DE102006050497A1

DE102006050497A1 - Risikostratifizierung des akuten Koronarsyndroms mittels Fragmenten / Teilpeptiden des proVasopressins, insbesondere Copeptin oder Neurophysin II

Info

Publication number: DE102006050497A1
Application number: DE200610050497
Authority: DE
Inventors: Andreas Dr. Bergmann; Nils Dr. Morgenthaler; Joachim Dr. Struck; Jana Dr. Papassotiriou; Leong Loke Ng
Original assignee: BRAHMS GmbH
Current assignee: BRAHMS GmbH
Priority date: 2006-10-26
Filing date: 2006-10-26
Publication date: 2008-04-30
Also published as: CN101600967B; CN101600967A

Abstract

Die Erfindung betrifft ein Verfahren zur Risikostratifizierung des akuten Koronarsyndroms (ACS), insbesondere des akuten Myokardinfarkts (AMI) und der Angina pectoris (AP), wobei eine Bestimmung des Provasopressins (proAVP) oder Fragmenten und Teilpeptiden davon, insbesondere Copeptin oder Neurophysin II, mittels einer In-vitro-Diagnose erfolgt.

Description

Die Erfindung betrifft ein Verfahren zur Risikostratifizierung des akuten Koronarsyndroms (ACS), insbesondere des akuten Myokardinfarkts (AMI) und der Angina pectoris (AP), wobei eine Bestimmung des Provasopressins (proAVP) oder Fragmenten und Teilpeptiden davon, insbesondere Copeptin oder Neurophysin II mittels einer in-vitro Diagnose erfolgt. Ferner betrifft die Erfindung hierzu geeignete Kombinationen von Biomarkern zur in-vitro Diagnostik.
Die Risikostratifizierung hat eine zunehmende Bedeutung im Bereich der Herzerkrankungen, sei es bei symptomatischen oder asymptomatischen Patienten. Insbesondere auf dem Gebiet des akuten Koronarsyndroms besteht ein hohes Bedürfnis an einer geeigneten Risikostratifizierung.
Die Risikostratifizierung dient zum Auffinden von Patienten mit der schlechteren Prognose, zwecks intensiverer Diagnostik und Therapie/Behandlung mit dem Ziel eines möglichst günstigen Verlaufs zu ermöglichen. Eine geeignete Risikostratifizierung sollte demnach effektive Behandlungsverfahren nach sich ziehen, die beim akuten Koronarsyndrom mit den perkutanen Koronarinterventionen und den neueren Arzneimitteln gegeben sind.
Zwecks einer geeigneten Therapie, bedarf es einer frühen Diagnose und Differenzierung des akuten Koronarsyndroms bereits in der Notaufnahme in Verbindung mit der Notwendigkeit klinische Entscheidungen zu treffen. Aufgrund unspezifischer Symptome (Brustschmerzen) bei akutem Koronarsyndrom ist sowohl die Differenzierung und Abgrenzung von anderen Erkrankungen als auch die Erkennung des akuten Koronarsyndroms wesentlich.
Im Stand der Technik sind biochemische Marker – insbesondere die Klassiker wie kardiale Troponine, Myoglobin und CK-MB-Masse- zur Prognose eines Myokardinfarkts angestrengt worden (Katus, H. A.; Remppis, A.; Scheffold, T.; Diederich, K. W. und Kuebler, W. (1991): Intracellular compartmentation of cardiac troponin T and its release kinetics in patients with reperfused and nonreperfused myocardial infarction, Am J Cardiol 67 (16): 1360-1367). Als ein weiterer effektiver biochemischer Marker hat sich in der Myokarddiagnostik das B-Typ natriuretischem Peptid (BNP) samt Pro-BNP (NT-ProBNP) ( EP1363128B1 , EP1666881A2 ) erwiesen.
Copeptin (auch: C-terminales proAVP) ist in WO 2006/018315 (BRAHMS AG) als Biomarker zur in-vitro Diagnose von AMI beschrieben. Ein entsprechender Copeptin-Assay wird in Morgenthaler et al. (Nils G. Morgenthaler, Joachim Struck, Christine Alonso and Andreas Bergmann, Assay for the Measurement of Copeptin, a Stable Peptide Derived from the Precursor of Vasopressin Clinical Chemistry 52: 112-119, 2006) offenbart.
Nachteilig an bekannten Diagnoseverfahren unter Verwendung der bisher bekannten Markern ist jedoch, dass eine frühzeitige und vollständige Erfassung von Risikopatienten nicht gelingt und daher eine Risikostratifizierung nur ungenügend erfolgt. Eine der Erfindung zugrunde liegende Aufgabe besteht daher darin, ein Verfahren zur Risikostratifizierung des akuten Koronarsyndroms zu entwickeln, das eine verbesserte Erfassung von Risikopatienten ermöglicht.
Ferner ist nachteilig, dass im Stand der Technik zumeist keine hinreichende Sensitivität und/oder Spezifität der Marker erreicht wird.
Eine weitere Aufgabe besteht daher darin, ein Verfahren zur Risikostratifizierung des akuten Koronarsyndroms bereitzustellen, wobei mindestens ein Marker oder eine Kombination von Marker eine hinreichende Sensitivität und Spezifität in einer in-vitro Diagnose aufweist.
Daher ist es Aufgabe der vorliegenden Erfindung ein Verfahren zur Risikostratifizierung des akuten Koronarsyndroms bereitzustellen.
Die Aufgabe wird durch ein Verfahren zur Risikostratifizierung des akuten Koronarsyndroms gelöst, wobei eine Bestimmung des Provasopressins (proAVP) oder Fragmenten und Teilpeptiden davon, insbesondere Copeptin oder Neurophysin II mittels einer in-vitro Diagnose erfolgt (nachstehend erfindungsgemäßes Verfahren).
Überraschender Weise weisen Provasopressins (proAVP) oder Fragmenten und Teilpeptiden davon, insbesondere Copeptin oder Neurophysin II eine hohe Sensitivität und Spezifität für die Diagnose des akuten Koronarsyndroms auf (Siehe Beispiele und Figuren).
