NO319050B1

NO319050B1 - Procedure and system for coding and processing of billing for providers of alternative health services

Info

Publication number: NO319050B1
Application number: NO20002175A
Authority: NO
Inventors: Alternative Link Jo M Giannini
Original assignee: Alternative Link Jo M Giannini
Priority date: 1997-10-30
Filing date: 2000-04-27
Publication date: 2005-06-06
Also published as: EP1025522A4; CA2308275A1; AU747160B2; WO1999023589A1; AU4919897A; KR20010031684A; NO20002175D0; KR100509613B1; NO20002175L; JP2001522099A; EP1025522A1

Description

OPPFINNELSENS BAKGRUNN BACKGROUND OF THE INVENTION

1. Oppfinnelsens område 1. The scope of the invention

Foreliggende oppfinnelse gjelder fremgangsmåte og utstyr for å standard-isere, kode og behandle fakturering fra ytere av helsetjenester, og nærmere bestemt et datamaskinassistert system for koding, beskriving og behandling av betalinger for tjenesteytelser innenfor spesielle prosedyrer ved ikke-konvensjonell medisin. Fremgangsmåte og utstyret frembringer data for tjenesteyter og pasient med hensyn til geografisk adressering, spesifisert ved område, for en hvilken som helst alternativ praksis og avgir et universielt kodesett for å identifisere betalinger som faller innenfor en lovlig eller forskriftsmessig ramme i sammenheng med en tjenesteyters praksis. The present invention relates to methods and equipment for standardizing, coding and processing invoicing from providers of health services, and more specifically a computer-assisted system for coding, describing and processing payments for services within special procedures in non-conventional medicine. The method and equipment generate provider and patient data with respect to geographic addressing, specified by area, for any alternative practice and provide a universal code set to identify payments that fall within a legal or regulatory framework in the context of a provider's practice.

2. Beskrivelse av tidligere kient teknikk 2. Description of prior art

Det er et formål for ikke-konvensjonelle ytere av medisinske tjenester å komme inn i organiserte omsorgsnettverk hvor honorarbeløp og betaling for hver prosedyre kan forhandles frem til felles nytte for pasienter, tjenesteytere og betalere. Det foreligger imidlertid et antall hindringer. It is a purpose for non-conventional providers of medical services to enter into organized care networks where fee amounts and payment for each procedure can be negotiated for the mutual benefit of patients, providers and payers. However, there are a number of obstacles.

For tiden forstås ikke-konvensjonell medisin å omfatte et stort omfang av typer medisinsk behandling og yrker som omfatter, men ikke er begrenset til, alternativ, holistisk, komplementær eller integrert helbredelsesbehandling. Hvert yrkes-område, slik det forstås ved uttrykket ikke-konvensjonell medisin, varierer videre fra område til område pga. lovforskjeller når det gjelder lisensiering o.l. regule-ringsforskrifter. Vanlige betalere av helsetjenesteomkostninger, slik som forsikringsselskaper, regulerte omsorgsorganisasjoner, helsetjeneste og helsehjelp, etc. mangler for tiden forståelse for at alternative prosedyrer anvendes av profesjonelle av forskjellig type, og har derfor ikke tilstrekkelig informasjon til å kunne følge med i helsepolitikken. Krav som rettes av alternative helsetjeneste-profesjonelle blir føl-gelig avvist av betalerne. Currently, non-conventional medicine is understood to encompass a wide range of types of medical treatment and professions that include, but are not limited to, alternative, holistic, complementary or integrative healing. Each professional area, as understood by the term non-conventional medicine, varies further from area to area due to legal differences in terms of licensing etc. regulatory regulations. Ordinary payers of health care costs, such as insurance companies, regulated care organisations, health services and health care, etc. currently lack understanding that alternative procedures are used by professionals of different types, and therefore do not have sufficient information to be able to follow health policy. Claims made by alternative healthcare professionals are consequently rejected by the payers.

