CN116211871A - 具有神经保护性质的药物预防或降低受试者中的缺血-再灌注损伤的风险的用途 - Google Patents

Abstract

本申请涉及具有神经保护性质的药物预防或降低受试者中的缺血‑再灌注损伤的风险的用途。提供了通过给予神经保护性化合物治疗和预防缺血‑再灌注损伤和慢性间歇性低氧相关损伤的方法。受益于本发明的方法的受试者可以处方为或正在经受抗VEGF治疗，例如IV AV治疗方案，或可能诊断有障碍如睡眠呼吸暂停。

Description

具有神经保护性质的药物预防或降低受试者中的缺血-再灌 注损伤的风险的用途

本申请是申请日为2016年10月11日的题为“具有神经保护性质的药物预防或降低受试者中的缺血-再灌注损伤的风险的用途”的中国专利申请No.201680066272.9的分案申请。

相关申请的引证

本申请要求享有2015年10月9日提交的美国临时申请号62/239,639和2016年6月27日提交的美国专利申请号15/193,625在35 U.S.C.§119(e)下的优先权，其公开内容以全部内容通过引证结合于本文中。

背景技术

眼睛就像中枢神经系统的其他部分一样，具有有限的再生能力。因此，许多眼部疾病和损伤，如视网膜光损伤，视网膜缺血-再灌注导致的眼损伤，慢性间歇性低氧相关的眼损伤，年龄相关性黄斑变性(AMD)和自由基介导的疾病都是难以治疗的。AMD影响多达1500万美国人，每年有200,000新病例。其中，大约10-15％会进一步发展为渗出性疾病。玻璃体内抗VEGF注射(IVAV)已经彻底改变了渗出性AMD的治疗。虽然AMD是第一个并且也是最常见的玻璃体内抗VEGF注射的适应症，但其他认可的适应症包括视网膜中央和旁支静脉阻塞相关性黄斑水肿以及糖尿病性黄斑水肿。这些药物还可以用于减少增殖糖尿病性视网膜病、玻璃体积血、新生血管性青光眼、早产儿视网膜病、脉络膜新生血管形成和许多其他视网膜血管疾病的影响。然而，IVAV治疗会使受试者暴露于由几种机制，包括神经保护作用降低引起的视神经损伤和视网膜神经纤维层(RNFL)损失(Chauhan et al.,Invest OphthalmolVis Sci.2002,43:2969-76；Weinreb and Khaw,Lancet 2004,363:1711–1720；Michelsonet al.,Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.1998,236:80-5；Bonomi et al.,Ophthalmology,2000,107:1287-93；Kaur et al.,ClinOphthalmol,.2008,2:879-89；Moore D et al.,Clin Ophthalmol,2008,2:849-61；Leung et al.,Br J Ophthalmol,2009,93:964-8；Nishijima et al.,Am J Pathol,2007,171:53-67)以及暂时性缺血-再灌注损伤的风险。后者会累积性地导致多次短暂的组织缺氧发作，类似于由于慢性间歇性低氧(CIH)(RNFL损失的另一原因)而发生的那些。此外，IVAV治疗方案通常由多次IVAV注射组成，导致RNFL变薄或损失的累积风险，和其他风险如眼内炎(endophthalmitis)、眼内炎症、出血、视网膜撕裂或脱落、视网膜血管闭塞、失明的增加(Falavarjani et al.,Eye,2013,27:787-94)，以及财务成本的增加。因此，本领域仍需要用于保护经受VEGF治疗如IVAV的受试者免受继发性损伤的方法，以及减少有效的IVAV治疗方案所需的IVAV注射的总次数的方法。本发明满足了这种需求。

发明内容

在一个实施方式中，本发明涉及在对其需要的受试者中保护免受缺血-再灌注损伤的方法，包括向受试者给予神经保护性化合物，其中受试者选自由未使用神经保护性化合物的非青光眼受试者和青光眼受试者组成的组。

在一个实施方式中，受试者将经受或已经被诊断患有与缺血-再灌注损伤或慢性间歇性低氧的风险相关的医学病症或医疗过程中的一种或多种。在一个实施方式中，病症或过程选自由视网膜缺血引起的眼损伤、年龄相关性黄斑变性、睡眠呼吸暂停、糖尿病，短暂性脑缺血发作、心血管手术和心脏骤停组成的组。

在一个实施方式中，神经保护性化合物能够穿过血脑屏障和血-视网膜屏障。在一个实施方式中，化合物通过选自由局部，口腔和静脉内组成的组的给药途径向受试者给予。在一个实施方式中，化合物是治疗性化合物。在一个实施方式中，化合物是他氟前列素(tafluprost)。

在一个实施方式中，每日向受试者给予神经保护性化合物至少三个月。

在一个实施方式中，受试者进一步需要或已经给予抗VEGF治疗。在一个实施方式中，化合物通过选自由抗VEGF治疗前至少一次和抗VEGF治疗后至少一次组成的组的一种或多种治疗方案向受试者给予。

在一个实施方式中，受试者将经受或已经经受与缺血-再灌注损伤风险相关的过程。在一个实施方式中，受试者将经受或已经经受IVAV。在一个实施方式中，化合物通过选自由局部，口腔，静脉内，眼周注射和眼内植入药物递送装置组成的组的一种或多种给药途径向受试者给予。在一个实施方式中，在IVAV治疗方案之后，每日向受试者给予化合物持续至少三个月。在一个实施方式中，本发明的方法允许相对于由对照个体分别接受的平均时间间隔和注射次数，注射之间的一个或多个时间间隔增加且注射次数减少。

在一个实施方式中，本发明涉及治疗或保护受试者免受与IVAV治疗相关的RNFL变薄或缺失和缺血-再灌注损伤的方法，方法包括当受试者在接受IVAV注射之前未接受神经保护性化合物时，对受试者进行术中穿刺术。在一个实施方式中，方法进一步包括在注射IVAV后向受试者至少给予一次神经保护性化合物。在一个实施方式中，化合物通过选自由局部，口腔，静脉内，眼周注射和眼内植入物药物递送装置组成的组的一种或多种给药途径向受试者给予。在一个实施方式中，化合物每天在IVAV治疗方案期间向受试者给予。在一个实施方式中，化合物是他氟前列素。

附图说明

为了说明本发明的目的，在附图中描绘了本发明的某些实施方式。然而，本发明并不限于附图中描绘的实施方式的特定布置和手段。

图1描绘了在IVAV治疗前眼的基线特性。连续数据以平均值(标准差)表示。上标¹表示使用ANOVA；上标²表示使用卡方检验(Chi-square test)。

图2描绘了来自注射后平均29个月随访检查的注射后数据。连续数据以平均值(标准差)表示。上标1表示使用ANOVA。

图3描绘了RNFL变薄的速率变化。连续数据以均值(标准偏差)表示。上标1表示使用ANOVA。

图4描绘了显示立即注射后IOP与RNFL变薄或损失的变化之间的相关性的数据。

具体实施方式

本发明涉及在接受或要接受抗VEGF治疗的个体中预防或降低缺血-再灌注损伤风险的方法。在一个实施方式中，本发明提供了治疗眼科疾病和进行眼科手术的更安全和更有效的方式。在一个实施方式中，本发明涉及预防和治疗受试者中视神经损伤和RNFL变薄或损失的方法。在一个实施方式中，本发明涉及用于在IVAV治疗方案期间增加IVAV注射之间的间隔的方法。在一个实施方式中，本发明涉及具有减少的IVAV注射次数的IVAV治疗方案。

在一个实施方式中，本发明涉及通过向受试者给予神经保护性措施或治疗有效量的神经保护性化合物来预防或减少受试者中与退行性眼病，眼部疾病和眼科过程中的一种或多种相关的视神经损伤和RNFL变薄或损失的方法。使用本发明的方法可以治疗的眼科疾病和退行性眼病包括但不限于黄斑变性，包括年龄相关性黄斑变性(AMD)和渗出性或湿性AMD，继发于视网膜血管疾病的黄斑水肿，包括糖尿病性视网膜病和视网膜静脉阻塞和眼内炎症；各种形式的眼部新血管形成，包括角膜新血管生成，虹膜发红，虹膜新生血管形成，新生血管性青光眼，增生性视网膜病，放射性视网膜病，早产儿视网膜病，视网膜血管瘤增生，Coats病，Eales病和继发于多种原因的脉络膜新血管，包括葡萄膜炎，旁中心凹毛细血管扩张(parafoveal telangectasis)，血管样条纹，脉络膜破裂，近视。在一个实施方式中，本发明的方法可以调节眼部伤口愈合，包括在眼部手术如小梁切除术之后。

在一个实施方式中，本发明的方法包括将神经保护性化合物给予对其需要的或已经经受抗VEGF治疗的受试者。在一个实施方式中，本发明涉及通过向受试者给予神经保护性措施或治疗有效量的神经保护性化合物而减少受试者中与IVAV治疗相关的视神经损伤和RNFL变薄或损失的方法。在一个实施方式中，神经保护性化合物是用于治疗青光眼的药物。

在一个实施方式中，本发明的方法涉及在IVAV期间进行术中穿刺术作为神经保护措施。

定义

如本文所用，每一个以下术语在本部分中具有与其相关的含义。

除非另外定义，否则本文使用的所有技术和科学术语通常具有与本发明所属领域的普通技术人员通常理解的相同的含义。通常，本文使用的术语和临床医疗过程是本领域中众所周知的和常用的那些。

如本文所用，“冠词一个”和“一种”是指冠词的语法对象的一个或多个(即至少一个)。举例而言，“一个要素”是指一个要素或多于一个要素。

如本文所用，术语“约”应被本领域普通技术人员理解，并且将在某种程度上根据其使用的上下文而变化。如本文所用，当提及如用量，持续时间等的可测量值时，术语“约”是指包括指定的值±20％或±10％，更优选±5％，甚至更优选地±1％，而更加优选±0.1％的变化，使得这样的变化适合于实施所公开的方法。

当在生物体，组织，细胞或其组分的上下文中使用时，术语“异常”是指在至少一种可观察或可检测的特性(例如，年龄，治疗，天数时间等)上不同于那些显示“正常”(预期的)的相应特性的生物体，组织，细胞或其组分的那些生物体，组织，细胞或其组分。一种细胞或组织类型是正常或预期的特性可能对于不同的细胞或组织类型是异常的。

如本文所用，“自体”是指来源于材料稍后将重新引入其中的同一个体的生物材料。

如本文所用，“同种异体”是指源自与将要引入材料的个体相同物种的遗传上不同的个体的生物材料。

如果疾病或病症的症状的严重程度、受试者经受这种症状的频率或两者降低，则疾病或病症被“缓解”。

如本文所用，“疾病”是其中受试者不能维持体内平衡，并且其中如果疾病没有改善，则受试者的健康会持续恶化的受试者的健康状态。

如本文所用，受试者中的“障碍”是其中受试者能够维持体内平衡但其中受试者的健康状况比在不存在障碍的情况下较不有利的健康状态。保持不治疗，障碍不一定会导致受试者的健康状况进一步下降。