Der Begriff „akutes Koronarsyndrom" umfasst verschiedene Phasen der koronaren Herzerkrankung, die unmittelbar lebensbedrohlich sind. Dies betrifft insbesondere die Notfallmedizin, und zwar einen akuten Myokardinfarkt und/oder Angina pectoris sowie einen plötzlichen Herztod. Neben dem akuten Myokardinfarkt, der nach WHO-Kriterien (WHO (1979): Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease. Report of the Joint International Society and Federation of Cardiology/World Health Organization task force an standardization of clinical nomenclature, Circulation 59 (3): 607-609) definiert ist als akutes, länger als 20 Minuten andauerndes Brustschmerzereignis, verbunden mit ST-Streckenhebungen und/oder einer Erhöhung myokardialer Enzyme, wurde der Begriff der instabilen Angina pectoris (AP) geprägt, die erfindungsgemäß unter „akutes Koronarsyndrom" zu lesen sind (Hamm CW: Leitlinien: Akutes Koronarsyndrom (ACS) – Teil 1: ACS ohne persistierende ST-Hebung. Z Kardiol (2004) 93:72-90; siehe auch: Pschyrembel, De Gruyter, Berlin 2004).
Der Begriff „Risikostratifizierung" umfasst erfindungsgemäß das Auffinden von Patienten, insbesondere Notfallpatienten und Risikopatienten, mit der schlechteren Prognose, zwecks intensiverer Diagnostik und Therapie/Behandlung des akuten Koronarsyndroms, insbesondere Myokardinfekt, Angina pectoris mit dem Ziel eines möglichst günstigen Verlaufs zu ermöglichen. Eine erfindungsgemäße Risikostratifizierung erlaubt in Folge ein effektives Behandlungsverfahren, die beim akuten Koronarsyndrom mit den perkutanen Koronarinterventionen und den neueren Arzneimitteln gegeben sind.
Daher betrifft die Erfindung ebenfalls die Identifizierung von Patienten mit erhöhtem Risiko oder/und einer ungünstigen Prognose eines akuten Koronarsyndroms, insbesondere Myokardinfekts, Angina pectoris und zwar bei symptomatischen und/oder asymptomatischen Patienten, insbesondere Notfallpatienten.
Besonders vorteilhaft kann insbesondere in Fällen der Notfall- und/oder Intensivmedizin mittels des erfindungsgemäßen Verfahren eine sichere Stratifizierung erfolgen. Das erfindungsgemäße Verfahren ermöglicht daher klinische Entscheidungen, die zu einem schnellen Therapieerfolg und zur Vermeidung von Todesfällen führen. Solche klinische Entscheidungen umfassen ebenfalls weiterführende Behandlung mittels Arzneimitteln zur Behandlung oder Therapie des akuten Koronarsyndroms, insbesondere Myokardinfarkt (AMI) und der Angina pectoris (AP).
Daher betrifft die Erfindung ebenfalls ein Verfahren zur Risikostratifizierung von Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom zur Durchführung von klinischen Entscheidungen, wie weiterführende Behandlung und Therapie mittels Arzneimitteln, vorzugsweise in der zeitlich kritischen Intensivmedizin oder Notfallmedizin.
In einer weiteren bevorzugten Ausführungsform betrifft das erfindungsgemäße Verfahren daher die Therapiesteuerung des akuten Koronarsyndroms, insbesondere Myokardinfarkt (AMI) und der Angina pectoris (AP).
In einer weiteren bevorzugten Ausführungsform des erfindungsgemäßen Verfahrens erfolgt die Risikostratifizierung zur Prognose, zur differentialdiagnostischen Früherkennung und Erkennung, zur Beurteilung des Schweregrades und zur therapiebegleitenden Verlaufsbeurteilung.
In einer weiteren bevorzugten Ausführungsform betrifft die Erfindung ein Verfahren zur in-vitro Diagnostik zur Früh- oder Differentialdiagnose oder Prognose von Myokardinfarkt oder Angina Pectoris, wobei eine Bestimmung des Marker Provasopressins (proAVP) oder Fragmenten und Teilpeptiden davon, insbesondere Copeptin oder Neurophysin II, an einem zu untersuchenden Patienten durchgeführt wird. Besonders bevorzugt ist jedoch Copeptin oder ein Fragment oder eine Teilsequenz davon.
Ferner betrifft die Erfindung ein Verfahren zur Risikostratifizierung des akuten Koronarsyndroms oder ein Verfahren zur in-vitro Diagnostik zur Früh- oder Differentialdiagnose oder Prognose von Myokardinfarkt oder Angina Pectoris nach einem der obigen Ausführungsformen, wobei nach Eintreten der Symptome ein cut-off (Schwellenwert) Bereich von 6-20 pmol/L der Marker Provasopressins (proAVP) oder Fragmenten und Teilpeptiden davon, insbesondere Copeptin oder Neurophysin II signifikant (spezifisch) für die Diagnose und/oder Risikostratifizierung ist. Weiterhin bevorzugt ist ein cut-off (Schwellenwert) von 6-10 pmol/L, insbesondere 7,5 pmol/L, vorzugsweise bis 2 Stunden nach Eintreten der Symptome.
Ferner betrifft die Erfindung ein Verfahren zur Risikostratifizierung des akuten Koronarsyndroms oder ein Verfahren zur in-vitro Diagnostik zur Früh- oder Differentialdiagnose oder Prognose von Myokardinfarkt oder Angina Pectoris nach einem der obigen Ausführungsformen, wobei nach Eintreten der Symptome ein cut-off (Schwellenwert) Bereich von 10-30 pmol/L der Marker Provasopressins (proAVP) oder Fragmenten und Teilpeptiden davon, insbesondere Copeptin oder Neurophysin II signifikant (spezifisch) für die Prognose und/oder Risikostratifizierung ist. Weiterhin bevorzugt ist ein cut-off (Schwellenwert) von 10-20 pmol/L.
Aus dieser Basis sind diese erfindungsgemäßen Verfahren vorteilhaft sensitiv.
In einer Ausführungsform des erfindungsgemäßen Verfahrens wird dem zu untersuchenden Patienten Blut entnommen, wahlweise Vollblut oder Serum oder erhältliches Plasma und die Diagnose erfolgt in vitro/ex vivo, d.h. außerhalb des menschlichen oder tierischen Körpers. Aufgrund der Bestimmung des Markers Provasopressins (proAVP) oder Fragmenten und Teilpeptiden davon, insbesondere Copeptin oder Neurophysin II wird eine hohe Sensitivität und Spezifität für das akute Koronarsyndrom, Myokardinfarkt und Angina Pectoris erzielt und anhand der vorhandenen Menge in mindestens einer Patientenprobe kann die Diagnose oder Risikostratifizierung erfolgen. Ganz besonders bevorzugt ist jedoch der Marker Copeptin (stabiles Fragment aus proAVP bzw. Preprovasopressin) oder ein Fragment oder eine Teilsequenz davon.
