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Instrument zur Durchführung von Nagelungen bei Knochenbrüchen Die
Erfindung bezieht sich auf ein Instrument zur Durchführung von Nagelungen bei Schenkelhals-
und per- und subtrochanteren Oberschenkelfrakturen, bei denen sich ein Schenkelhalsnagel
und ein Marknagel am Ort einer im Schenkelhalsnagel vorgesehenen Öffnung durchkreuzen.
Derartige Nagelungen sind unter der Bezeichnung Y-Nagelung bekannt.
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Es sind Nägel für die Anwendung bei Oberschenkelbrüchen im Bereich
des Schenkelhalses, sogenannte Schenkelhalsnägel, bekannt, die zum besseren Halt
im Knochen und zwecks Schaffung günstiger Bedingungen beim Einschlagen und späteren
Herausziehen eine besondere Profilierung besitzen.
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Ebenso sind zur Behandlung von Knochenbrüchen im Bereich des Knochenschafts
Marknägel bekannt, die percutan durch die Trochanterspitze längs in den Markkanal
eingetrieben werden und die Bruchstelle im Schaft nach beiden Seiten hin überbrücken.
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Zur Erleichterung des Eintreibens von Schenkelhalsnägeln ist es auch
bekannt, zunächst unter Röntgenkontrolle einen dünnen, geraden Führungsdraht von
außerhalb des gebrochenen Glieds in Nagelungsrichtung in den Knochen vorzutreiben,
um anschließend beispielsweise V-lamellenförmige Schenkelhalsnägel daran entlang
in Richtung auf die Führungsdrahtspitze zu einzuschlagen. Nach beendetem Einschlagen
des Nagels wird der Führungsdraht wieder entfernt. Es ist fernerhin auch bekannt,
bei der sogenannten Drahtextension, bei der relativ dünne Drähte, die nur eine geringe
Steifigkeit besitzen, quer zum Knochenschaft in den Knochen eingeführt werden, Einrichtungen
zu verwenden, welche die Führungsdrähte außerhalb des Knochens geradlinig abstützen,
damit sie beim Einführen in den Knochen nicht verbiegen oder gar abknicken bzw.
abbrechen.
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Zur Behandlung von im Bereich zwischen Schenkelhals und Knochenschaft
liegenden Brüchen sind für sich allein weder Schenkelhals- noch Marknägel geeignet,
sondern es kann nur eine Einrichtung aus einer Kombination aus beiden Nägeln gemeinsam
den für die Knochenbruchstelle notwendigen festen Zusammenhalt erbringen. Bei der
Durchführung dieser sogenannten Y-Nagelung wird zunächst ein Schenkelhalsnagel und
anschließend ein Marknagel in den Knochen eingetrieben, so daß er den Schenkelhalsnagel
durchkreuzt, und zwar vorzugsweise derart, daß beide Nägel zueinander einen festen
Halt bekommen. Zu diesem Zweck ist in dem Abschnitt des Schenkelhalsnagels, der
nach dem Einschlagen des Nagels im mittleren Bereich des Markkanals liegt,
eine Öffnung
vorgesehen, durch die der Marknagel hindurchgetrieben werden muß.
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Es ist nun aber keineswegs leicht, beim Einschlagen des Marknagels
von der Trochanterspitze her diese Öffnung im Sehenkelhalsnagel genau oder wenigstens
hinreichend genau zu treffen. Dafür wäre unter gewissen Voraussetzungen die Verwendung
außerhalb des Knochens geführter Führungsdrähte zwar grundsätzlich denkbar, aber
zwangläufig mit einer Röntgenkontrolle beim Einführen des Führungsdrahts sowie mit
anderen Schwierigkeiten verbunden. Andererseits sind bei der Y-Nagelung die an die
genaue Ausrichtung des Marknagels auf die öffnung im Schenkelhalsnagel zu stellenden
Genauigkeitsanforderungen ungleich höher als beispielsweise bei der Zentrierung
eines Marknageis lediglich innerhalb der Markhöhle des Knochenschafts. Während nämlich
innerhalb des Knochenschafts gewissen Richtungsabweichungen des Marknageis durch
dessen Querelastizität über seine Länge hinweg aufgenommen werden, besteht bei einem
nicht hinreichend genauen Durchstoßen der Öffnung im Schenkelhalsnagel die Möglichkeit
einer Verlagerung des Bruchs und/oder des Schenkelhalsnagels, die zu seiner Lockerung
im Knochenverband und damit zum Mißerfolg der gesamten Nagelung führen können.