如本文所用，术语“预防”或“防止”意指如果没有发生疾病或障碍则无疾病或障碍症发展，或如果已经发展了障碍或疾病，则没有进一步的障碍或疾病发展。还考虑的是个体预防与障碍或疾病相关的一些或全部症状的能力。

如本文所用，术语“有效量”，“药学有效量”和“治疗有效量”是指药剂无毒但足够提供所需的生物学结果的量。结果可以减少和/或减轻疾病的病征，症状或原因的频率和/或严重程度，或生物系统的任何其他期望的改变。本领域普通技术人员使用常规实验可以确定任何个体病例的合适治疗剂量。

术语“患者”，“受试者”，“个体”等在本文中可以互换使用，并且是指无论是体外还是原位，适合于本文的方法的任何动物或其细胞。在某些非限制性实施方式中，患者、受试者或个体是人类。

如本文所用，术语“药用的”是指不消除化合物的生物学活性或性质且相对无毒的材料，如载体或稀释剂，即材料可以给予于个体而不引起不期望的生物学效应或以有害的方式与组合物中所含的组合物的任何组分相互作用。

如本文所用，术语“药物组合物”是指至少一种本发明化合物与其它化学组分如载体，稳定剂，稀释剂，分散剂，悬浮剂，增稠剂和/或赋形剂的混合物。药物组合物有助于将化合物给予至生物体。本领域存在多种给予化合物的技术，包括但不限于：静脉内，口腔，气雾剂，肠胃外，眼部，肺部和局部给予。

如本文所用，术语“药用载体”是指涉及本发明中有用的化合物在受试者体内携带或运输或携带或运输至受试者而使其可以发挥其预期功能的药用的材料、组合物或载体，如液体或固体填料，稳定剂，分散剂，悬浮剂，稀释剂，赋形剂，增稠剂，溶剂或包封材料。通常，这种构建体从一个器官或身体的一部分携带或运输至另一个器官或身体的一部分。每种载体在与制剂的其他成分，包括可以用于本发明的化合物相容并对受试者无害的意义上必须是“可接受的”。

本文中使用的术语“治疗的”是指治疗和/或预防。治疗效果通过抑制，减少，缓解或根除疾病或障碍的至少一种病征或症状而获得。

本文所用的术语“治疗”疾病是指降低受试者所经受的疾病或障碍的至少一种病征或症状的频率或严重程度。

范围：贯穿本公开，本发明的各个方面可以以范围的形式呈现。应该理解的是，范围形式的描述仅仅是为了方便和简洁，而不应该解释为对本发明范围的刻板限制。因此，范围的描述应该视为专门公开了所有可能的子范围以及范围内的各个数值。例如，1至6的范围的描述应该认为专门公开了如1至3，1至4，1至5，2至4，2至6，3至6的子范围，以及在该范围内的单个数值，例如1，2，2.7，3，4，5，5.3和6。不管该范围的宽度如何，这都适用。

描述

IVAV，与多种眼部疾病相关的护理的标准，会导致眼压(IOP)的立即、瞬时的升高，其暂时性地损害眼内循环。由此产生的短暂性缺血-再灌注事件会导致类似于睡眠呼吸暂停(特征为慢性间歇性低氧的病症)中所发生的缺血性组织损伤。本发明是基于以下发现：旨在调节有害的血管生成和血管渗透性(vasopermiability)作用的VEGF抑制，也会长期损害VEGF的生理神经保护性功能，使得眼睛更易于遭受缺血-再灌注损伤。

本发明基于出乎意料的发现，神经保护性措施可以预防性和治疗性地用于预防与玻璃体内抗VEGF治疗相关的RNFL变薄或损失和/或眼部缺血-再灌注损伤。具体地，据发现术中穿刺术和给予神经保护性抗青光眼药物在向接受IVAV的患者给予时会降低RNFL变薄或损失。

在一个实施方式中，本发明涉及神经保护性化合物在预防和治疗性地防止经受或需要抗VEGF治疗方案的受试者中的缺血-再灌注损伤中的用途。在一个实施方式中，本发明涉及神经保护性化合物在预防和治疗性地防止由于慢性间歇性低氧引起的组织损伤中的用途。

在一个实施方式中，神经保护措施包括向处于RNFL变薄或缺失和/或缺血-再灌注损伤中的一种或多种的风险的受试者提供神经保护性化合物的治疗方案。在一个实施方式中，神经保护性化合物是抗青光眼药物。在一个实施方式中，神经保护措施包括进行穿刺术。在一个实施方式中，将穿刺术和神经保护性化合物的组合给予于处于RNFL变薄或缺失和/或眼部缺血-再灌注损伤中的一种或多种的风险中的受试者。

用途

缺血-再灌注损伤的风险通常与血管和心脏手术有关，但也可能是移植手术或疾病如糖尿病的并发症中的问题。由于睡眠呼吸暂停引起的慢性间歇性低氧血症患者也可能出现间歇性缺血导致的类似间歇性组织损伤。本发明将经受抗VEGF治疗的个体确定为具有由于缺血-再灌注损伤导致的间歇性组织缺血引起的并发症的增加的风险，然而由于缺血-再灌注损伤或CIH而处于间歇性组织缺血的风险中的任何个体都能够受益于本发明的方法。

神经保护性化合物，包括但不限于抗青光眼药物，提供保护性措施而降低缺血性组织损伤引起的并发症风险。因此，在一个实施方式中，本发明的方法涉及将神经保护性化合物给予处于缺血-再灌注损伤或CIH风险的受试者。在一个实施方式中，受试者将接受或正接受抗VEGF药物。在一个实施方式中，方法涉及在与缺血-再灌注损伤或慢性间歇性低氧风险相关的过程或病症之前，同时或之后，向接受抗VEGF药物的受试者给予神经保护性化合物。

在一个实施方式中，与缺血-再灌注损伤风险相关的过程是注射。在一个实施方式中，注射是玻璃体内注射。在一个实施方式中，与缺血-再灌注损伤风险相关的过程是外科手术。与缺血-再灌注损伤风险相关的手术过程的非限制性实例包括心血管手术，肝移植手术，玻璃体切割术，游离自体组织转移，皮瓣手术(flap surgery)和血管手术。

在一个实施方式中，在患有睡眠呼吸暂停的个体中，与缺血-再灌注损伤和/或CIH风险相关的过程是持续正压通气(CPAP)。

在一个实施方式中，与缺血-再灌注损伤风险相关的过程是非医疗过程。在一个实施方式中，在患有睡眠呼吸暂停的受试者中，与缺血-再灌注损伤风险相关的非医疗过程是睡眠。在一个实施方式中，在患有糖尿病的受试者中，与缺血-再灌注损伤风险相关的非医疗过程可以包括常规或日常活动，如步行。

在一个实施方式中，将本发明的神经保护性化合物提供至接受或将接受抗VEGF药物的受试者。这种受试者可能被诊断患有抗VEGF药物适应的任何疾病。在一个实施方式中，受试者被诊断为患有癌症。

在一个实施方式中，接受或将接受抗VEGF药物的受试者是患有眼科疾病或退行性眼病的受试者。在一个实施方式中，眼科疾病或退行性眼病是黄斑变性，包括年龄相关性黄斑变性(AMD)和渗出性或湿性AMD，继发于视网膜血管疾病，包括糖尿病性视网膜病和视网膜静脉闭塞和眼内炎症的黄斑水肿中的一种；各种形式的眼部新生血管，包括角膜新生血管，虹膜发红，虹膜新生血管，新生血管性青光眼，增生性视网膜病，放射性视网膜病，早产儿视网膜病，视网膜血管瘤增生，Coats病，Eales病和继发于多种原因，包括葡萄膜炎，旁中心凹毛细血管扩张，血管样条纹，脉络膜破裂和近视的脉络膜新生血管形成。

在一个实施方式中，接受或将接受抗VEGF药物的受试者处于缺血-再灌注损伤的风险。在一个实施方式中，接受或将接受抗VEGF药物的受试者处于缺血-再灌注损伤相关的病理的风险中。在一个实施方式中，接受或将接受抗VEGF药物的受试者处于由于缺血-再灌注损伤导致的RNFL变薄或损失的风险中。

在一个实施方式中，由于缺血-再灌注损伤或慢性间歇性低氧引起的RNFL变薄或损失的风险中的接受或将接受处于抗VEGF药物的受试者是在开具抗VEGF药剂处方或对计划抗VEGF治疗时未被诊断患有青光眼或未服用神经保护性抗青光眼医药的受试者。

在一个实施方式中，将神经保护性措施给予于要接受或已经接受包含抗VEGF药剂的治疗的受试者。抗VEGF药剂包括但不限于，贝伐单抗(Bevacizumab)(例如，

Genentech/Roche，Inc.，South San Francisco，CA)，雷珠单抗(Ranibizumab)(例如，

Lucentis Genentech/Roche，Inc.，South San Francisco CA)，哌加他尼(Pegaptanib)(例如，

Eyetech，Inc.，Cedar Knolls，NJ)，阿柏西普(aflibercept)(例如，

Regeneron Pharmaceuticals，Inc.，Tarrytown，NY)，Brolucizumab(Alcon)，康博西普(Conbercept)(Lumitin，Chengdu Kang Hong Biotech，在中国许可)，NT-503(Neurotech)，地塞米松，玻璃体内植入物(例如，

Allergan，Inc.，Irvine，CA)，醋酸阿奈可他(Anecortave acetate)，VEGF陷阱(VEGF-trap)，拉帕替尼(Lapatinib)(Tykerb)，索拉非尼(Sorafenib)(Nexavar)，舒尼替尼(Sunitinib)(Sutent)，阿西替尼(Axitinib)和帕唑帕尼(Pazopanib)，乳酸角鲨胺(Squalamine lactate)，康普立停(Combretastatin)A4前药，AdPEDF，SiRNA，Cand5和TG100801。

在一个实施方式中，本发明的神经保护性化合物提供至处于缺血-再灌注损伤或慢性间歇性低氧风险的受试者。这种受试者可以被诊断患有糖尿病，睡眠呼吸暂停，短暂性脑缺血发作，或需要心血管手术、肝移植手术、玻璃体切除术、游离自体组织转移、皮瓣手术和血管手术中一种或多种的疾病。

在一个实施方式中，处于缺血-再灌注损伤或慢性间歇性低氧风险中的受试者是未被诊断患有青光眼或未服用神经保护性抗青光眼药物的受试者。

在一个实施方式中，缺血-再灌注损伤和慢性间歇性低氧相关的损伤可能发生于任何组织或器官中。易受到缺血-再灌注损伤和慢性间歇性低氧相关的损伤的器官包括但不限于眼，心脏，肝脏和脑。因此，使用本发明的方法，任何组织、器官或器官系统都可以受益于避免缺血-再灌注损伤和慢性间歇性低氧相关损伤的保护。