Im Rahmen dieser Erfindung wird unter „Provasopressin" ein humanes Protein oder Polypeptid verstanden, dass aus dem Preprovasopressin erhalten werden kann und im Rahmen des Preprovasopressins die Aminosäuren 29-164 umfasst (Siehe ebenfalls WO2006/018315 und 3) und daraus erhältliche Fragmente oder Teilpeptide, insbesondere Copeptin (Fragment: AS 126-164 (39AS: SEQ: NASDRSNATNL DGPAGALLLR LVQLAGAPEP FEPAQPDAY) oder Neurophysin II (Fragment: AS 32-124 des Preprovasopressins (93AS: SEQ: AMSDLELRQC LPCGPGGKGR CFGPSICCAD ELGCFVGTAE ALRCQEENYL PSPCQSGQKA CGSGGRCAAF GVCCNDESCV TEPECREGFH RRA). Ferner können diese erfindungsgemäße Polypeptide posttranslationale Modifikationen aufweisen, wie Glykolisierung, Lip(o)idisierung oder Derivatisierungen.
In einer weiteren Ausführungsform kann die Bestimmung von Provasopressins (proAVP) oder Fragmenten und Teilpeptiden davon, insbesondere Copeptin oder Neurophysin II zusätzlich mit weiteren Markern erfolgen und zwar vorzugsweise solche, die bereits auf ein akutes Koronarsyndrom, insbesondere Myokardinfarkt oder Angina Pectoris hinweisen.
Daher betrifft die Erfindung eine solche Ausführungsform des erfindungsgemäßen Verfahrens, wobei die Bestimmung zusätzlich mit mindestens einem weiteren Marker ausgewählt aus der Gruppe inflammatorischer Marker, cardiovaskulärer Marker, neurohormonaler Marker oder ischämischer Marker an einem zu untersuchenden Patienten durchgeführt wird.
Erfindungsgemäß kann der inflammatorische Marker aus mindestens einem Marker aus der Gruppe C-reaktivem Protein (CRP), Cytokinen, wie etwa TNF-alpha, Interleukinen, wie etwa IL-6, Procalcitonin (1-116, 3-116) und Adhäsionsmolekülen, wie VCAM oder ICAM ausgewählt sein sowie der cardiovaskuläre Marker, insbesondere ein Nekrose von Herzmuskelgewebe anzeigende Marker und den Blutdruck beeinflussende Marker aus mindestens einem Marker aus der Gruppe Kreatinkinase, Myoglobin, Myeloperoxidase, natriuretisches Protein, insbesondere ANP (bzw. ANF), proANP (NT-proANP), BNP, proBNP (NT-proBNP) oder jeweils eine Teilsequenz davon, kardiale Troponin, CRP ausgewählt sein. Ferner werden hierunter ebenfalls Kreislaufregulierende (Pro)Hormone verstanden, insbesondere wie pro-Gastrin-Releasing Peptid (proGRP), pro-Endothelin-1, pro-Leptin, pro-Neuropeptid-Y, pro-Somatostatin, pro-Neuropeptid-YY, pro-Opiomelanocortin oder pro-Adrenomedullin (proADM) oder jeweils eine Teilsequenz davon. Der ischämische Marker kann aus mindestens einem Marker aus der Gruppe Troponin I und T, CK-MB ausgewählt sein. Darüber hinaus kann der neurohormonaler Marker mindestens ein natriuretisches Protein sein, insbesondere AN? (bzw. ANF), proANP (NT-proANP), BNP, proBNP (NT-proBNP) oder jeweils eine Teilsequenz davon.
In einer besonders bevorzugten Ausführungsform betrifft die Erfindung eine besonders vorteilhafte Kombination von Biomarker und zwar Provasopressins (proANP) oder Fragmenten und Teilpeptiden davon, insbesondere Copeptin oder Neurophysin II mit natriuretischen Proteinen, insbesondere ANP (bzw. ANF), proANP (NT-proANP), BNP, proBNP (NT-proBNP) oder jeweils eine Teilsequenz davon.
Daher betrifft die Erfindung ein Verfahren zur in-vitro Diagnose des akuten Koronarsyndroms, Myokardinfarkt oder Angina Pectoris, wobei eine Bestimmung des Marker Provasopressins (proAVP) oder Fragmenten und Teilpeptiden davon, insbesondere Copeptin oder Neurophysin II in Kombination mit natriuretischen Proteinen, insbesondere ANP (bzw. ANF), proANP (NT-proANP), BNP, proBNP (NT-proBNP) oder jeweils eine Teilsequenz davon, an einem zu untersuchenden Patienten durchgeführt wird. Besonders bevorzugt ist wiederum eine Kombination aus Neurophysin II, Copeptin und BNP, proBNP (NT-proBNP), insbesondere Copeptin und proBNP. Besonders vorteilhaft weisen diese genannten Biomarkerkombinationen Synergien auf, die zu einer verbesserten Spezifität und Sensitivität zur Diagnose des führen (siehe Beispiele).
In einer weiteren Ausführungsform der Erfindung kann das erfindungsgemäße Verfahren im Rahmen einer in-vitro Diagnose mittels parallelen oder simultanen Bestimmungen der Marker durchgeführt werden (z.B. Multititerplatten mit 96 und mehr Kavitäten), wobei die Bestimmungen an mindestens einer Patientenprobe durchgeführt werden.
Ferner kann das erfindungsgemäße Verfahren und dessen Bestimmungen in einer diagnostischen Vorrichtung anhand eines Analyseautomaten, insbesondere mittels einem Kryptor (http://www.kryptor.net/) durchgeführt werden.
In einer weiteren Ausführungsform kann das erfindungsgemäße Verfahren und dessen Bestimmungen mittels einem Schnelltest durchgeführt werden (z.B. lateral-flow Test), sei es in Einzel- oder Multiparameterbestimmung. In einer besonders bevorzugten Ausführungsform handelt es sich um einen Selbsttest oder um eine Vorrichtung, die in der Notfalldiagnostik geeignet ist.