Det eksisterer imidlertid ikke noe betalingskrav-system som i tilstrekkelig grad tar hånd om disse problemer. Utstyret og fremgangsmåten i henhold til foreliggende oppfinnelse er blitt utviklet for å overkomme et hvert av disse problemer, og derved gi den fordel at omkostninger ved konvensjonell behandling kan sammenlignes med kostnader ved ikke-konvensjonell behandling i den grad de avviker fra velkjente diagnostiske regler, hvilket vil si International Classification of Diseases, 9. revisjon, kliniske modifiseringer (ICD-9-CM). However, there is no payment claim system that adequately deals with these problems. The equipment and the method according to the present invention have been developed to overcome each of these problems, thereby providing the advantage that costs of conventional treatment can be compared with costs of non-conventional treatment to the extent that they deviate from well-known diagnostic rules, which that is, International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modifications (ICD-9-CM).

American Medical Association regulerer løpende ISD-9-CM og de løpende prosedyre-terminologikoder (CPT) som anvendes for å diagnostisere samt for å fakturere vanlig medisinsk behandling. Disse koder utgjør retningslinjestandard som betalere bruker ved fakturering og behandling av medisinske fordringer. Systemer for betaling av slike fordringer, og som er basert på forhandlinger med ytere av organiserte omsorgsløsninger, avhenger av disse kodingssystemer for tilpas-ning til omkostninger ved behandlinger, overføre omkostninger til statistikker for å identifisere kostnader, bekrefte helseforsikringspoliser, samt følge opp pasientre-sultater og utnyttelse fra pasientsiden. The American Medical Association regulates the current ISD-9-CM and the current procedural terminology (CPT) codes used to diagnose and to bill for routine medical care. These codes form the guideline standard that payers use when invoicing and processing medical claims. Systems for payment of such claims, and which are based on negotiations with providers of organized care solutions, depend on these coding systems for adaptation to costs of treatments, transfer costs to statistics to identify costs, confirm health insurance policies, as well as follow up on patient outcomes and utilization from the patient side.

Etter hvert som alternativ medisin bringes inn i den medisinske hovedstrøm, har alternative tjenesteytere forsøkt å benytte disse koderegler, men dere fordringer blir ikke alltid forstått av betalerne, fordi den nøyaktige beskrivelse av de tjenester de yter ikke foreligger i disse regler. Regelkodene ICD-9-CM og CPT er ikke i stand tit å identifisere tjenesteytere ut i fra profesjon. Av disse grunner er "foren-klede faktureringsregler" eller koderegler utformet av enkelte betalere for å kunne ta hånd om betalinger for alternative behandlinger blitt utviklet av noen får selska-per som tilbyr betalingsfordeler overfor alternativ medisin. Likeledes er regler for delstatlig medisinsk omsorg og arbeidstakeres kompensasjon blitt modifisert for å gjøre det mulig å integrere akupunktur og naturopati inn i hvert av systemene. As alternative medicine is brought into the medical mainstream, alternative service providers have tried to use these code rules, but your claims are not always understood by payers, because the exact description of the services they provide is not available in these rules. The rule codes ICD-9-CM and CPT are often unable to identify service providers based on their profession. For these reasons, "simplified billing rules" or coding rules designed by some payers to handle payments for alternative treatments have been developed by some companies that offer alternative medicine payment benefits. Likewise, state medical care and workers' compensation rules have been modified to make it possible to integrate acupuncture and naturopathy into each of the systems.

I hvert av disse tilfeller er kilden for beskrivelser av alternative tjenester eller behandlinger ikke skoler eller sammenslutninger for alternativ medisin, som da er i stand til på korrekt måte å identifisere og beskrive hver behandling, men heller betalerne selv. Uheldigvis er da disse beskrivende koder ikke omfattende og er ikke i stand til å gjøre rede for samtlige tjenester som utføres i behandlingsrommet hos en alternativ tjenesteyter. Det foreligger derfor for tiden ikke noe uavhengig system for å ta hånd om behovet for informasjonsinnveksling i dette området av helseom-sorgen, og intet slikt system kan forventes å utvikle seg fra CPT-kodereglene for American Medical Association, hvis oppgave er å fremme behandlinger som anvendes av doktorer i vanlig medisin og hvis organisasjon ikke er utdannet for å for-stå alternativ behandling. Resultatet er da nå at alternativ helsetjeneste ikke i stor grad kan utnyttes i forbindelse med de eksisterende betalingssystemer, slik som Medicare og Medicaid, inntil beskrivelsene av behandlinger utført av alternative tjenesteytere bringes inn i den standardiserte terminologi og gis de tilsvarende koderegler. In each of these cases, the source of descriptions of alternative services or treatments is not schools or associations of alternative medicine, which are then able to correctly identify and describe each treatment, but rather the payers themselves. Unfortunately, these descriptive codes are not comprehensive and are not able to account for all services performed in the treatment room at an alternative service provider. There is therefore currently no independent system to address the need for information exchange in this area of health care, and no such system can be expected to develop from the CPT code rules of the American Medical Association, whose mission is to promote treatments that used by doctors in conventional medicine and whose organization is not trained to understand alternative treatment. The result is now that alternative health services cannot be used to a large extent in connection with the existing payment systems, such as Medicare and Medicaid, until the descriptions of treatments carried out by alternative service providers are brought into the standardized terminology and given the corresponding code rules.