治疗方案

本发明基于以下发现：与不使用抗青光眼药物的患者相比，在IVAV治疗之前和之后诊断患有青光眼并且服用抗青光眼药物的患者具有降低的RNFL变薄或损失的水平。因此，本发明的一个方面涉及通过向个体给予神经保护性抗青光眼药物的治疗方案而治疗或预防需要IVAV的非青光眼个体中的RNFL变薄或损失的方法。在一个实施方式中，神经保护性化合物在IVAV治疗之前，IVAV治疗之后给予，或两者。在一个实施方式中，治疗方案包括在IVAV过程之前每天至少一次给予神经保护性化合物至少2天，至少3天，至少4天，至少5天或更多天。在一个实施方式中，治疗方案包括在单个IVAV过程之后每天至少一次给予神经保护性化合物至少1天，至少7天，至少10天，至少1个月，至少2个月，至少3个月，至少6次个月，至少1年或超过1年。在一个实施方式中，治疗方案包括在整个IVAV治疗方案期间每次各个IVAV注射后每天至少一次给予神经保护性化合物至少1天，至少7天，至少10天，至少1个月，至少2个月，至少3个月，至少6个月，至少1年或1年以上。在一个实施方式中，治疗方案包括在IVAV过程之前至少每天一次给予神经保护性化合物至少2天，至少3天，至少4天，至少5天或更多天和在单个IVAV过程之后至少每天一次给予神经保护性化合物长达至少1天，至少7天，至少10天，至少1个月，至少2个月，至少3个月，至少6个月，至少1年或超过1年。在一个实施方式中，治疗方案包括在IVAV过程之前至少每天一次给予神经保护性化合物至少2天，至少3天，至少4天，至少5天或更多天和在整个IVAV治疗方案持续期间在单个IVAV注射后至少每天一次给予神经保护性化合物至少1天，至少7天，至少10天，至少1个月，至少2个月，至少3个月，至少6个月，至少1年或超过1年。

大多数IVAV治疗方案包括间隔数月，一年，甚至数年的多个IVAV过程。因此，在一个实施方式中，治疗方案包括在多个IVAV过程的整个治疗期的期间每天向需要IVAV治疗的非青光眼受试者给予神经保护性化合物。此外，给予本发明的神经保护性化合物对于治疗眼病所必需的IVAV治疗减少的持续时间或IVAV过程的数量具有益处。

在一个实施方式中，神经保护措施给予至要经受或已经经受IVAV的受试者。在一个实施方式中，本发明涉及神经保护性措施对于在手术过程之前和之后对需要IVAV的受试者(例如，在过程之前和之后每日使用滴眼剂或药物)的治疗用途。在一个实施方式中，本发明涉及神经保护措施对于在手术过程(例如穿刺术)期间对需要IVAV的受试者的治疗用途。在一个实施方式中，本发明涉及神经保护措施对于在过程期间和之后(例如，在过程之后使用穿刺术和每日滴眼剂或药物的组合)需要IVAV的受试者的治疗用途。在一个实施方式中，本发明的神经保护性化合物的给予具有减少治疗眼科病症所必需的IVAV治疗的持续时间和IVAV过程的数量中的一个或多个的益处。

在一个实施方式中，在给予抗VEGF药物之前给予神经保护性化合物至少1，2，3，4，5，6，7，8，9，10或超过10天。在一个实施方式中，在给予抗VEGF药物之后每天给予神经保护性化合物至少1天，至少7天，至少10天，至少1个月，至少2个月，至少3个月，至少6个月，至少1年或超过1年。在一个实施方式中，神经保护性化合物长期给予。

在一个实施方式中，在手术过程之前向服用抗VEGF药物的受试者给予神经保护性化合物至少1，2，3，4，5，6，7，8，9，10天或超过10天。在一个实施方式中，在外科手术过程之后向服用抗VEGF药物的受试者每日给予神经保护性化合物至少1天，至少7天，至少10天，至少1个月，至少2个月，至少3个月，至少6个月，至少1年或超过1年。在一个实施方式中，神经保护性化合物长期给予。

在一个实施方式中，神经保护措施与神经保护性化合物组合使用。在一个实施方式中，术中穿刺术与包含神经保护性化合物的治疗方案组合使用。当受试者在接受IVAV之前未被给予神经保护性化合物时，这种组合可以用于保护受试者免受RNFL变薄或损失。在一个实施方式中，没有给予神经保护性化合物的受试者是在IVAV过程前没有提供或没有服用神经保护性化合物至少每天一次至少2，至少3，至少4，至少5天或更多天的受试者。

治疗和延长

治疗和延长(treat-and-extend)策略(T&E)通常以每月加载注射(通常1-3次)开始，此后患者在4周内返回并评估疾病活动的征兆。患者接受注射，而如果疾病活跃，则在4周内再返回一次；如果没有看到疾病活动的证据，则患者在5或6周内返回。患者在每次就诊时都会接受注射，而检查结果会确定下次就诊的时间间隔。如果不活跃，则间隔延长1或2周；如果活跃，则间隔减少2周，然后保持不变。通常，一旦为给定的眼睛确定了最佳治疗间隔，则通常保持不变。

在一个实施方式中，本发明的方法与T&E策略一起使用以实现减少个体接受的IVAV注射的总数和增加IVAV注射之间的间隔中的一种或多种。在一个实施方式中，方法减少了初始每月加载IVAV注射的次数。在一个实施方式中，方法允许更高百分比的患者延长至IVAV注射之间的最大推荐间隔(通常10-12周)。

化合物

根据本发明可以给予的神经保护性化合物包括但不限于乙酰唑胺，α激动剂，倍他洛尔(betaxolol)，比马前列素(bimatoprost)0.01％眼用溶液，比马前列素0.03％眼用溶液，溴莫尼定，布林唑胺，溴莫尼定加布林佐胺的组合，Ca2+通道阻断剂，碳酸酐抑制剂，硫酸软骨素蛋白聚糖，多佐胺，银杏提取物，拉坦前列素，L-谷氨酸，美金刚(memantine)，神经营养素(neurotrophins)，尼普地洛(nipradilol)，一氧化氮合成酶抑制剂，NMDA拮抗剂，苯肾上腺素(phenylephrine)，前列腺素类似物，他氟前列素，噻吗洛尔(timolol)，噻吗洛尔XE，噻吗洛尔加溴莫尼定的组合，曲伏前列素(travoprost)0.004％滴眼剂，曲伏前列素0.004％滴眼剂-苏为坦(Travatan)Z和异丙基乌诺前列酮(unoprostone isopropyl)滴眼液，纳美芬(nalmefene)，米诺环素(minocycline)，重组人碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)，胞磷胆碱(citicoline)，绿茶提取物和依泊汀(epoetin)α。在一个实施方式中，神经保护性化合物是抗青光眼药物。

在一个实施方式中，包含神经保护性化合物的组合物不含防腐剂。在一个实施方式中，不含防腐剂的神经保护性化合物是他氟前列素。

在本发明的另一个实施方式中，治疗有效量的神经保护性化合物与各种目前可用的眼科治疗的组合疗法使用。因此，神经保护性化合物可以与至少一种其他治疗活性药剂在同一递送媒介物/载体中局部，口腔或静脉内共同给予。可替换地，组合疗法可以使用单独的途径和剂型(例如，神经保护性滴眼剂和口服抗生素)共同给予。在本发明的范围内，神经保护措施或化合物与抗生素(例如，β-内酰胺类，氟喹诺酮，肽抗生素，广谱青霉素，强化抗生素混合物)，抗菌剂，游离自由基清除抗氧化剂，抗病毒剂，皮质类固醇，非甾体类抗炎剂，睫状肌麻痹剂，胆碱能剂(cholinergic)，水性或盐水冲洗液，缩瞳药，胶原酶抑制剂，碳酸酐酶抑制剂，糖蛋白，生长因子，硝酸银和眼组织粘合剂/角膜粘合物(用于急性发炎的穿孔角膜)中的至少一种有效组合。

在一个实施方式中，神经保护措施或化合物可以与治疗有效量的以下共同给予：抗生素，例如环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、头孢唑啉、妥布霉素、庆大霉素、氨基糖苷、青霉素、半合成青霉素、阿莫西林、氨苄青霉素、羧苄青霉素、替卡西林、美洛西林、头孢菌素、万古霉素、氯霉素、红霉素、克林霉素、利福平、杆菌肽、多粘菌素、壮观霉素、磺酰胺；和甲氧苄啶；自由基清除抗氧化剂，例如超氧化物歧化酶、类胡萝卜素(如虾青素，角鲨黄素，β-胡萝卜素，玉米黄质，叶黄素和α-生育酚)、抗坏血酸、谷胱甘肽、亚硒酸或硒酸钠以及某些氨基皮质类固醇(例如，美国专利号5,209,926中所公开的)；抗病毒剂，例如阿昔洛韦，更昔洛韦，碘苷，阿糖腺苷(vidarabine)，三氟尿苷(trifluridine)，溴乙烯基脱氧尿苷(bromovinyldeoxyuridine)，叠氮胸苷(azidothymidine)，金刚烷胺(amantadine)，金刚乙胺(rimantadine)；皮质类固醇例如地塞米松，泼尼松龙，泼尼松，氟米龙，倍他米松，氢化可的松；非甾体抗炎剂例如以酮咯酸(ketorolac)，吲哚美辛(indomethacin)，氟比洛芬(flurbiprofen)，酮洛芬(ketoprofen)，洛索洛芬(loxoprofen)和双氯芬酸(diclofenac)；睫状肌麻痹剂例如阿托品；缩瞳剂例如毒扁豆碱(physostigmine)，毛果芸香碱(pilocarpine)和卡巴胆碱(carbachol)；胶原酶抑制剂例如乙酰半胱氨酸为代表的；糖蛋白如纤连蛋白(fibronectin)和玻连蛋白(vitronectin)，以及它们的类似物或片段，眼组织粘合剂例如氰基丙烯酸异丁酯；角膜粘合物例如纤连蛋白/生长因子(例如EGF)组合物，可选地与蛋白交联剂(例如，醛类和二亚氨酸酯类)；以及上述物质的各种混合物。

要使用的神经保护性化合物的精确神经保护措施或者预防或治疗剂量取决于几个因素，包括受试者的年龄和身体状况，治疗的眼科病症的性质和严重程度以及剂量给药途径。这些因素的评价以及精确剂量的确定完全属于治疗眼科医生的技术范围。在一个实施方式中，神经保护性化合物以不会对眼睛造成实质毒性的用量或剂量给予。如本文所用，缺乏实质毒性包括不存在任何毒性表现，以及本领域技术人员将认为不足以损害或停止治疗的毒性表现。