Ferner betrifft die Erfindung die Verwendung von Provasopressins (proAVP) oder Fragmenten und Teilpeptiden davon, insbesondere Copeptin oder Neurophysin II zur Risikostratifizierung des akuten Koronarsyndroms, Myokardinfarkt oder Angina Pectoris und/oder zur in-vitro Diagnostik zur Früh- oder Differentialdiagnose oder Prognose von Myokardinfarkt oder Angina Pectoris.
In einer besonderen Ausführungsform betrifft die Erfindung die Verwendung von Provasopressins (proAVP) oder Fragmenten und Teilpeptiden davon, insbesondere Copeptin oder Neurophysin II in Kombination mit natriuretischen Proteinen, insbesondere ANP (bzw. ANF), proANP (NT-proAVP), BNP, proBNP (NT-proBNP) oder jeweils eine Teilsequenz davon, zur Diagnose und/oder Risikostratifizierung des akuten Koronarsyndroms, Myokardinfarkt oder Angina Pectoris.
Eine weitere Aufgabe ist die Bereitstellung einer entsprechenden diagnostischen Vorrichtung zur Durchführung der erfindungsgemäßen Verfahren.
Im Rahmen dieser Erfindung wird unter einer solchen diagnostischen Vorrichtung, insbesondere ein Array oder Assay verstanden (z.B. Immunoassay, ELISA etc.), im weitesten Sinne eine Vorrichtung zur Durchführung der erfindungsgemäßen Verfahren.
Die Erfindung betrifft zudem ein Kit zur Risikostratifizierung des akuten Koronarsyndroms, Myokardinfarkt und/oder Angina Pectoris, enthaltend Nachweisreagenzien zur Bestimmung Provasopressins (proAVP) oder Fragmenten und Teilpeptiden davon, insbesondere Copeptin oder Neurophysin II ggfs. oben genannten weiteren Marker. Solche Nachweisreagenzien umfassen z.B. Antikörper etc.
In einer besonderen Ausführungsform betrifft die Erfindung ein Kit zur Diagnose und/oder Risikostratifizierung des akuten Koronarsyndroms, Myokardinfarkt und/oder Angina Pectoris, enthaltend Nachweisreagenzien zur Bestimmung von Provasopressins (proAVP) oder Fragmenten und Teilpeptiden davon, insbesondere Copeptin oder Neurophysin II in Kombination mit natriuretischen Proteinen, insbesondere ANP (bzw. ANF), proANP (NT-proANP), BNP, proBNP (NT-proBNP) oder jeweils eine Teilsequenz davon, ggfs. oben genannten weiteren Marker. Solche Nachweisreagenzien umfassen z.B. Antikörper, etc.
Nachfolgende Beispiele und Figuren dienen zur näheren Erläuterung der Erfindung, jedoch ohne die Erfindung auf diese Beispiele und Figuren zu beschränken.
Beispiele und Figuren:
Beispiel 1
Patienten, die sich mit dem Leitsymptom des Brustschmerzes in der Notaufnahme eines Krankenhauses vorgestellt haben, wurde während der Eingangsuntersuchung eine Blutprobe entnommen.
131 Patienten mit Myokardinfarkt (MI)(Altersmedian: 64,0 Jahre) wurden in einem Zeitraum von insgesamt 180 Tagen nach Eintritt der akuten MI-Symptome beobachtet: Innerhalb der ersten 6 Stunden nach Symptomauftritt (Brustschmerz) und Krankenhaus-Einlieferung erfolgten 3 Blutabnahmen jeweils innerhalb der Zeiträume 0-2 Stunden-, 2-4 Stunden-, und 4-6 Stunden nach Eintritt der MI-Symptomatik. Es erfolgte jeweils die Bestimmung von Copeptin und NT-ProBNP.
Nach Hospitalisierung erfolgte innerhalb der ersten 4 Tage nach therapeutischer Interventionen (Standard, s. Braunwald et al, 2002) (Tag 2-5) je 1 Blutabnahme mit nachlaufender Copeptin-Bestimmung).
Nach Entlassung (Median des Krankenausaufenthaltes: 7,2 Tage) erfolgte die Beobachtung der Patienten in einem Zeitraum von 180 Tagen. Als Ereignisse (events) wurden die Entwicklung einer schweren Herzinsuffizienz und/oder Tod des Patienten erfasst. Von den beobachteten Patienten waren 115 ohne Ereignisse (o.E.) und 16 mit Ereignissen (+E.). Die Altersmediane der Gruppen betrugen 63,8 und 64,5 Jahre.
Zur Bewertung der diagnostischen Leistungsfähigkeit der Biomarker für die Frühdiagnose des MI sowie zur Risikostratifizierung erfolgte der Vergleich der Ergebnisse der einzelnen Blutabnahmen bei Patienten mit denen von 200 Menschen (Altermedian: 65,2 Jahre), die keine Anzeichen für einen MI aufzeigten (Kontrollen). Ergebnisse sind in der Tabelle 1 und in den 1 und 2 dargestellt.
In der Tabelle 1 sind die Sensitivitäten (Werte > Cut Off (Schwellenwert)) bei MI-Patienten gegen die entsprechenden Spezifitäten (Werte < Cut Off (Schwellenswert)) bei den Kontrollen zu den angegebenen Zeiten nach Eintritt der Symptome angegeben.
Schon innerhalb des frühesten Beobachtungszeitraums (0-2 Stunden) im Vergleich zu Kontrollen das Copeptin stark erhöht. Z.B. zeigten nur 4,5% aller Kontrollen einen Copeptin-Wert, der höher als 7,5 pmol/l (exemplarischer Cut Off (Schwellenwert)) liegt (Spezifität = 95,5%), wohingegen 78,3% der Patienten ohne spätere Ereignisse und sogar 87,5% der Patienten mit Ereignissen Copeptin-Konzentrationen über 7,5 pmol/l aufwiesen (Sensitivität). Im Vergleich zu bislang in der Routine-Diagnostik verwendeten Markern (Troponine, Myoglobin, CK-MB) ergeben sich überraschende Steigerungen der Sensitivitäten zu Zeitpunkten, die nunmehr die Verwendung dieser Biomarker zur Früh- bzw Differentialdiagnose des MI sowie zur Risikostratifizierung des akuten Koronarsyndroms erlaubt. (Troponine; CK-MB erscheinen in der Regel erst nach 6 Stunden post-Ereignis, Myoglobin erscheint mit geringer Sensitivität zwar früh, fällt aber nach ca. 2 Stunden wieder ab, d.h. es ergibt sich ein unsicheres diagnostisches Fenster.) Vorteilhafterweise ist die Copeptin-Erhöhung, d.h. der Zeitpunkt der Blutentnahme zur Frühdiagnostik von untergeordneter Bedeutung (am Cut Off 7,5 pmol/l z.B. 78,3/80,0/73% Sensitivität bei 0-2/2-4/4-6 Stunden, respektive.
Kombination mit proBNP bzw. NT-ProBNP