En ytterligere komplikasjon er at et arbeidende system også må ta inn i seg og lisensiere regler for "praksisomfang" for hver delstat for å kunne være til nytte for betalingsyteme. A further complication is that a working system must also incorporate and license "scope of practice" rules for each state in order to benefit the payment system.

Endelig bør de alternative koderegler være adskilt fra CPT. Studer av om-kostningsresultatet ved konvensjonelle behandlinger avhenger av dette skillet og er av avgjørende betydning for betalingsyteme for at de skal kunne godkjenne omkostningene med tillegg av alternativ medisin og møte forbrukerens krav. Finally, the alternative coding rules should be separate from CPT. Studying the cost-effectiveness of conventional treatments depends on this distinction and is of crucial importance for the payment system in order for them to be able to approve the costs with the addition of alternative medicine and meet the consumer's demands.

Utstyret og fremgangsmåten i henhold til foreliggende oppfinnelse drar således fordel av feilene ved det nåværende kodingssystem med det formål å frembringe nøyaktige data og en altomfattende terminologi for alternativ medisin i et delstat-spesifisert format. Ved å opprette et system hvorved den alternative helse-tjenesteyter kan forbinde en kode med en gyldig beskrivelse av tjenestene kan den fordel oppnås at alternative behandlinger blir lagt til forsikringsdekningen. Thus, the equipment and method of the present invention take advantage of the shortcomings of the current coding system for the purpose of producing accurate data and an all-encompassing alternative medicine terminology in a state-specified format. By creating a system whereby the alternative health service provider can associate a code with a valid description of the services, the advantage can be achieved that alternative treatments are added to insurance coverage.

Intet nasjonalt system for koding og behandling av fakturering for ytere av alternative helsetjenester er kjent i tidligere kjent teknikk. Innenfor kodingssystemer for vanlige helsetjenester er imidlertid flere fremgangsmåter og anordninger kjent. US patent nr. 4,491,725 som er meddelt Pritchard 1. januar 1985 beskriver f.eks. utstyr for verifisering og behandling av medisinske fordringer og hvor et medisinsk tjenestekort anvendes for tilgang til en sentral børs-datamaskin for utled-ning av pasientinformasjon med henblikk på iverksetting av en fremgangsmåte for raskt å kunne fastlegge en forsikringskrav-betaling for en spesifisert pasienttjen-este. Denne datamaskinen lågere en kodeomformningstabell for hver mulig betal-ende forsikringsbærer for derved å kunne omforme pasientbehandlingskoder til tjenestekoder som har sammenheng med betaling av en fordring. Sluttresultatet er en økning av informasjonsbehandlings-hastigheten, hvilket gjør det mulig for tjenesteyteren og pasienten og raskt få tilgang til den løpende status for betaling av en fordring fra en forsikringsbærer. Slikt utstyr er imidlertid ikke i stand til å angi en fremgangsmåte for koding av ikke-tradisjonelle typer av helsetjeneste-behandlinger. No national system for coding and processing billing for providers of alternative health services is known in the prior art. Within coding systems for ordinary healthcare services, however, several methods and devices are known. US patent no. 4,491,725 which was issued to Pritchard on January 1, 1985 describes e.g. equipment for the verification and processing of medical claims and where a medical service card is used for access to a central exchange computer for the derivation of patient information with a view to implementing a procedure to be able to quickly determine an insurance claim payment for a specified patient service . This computer lowers a code conversion table for each possible paying insurance carrier in order to be able to convert patient treatment codes into service codes related to the payment of a claim. The end result is an increase in information processing speed, which makes it possible for the service provider and the patient to quickly access the ongoing status of payment of a claim from an insurance carrier. However, such equipment is not capable of specifying a procedure for coding non-traditional types of health care treatments.