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Weiterhin ist es bekannt, einen festzustellenden Knochen von der
Bruchstelle her mit einer gekrümmten Nagelsonde entgegen der geplanten Einführungsrichtung
des Marknagels aufzubohren. Die Anwendung dieses Durchbohrens von der Bruchstelle
her durch den Schenkelhalsnagel hindurch ist bei der Y-Nagelung ebenfalls bekannt;
die Anwendung ist aber nur bei günstiger Lage der Bruchstelle bei der subtrochanteren
Oberschenkelfraktur möglich.
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Aufgabe der Erfindung ist es, die Nachteile der bekannten Verfahren
bei der Y-Nagelung auszuschalten und ein Instrument zu schaffen, mit dessen Hilfe
vom Kopfende des Schenkelhalsnagels her und innerhalb des Instrumentenprofils geführt
dem Marknagel entgegengesetzt zu seiner Einführungsrichtung in den Trochanter eine
Nagelsonde bis unter die Haut des verletzten Glieds durch den Trochanter hindurch
entgegengetrieben werden kann, um beim anschließenden Einschlagen des Marknagels
diesen unter Anliegen an der Spitze der Nagelsonde durch die Spitze des Trochanters
hindurch genau in Richtung auf die Kreuzungsöffnung im Schenkelhalsnagel zu führen,
wobei die Nagelsonde etwa gleichzeitig im gleichen Sinne zurückgezogen wird.
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Um das genaue Einführen der Nagelsonde zu gewährleisten, weist das
erfindungsgemäße Instrument vor allem eine Bogenführung für die Nagelsonde auf,
die von der Kopfseite des Schenkelhalsnagels in dessen Axialrichtung seitengeführt
durch eine Erweiterung am Kopfteil des Schenkelhalsnagels in den Knochen hineingetrieben
wird, und zwar derart, daß das vordere Ende der Bogenführung bis zur Kreuzungsöffnung
im Schenkelhalsnagel reicht oder diese gar zum Teil durchsetzt und ihre Führungsrichtung
genau auf die beabsichtigte Einschlagstelle an der Trochanterspitze ausgerichtet
ist. Durch diese Bogenführung hindurch wird dann eine an das erfindungsgemäße Instrument
angepaßte gekrümmte Nagelsonde dem Marknagel entgegengetrieben, welche die Einschlagrichtung
des Marknagels beim Hineintreiben in den Knochen wirksam auf die Kreuzungsöffnung
ausrichtet, da ihre Spitze innerhalb des Vorderendes des Marknagels gehalten wird.
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Genauer gesagt ist das erfindungsgemäße Instrument gekennzeichnet
durch eine axial längs in den Kopfabschnitt des Schenkelhalsnagels einführbare starre,
hohle Bogenführung und eine mit einem Handgriff versehene, durch die Bogenführung
hindurch führbare, gekrümmte Nagelsonde als Zeitglied für den Marknagel. Dabei kann
nach einer zweckmäßigen Weiterbildung der Erfindung die Bogenführung speziell einen
ihre Einführungslänge begrenzenden und die Einhaltung der vorgesehenen Bogenrichtung
gewährleistenden Anschlag aufweisen und/ oder an der Bogenführung eine in den Kopfabschnitt
des Schenkelhalsnagels eingreifende Vorrichtung zum drehwinkelrichtigen Einführen
und Festlegen der Bogenführung im Schenkelhalsnagel vorgesehen sein.
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Der mit dem erfindungsgemäßen Instrument erzielte technische Fortschritt
liegt in der fast völligen Vermeidung der Nachteile des bisher Bekannten und ist
vor allem durch die außerordentlich hohe Genauigkeit gegeben, mit welcher die Einschlagrichtung
des Marknagels hinsichtlich der Kreuzungsöffnung mit Sicherheit gewährleistet werden
kann. Das der Erfindung zugrunde liegende Lösungsprinzip der Verwendung einer Bogenführung
innerhalb des Knochens und einer entsprechend gekrümmten Nagelsonde gewährleistet
nicht nur eine erleichterte Führung beim Eintreiben eines Marknagels auch ohne Röntgenkontrolle,
sondern führt auch deshalb zu außerordentlich sicherer und hoher Genauigkeit, weil
die Bogenführung die Nagelsonde und über diese den Marknagel je genauer und zwangläufiger
ausrichtet, je mehr dieser sich der Kreuzungsöffnung im Schenkelhalsnagel nähert,
da eine eventuelle elastische Abweichung der Nagelsonde mit Verkür-
zung der freien
ungeführten Nagelsondenlänge entfällt.