Überraschend zeigte sich, dass die Kombination des Copeptin mit proBNP (NT-ProBNP) eine deutliche Steigerung der Sensitivität der Frühdiagnose des MI erlaubt (s. Tabelle 1). Das proBNP (NT-ProBNP) ist der diagnostischen Leistungsfähigkeit des Copeptin zwar unterlegen, erlaubt aber z.B. bei der Bewertung Copeptin > 7,5 pmol/l und/oder proBNP (NT-ProBNP) > 200 pmol/ml bei einer den entsprechenden Einzelmarkern vergleichbaren Spezifität von ca. 95% eine Erhöhung der Sensitivitäten zu allen Zeitpunkten in der Nicht-Ereignisgruppe um 3-6% und in der Ereignisgruppe um 6-9,5% im Vergleich zu den Sensitivitäten des Copeptin als Einzelmarker. Tabelle 1:

	0-2 h o.E.	0-2 h +E.	2-4 h o.E.	2-4 h +E.	4-6 h o.E.	4-6 h +E	Kontrollen (Spezifität)
Copeptin (pmol/l)
Sens/Spef für cut-off 6	88,7%	93,8%	89,6%	93,8%	80,0%	87,5%	93,0%
Sens/Spef für cut-off 7,5	78,3%	87,5%	80,0%	87,5%	73,0%	75,0%	95,5%
Sens/Spef für cut-off 10	67,0%	68,8%	68,7%	68,8%	56,5%	68,8%	97,5%
Sens/Spef für cut-off 20	44,3%	68,8%	43,5%	68,8%	40,0%	62,5%	100,0%
NT-ProBNP (pmol/ml), cut off 200	58,5%	62,0%	61,5%	65,0%	66,5%	70,0%	94,5%
Kombination: Copeptin > 7,5 pmol/l und/oder NT-ProBNP > 200 pmol/ml	81,2%	93,5%	83,5%	96,0%	79,5%	84,5%	93,8%