Slike systemer og andre lignende gjelder bare forut eksisterende kodesys-temer, slik som CPT-koder som er tatt opp av mange forsikringsselskaper og den føderale stat for refusjon i forbindelse med medisinsk behandling. CPT-koder er standard pasientbehandlingskoder, slik det er fremholdt av American Medical Association og godtatt av den føderale regjering for krav om refusjoner i forbindelse med medisinsk behandling. Som en del av et mer omfattende system, utgjør CPT-kodene en femsifret kode for å identifisere for å angi en bestemt prosedyre-type innenfor hver av de fem hovedområder, nemlig medisin, anestesi, kirurgi, radiologi og patologi. Kodene dekker typisk hver sin kategori av spesifiserte medisinske prosedyrer så vel som annen tilhørende ytterligere informasjon, slik som det sted hvor en slik prosedyre hører til (f.eks. legevaktsrom, besøkskontor for ytre pasienter, etc.) og varigheten av et slikt besøk. Slik informasjon forlanges av betaleren for å kunne foreta en korrekt analyse av om refusjon av betalingsfordringene for pasienttjenester utført av tjenesteyteren er berettiget. Som tidligere angitt, er disse CPT-koder blitt meget populære og er blitt tatt i bruk av forsikringsselskaper for å kunne analysere i hvilken grad et betalingskrav er berettiget. Such systems and others like them only apply prior to existing coding systems, such as CPT codes adopted by many insurance companies and the federal government for reimbursement in connection with medical treatment. CPT codes are standard patient care codes as maintained by the American Medical Association and accepted by the federal government for medical care reimbursement claims. As part of a more comprehensive system, the CPT codes constitute a five-digit code to identify to indicate a particular procedure type within each of the five main areas of medicine, anesthesia, surgery, radiology and pathology. The codes typically cover each category of specified medical procedures as well as other associated additional information, such as the place where such a procedure belongs (eg, emergency room, outpatient office, etc.) and the duration of such a visit. Such information is required by the payer in order to be able to carry out a correct analysis of whether reimbursement of the payment claims for patient services performed by the service provider is justified. As previously stated, these CPT codes have become very popular and have been adopted by insurance companies to analyze the extent to which a payment claim is justified.

CPT-prosedyrene er imidlertid mildt sagt kompliserte og kostnadskrevende og en praktiserende er ofte i tvil om hvilken CPT-kode som skal brukes. F.eks. i tilfeller hvor visse spesialister utfører prosedyrer som går på tvers av mange underspesialiteter, vil prosedyrene passe inn under mer enn én av de nummererte områder innenfor CPT-kodene, og den byrde som legges på den praktiserende for å lære den korrekte klassifisering synes da å være spesielt uberettiget. However, the CPT procedures are, to put it mildly, complicated and costly and a practitioner is often in doubt about which CPT code to use. E.g. in cases where certain specialists perform procedures that cut across many subspecialties, the procedures will fit under more than one of the numbered areas within the CPT codes, and the burden placed on the practitioner to learn the correct classification would then appear to be especially unjustified.

Det er derfor utviklet systemer som et forsøk på å automatisere den funk-sjon som går ut på velge korrekt CPT-kode. Som beskrevet i US patent nr. 5,325,293, meddelt Dorne 28. juni 1994, omfatter f.eks. et system for å korrelere medisinske prosedyrer og medisinske faktureirngskoder for inngrepsrettede radiologi-prosedyrer generering av råkoder som korresponderer til valgte medisinske prosedyrer og derpå analyse av disse råkoder for å frembringe et sett av mellomkoder som sørger for å opprette sammenhengen med de valgte medisinske prosedyrer uten å forandre råkodene. Selve faktureringskodene genereres så ut i fra disse mellomkoder. Systems have therefore been developed as an attempt to automate the function of choosing the correct CPT code. As described in US patent no. 5,325,293, notified to Dorne on 28 June 1994, e.g. a system for correlating medical procedures and medical billing codes for interventional radiology procedures generating raw codes that correspond to selected medical procedures and then analyzing these raw codes to produce a set of intermediate codes that ensure the correlation with the selected medical procedures without change the raw codes. The billing codes themselves are then generated from these intermediate codes.