配方和给予

本发明的神经保护措施或化合物对受试者，优选哺乳动物，更优选人的给予可以使用已知的过程，以有效预防或治疗受试者中的一种或多种由缺血-再灌注损伤或CIH引起的局部缺血组织损伤，以及RNFL变薄或损失的剂量和时间进行。实现治疗效果所需的治疗性化合物的有效量可以根据以下因素而变化，如受试者的疾病或障碍的状态；受试者的年龄、性别和体重；和治疗性化合物穿过血脑屏障和血-视网膜屏障的能力。

给予方案可能影响构成有效量的成分。神经保护措施或化合物可以在IVAV治疗或抗VEGF药物的给予之前，期间和之后中一种或多种给予于受试者。此外，如治疗或预防情况的紧急情况所示，神经保护性化合物的剂量可以按比例增加或减少。本发明的治疗性化合物的有效剂量范围的非限制性实例为约1至5,000mg/kg体重/每天。本领域的普通技术人员将能够研究相关因素并且在不进行过度实验的情况下确定治疗性化合物的有效量。

本发明的药物组合物中的活性成分的实际剂量水平可以变化，以获得有效实现对于具体受试者、组合物和给予模式期望的治疗反应而不会对受试者毒性的活性成分的量。

具体地，选择的剂量水平将取决于多种因素，包括采用的具体化合物的活性、给予时间、化合物排泄速率、治疗持续时间、其他药物、与化合物组合施用的化合物或物质、治疗的受试者的年龄、性别、体重、状况、一般健康状况和以前的病史，以及医学领域已知的类似因素。

本领域具有普通技术技能的医生，例如，医师或兽医，可以容易地确定和开具所需药物组合物的有效量。例如，医师或兽医可以以低于实现所需治疗效果所需的水平开始药物组合物中使用的本发明化合物的剂量，并逐渐增加剂量直至达到所需效果。

用于给予的本发明化合物可以处于约1μg至约10,000mg，约20μg至约9,500mg，约40μg至约9,000mg，约75μg至约8,500mg，约150μg至约7,500mg，约200μg至约7,000mg，约3050μg至约6,000mg，约500μg至约5,000mg，约750μg至约4,000mg，约1mg至约3,000mg，约10mg至约2,500mg，约20mg至约2,000mg，约25mg至约1,500mg，约50mg至约1,000mg，约75mg至约900mg，约100mg至约800mg，约250mg至约750mg，约300mg至约600mg，约400mg至约500mg，以及其间的任何和所有全增量或偏增量的范围内。

在一些实施方式中，本发明化合物的剂量为约1mg至约2,500mg。在一些实施方式中，本文描述的组合物中使用的本发明化合物的剂量小于约10,000mg，或小于约8,000mg，或小于约6,000mg，或小于约5,000mg，或小于约3,000mg，或小于约2,000mg，或小于约1,000mg，或小于约500mg，或小于约200mg，或小于约50mg。类似地，在一些实施方式中，本文描述的第二化合物(即，顶复门(apicomplexan)寄生虫抗感染剂)的剂量小于约1,000mg，或小于约800mg，或小于约600mg，或小于约500mg，或小于约400mg，或小于约300mg，或小于约200mg，或小于约100mg，或小于约50mg，或小于约40mg，或小于约30mg，或小于约25mg，或小于约20mg，或小于约15mg，或小于约10mg，或小于约5mg，或小于约2mg，或小于约1mg，或小于约0.5mg，以及其间的任何和所有全增量或偏增量。

眼药水和玻璃体内或眼周(筋膜囊下(Sub-Tenon)或结膜下)注射是占目前可用的眼科制剂的百分之九十以上的常规剂型。为了提高生物利用度并减少与重复注射相关的并发症，本发明设想单独或与其他药物组合的持续递送神经保护性化合物。本发明中的持续递送可以通过许多不同的递送系统实现，包括但不限于聚合物凝胶，包含脂质体和纳米粒子的胶体体系、环糊精、胶原罩(collagen shield)、扩散腔室、柔性载体条和玻璃体内植入物。

在本发明中，眼科和眼内药物递送系统将这些神经保护性化合物递送到眼睛后部。这些药物递送系统包括：使用巩膜本身作为药物递送储存器，穿过组织的“前药”制剂，随延时释放组合的微小可生物降解小丸，玻璃体内植入物，玻璃体内硅酮插入物，玻璃体内和经巩膜的聚(乳酸-共-羟基乙酸)微球，海藻酸钙插入物，包封的细胞，经巩膜的离子电渗疗法，纳米颗粒(例如，磷酸钙)和可以将治疗性蛋白质递送到治疗中的遗传修饰的病毒。

本发明的神经保护性化合物可以是溶液形式。溶液可以通过从滴管控制的瓶或分散器将它们施加于眼睛的窝(cul-de-sac)而局部给予。对于成年人，典型的给药方案可以为每天约2至约8滴，在睡前或全天给予。然而，用于成人的剂量可以更高，在这种情况下，滴剂通过“成群”给予，例如，5分钟内给予5次，每日重复约4次。根据本发明一个实施方式的局部溶液包含人造眼泪制剂中的治疗剂量的神经保护性化合物。这种人造眼泪制剂用于修复手术后受损的角膜上皮的正常屏障功能。通常，人造眼泪组合物含有在正常人泪液膜中存在的离子组分，以及渗透压药剂(例如，可溶性盐，如Na，Ca，K和Mg氯化物以及右旋糖和山梨醇)，缓冲剂(例如，碱金属磷酸盐缓冲液)，粘度/润滑剂(例如，烷基和羟烷基纤维素，葡聚糖，聚丙烯酰胺)，非离子表面活性剂，螯合剂(例如，依地酸二钠，柠檬酸和柠檬酸钠)和防腐剂(例如，苯扎氯铵和硫柳汞(thimerosal))中的一种或多种的各种组合。在一个实施方式中，人造眼泪组合物不含防腐剂。引入人造眼泪组合物中的每种这些组分的量和相对比例可以由熟练的药剂师容易地确定。离子物质碳酸氢盐用于人造眼泪组合物中，例如美国专利号5,403,598和Ubels，JL et al，Arch.Ophthalmol.1995,113:371-8。

可替换地，本发明的神经保护性化合物可以是眼药膏的形式。眼药膏具有提供延长的与眼表面的药物接触时间的益处。眼药膏通常包括由例如白矿脂和矿物油组成的基质，通常含有无水羊毛脂，聚乙烯-矿物油凝胶和药剂师认为对眼睛无刺激性的其他物质，其允许药物扩散进入眼内流体，并且在储存条件下在合理的时间内保持药物的活性。

预防和治疗量的神经保护性化合物可以口服给予。对于这些口服剂型，神经保护性化合物可以与药用固体或液体载体一起配制。固体形式制剂包括粉剂，片剂，丸剂，胶囊剂，扁囊剂和可分散颗粒剂。每剂量给予的神经保护性化合物的浓度或有效量广泛地取决于具体的化合物。然而，总口服日剂量通常范围为约50mg至30g，并且更优选约250mg至25g。固体载体可以是一种或多种也可用作稀释剂、调味剂、增溶剂、润滑剂、悬浮剂、粘合剂、防腐剂、片剂崩解助剂或包封材料的物质。合适的载体包括碳酸镁，硬脂酸镁，滑石，糖，乳糖，果胶，糊精，淀粉明胶，黄蓍胶，甲基纤维素，羧甲基纤维素钠，微晶纤维素，低熔点蜡，可可脂等。术语“制剂”旨在包括具有作为载体的包封材料的活性化合物的配制物，该载体提供其中活性组分(具有或没有其它载体)被载体包围，载体由此与活性组分缔合的胶囊。类似地，包括扁囊剂和锭剂。片剂，粉剂，胶囊剂，丸剂、扁囊剂和锭剂可以用作适于口服给予的固体剂型。

神经保护性化合物也可以作为眼部植入物手术给予。作为一个实例，可以将具有聚乙烯醇或聚乙酸乙烯酯的可扩散壁并含有毫克量的神经保护性化合物的储存容器植入巩膜中。作为另一个实例，可以将毫克量的神经保护性化合物引入尺寸约2mm×4mm的聚合物基质中，聚合物基质由聚合物如聚己内酯，聚(乙醇酸)，聚(乳酸)或聚酸酐或脂质如癸二酸制成，并可以植入巩膜或眼内。这通常是对于接受局部施用或部分麻醉的受试者并使用在角膜后做出的小(3至4mm)切口而完成的。然后，含有神经保护性化合物的基质通过切口插入，并使用9-0尼龙缝合巩膜。

神经保护性化合物也可以包含在惰性基质中应用局部施加或注射入眼内。作为惰性基质的一个实例，脂质体可以由二棕榈酰磷脂酰胆碱(DPPC)制成，优选由卵磷脂酰胆碱(PC)制成，因为这种脂质具有低的热转变。脂质体使用本领域技术人员已知的标准过程制成。将纳克至微克量级范围内的量的神经保护性化合物加入卵磷脂酰胆碱(PC)的溶液中，并将亲脂性药物结合至脂质体上。

延时释放药物递送系统可以在眼内植入而导致在一段时间内活性药剂的持续释放。可植入的形成物可以是可以配制成微球的聚合物(例如，聚己内酯，聚(乙醇酸)，聚(乳酸)，聚酸酐)或脂质的胶囊的形式。作为说明性实例，神经保护性化合物可以与聚乙烯醇(PVA)混合，然后将混合物干燥并用乙烯醋酸乙烯酯涂层，随后再次用PVA冷却。与脂质体结合的神经保护性化合物可以以滴剂形式或作为水基乳膏剂局部给予，或可以眼内注射。在用于局部给予的制剂中，随着脂质体胶囊由于来自眼表面的眼泪而降解，药物随时间缓慢释放。在用于眼内注射的制剂中，脂质体胶囊由于细胞消化而降解。这两种制剂均提供缓释药物递送系统的优点，允许受试者随时间恒定暴露于药物。

在延时释放制剂中，微球、胶囊、脂质体等可以含有一定浓度的神经保护性化合物，其如果以推注剂量给予可能是有毒的。然而，延时释放配制为使得延时释放的任何时段中的浓度不超过有毒量。这通过例如载体的各种制剂(包衣或未包衣的微球体，包衣或未包衣的胶囊，脂质或聚合物组分，单层或多层结构，以及上述的组合等)实现。其他变量可以包括受试者的药代动力学-药效学参数(例如，体重，性别，血浆清除率，肝功能等)。微球、微胶囊、脂质体等的形成和加载及它们的眼部植入是本领域技术人员已知的标准技术，例如，使用更昔洛韦缓释植入物治疗巨细胞病毒视网膜炎，公开于Vitreoretinal SurgicalTechniques,Peyman et al.,Eds.(Martin Dunitz.London 2001,chapter 45)；Handbookof Pharmaceutical Controlled Release Technology,Wise,Ed.(Marcel Dekker,NewYork 2000)中，其相关部分以其全部内容通过引证结合于本文中。