Probengewinnung, Biomarker-Analytik:
Blutabnahmen erfolgten mittels Standard-Serum-Monowetten. Nach einer Gerinnungszeit von 20-40 min erfolgte eine Zentrifugation für 15 min bei 2000 g die anschließende Serumtrennung erfolgte durch Dekantieren. Bis zur weiteren Verwendung wurden die Serumproben bei –20 Grad C gelagert. NT-ProBNP wurde nach Omland et al (Omland T, Persson A, Ng L, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in acute coronary syndromes. Circulation. 2002; 106: 2913-2918) mit einem Lumineszenzimmunoassay bestimmt. Copeptin wurde mittels des Copeptin-Lumineszenzimmunoassays der Firma Brahms AG bestimmt. Die Copeptin-Bestimmungsmethode ist ausführlich in Morgenthaler NG et al Clin. Chem. 2006 Jan, 52(1),112-9 beschrieben. Zusammenfassend: 50 Mikroliter Probe werden in ein mit Copeptin-Antikörper (Ak1) beschichtetes Röhrchen pipettiert und mit je 200 Mikroliter einer Lösung aus Akridiniumester-markierten anti Copeptin-Antikörper (AK2) gemischt und 2 Stunden bei Raumtemperatur inkubiert. Nach Entfernung von nicht gebundenem (freiem) markierten Antikörper mittels 4-maligen Waschen mit Waschlösung (Lumitest Waschlösung, Brahms AG) erfolgte die Bestimmung gebundem Akridiniumester-markierten Antikörper in einem Luminometer der Firma Berthold.
Prognose (Vorhersage des Ereigniseintritts):
Es zeigte sich überraschend, dass MI-Patienten mit Ereignissen innerhalb der folgenden 180 Tage post-Hospitalisierung noch höhere Copeptin Konzentrationen aufweisen, als solche ohne Ereignisse. Schon innerhalb von 6 Stunden nach Eintritt von MI-Symptomen zeigt Copeptin am exemplarischen Cut Off (Schwellenwert) von 30 pmol/l ein relatives Risiko von ca. 1:2 an (Patienten mit einem Copeptin > 30 haben ein zweimal höheres Risiko für spätere Ereignisse, als Patienten < 30 pmol/l.
Erwartungsgemäß fallen die Konzentrationen nach therapeutischen Interventionen (Tag 2ff, Tabelle 2b) ab. Hier zeigt sich überraschend, dass Patienten mit späterem Ereignis eine deutlich geringere Reduzierung des Biomarkers aufweisen.

