stiftes 54 eingeschraubt. Auf diese Weise wird die trennbare und verstellbare Verbindung
der Stifte 52, 53, 54 (Fig. 6) des ankerähnlichen Organs der Befestigung an die
Knochen, sowie die vom Figurscharnier 1 ausgehende Verbindung dieses Organs mit
der Verbindungskupplung 45 gebildet. Die Krummstifte 52 und 53 haben abgeschärfte
krumme Enden. Der Stift 53 umfaßt mit diesem Ende den akremialen Teil des Schlüsselbeins
57 (Fig. 5) von vorn und unten, wobei der Stift 52 (Fig. 6), den oberen Rand des
Schultorblattes 58 (Fig. 5) umfassend, mit seinen scharfen Enden
von
hinten in den Knochen des Schulterblattes 53 eingeschlagen wird ( nicht angedeutet).
In dieser Stellung werden die Stifte 52 und 53 durch die Mutter 48 (Fig. 5 und 6)
aneinandergedrückt und festgelegt.
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Auf den Körper der auseinanderstellbaren Verbindungskupplung 7 ist
eine Sckelle 59 aufgesetzt, die durch eine Schraub 60 mit einem bobrerähnlich geschärften
Ende zusammengezogen wird, das zum Einschrauben in das Oberarmbein 61 bestimmt ist.
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Für jedes Gelenk oder symmetrisches Gelenkepaar, die ihre einzigartige
Form und Funktion oben muß der Apparat eine eigene Konstruktion entsprechend den
Erfordrnissen der Form und Funktion des betreffenden Gelenkes aufweisen.
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Für jedes symmatrische Gelenkepaar werden die Apparate Gemäß ihrem
beiderseitigen Spiegelbild hergestellt. Für das Kindesalter, Zwischenalter und das
reife Alter sind demantsprechend drei verschiedene Größen des Apparates erforderlich.
Eine größere Genauigkeit der Übereinstimmung des Apparates und den Ausdehnung des
Knochens wird durch die Regulierung der beweglich und verstellbar vereinigten Teile
des Apparates er zielt.
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Die Operation der provisorischen Formgebung der Gelenkenden durch
Fräsen aus dem lebenden Knochen des Patienten an der Stclle der gespalteten Ankylose
oder der Wiederherstellung formveränderter Gelenkenden findet unter allgemeiner
Narkose statt.
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Nach einem typischen Durchschneiden des weichen Gewebes und der Auspräparierung
der von dem verlorenen Gelenk eingenommenen Stelle oder der formveränderten Gelenkenden
werden provsorische Gelenkenden durch Fräsen geformt.
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Die ankerähnlichen Organe der Befestigung des Apparates werden ihrer
Bestimmung entsprechend in beide Knocken eingesetz welche das Gelenk bilden. Bei
einer Hüftoperation werden die gekrümmten Stifte 18 und 19 (Fig. 2) in die Knochnröhre
26 ds Obrschankalbins ingestzt, die gekrümmten Stifte 39 und 40 (Fig'. 1) in den
Beckenknochen. Danach werden die andere ähnlichen Befestigungsorgane durch die restlichen
Teile des Apparates ergänzt, die auseinanderstellbare Verbindungskupplung 7 wird
mit den tiften 18 und 19 (Fig 2) verbunden, der Stift 29 (Fig. 3) mit der Muffe
30, und der sphärische Kopf 33 mit den Stiften 39 und. 40 zwischen die Zangenbacken
34 und 35 eingeklemmt.
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Durch das Drehen - der Muffe 8 der Verbindungskupplung 7 und der Muffe
30, sowie durch das Einstellen eines erforderlichen Eingriffswinkels in die gezackten
Endteile 20 und 37 wird die richtige kinematische Einstellung der provisorischen
Gelenkenden mit der notwendigen Entfernung dazwischen erreicht, die für ihr entgegongerichtetes
Wachstum erforderlich ist.
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Hat der Chirurg die Gewißheit gewonnen, daß die Gelenkenden der Knochen
in die optimale Lage gesetzt sind, legt er die gewählte Position durch Festziehen
sämtlicher Schrauben des Apparates fest.
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Im Falle einer Operation des Schultergelenkes verläuft diese der beschriebenen
Hüftgelenkoperation ähnlich, es ist jedoch zweckmäßig, dabei einen Apparat zu benutzen,
in dem das ankerähnliche Befestigungsorgan an das Schulterblatt und Schlüsselbein
drei ifrummstifte 52, 53 und 54 (Fig. 5, 6) enthält.
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Der Krummstift 54 wird dabei in das Akromion des Schulterblattes 58
(Fig. 5) eingeschlagen. Im Falle eines rechtsseitigen Gelenkes umfaßt der Stift
53 den distalen Endabschnitt des Schlüsselbeins 57, währenddessen der Krummstift
52, den
oberen Rand des Schulterblattes von oben und hinten umfassend,
mit seinen scharfen Ende in den Knochen de. Schulterblattes eingeschlagen wird.
Danach werden alle drei Krummstifte 52. 53 und 54 mittels der Schraube 56 fest verschraubt,
wobei der Chirurg den erforderlichen Eingriffswinkel des gezackten Endteils 49 mit
dem Stift 54 auswählt und alsdann die Schraube 56 endgültig fèstzieht.
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Mittels der Mutter 48 wird die Stellung der Stifte 52 und 53 festgelegt.
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Indem man die Länge der auseinanderstellbaren Verbindungskupplung
7 reguliert und den erforderlichen Eingriffswinkel der gezackten Endteile 49 und
20 (Fig. 6) einstellt5 wird das Gelenkende des Schulterbeins in eine optimale kinemati
sche Lage hinsichtlich der provisorischen Gelenkfläche des Schulterblatte s gesetzt.
Dabei wird zwischen den provisorischen Gelenkflächen ein Abstand gehalten, welcher
für ihr ergänzendes engegengerichtetes Wachstum notwendig ist.
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Auf diese Weise gestattet die oben geschilderte Regulierung der Einstellung
des Apparates, die an den Apparat befestigten Gelenkenden der Knochen in eine für
die Kinematik er forderliche Lage unter Beibehaltung eines genügenden Abstandes
zwischen den provisorischen anliegenden Gelenkflächen zu setzen, wie es für ihr
natürliches, kongruierendes und ergänzendes Wachstum notwendig ist. Dieses Wachstum
findet seinen Abschluß mit der Überdeckung der anliegenden Gelenkflächen durch den
stützfähigen Gelenkhyalinknorpel binnen 6 bis 12 Monaten nach der Operation der
provisorischen Herstellung eines neuen Gelenkes durch Fräsen der provisorischen
Gelenkenden aus dem lebenden Knochen des Patienten anstelle des verlorenen Gelenkes
oder in einiger Entfernung von diesem, wo Muskeln vorhanden sind oder plastisch
angepaßt werden
können, um das neue Gelenk nach dem Willen des
Patienten in Bewegung zu bringen.
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Das postoperative Regime des Patienten ist ein freies, die Bewegungen
im operierten Gelenk beginnan sofort nach der Operation und werden allmählich vergrößert
in gleichem Maße, wie sich die aseptische Entzündung mindert. Nach dem Entfernen
der Nähte von der Hautwunde wird der Patient nach Hause entlassen, wo er seine heilenden
Körperübungen fortsetzt.
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Nach der endgültigen Gestaltung des Gelenkes wird der Apparat entfernt,
jedoch dann er Patienten von über sechzig Jahren lebenslä.nglich belassen werden,
da er sie nicht hindert ZU leben und zu arbeiten.