本发明进一步的方面是术中穿刺术。对于术中穿刺术的给予，可以通过本领域技术人员已知的方法给予麻醉，包括但不限于局部给予丙美卡因(proparacaine)或丁卡因(tetracaine)滴剂，2％利多卡因(lidocaine)凝胶或结膜下注射2％利多卡因溶液。通常，玻璃体内注射在受控的无菌条件下，使用面罩，无菌手套，无菌盖布和无菌盖式窥镜给予。在注射之前，清洁眼周区域。用于清洁眼周区域的溶液是本领域技术人员已知的，并可以包括聚维酮-碘制剂。术中穿刺术术(PARA)可以在玻璃体内注射，如IVAV后立即进行。PARA可以通过本领域技术人员已知的方法进行，包括，例如，在移除了柱塞的结核菌素注射器上使用30g针。在PARA之后，可以用合适的溶液进行眼睛冲洗。在一个实施方式中，适合使用的溶液是平衡盐溶液。

实施例

参考以下实验实施例进一步详细描述本发明。这些实施例提供仅用于说明的目的，并非旨在限制，除非另有说明。因此，本发明决不应被解释为限于以下实施例，而是应解释为包含由于本文提供的教导而变得显而易见的任何和所有变化。

无需进一步描述，认为本领域的普通技术人员可以使用前面的描述和下面的说明性实施例而制备和利用本发明的化合物并实践要求保护的方法。因此，以下的工作实施例专门指出了本发明的优选实施方式，并且不应解释为以任何方式限制本公开的其余部分。

实施例1：使用和不使用穿刺术进行的玻璃体内抗VEGF注射对视网膜神经纤维层 厚度的影响

在先前的研究中，接受IVAV而无辅助穿刺术(PARA)的眼睛中观察到RNFL变薄或损失的趋势(Hale et al.,The Retina Society Annual Meeting,2010)。然而，这项研究受限于回顾性设计，样本量小，注射次数少并且随访时间短。本研究的目的是研究使用或不使用PARA进行的IVAV对RNFL变薄或损失的影响。

现在描述材料和方法。

材料和方法

试验设计

该队列研究比较了使用和不使用PARA的两个平行组中接着AMD至少3个月的IVAV。这项研究是在宾夕法尼亚州东北部的单个机构中完成的。

研究人群

研究人群包括2008年1月至2014年5月间开始用IVAV治疗的所有Geisinger医学中心的受试者。安排人员对研究治疗不知情，将八百八十三个受试者分配于两名视网膜专家中的一位。一名医师对所有受试者进行穿刺术，而另一名医师未对任何受试者进行穿刺术。PARA亚组中潜在受试者的数量较少，因为医师在研究地点每周工作的天数较少。每位视网膜专家在初次检查时向临床研究协调员(CRC)报告潜在的研究参与者。CRC与候选人讨论该研究并招收了接受参与邀请并符合纳入标准的人员(168名受试者，196只眼睛)。排除了由于介质不透明或注视不良导致的OCT质量差的5只眼(3个受试者)，具有近乳头新生血管的8只眼(8个受试者)和随访少于3个月的4只眼(4个受试者)，结果是153个受试者的179只眼睛。Geisinger机构审查委员会批准了这项研究。所有参与者均获得书面知情同意书，而研究依据赫尔辛基宣言进行。研究符合HIPAA标准。所有的测试和治疗均在美国宾夕法尼亚州丹维尔的Geisinger医学中心眼科完成。

评价

眼科摄影师在每次注射前获得OCT(Cirrus，Carl Zeiss Meditec，Inc.)并将图像扫描到电子病历中。通过自动分层(autosegmentation)算法计算RNFL厚度。眼科护士在注射前和注射10分钟后立即用眼压笔获得眼内压。眼压笔用于代替压平法，以便于立即注射后的眼压测量。如果注射后10分钟的IOP大于30mm汞柱，则以10分钟间隔获得另外的眼压读数，直到IOP达到30mm汞柱或更低。

预后

主要预后指标是初始和最终测量值之间的RNFL变薄或损失(chgRNFL变薄或损失)的平均变化，以及RNFL变薄或损失变化的速率(chgRNFLT速率)。对每次访视计算的次要结果是注射前后IOP变化(chgIOP)的平均值以及注射后IOP的最大值(maxIOP)和最终IOP。在整个治疗过程中每只眼睛记录的最高maxIOP和最大chgIOP用于计算平均值。注射前最后一次访视的IOP记录为最终IOP。监测的不良事件包括眼内炎，眼前房出血(hyphema)，晶状体损伤，注射前IOP>25。

介入

根据治疗医师的判断使用0.05mL的三种抗VEGF药物(雷珠单抗，贝伐单抗，阿柏西普)中的一种进行玻璃体内注射。在初始连续3次的每月注射之后，基于OCT结果根据“治疗和延长”方案进行再注射。没有尝试标准化各组之间的注射间隔。麻醉取决于受试者和医生的偏好，而方法包括局部丙对卡因或丁卡因滴剂，2％利多卡因凝胶或结膜下注射2％利多卡因溶液。注射前预备随医生的偏好而变化。在PARA眼中，用10％的必达净(betadine)拭子和另外的必达净滴入结膜预备眼睑。在非PARA眼中，未进行眼睑预备，并且在注射前立即使用10％的必达净拭子将必达净施加于结膜。任一组都没有常规使用掩蔽。根据医师的偏好，在颞上或颞下四分区中通过睫状体平坦部由30g针递送注射。将棉签头涂药器放置于注射部位上方。在注射后立即使用取出已柱塞的结核菌素注射器上的30g针头在颞缘进行麻醉。注射后，将所有的眼睛都用平衡盐溶液灌注。在2008年至2013年期间，两组均使用局部施用抗生素，而之后未使用预防性抗生素。

统计分析

数据使用平均值以及标准偏差(连续数据)或百分比(分类数据)汇总。视情况使用方差分析(ANOVA)或卡方检验，比较PARA组(组1)，非PARA组(组2)和对照组(组3)的基线特征。通过使用ANOVA比较治疗组之间的最大注射后IOP、从基线到注射后的IOP变化、最终IOP、RNFL变薄或损失的变化以及RNFL变薄或损失的变化速率而评价注射后成果。使用皮尔逊相关系数(Pearson’s correlation coefficient)衡量IOP结果，RNFL变薄或损失的变化以及RNFL变薄或损失的变化速率之间的相关程度。使用SAS版本9.3用于统计分析，所有测试均为双向的，并且p值<0.05认为是显著性的。对年龄，性别，注射次数，随访时间，基线RNFL变薄或损失以及基线IOP进行多元线性回归校正，以确定在考虑到潜在偏置后是否存在组间差异。

现在描述结果。

结果

包括符合入选标准的153名受试者中的一百七十九只眼。基线特征如图1中所示。75只眼接受PARA(组1)，104只眼没有接受(组2)。另外44只未处理的对侧眼作为对照(组3)。第1组和第2组的平均年龄分别为81.0岁和79.0岁。组1中40％和组2中的42％的受试者是男性。平均注射次数为9.9次(组1)和12.4次(组2)。第1组20％(15只眼)，第2组13％(13只眼)(p＝0.147)和对照25％(11只眼)存在青光眼，其由青光眼的EMR诊断和使用局部抗高眼压滴剂或过滤过程的历史定义。其中，11％(8只组1的眼)和7％(7只组2的眼)采用多种抗高眼压药物。在基线处，平均IOP是16.0mmhg(组1)和14.2mmhg(组2)。基线平均RNFL变薄或损失在组1中为87.8μm，在组2中为88.6μm。基线参数之间没有统计学显著性差异。

图2显示了注射后数据。平均随访时间在组1和组2中分别为27.7个月和31.3个月。平均maxIOP在组1和2中分别为19.1mmhg和54.1mmhg(p<0.0001)。平均chgIOP在穿刺后为4.5mm hg(范围-15～24)，而在非穿刺穿眼中为39.9mmhg(范围为13至60)(p<0.0001)。平均chgRNFL变薄或损失为-1.3μm(组1)，-5.1μm(组2)(p<0.0001)和-0.9μm(组3)。最终访视时的注射前平均IOP(最终IOP)在组1和2中分别为14.5和14.0。在任一组中，初次和最终访视之间的注射前IOP均无统计学显著变化。在没有青光眼的眼中，平均chgRNFL变薄或损失在组1和组2中分别为-1.0μm和-5.1μm(p<0.0001)而在对照组中为-0.3μm。在青光眼的眼中，平均chgRNFL变薄或损失为-2.6μm(组1)，-5.0μm(组2)(p＝0.392)和-2.6μm(对照组)。在接受多次滴液的青光眼患者中，在组1，2和对照组的chgRNFL变薄或损失分别为-3.0，-9.6，-1.0μm(p＝0.017)。chgIOP(r＝-0.175，p-值＝0.121)和maxIOP(r＝-0.109，p-值＝0.382)都不与chgRNFLT显著相关。

当使用多元线性回归考虑年龄，性别，注射次数，随访时间，基线RNFL减少或损失以及基线IOP时，发现了类似的结果。在这些模型中，maxIOP、chgIOP和chgRNFL均保持显著性(各自p<0.0001)，并且最终IOP保持无显著性(p＝0.173)。我们检查了基线因素之间的所有相互作用，并确证了它们包含于模型中并不会改变所呈现的结果。

图3提供了RNFL变薄或损失变化的速率。在第1组和第2组中的平均chgRNFL变薄或损失速率分别为-1.1μm/年和-3.3μm/年(p＝0.0024)。没有青光眼的眼睛亚组分析表明chgRNFL变薄或损失平均速率在组1和2中分别为-0.88μm/年和-3.54μm/年(p＝0.0014)。在所有青光眼的眼中，第1组和第2组和对照的chgRNFL变薄或损失平均速率分别为-1.99μm/年，-1.65μm/年和-1.45μm/年，而在接受多次滴眼的那些中在组1和2中为-1.39μm/年对-3.39μm/年(p＝0.465)。平均值包括标准偏差以提供对基本分布的认识。RNFL变化和RNFL变化速率的分布类似于钟形曲线。如果将异常值定义为距平均值+/-4个标准偏差，则RNFL变化没有异常值。于RNFL变化速率有3个异常值。通过去除异常值并将结果与图3中的那些比较而进行灵敏度分析。这种灵敏度分析对于图3中的结果显示出没有变化，这表明异常值不影响所呈现的结果。

在治疗过程中，两只眼睛发生了一次注射前IOP>25。在2只组2的眼(2名受试者)中发生了需要玻璃体抽液(vitreous tap)和玻璃体内抗生素注射的眼内炎(0.16％的注射，1.9％的受试者)。两名受试者在抗VEGF注射后接受预防性局部抗生素(红霉素软膏TID，氧氟沙星滴剂QID)。没有穿刺术的眼睛发展出前房出血或者虹膜或晶状体损伤。