Dieses mündet in einer starken Erhöhung des Risikos auf Werte von bis zu 1:7,14 bei Patienten mit einem höheren Copeptin Wert als 30 pmol/l. Tabelle 2a

	0-2 h	0-2 h	2-4 h	2-4 h	4-6 h	4-6 h
	+E.	o.E.	+E.	o.E.	+E.	o.E.
Copeptin
Patienten > 30 pmol/l	62,5%	36,5%	62,5%	35,7%	62,5%	27,8%
Relatives Risiko für Herzinsuffizienz oder Tod bis 180 Tage nach Entlassung aus dem Krankenhaus	1,7		1.75		2,25

Tabelle 2b

	Tag 2	Tag 2	Tag 3	Tag 3	Tag 4	Tag 4	Tag 5	Tag 5
	+E.	o.E.	+E.	o.E.	+E.	o.E.	+E.	o.E.
Copeptin
Patienten > 30 pmol/l	50,0%	7,0%	43,8%	7,0%	39,2%	6,1%	31,3%	6,1%
Relatives Risiko für Herzinsuffizienz oder Tod bis 180 Tage nach Entlassung aus dem Krankenhaus	7,14		6,26		6,42		5.13

Legende in Tabellen und Figuren: surv. = Überleben, E. = Event (Ereignis): Tod, Entwicklung einer schweren Herzinsuffizienz, cut-off = Schwellenwert in pmol/L, Sens = Sensitivität, Spef = Spezifität, o. = ohne.

Figuren:
1:
Copeptin Werte von Patienten nach Myokardinfarkt. Plasmaproben wurden von 131 Patienten, wie angegeben, zu verschiedenen Zeiten nach Myokardinfarkt gewonnen. Zusätzlich sind Copeptin Werte von Gesunden dargestellt („controls"; 200 Werte). Copeptin Werte der Gruppen sind als Box-Whiskers-Plots dargestellt.
2:
Copeptin Werte von Patienten nach Herzinfarkt. Plasmaproben wurden, wie angegeben, zu verschiedenen Zeiten nach Myokardinfarkt gewonnen. Die Patienten wurden danach gruppiert, ob später Tod bzw. Re-Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz eintrat („event"; 16 Patienten) oder nicht („surv"; 115 Patienten). Zusätzlich sind Copeptin Werte von Gesunden dargestellt („controls"; 200 Werte). Copeptin Werte der Gruppen sind als Box-Whiskers-Plots dargestellt.
3:
Darstellung der Aminosäuresequenz von Preprovasopressin (164 AS) und den Teilpeptiden und Fragmenten aus proAVP (AS: 29-164), Neurophysin II (AS: 32-124) und Copeptin (AS: 126-164)