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Im folgenden ist an Hand der Zeichnung ein Ausführungsbeispiel des
erfindungsgemäßen Instruments dargestellt. Es zeigt F i g. 1 eine perspektivische
Darstellung eines aus Schenkelhals- und Marlrnagel bestehenden sogenannten Y-Nagels,
F i g. 2 a bis 2 d eine zeichnerische Darstellung des erfindungsgemäßen Instruments
in verschiedenen Stellungen der Nagelsonde und des Marknagels, F i g. 3 eine perspektivische
Darstellung der Nagelsonde und der Bogenführung des erfindungsgemäßen Instruments,
in vergrößertem Maßstab, und Fig. 4 einen Querschnitt etwa längs derLinieIV-IV in
Fig. 2c.
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In F i g. 1 ist ein aus einem Schenkelhalsnagel 11 und einem diesen
durch dessen Kreuzungsöffnung 12 durchkreuzenden Marknagel 40 bestehender sogenannter
Y-Nagel dargestellt. Der Schenkelhalsnagel 11 entspricht den herkömmlich bekannten
Typen V-förmigen Profils und besitzt zu seinem Kopfteil 14 hin eine rohrförmige
Erweiterung 13. Am anderen Ende 15 ist der Schenkelhalsnagel zugespitzt. Der durch
die Kreuzungsöffnung 12 durch den Schenkelhalsnagel 11 hindurchragende Marknagel
10 entspricht ebenfalls bereits bekannten Ausführungen.
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In Fig. 2 a bis 2d ist der obere Teil eines Oberschenkelknochens
1 mit Gelenkteil2 und Trochanter 3 dargestellt, und zwar in schematischer Darstellung
in Verbindung mit dem erfindungsgemäßen Instrument.
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Der Schenkelhalsnagel 11 ist über die Bruchstelle 5 in den Schenkelhals
in Achsrichtung eingetrieben, während der Marknagel 10 durch die im Bereich des
Markkanals liegende Kreuzungsöffnungl2 von der Trochanterspitze 3 her in Knochenschaftlängsrichtung
eingeschlagen ist.
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Das in Fig. 3 in vergrößertem Maßstab dargestellte erfindungsgemäße
Instrument zur Durchführung von Knochennagelungen weist eine Bogenführung 16 sowie
eine Nagelsonde 21 mit an ihrem hinteren Ende vorgesehenem Handgriff 22 auf.
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Die Bogenführung 16 besteht aus einem gebogenen Rohr, wobei die geradlinige
Verlängerung der Rohrachse am vorderen Ende 17 der Bogenführung und die Verlängerung
der Rohrachse an ihrem hinteren Ende in einem Winkel zueinander stehen, der möglichst
genau einem Wert von 1800 abzüglich des Winkels zwischen der Knochenschaftlängsachse
und der Einführungsrichtung des Schenkelhalsnagels 11 entspricht. Die Nagelsonde
21 ist entsprechend der Krümmung der Bogenführung 16 gekrümmt.
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Wie aus den Figuren ersichtlich, besitzt die Bogenführung 16 einen
solchen Außendurchmesser, daß sie vom Kopfende 14 des Schenkelhalsnagels 11 her
in Richtung der Schenkelhalsnagelachse zwischen den Flanken der Erweiterung 13 des
Schenkelhalsnagels hindurch ein Stück in den Knochen hineingetrieben werden kann,
und zwar so weit, bis ihr vorderes Ende 17 mindestens die Kreuzungsöffnung 12 im
Schenkelhalsnagel 11 erreicht oder über diese hinaus eingeführt ist. In dieser in
den Knochen eingeführten Stellung liegt das hintere Ende der Bogenführung 16 innerhalb
des Profils des Schenkelhalsnagels 11 und wird axial auf ihn ausgerichtet von ihm
gestützt, während im bogenförmigen Übergang die vordere Öffnung der rohrförmigen
Bogenführung 16 genau auf die Spitze des Trochanters 3 ausgerichtet
ist.
Etwa im mittleren Bereich der rohrförmigen Bogenführung 16 ist ein Anschlag 18 angebracht,
der einerseits als Arbeitsanschlag beim Eintreiben der Bogenführung in den Knochen
1 zu dienen vermag, hauptsächlich jedoch als Endanschlag vorgesehen ist, der gewährleistet,
daß die Bogenführung nur um eine genau bestimmte Länge in den Knochen hineingetrieben
werden kann und daher mit Sicherheit die Führungsöffnung des vorderen Teils 17 der
Bogenführung 16 einerseits auf die Kreuzungsöffnung 12 im Schenkelhalsnagel 11 und
andererseits auf die Trochanterspitze ausgerichtet wird.