For å bestemme korrektheten av en behandling for en prosedyre, selv i det tilfellet denne prosedyre er blitt korrekt klassifisert under en CPT-kode, så må prosedyren være i samsvar med diagnosen før en utbetaling kan gjøres av en betaler. Et annet system er omtalt i US patent nr. 4,667,292, som er meddelt Mohlenbrock et al. 19. mai 1987, hvor datamaskinutstyr er tatt i bruk for å identifisere de mest korrekte faktureringskategorier, nemlig diagnoserelaterte grupper (DRG), slik det også er angitt av den føderale regjering for refusjon av medisinsk behandling. Dette betalingssystem for medisinsk behandling krever først en diagnosekoding (1CD-9-CM) og prosedyreinformasjon (CPT), og disse prosesstrinn er da avhengig av flere faktorer, innbefattet en prinsipiell diagnose av pasientens problem, de prosedyrer som er funnet sted i forbindelse med pasienten, pasientens alder, samt nærvær eller fravær av eventuelle komplikasjoner eller ytterligere sykdomstilstan-der, og DRG bestemmes da delvis ut i fra kodingssystemet ICD-9-CM, som gjelder et kodingssystem som er basert på å være i samsvar med et godtatt, opprinnelig klassifiseirngssystem som er opprettet av Verdens Helse-Organisasjon. Kodene ICD-9-CM anvendes i Nord-Amerika, og utgjør da en klassifisering av sykdommer, skader, forfordelinger, symptomer, medisinske prosedyrer og dødsårsaker. ICD-9-CM er grunnleggende oppdelt i sykdoms- og prosedyre-seksjoner. Disse seksjoner er da videre oppdelt i underseksjoner som omfatte alt innenfor 1-99 tresifrede sykdoms-kodekategorier eller 1-99 tosifrede prosedyre-kodekategorier. Innenfor de tresifrede kodekategorier kan det i tillegg være to sifre for å dele opp kodene i underkategorier som ytterligere fastlegger enten sykdomsmanifestasjo-ner eller diagnoseprosedyrer eller eventuelt begge. Det finnes omtrent 15.000 ICD-9-CM koder, hvorav bare en liten del kan brukes innenfor utbetalingssystemet for medisinsk behandling, og enda færre er relevante når det gjelder å bestemme pasienttjenester som utføres av alternative helsetjenesteytere. To determine the correctness of treatment for a procedure, even in the case that procedure has been correctly classified under a CPT code, the procedure must be consistent with the diagnosis before a payment can be made by a payer. Another system is disclosed in US Patent No. 4,667,292, issued to Mohlenbrock et al. May 19, 1987, where computer equipment is used to identify the most correct billing categories, namely diagnosis-related groups (DRGs), as also specified by the federal government for reimbursement of medical care. This payment system for medical care first requires a diagnosis coding (1CD-9-CM) and procedure information (CPT), and these process steps are then dependent on several factors, including a principle diagnosis of the patient's problem, the procedures that have taken place in connection with the patient , the patient's age, as well as the presence or absence of any complications or additional disease states, and the DRG is then determined in part from the ICD-9-CM coding system, which applies to a coding system that is based on being in accordance with an accepted, original classification system which has been established by the World Health Organization. The ICD-9-CM codes are used in North America, and constitute a classification of diseases, injuries, predistributions, symptoms, medical procedures and causes of death. ICD-9-CM is basically divided into disease and procedure sections. These sections are then further divided into subsections that include everything within 1-99 three-digit disease code categories or 1-99 two-digit procedure code categories. Within the three-digit code categories, there may also be two digits to divide the codes into subcategories which further determine either disease manifestations or diagnostic procedures or possibly both. There are approximately 15,000 ICD-9-CM codes, of which only a small portion can be used within the medical care payment system, and even fewer are relevant when it comes to determining patient services performed by alternative health care providers.