Claims

Verfahren zur Risikostratifizierung des akuten Koronarsyndroms, wobei eine Bestimmung des Provasopressins (proAVP) oder Fragmenten und Teilpeptiden davon, insbesondere Copeptin oder Neurophysin II mittels einer in-vitro Diagnose erfolgt.
Verfahren zur Risikostratifizierung des akuten Koronarsyndroms nach Anspruch 1, zur Identifizierung von Patienten mit erhöhtem Risiko oder/und einer ungünstigen Prognose eines akuten Koronarsyndroms, insbesondere Myokardinfarkt, Angina pectoris.
Verfahren zur Risikostratifizierung des akuten Koronarsyndroms nach Anspruch 1 oder 2, wobei der Patient ein symptomatischer und/oder asymptomatischer Patient, insbesondere ein Notfallpatient ist.
Verfahren zur Risikostratifizierung des akuten Koronarsyndroms nach einem der Ansprüche 1 bis 3 zur Therapiesteuerung des akuten Koronarsyndroms, insbesondere Myokardinfarkt (AMI) und der Angina pectoris (AP), insbesondere in der Intensivmedizin oder Notfallmedizin.
Verfahren zur Risikostratifizierung des akuten Koronarsyndroms nach einem der Ansprüche 1 bis 4 zur Durchführung von klinischen Entscheidungen, insbesondere weiterführende Behandlung und Therapie mittels Arzneimitteln, insbesondere in der Intensivmedizin oder Notfallmedizin.
Verfahren zur in-vitro Diagnostik zur Früh- oder Differentialdiagnose oder Prognose von Myokardinfarkt oder Angina Pectoris, wobei eine Bestimmung des Marker Provasopressins (proAVP) oder Fragmenten und Teilpeptiden davon, insbesondere Copeptin oder Neurophysin II, an einem zu untersuchenden Patienten durchgeführt wird.
Verfahren zur in-vitro Diagnose des akuten Koronarsyndroms, Myokardinfarkt oder Angina Pectoris, wobei eine Bestimmung des Marker Provasopressins (proAVP) oder Fragmenten und Teilpeptiden davon, insbesondere Copeptin oder Neurophysin II in Kombination mit natriuretischen Proteinen, insbesondere ANP (bzw. ANF), proANP (NT-proAVP), BNP, proBNP (NT-proBNP) oder jeweils eine Teilsequenz davon, an einem zu untersuchenden Patienten durchgeführt wird.
Verfahren zur in-vitro Diagnose des akuten Koronarsyndroms, Myokardinfarkt oder Angina Pectoris nach Anspruch 7, dadurch gekennzeichnet, dass die Diagnose zur Prophylaxe, zur Prognose, zur differentialdiagnostischen Früherkennung und Erkennung, zur Beurteilung des Schweregrades und zur therapiebegleitenden Verlaufsbeurteilung erfolgt.
Verfahren nach einem der vorherigen Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass der cut-off (Schwellenwert) zur Diagnose 6-20 pmol/L, insbesondere 6-10 pmol/L oder der cut-off (Schwellenwert) zur Prognose 10-30 pmol/L, insbesondere 10-20 pmol/L der Marker Provasopressins (proAVP) oder Fragmenten und Teilpeptiden davon, insbesondere Copeptin oder Neurophysin II signifikant (spezifisch) ist.
Verfahren nach einem der vorherigen Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass zusätzlich eine Bestimmung mindestens eines weiteren Marker ausgewählt aus der Gruppe inflammatorischer Marker, cardiovaskulärer Marker, neurohormonaler Marker oder ischämischer Marker in einer in-vitro Diagnose durchgeführt wird.
Verfahren nach einem der vorherigen Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass der inflammatorische Marker aus mindestens einem Marker aus der Gruppe C-reaktivem Protein (CRP), Cytokinen, wie etwa TNF-alpha, Interleukinen, wie etwa IL-6, Procalcitonin (1-116, 3-116) und Adhäsionsmolekülen, wie VCAM oder ICAM ausgewählt ist.
Verfahren nach einem der vorherigen Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass der cardiovaskuläre Marker aus mindestens einem Marker aus der Gruppe Kreatinkinase, Myoglobin, Myeloperoxidase, natriuretisches Protein, insbesondere ANP (bzw. ANF), proANP (NT-proANP), BNP, proBNP (NT-proBNP) oder jeweils eine Teilsequenz davon, kardiale Troponin, CRP sowie Kreislaufregulierende (Pro)Hormone, wie pro-Gastrin-Releasing Peptid (proGRP), pro-Endothelin-1, pro-Leptin, pro-Neuropeptid-Y, pro-Somatostatin, pro- Neuropeptid-YY, pro-Opiomelanocortin oder pro-Adrenomedullin (proADM) oder jeweils eine Teilsequenz davon ausgewählt ist.
Verfahren nach einem der vorherigen Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass der ischämischer Marker aus mindestens einem Marker aus der Gruppe Troponin I und T, CK-MB ausgewählt ist.
Verfahren nach einem der vorherigen Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass der neurohormonaler Marker mindestens ein natriuretisches Protein ist, insbesondere ANP (bzw. ANF), proANP (NT-proANP), BNP, proBNP (NT-proBNP) oder eine Teilsequenz davon ist.
Verfahren nach einem der vorherigen Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass parallele oder simultane Bestimmungen der Marker durchgeführt werden.
Verfahren nach einem der vorherigen Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass die Bestimmungen an mindestens einer Patientenprobe durchgeführt werden.
Verfahren nach einem der vorherigen Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass die Bestimmungen an einem Analyseautomaten, insbesondere mittels einem Kryptor, durchgeführt werden.
Verfahren nach einem der vorherigen Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass die Bestimmungen mittels einem Schnelltest, insbesondere in Einzel- oder Multiparameterbestimmungen durchgeführt werden.
Verfahren nach einem der vorherigen Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass die Risikostratifizierung zur Prognose, zur differentialdiagnostischen Früherkennung und Erkennung, zur Beurteilung des Schweregrades und zur therapiebegleitenden Verlaufsbeurteilung des akuten Koronarsyndroms erfolgt.
Verwendung von Provasopressins (proAVP) oder Fragmenten und Teilpeptiden davon, insbesondere Copeptin oder Neurophysin II zur Risikostratifizierung des akuten Koronarsyndroms, Myokardinfarkt oder Angina Pectoris und/oder zur in-vitro Diagnostik zur Früh- oder Differentialdiagnose oder Prognose von Myokardinfarkt oder Angina Pectoris.
Verwendung von Provasopressins (proAVP) oder Fragmenten und Teilpeptiden davon, insbesondere Copeptin oder Neurophysin II in Kombination mit natriuretischen Proteinen, insbesondere ANP (bzw. ANF), proANP (NT-proANP), BNP, proBNP (NT-proBNP) oder jeweils eine Teilsequenz davon zur Diagnose des akuten Koronarsyndroms, Myokardinfarkt und/oder Angina Pectoris.
Kit zur Risikostratifizierung des akuten Koronarsyndroms, Myokardinfarkt und/oder Angina Pectoris enthaltend Nachweisreagenzien zur Bestimmung von Provasopressins (proAVP) oder Fragmenten und Teilpeptiden davon, insbesondere Copeptin oder Neurophysin II und ggfs. weitere Marker nach einem der Ansprüche 10 bis 14 und Hilfsmittel.
Diagnostische Vorrichtung zur Durchführung eines Verfahrens nach einem der Ansprüche 6 bis 14.
Kit zur Diagnose des akuten Koronarsyndroms, Myokardinfarkt und/oder Angina Pectoris, enthaltend Nachweisreagenzien zur Bestimmung von Provasopressins (proAVP) oder Fragmenten und Teilpeptiden davon, insbesondere Copeptin oder Neurophysin II in Kombination mit natriuretischen Proteinen, insbesondere ANP (bzw. ANF), proANP (NT-proAVP), BNP, proBNP (NT-proBNP) oder jeweils eine Teilsequenz davon und ggfs. weitere Marker nach einem der Ansprüche 10 bis 14 und Hilfsmittel.