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Die durch die zuvor eingetriebene Bogenführung 16 hindurchgestoßene
Nagelsonde 21 besitzt eine solche Länge und Festigkeit, daß ihre Spitze den Trochanter
von innen her zu durchstoßen vermag und bis unter die Haut 4 des gebrochenen Glieds
herangeführt werden kann, damit der Sondenkanal von außen erfühlt werden kann. Gemäß
F i g. 3 und 4 übersteigt die lichte Weite der Bogenführung 16 vorzugsweise etwa
den Durchmesser der Nagelsonde, so daß die Krümmung der Nagelsonde individuell angepaßt
werden kann.
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Wie bereits erwähnt, wird bei der Behandlung eines Bruchs zunächst
in üblicher Weise ein Schenkelhalsnagelll, und zwar ausgerichtet auf die Achse des
Schenkelhalses, mit seiner Spitze 15 bis in den Gelenkteil 2 des Knochens 1 eingeschlagen.
Zum Unterschied gegenüber den bekannten Verfahren kann bei Verwendung des erfindungsgemäßen
Instruments nunmehr die Durchführung eines Marknagels 10 durch die Öffnung 12 des
Schenkelhalsnagels 11 dadurch erleichtert werden, daß vom Schenkelhalsnagelkopf
14 her in anfänglich gleicher Richtung praktisch innerhalb des Profils des Schenkelhalsnagels
11 die Bogenführung 16 des erfindungsgemäßen Instruments bis zum Anschlag 18 eingeschlagen
wird, so daß die Rohrachse des vorderen Endes 17 der Bogenführung 16 durch die Kreuzungsöffnung
12 im Schenkelhalsnagel auf die Trochanterspitze 3 ausgerichtet ist. Sodann wird
die Nagelsonde 21 durch Erfassen und entsprechende Bewegung des Handgriffs 22 durch
die Bogenführung 16 und die Trochanterspitze3 bis unter die Hautoberfläche 4 hindurchgestoßen.
Nach einer kleinen Stichinzision an der Berührungsstelle der Nagelsondenspitze unter
der Haut (Fig. 2b) wird die Spitze des Marknagels über die Nagelsondenspitze geschoben
(F i g. 2 c) und wird der Marknagel unter Führung durch die Spitze der Nagelsonde
und bei gleichzeitigem Zurückziehen der Sonde durch die Trochanterspitze in den
Markkanal eingeschlagen. Nachdem die Spitze des Marknagels den vorderen Teil 17
der Bogenführung 16 praktisch erreicht hat, wird die Nagelsonde 21 durch die Bogenführung
16 endgültig herausgezogen und anschließend auch die Bogenführung selbst durch den
Schenkelhalsnagelkopf 14 hindurch entfernt. Der Marknagel ist jetzt jedoch in seiner
Einschlagrichtung so weitgehend festgelegt und genau auf die Kreuzungsöffnung 12
im Schenkelhalsnagel 11 ausgerichtet, so daß er nunmehr, gegebenenfalls nach kurzer
Röntgenkontrolle, endgültig und mit Sicherheit durch die Kreuzungsöffnung im Schenkelhalsnagel
in den Karkkanal eingeschlagen werden kann.
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Um auch beim Einführen in den Schenkelhalsnagel ein Verdrehen der
Bogenführung zu verhindern, die eine Winkelverlagerung aus der durch Schenkelhals-und
Marknagel gehenden Ebene heraus bewirken würde, dient die am Kopfabschnitt des Schenkelhalsnagels
11 vorhandene Erweiterung 13 des Schenkelhalsnagels 11 dazu, die Bogenführung 16
beim Einführen in seitlicher Richtung abzustützen. Außerdem ist am Anschlag 18 eine
Vorrichtung 19, vorzugsweise ein Zapfen, vorgesehen, der in eine Aussparung 20 in
dieser Erweiterung 13 eingreift und damit zusätzlich eine drehwinkelfeste Halterung
der Bogenführung gegenüber dem Knochen und dem Schenkelhalsnagel, insbesondere während
des Eintreibens der Bogenführung 16 und der Führung des Marknagels 10 durch die
Nagelsonde 21, gewährleistet.
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Durch die Ausführung des vorstehend beschriebenen erfindungsgemäßen
Instruments wird der eingangs angeführte technische Fortschritt gegenüber dem bisher
Bekannten in vollem Maß erreicht. Die erfindungsgemäße Vorrichtung hat sich bei
der Erprobung in der Praxis als unentbehrliches Hilfsmittel für die Durchführung
von Y-Nagelungen voll bewährt.