IVAV对RNFL变薄或损失的影响的研究得出矛盾的结论。在49只眼随访12个月的前瞻性研究中，Martinez-de-la Casa等人发现了用于治疗AMD的玻璃体内雷珠单抗注射导致显著的RNFL变薄或损失(Martinez-de-la-Casa et al.,Invest Ophthalmol Vis Sci.(2012)53(10):6214-6218)。三个较小的回顾性系列，其中两个使用时域而不是光谱域OCT，未检测到RNFL变薄或损失(

et al.,Int J Ophthalmol.2013；6(2):211–215；Demirel et al.,Curr Eye Res.2015；40(1):87-92；Horsley et al.,Am J Ophthalmol2010；150:558-561)。该数据证实了接受无穿刺术的IVAV的非青光眼的眼中的RNFL变薄或损失的统计学显著性损失。

先前的研究已报道在使用IVAV的治疗期间在3％-6％的眼中基线IOP的间歇或持续升高(Adelman et al.,J Ocular Pharmacol Ther.2010；26(1):105-110；Good et al.,Br J Ophthalmol.2011；95(8):1111-1114；Tseng et al.,J Glaucoma.2012；21(4):241-247；Bakri et al.,Ophthalmology.2014；121:1102-1108)。没有确定平均初始和最终基线眼压之间的显著性差异。平均随访时间较短并且平均注射次数小于Tseng(Tseng et al.,JGlaucoma.2012；21(4):241-247)报道的那些，然而，不受具体理论的束缚，没有看出基线IOP持续升高是在本研究中观察到的RNFL变薄或丧失的原因。

玻璃体内注射0.05-0.10ml体积引起瞬时增加的IOP(Falkenstein et al.,Retina.2007；27(8):1044-1047；Kim et al.,Am J Ophthalmol.2008；146(6):930-934；Sharei et al.,Eur J Ophthlamol.2010；20(1):174-179；Gismondi et al.,JGlaucoma.2009；18(9):658-661)。动物研究已经证实，在眼内压大于50mm hg和眼灌注压低于30mm hg时血流和组织氧合减少(Shonat et al.,Invest Ophthalmol Vis Sci.1992；33(11):3174-3180)以及当110mm hg的IOP持续90分钟时视网膜神经节细胞损伤(Leung etal.,Br J Ophthalmol.2009；93(7):964-968)。IOP的最大变化与大鼠中的进行性视神经视杯(cupping)相关(Chauhan et al.,InvestOphthalmol Vis Sci.2002；43(9):2969-2976)。在人类中，眼部灌注和局部缺血部分取决于IOP，并可能受全身血管因子调节(Debet al.,Indian J Ophthalmol.2014；62(9):917-922；Wang et al.,Curr Eye Res.2014；9:1-9；Yip et al.,Invest Ophthalmol Vis Sci.2011；52(11):8186-8192)。本研究中第2组眼睛的平均maxIOP和平均chgIOP高于之前的报道(Kim et al.,Am J Ophthalmol.2008；146(6):930-934；Sharei et al.,Eur J Ophthlamol.2010；20(1):174-179；Gismondi etal.,J Glaucoma.2009；18(9):658-661)。在公认的因素中(Falkenstein et al.,Retina.2007；27(8):1044-1047；Kim et al.,Am J Ophthalmol.2008；146(6):930-934；Sharei et al.,Eur J Ophthlamol.2010；20(1):174-179；Gismondi et al.,JGlaucoma.2009；18(9):658-661；Bakri et al.,Eye.2009；23(1):181-185)常规使用30g针可能有所贡献。尽管如此，chgIOP和maxIOP都不与chgRNFL变薄或损失显著相关。

VEGF-A是维持正常视网膜神经节细胞所需的(Nishijima et al.,Am JPathol.2007；171(1):53-67)，而抑制VEGF的维持效应可能具有导致RNFL损伤的可能性。用抗VEGF药剂和穿刺术治疗的组1的眼睛中的RNFL变薄或损失与在对侧眼对照中观察到的没有差异。虽然系全身吸收的抗VEGF药物在对侧眼中的交叉作用不能被排除(Scartozzi etal.,Eye 2009,23:1229；Bakbak et al.,J Ocul Pharmacol Ther.2013,29:728-32；Bakbak et al.,Oman J Ophthalmol.2016,9:44-8)并且VEGF抑制可以解释两组中观察到的中度的RNFL变薄或损失，然而，单独VEGF抑制的作用并不能解释PARA组和非PARA组之间观察到的chgRNFLT的显著性差异。

短暂性组织缺血性损伤可能由缺血-再灌注和慢性间歇性低氧引起。使用模拟糖尿病足溃疡的间歇机械压迫(Reid RR,et al.J Surg Res.2004Jan；116:172-80.31)以及用模拟短暂性脑缺血发作(TIA)的血管闭塞(Lee et al.,AJNR 2004 25:1342-7)在皮肤中对缺血-再灌注损伤建模。睡眠呼吸暂停与RNFL损失有关(Ferrandez et al.BMCOphthalmol.2016,16:40；Zhao et al.J Glaucoma 2016；25:e413-8)。使用模拟神经(Gozal D,et al.J Neuroscience,2001,21:2442-50；Guo et al.,Zhonghua Er Bi YanHou Tou Jing Wai Ke Za Zhi.2016,51:282-532)和心脏(Park et al.ApplPhysiol.2007；102(5):1806–14)组织中的睡眠呼吸暂停的短期低氧建模慢性间歇性低氧。

不受具体理论的束缚，认为非PARA眼中的注射后IOP立即升高降低了灌注并引起短期的组织缺血。随着IOP正常化，发生再灌注。在低氧或缺血后重新建立血液供应时发生组织损伤。VEGF赋予了神经保护作用(Sun et al.,J Clin Invest.2003；111(12):1843-1851；Silverman et al.,Neuroscience.1999；90:1529-1541；Jin et al.,PNAS 2000；97:10242-10247；Matsuzaki et al.,FASEB J.2001；15:1218-1220)，并已证明减少了梗塞面积(Dzietko et al.,Transl.Stroke Res.2013,4:189-200；Zhang,et al.,J.Clin.Investig.2000,106:829-838；Zhang et al.,J.Cerebr.Blood Flow Metab.2002,22:379-392；Zhang,et al.,Mol.Med.Rep.2012,6:1315-18)和细胞凋亡(Zhang,et al.,Mol.Med.Rep.2012,6:1315-18)并增加了中风后的神经形成(Yang et al.,Neuromol.Med.2014,16:376-8843)。VEGF也保护了视网膜神经节免受缺血-再灌注损伤(Nishijima et al.,Am J Pathol.2007；171(1):53-67；Hirooka et al.,InvestOphthalmol Vis Sci.2006；47(4):1653-1657)。VEGF-A阻断剂加剧了由于高眼压引起的神经节细胞死亡(Foxton et al.,Am J Pathol 2013；182(4):1379-90)并增加局部短暂性脑缺血后的梗死体积(Bao et al.,Zhongguo Yao Li Xue Bao.1999,20:313-8)。在这方面，旨在调节有害的血管生成和血管渗透性影响的慢性VEGF抑制也可以长期损害VEGF的生理神经保护功能并限制RNFL耐受即使短时间的与IVAV相关的短暂缺血-再灌注发作的能力。

与预期的相反，患有青光眼的非PARA眼睛并未发生显著的RNFL变薄。所有均使用局部眼部抗高血压药剂治疗。局部眼部抗高血压滴剂的神经保护效果(Shih et al.,Expert Rev Ophthalmol.2012；7(2):161–175)可以补偿源自VEGF的神经保护作用的损失或与剩余的VEGF协同作用，从而限制这些眼睛中的RNFL变薄或损失。

由于IVAV、眼周注射、全身给予或局部给予引起的慢性VEGF抑制也可以限制RNFL耐受短暂性缺血-再灌注损伤的能力。此外，因为VEGF在IVAV后进入全身循环并降低全身性抗VEGF水平(

et al.,Acta Paediatr,2011,100:1523-7；Avery et al.,Ophthalmology,2006 113:1695；Qian et al.,Retina,2011,31:161–8)，它们可以使得正常地受VEGF保护的其他组织和器官(Sun Y et al.J Clin Invest.2003；111(12):1843-51；Silverman,WF et al.Neuroscience.1999；90:1529-41；Jin KL et al.PNAS 2000；97:10242-7；Matsuzaki H et al.FASEB J.2001；15:1218-20；Luo Z,et al.Ann ThoracSurg.1997；64(4):993-8；Tsurui Y et al.Transplantation.2005May 15；79(9):1110-5.)，包括心脏，脑和肝脏，更易受由其他机制引发的缺血-再灌注损伤。这些包括心脏骤停(Crippen，SAS，2005)，心血管休克，全身性低血压，低氧，缺氧血症，血容量不足，睡眠呼吸暂停(Gozal D et al.J Neuroscience,1April 2001,21(7):2442-50，移植手术(Lemasters,Annu Rev Pharmacol Toxicol,1997,37:327–38)，TIA(Lee S-K,et al.AJNR2004 25:1342-7)中风，脑损伤和慢性压伤(Mustoe,Am J Surg,2004,187:65S–70S)。因此，在采取抗VEGF治疗的人中可以考虑补充性神经保护，尤其是那些患有或发展有助于产生缺血-再灌注损伤的病症的患者。