Systemet i henhold til Mohlenbrock et al. er klart bare rettet på å yte hjelp ved en bestemmelse av hvilken av et stort antall av betalingskategorier i den forut opptrykte liste er korrekt for refusjon av en tjenesteytelse og å frembringe en omfattende og fullstendig fakturering for maksimal refusjon i forbindelse med medisinsk behandling under Medicare-systemet. Til forskjell fra det foreliggende utstyr og den tilsvarende fremgangsmåte, er midlene ikke rettet på å kategorisere pasi-entregistreringer og frembringe faktureringsinformasjon ut i fra gjeldende terminologi og en tilsvarende kode som spesielt gjelder alternativ medisin samt ved om-rådebestemt praksisomfang for hver tjenesteyter-type. The system according to Mohlenbrock et al. is clearly intended only to assist in a determination of which of a large number of payment categories in the preprinted list is correct for reimbursement of a service and to produce comprehensive and complete billing for maximum reimbursement in connection with medical care under Medicare- the system. In contrast to the present equipment and the corresponding method, the funds are not aimed at categorizing patient registrations and generating billing information based on current terminology and a corresponding code that particularly applies to alternative medicine and at regional scope of practice for each type of service provider.

Det er også kjent andre systemer for å organisere medisinsk informasjon i anvendbare koder. I US patent nr. 5,002,630, som er meddelt Wiltfong 19. mars 1991, er det angitt et forretningssystem som omfatter midler for koding av klient-historier, opplisting av flere prosedyrer, uttrykk eller anmerkninger som anvendes innenfor et spesielt forvaltnings- eller forretningsområde sammen med en bestemt alfanumerisk indikator. Kodingen av disse faktorer er da rettet på sekvensiell ord-ning av de veterinærprosedyrer som oftest anvendes innenfor en forvaltning, og da systematisert innenfor et register av brede kategorier som kalles et prosedyre-register, og som hver krever innføring av finansielle betraktninger når en slik prosedyre skal gjennomføres. En rekke av alfanumeriske indikatorer kan da opprettes for å fastlegge vedkommende prosedyre, uttrykk eller anmerkninger. Et slikt system er imidlertid ikke rettet på systematisering av fakturering utenfor forvaltningen, men er primært ment å være et indre husholdningstiltak. Other systems for organizing medical information into usable codes are also known. US Patent No. 5,002,630, which was issued to Wiltfong on March 19, 1991, discloses a business system that includes means for coding client histories, listing multiple procedures, expressions, or annotations used within a particular administrative or business area together with a specific alphanumeric indicator. The coding of these factors is then aimed at the sequential arrangement of the veterinary procedures that are most often used within an administration, and then systematized within a register of broad categories called a procedure register, and each of which requires the introduction of financial considerations when such a procedure must be carried out. A series of alphanumeric indicators can then be created to determine the relevant procedure, expression or remarks. However, such a system is not aimed at systematizing invoicing outside the administration, but is primarily intended to be an internal household measure.

US 5,325,293 angår et system og en fremgangsmåte for korrelering av medisinske prosedyrer og medisinske betalingskoder. Fremgangsmåten omfatter US 5,325,293 relates to a system and method for correlating medical procedures and medical payment codes. The procedure includes

trinnene å bestemme råkoder direkte knyttet til alle medisinske prosedyrer som er utført eller planlegges utført ved en pasientbehandling, og manipulering av råkodene for å generere meilomkoder uten å endre råkodene. Betalingskodene bestemmes fra mellomkodene. the steps of determining raw codes directly associated with all medical procedures performed or planned to be performed on a patient care, and manipulating the raw codes to generate alternate codes without altering the raw codes. The payment codes are determined from the intermediate codes.

US 5,191,522 beskriver et informasjonssystem for lagring, behandling og overvåkning av et antall gruppeforsikringskonti. Disse lagres i en relasjonsdata-base tilgjengelig for systembrukere. US 5,191,522 describes an information system for storing, processing and monitoring a number of group insurance accounts. These are stored in a relational database accessible to system users.

Ingen av de ovenfor angitte oppfinnelser og patenter, kan sees så beskrive den foreliggende oppfinnelse slik den er patentsøkt, verken tatt hver for seg eller i kombinasjon. None of the above-mentioned inventions and patents can be seen to describe the present invention as it is applied for, either individually or in combination.