众所周知，急性循环停止可能导致组织缺血和梗塞，如在视网膜动脉闭塞，缺血性视神经病和中风中发生的。本文的数据提供了支持由重复和瞬时循环损伤引起的短暂间歇性缺血性发作可能导致包括RNFL损失的组织损伤并且神经保护剂可能是保护性的证据。类似地，组织损伤源于已知表征睡眠呼吸暂停的慢性间歇性低氧的短暂间歇性缺血性发作。睡眠呼吸暂停(与VEGF抑制无关)与降低的视网膜敏感度和RNFL损失(Ferrandez B etal.,Invest Ophthalmol Vis Sci 2014；55:71119-25；Ferrandez B et al.BMCOphthalmol.2016,16:40；Zhao et al.J Glaucoma 2016；25:e413-8)，脑中的凋亡(Xu W,et al.,Neuroscience.2004；126(2):313–23)，心力衰竭(Lavie L et al.,Eur RespirJ.2009；33:1467–84.Constanzo MR et al.J AM Coll Cardiol 2015；65:72-84；Khayat Ret al.,Heart Fail Rev 2009；14:143-53)和由于心律失常的心脏猝死(Gami AS et al.,J AM Coll Cardiol2013；62:610-6)相关。作为CNS神经元组织的替代物的RNFL在新诊断患有睡眠呼吸暂停的人中与对照相比明显更薄，并且尽管使用连续气道正压器件(CPAP)进行治疗，但也表现出显著的进行性变薄(Zengin MO et al.,Int J Ophthalmol 2014；7:704-8)。VEGF在睡眠呼吸暂停中会升高，并且尽管其可能参与其一些并发症的发病机制(Ma Jet al.,J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci 2007；27:157-60)，VEGF是可促进对夜间缺氧血症(Schultz R et al.,Am J Respir Crit Care Med 2002；165:67-70；Lavie Let al.,Am J Respir Crit Care Med.2002Jun 15；165(12):1624-8；Bernaudin M etal.,J Cereb Blood FLow Metab 2002；22:393-403)和中风(Mu D et al.Neurobiol DIs2003；14:524-34)的适应性反应的缺氧诱导的神经营养因子(Wick A et al.J Neurosci2002；22：6401-7；Mu D et al.Neurobiol DIs 2003；14：524-34)。IVAV期间或全身性抗VEGF给予期间的慢性VEGF抑制作用可以降低对慢性间歇性低氧血症的耐受性(Wick A etal.,J Neuroscience 2002；22:6401-7)，并由此增加睡眠呼吸暂停后果的风险，包括RNFL损失和CNS神经变性障碍症。对于所有患有睡眠呼吸暂停的个体，包括用抗VEGF药物治疗的个体而言，治疗性神经保护可能是很重要的。此外，神经保护性化合物可以预防或改善由于慢性间歇性低氧引起的损伤(Gozal D,et al.J Neuroscience,2001,21:2442-50；Guo etal.,Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi.2016,51:282-532；Ferrandezet al.BMC Ophthalmol.2016,16:40；Zhao et al.J Glaucoma 2016；25:e413-8)和/或由包括但不限于TIA的病症引起的缺血-再灌注损伤(Lee et al.,AJNR 2004 25:1342-7)，甚至用CPAP治疗的那些患者和/或不存在医源性VEGF抑制作用的患者中也是如此。

据报道，年龄相关的RNFL厚度下降处于每年0.16至0.5μm的范围内，并且在50岁及以上的人中更大(Parikh et al.,Ophthalmology.2007；114(5):921-926；Wang et al.,The Beijing Eye Study 2011.PLOS One June 4,2013)。尽管PARA和对照组所有眼睛和非青光眼患者中的每年RNFL变薄或损失与对50岁以上的人的报道相似(Wang et al.,TheBeijing Eye Study 2011.PLOS One June 4,2013)，但其在相应的非PARA组中却是3至4倍。在青光眼疑似患者中，1μm/年更快速的RNFL厚度下降对应于高2.05倍的发生视野缺陷的风险(Miki et al.,Ophthalmology.2014.121:1350–8)。此外，RNFL变薄或损失与青光眼相关的残疾和生活质量降低相关(Gracitelli et al.,JAMA Ophthalmol.2015,133:384-90)。

虽然PARA和对照组的所有眼睛和非青光眼的眼镜中的每年RNFL损失与50岁以上的人的报告相似(Wang et al.,The Beijing Eye Study 2011.PLOS One,2013)，其是相应的非PARA组中的3至4倍。青光眼的眼睛具有异常的视神经血流(Flammer et al.,ProgRetin Eye Res.1998,17:267-89)，并且具有晚期疾病的那些可能更易受到缺血-再灌注损伤。在本研究中，具有晚期青光眼的眼中未检测到穿刺术的统计学显著性效果，但眼睛数量很少。对这个亚组的进一步研究是有必要的。

总之，本文呈现的结果提供了尤其是在未接受青光眼治疗的眼中，在慢性VEGF抑制作用的设置下，短持续时间的IOP升高可能对RNFL有害的证据。临床意义可以取决于抗VEGF疗法如IVAV的持续时间以及可能危及RNFL的共患症，包括晚期青光眼和易于慢性间歇性低氧和/或缺血-再灌注损伤的眼科或全身性疾病或病症。未来对我们观察结果的临床意义的研究对于治疗持续时间和注射总次数可能超过所报告的或眼部或全身性并存症患者的眼睛尤其相关。神经保护剂在IVAV或其他抗VEGF治疗期间抑制RNFL变薄或损失中的潜在机制和作用需要进行探索。

实施例2：使用他氟前列素，具有神经保护特性的抗高眼压滴剂降低RNFL变薄或损 失并增加使用IVAV治疗的眼中IVAV注射之间的间隔

玻璃体内抗VEGF注射(IVAV)是对由于多种疾病，包括黄斑变性和糖尿病视网膜病变(均为西方世界中导致失明的主要原因)引起的脉络膜新生血管和黄斑水肿的治疗的护理标准。IVAV引起暂时损害眼内循环的眼压(IOP)的瞬时升高。旨在调节有害的血管生成和血管渗透性作用的VEGF抑制作用也长期损害VEGF的生理神经保护功能，致使眼睛更易受到缺血-再灌注损伤。由先天源自VEGF的神经保护作用未缓解的缺血-再灌注损伤的多次发作可能最终导致RNFL变薄或丧失。不希望受到具体理论的限制，据信具有神经保护特性的青光眼滴剂的每日使用可以减少或防止与IVAV相关的RNFL变薄或损失，并还增加治疗之间的间隔。

0.05至0.10ml体积的玻璃体内注射会瞬时升高IOP(Falkenstein et al.,Retina2007；27:1044-7；Kim et al.,Am J Ophthalmic 2008；146:930-4；Sharei et al.,Eur JOphthalmic 2010；20:174-9；Gismondi et al.,J Glaucoma 2009；18:658-61)。随IVAV的IOP升高可能达到足以损害动物的眼部血流和组织氧合(Shonat et al.,InvestOphthalmol Vis Sci 1992l 33:3174-80)以及导致人类中可见的中央视网膜动脉脉动(Nazari et al.,Iranian J Ophthalmology 2009 21:13-18)的水平。指示眼内压超过动脉内压和视网膜循环受损的视网膜动脉搏动可以持续30秒至8分钟(Nazari et al.,Iranian J Ophthalmology 2009 21:13-18)。注射后立刻IOP是最高的。当其恢复正常并且视网膜循环重新建立时，在大多数情况下在30分钟内，会发生缺血-再灌注循环。

图2中的数据显示，在经受使用和未使用辅助穿刺术(PARA)的IVAV的眼中，最大注射后IOP(maxIOP)和距离注射前基线的IOP变化幅度(chgIOP)的统计学显著性差异。非PARA眼中较高的IOP是由玻璃体内注射体积造成的。PARA立即使眼内体积正常化，并因此防止了注射后IOP升高。也检测到了RNFL变薄或损失厚度(chgRNFL变薄或损失)的统计学显著性变化(非PARA眼中更大的RNFL变薄或损失)(图2)。然而，chgIOP(r＝-0.175，p值＝0.121)和maxIOP(r＝-0.109，p值＝0.382)与chgRNFL变薄或损失都无显著性相关(图4)。当使用多元线性回归考虑年龄，性别，注射次数，随访时间，基线RNFL变薄或损失以及基线IOP时，发现了类似的结果。在这些模型中，maxIOP，chgIOP和chgRNFL均保持显著(各自为p<0.0001)，并且最终的IOP保持不显著(p＝0.173)。这些数据表明单独的IOP升高不足以解释观察到的RNFL变薄或损失。因此，如已经提出的在IVAV之前用单剂量的抗青光眼药物的立即注射后IOP的控制(Kim)将不可能防止RNFL变薄或丧失。

亚组分析表明，非PARA眼中的RNFL变薄或损失的显著性降低仅在非青光眼的眼中出现。在非青光眼的眼中RNFL变薄的幅度更大(图2)，并且进展的速率统计学显著性更高(图3)。这种具有青光眼(特征为在升高的IOP情况下的进行性RNFL变薄或损失的疾病)的眼睛在IVAV期间较不可能发生RNFL变薄或损失的矛盾可以在考虑以下情况时理解。首先，缺血-再灌注是神经损伤的确定原因(Winquist and Kerr,Neurology 1997；49(Suppl 4)S23-6)，而其次，其可以通过内源性VEGF(Nisijima et al.,Am J Pathol 2007；171:53-67)或赋予抵抗缺血-再灌注损伤的神经保护作用的外源性治疗剂缓解。

VEGF是维持正常视网膜神经节细胞所必需的(Nisijima et al.,Am J Pathol2007；171:53-67)，并且VEGF的维持效果的抑制具有导致RNFL损伤的可能性。此外，VEGF通常保护免受缺血-再灌注损伤(Nisijima et al.,Am J Pathol 2007；171:53-67)。图2中的数据表明，用抗VEGF药物加穿刺术治疗的眼中的chgRNFL变薄或损失与对侧眼对照中观察到的没有差异。这表明VEGF抑制本身并未解释我们在PARA组和非PARA组之间观察到的chgRNFL变薄或损失的显著性差异。总体而言，表中的数据表明RNFL变薄或损失需要存在两种因素，即其在暴露于缺血-再灌注的重复发作的眼睛中发展，而同时它们也由于在不足的先天慢性医源性VEGF抑制状态期间先天性神经保护受损而易受缺血性损伤。

给予青光眼滴剂而控制IOP升高。一些还具有可证明的神经保护特性。例如，在动物中，他氟前列素在体外和体内保护视网膜神经节细胞免于凋亡(Kanamori et al.,Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009；247:1353-60)。此外，包括他氟前列素的前列腺素F2α类似物在动物模型中改善了视神经血流(Kurishima et al.,Exp Eye Res 2010；91:853-9)。还显示每日局部给予他氟前列素可以防止内皮素1诱导的动物中的缺血性视网膜损伤。经治疗的眼睛中RNFL变薄或损失是更厚的(Nagata et al.,Invest OphthalmolVis Sci 2014 55:1040-7)。这些关于视神经和视网膜的缺血性损伤的动物研究证明了局部缺血情况下青光眼药物的神经保护特性，并且可能与IVAV相关的缺血-再灌注损伤有关。

在非青光眼患者中，PARA和非PARA眼之间的chgRNFL变薄或损失存在统计学显著性差异。这表明非青光眼非PARA眼睛在遭受RNFL变薄或损失的缺失的减少的或没有先天性VEGF的情况下经受了IOP升高和重复的缺血-再灌注发作。相比之下，在青光眼眼睛亚组(使用每日青光眼滴剂的眼睛)中检测到PARA和非PARA眼睛之间的chgRNFL变薄或损失没有显著性差异(图2)，并且在治疗的眼睛和对照中RNFL变薄或损失是相似的。这些数据支持了在IVAV期间每日使用青光眼滴剂提供了针对缺血-再灌注损伤的药理学神经保护作用的假设。这种药理学保护作用防止了非PARA眼睛中的统计学上显著性的RNFL变薄或损失。

在IVAV过程期间，每天使用前列腺素F2α类似物他氟前列素存在第二种潜在的有益效果。他氟前列素的神经保护作用由内皮素1的抑制介导(Nagata et al.,InvestOphthalmol Vis Sci 2014 55:1040-7)。VEGF表达的刺激因子内皮素1的下调降低了VEGFmRNA产生(Tsuda et al.,J Glaucoma2013；22:389-403)。由此可见，每日使用也可以降低眼内VEGF浓度，从而使IVAV中使用的抗VEGF药物增效。预期每日局部使用可以增加抗VEGF注射之间的间隔，并因此降低与对照相比的治疗和延长方案中每个患者所需的抗VEGF注射的次数和频率。持续的IOP升高与注射次数有关(Abedi et al.,Semin Ophthamol,2013,28:126-130；Singh and Kim,Drugs Aging,2012,28:949-956)。

在非青光眼非PARA眼中，本文报道的每年的RNFL变薄或损失比通常归因于衰老的高3至4倍(Parikh et al.,Ophthalmology.2007；114(5):921-6；Wang et al.,PLOS One,2013,0066763)。在一项青光眼疑似患者的研究中，RNFL变薄或损失的1μm/年的每年更快的下降对应于2.05倍更高的发生视野缺损的风险(Miki et al.,Ophthalmology.2014；121(7):1350–8)。此外，RNFL变薄或丧失已与残疾和生活质量降低相关的青光眼相关(Gracitelli et al.,JAMA Ophthalmol.2015；133(4):384-90)。IVAV相关的RNFL变薄或损失减薄的临床意义可能取决于其他因素。局部缺血的易感性与可能受到包括糖尿病(Paneset al.,Circulation 1996；13:161–7)，高血压和抗高血压药物(Deb et al.,Indian JOphthalmol.2014；62(9):917-22；Wang et al.,Curr Eye Res.2014；9:1-9；Yip et al.,Invest Ophthalmol Vis Sci.2011；52(11):8186-92)的全身性血管因素的损害的眼部灌注有关。因此，采取措施最小化RNFL变薄或损失变薄，对特别是全身血管疾病患者，年轻患者或其治疗持续时间和预计注射总次数更多的患者，这似乎是谨慎的。

不希望受到具体理论的约束，据信他氟前列腺素可以降低或防止辅助性穿刺未被执行时在IVAV期间发生的RNFL变薄，并且使用他氟前列素的治疗将允许增加抗VEGF注射之间的间隔并因此导致与对照相比，在治疗和延长方案中每个受试者的抗VEGF注射的次数和/或频率减少。

为了证实他氟前列素会降低正在接受IVAV治疗的无青光眼的眼睛中的RNFL变薄，并且使用他氟前列素的治疗可以进一步增加多次IVAV过程之间的时间间隔和/或减少有效IVAV治疗方案所需的IVAV过程次数，根据治疗和延长方案(Spaide,Am JOphthalmol.2007,143:679-80；Engelbert et al.,Retina,2010,30:1368-75；Engelbertet al.,Retina,2009,29:1424-31)在三个组中进行腹膜内注射。一个治疗组(组1)接受他氟前列素(下文)，而同时对照组(组2)接受安慰剂(人造泪液)。组1：在IVAV期间，睡前一天一次他氟前列腺素0.0015％一滴。组2：对照，安慰剂(不含防腐剂的人工泪液)在IVAV期间每天一次睡前一滴。

为了确定使用他氟前列素治疗是否增加玻璃体内抗VEGF注射之间的时间间隔并由此减少治疗和延长方案中所需的注射次数，比较治疗组之间的注射总数/年和注射之间的间隔，并且测定了RNFL厚度变化，RNFL厚度变化速率，每年注射次数，眼内压和视力。监测的不良事件包括眼内炎，前段损伤(前房出血，晶状体损伤)和注射前IOP>25mm Hg。

进行基线屈光测试。眼科摄影师在每次注射前获得sd-OCT(Spectralis，Heidelberg Engineering)，并将图像扫描到电子病历中。记录由自动分层算法计算的RNFL厚度，包括平均中央，下部，上部，鼻和暂时厚度。在注射之前，之后立即和之后10min，使用眼压笔(Reichert Technologies)获得眼内压。使用眼压笔代替压平，以便于立即注射后的IOP测量。如果注射后10min的IOP大于30mm Hg，则以10min间隔获得额外的IOP读数，直到IOP到达30mm Hg或更低。

根据医生的偏好，在颞上或者颞下四分区中通过30g针头给予玻璃体内注射。将棉签头涂药器放置与注射部位上方。将以治疗医师的判断选择的三种抗VEGF医疗(雷珠单抗，贝伐单抗，阿柏西普)中的一种以0.05mL体积给予。基于受试者和医生的偏好选择麻醉方法，而方法可以包括局部施用丙对卡因或丁卡因滴剂，2％利多卡因凝胶或2％利多卡因溶液的结膜下注射。标准的注射前消毒将包括使用10％必达净拭子和另外注入结膜的必达净进行眼睑术前准备。注射前立即施用10％必达净棉签将必达净应用于结膜。注射后，所有的眼睛都用平衡的盐溶液灌洗。

现在描述方法和材料。

治疗和延长方案

受试者每月注射玻璃体内抗VEGF一次，持续三个月。一旦用每月剂量达到稳定(稳定的视力，没有黄斑出血和干性OCT)，指导受试者在六周内恢复。再次记录视力，临床表现和OCT变化，并且受试者接受注射。到下一次就诊以及预定的注射的间隔基于上述参数中观察到的变化。如果没有变化，则下一次就诊的时间间隔将延长到七周，带有计划的注射。然而，如果存在疾病复发的证据，则下一次计划注射和检查的间隔时间缩短一周。

局部药物

组1受试者在整个治疗过程中将在睡前每天使用一次他氟前列素。对照组(组2)在整个治疗过程中每天在睡前接受一次不含防腐剂的人造眼泪。

统计分析

样本尺寸确定为统计功效和招募可行性的平衡。为了评价样本大小，使用了可检测的标准偏差单位(SDU)的大小。当我们假设标准正态离差(即，N(0,1))时，SDU对应于回归模型中的β系数。每组65个样本的样本大小(总计130个)将具有80％的检测0.50的SDU(中等效应量)的功效。0.50的SDU对应于等于标准偏差大小的一半的绝对差，转化为标准正态分布中13％的偏差。

使用标准偏差(连续数据)或百分比(分类数据)汇总数据。酌情使用方差分析(ANOVA)或卡方检验比较各组之间的基线特征(年龄，性别，屈光误差，IOP和平均中央RNFL)(Alasil et al.,J Glaucoma 2013,22:532-41)。通过使用ANOVA比较基线与最终IOP之间的IOP变化、RNFL变薄或损失的变化和各治疗组之间RNFL变薄或损失的变化速率，评价注射后的结果。使用皮尔逊相关系数测量IOP结果之间的相关程度，RNFL变薄或损失的变化和RNFL变薄或损失的变化速率。使用SAS版本9.3用于统计分析，所有测试都是双向的，并且p值<0.05认为是显著的。根据年龄，性别，屈光误差，注射次数，随访时间，基线RNFL变薄或损失和基线IOP进行多元线性回归校正，以确定在考虑潜在偏置后是否存在组间差异。

本文引述的每个专利，专利申请和出版物的公开内容以其全部内容结合于本文中作为参考。

虽然已经参考具体实施方式公开了本发明，但显而易见的是，本领域的其他技术人员可以设计出本发明的其他实施方式和变型，而不脱离本发明的真实精神和范围。所附权利要求旨在解释为包括所有这些实施方式和等同变型。

Claims (18)

1.神经保护性化合物在制备用于治疗或保护具有减少的或没有先天性VEGF的受试者免受由于重复的缺血-再灌注发作所致的视网膜神经纤维层变薄或损失和缺血-再灌注损伤的药物中的用途，其中所述受试者选自由未使用神经保护性化合物的非青光眼受试者和青光眼受试者组成的组，其中所述神经保护性化合物包括前列腺素类似物。

2.根据权利要求1所述的用途，其中，所述受试者将经受或已经被诊断有与缺血-再灌注损伤或慢性间歇性低氧的风险相关的医学病症或过程中的一种或多种。

3.根据权利要求2所述的用途，其中，所述病症或过程选自由视网膜缺血引起的眼睛损伤、年龄相关性黄斑变性、睡眠呼吸暂停、糖尿病、短暂性脑缺血发作、心血管手术、心脏骤停及它们的组合组成的组。

4.根据权利要求1所述的用途，其中，所述化合物能够穿过血脑屏障和血视网膜屏障。

5.根据权利要求1所述的用途，其中，将所述化合物通过选自由局部、口腔和静脉内组成的组的给药途径给予所述受试者。

6.根据权利要求1所述的用途，其中，所述化合物是治疗性化合物。

7.根据权利要求6所述的用途，其中，所述化合物是他氟前列素。

8.根据权利要求1所述的用途，其中，向所述受试者每日给予所述化合物至少三个月。

9.根据权利要求1所述的用途，其中，所述受试者进一步需要或已经被给予抗VEGF治疗。

10.根据权利要求9所述的用途，其中，将所述化合物通过选自由抗VEGF治疗之前至少一次和抗VEGF治疗之后至少一次组成的组的一种或多种治疗方案给予所述受试者。

11.根据权利要求1所述的用途，其中，所述受试者将经受或已经经受IVAV。

12.根据权利要求1所述的用途，其中，所述化合物配制为通过选自由局部、口腔、静脉内、眼周注射和眼内植入药物递送装置组成的组的一种或多种给药途径给予所述受试者。

13.根据权利要求1所述的用途，其中，所述化合物配制为在IVAV治疗方案的持续时间内和IVAV治疗方案后至少三个月向所述受试者每天给予。

14.根据权利要求1所述的用途，其中，相对于由对照个体分别接收的平均时间间隔和注射次数，注射之间的一个或多个时间间隔增加且注射次数减少。

15.神经保护性化合物在制备用于治疗或保护受试者免受与IVAV治疗相关的RNFL变薄或缺失和缺血-再灌注损伤的药物中的用途，所述治疗包括当所述受试者在接受IVAV注射之前未接受神经保护性化合物时，对所述受试者实施术中穿刺术，所述治疗进一步包括在IVAV注射后向所述受试者给予至少一次所述神经保护性化合物，其中所述神经保护性化合物包括前列腺素类似物。

16.根据权利要求15所述的用途，其中，所述化合物配制为通过选自由局部施、口腔、静脉内、眼周注射和眼内植入药物递送装置组成的组的一种或多种给药途径给予所述受试者。

17.根据权利要求15所述的用途，其中，所述化合物配制为在IVAV治疗方案的持续时间内每日给予所述受试者。

18.根据权利要求16所述的用途，其中，所述化合物是他氟前列素。

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