SAMMENFATNING AV OPPFINNELSEN SUMMARY OF THE INVENTION

Foreliggende oppfinnelse gjelder fremgangsmåte og utstyr for koding og behandling av fakturering for ytere av helsetjenester, og nærmere bestemt et datamaskin-assistert nettverk for koding, dokumentering og behandling av betalingsfordringer for spesifiserte prosedyrer utført av alternative terapeuter, som er gruppert både i henhold til geografisk beliggenhet og i henhold til spesialitet. Dette utstyr utnytter en datamaskin med tilgang til tre hoveddatabaser for å kunne identifisere, The present invention relates to methods and equipment for coding and processing invoicing for healthcare providers, and more specifically a computer-assisted network for coding, documenting and processing payment claims for specified procedures performed by alternative therapists, which are grouped both according to geographical location and according to specialty. This equipment utilizes a computer with access to three main databases to be able to identify,

kode og beregne omkostninger for en terapeuts tjenester. En resulterende alterna- code and calculate costs for a therapist's services. A resulting alterna-

tiv faktureringskorte (ABC) er da opprettet, og denne kan da sammenlignes og korreleres med forsikringsselskapenes standardkoder. ABC har den egenskap at den er i stand til å overføre informasjon i flere nivåer ved hjelp av alfa-nummeriske tegn på entydig måte som muliggjør lett tolkning av koden. ABC er da en samstilling av uttrykk fra tre tilleggstabeller over datauttrykk som er lagret i databaser innenfor systemet, nemlig tabeller over standard alternative prosedyrebeskrivelser (SAPD), sammenstilling av tjenesteyterens angivelse av midlere pristakst (PAR) og relative verdienheter (RVU). tive billing card (ABC) is then created, and this can then be compared and correlated with the insurance companies' standard codes. ABC has the characteristic of being able to transmit multi-level information using alpha-numeric characters in an unambiguous manner that enables easy interpretation of the code. ABC is then a compilation of expressions from three additional tables of data expressions that are stored in databases within the system, namely tables of standard alternative procedure descriptions (SAPD), compilation of the service provider's indication of average price rates (PAR) and relative value units (RVU).

SAPD er en database over uttrykk innenfor standard vokabular og terminologi som anvendes for å beskrive alternative behandlinger og beregnet for kommu-nikasjon innenfor systemet. Utvidede definisjoner for hver SAPD vil foreligge i en separat underdatabase innenfor et ABC- eller SAPD-felt i hver database for publi-kasjon av kodingssystemet som helhet. Tjenesteyterens midlere pristakst (PAR) angir den midlere kostnad for en prosedyre som utføres av en hypotetisk tjenesteyter gruppert med hensyn på spesialitet og virksomhetsdistrikt. PAR beregnes ved å ta stikkprøver fra en gruppe på minst 20 faktiske tjenesteytere innenfor en forut bestemt profesjon eller spesialitet og geografisk område, og ut i fra dette beregnes en midlere pristakst for hver enkelt prosedyre. De høyeste og laveste 10% av tjen-esteyterprisene elimineres før middelverdiprisen beregnes. SAPD is a database of expressions within standard vocabulary and terminology used to describe alternative treatments and intended for communication within the system. Extended definitions for each SAPD will be available in a separate sub-database within an ABC or SAPD field in each database for publication of the coding system as a whole. The service provider's average price estimate (PAR) indicates the average cost for a procedure carried out by a hypothetical service provider grouped with regard to specialty and business district. PAR is calculated by taking random samples from a group of at least 20 actual service providers within a pre-determined profession or specialty and geographical area, and from this an average price estimate is calculated for each individual procedure. The highest and lowest 10% of the earned-esteyter prices are eliminated before the average value price is calculated.

RVU er en verdienhet som gis en bestemt prosedyre, et gode eller en tjeneste og som betegner en hvilken som helst tjeneste i forhold til verdien av samtlige øvrige tjenester. En omregningsfaktor anvendes for å omforme en RVU til et betal-ingsbeløp som kan godtas av begge parter, nemlig betaleren og tjenesteyteren. Når en tjenesteyter blir medlem av et nettverk som utnytter ABC, må tjenesteyteren godta et sett av omregningsfaktorer som anvendes av en betaler, hvilket vil si betalingsenheter, nemlig et fast antall gjeldende pengeenheter. De relative omkostninger for en prosedyre utledes ved å tilordne en omregningsfaktor for hver behandlingsgren, nemlig medisinsk behandling, kirurgi, patologi og radiologi, med kodebetegnelsene hhv. M, S, P og R. Data for eksisterende omregningsfaktorer basert på koder innenfor overlappingsområdet mellom konvensjonell medisin og tilleggsmedisin kan anvendes for å opprette RVU-omregningsfaktorer sammen med en betaler. RVU is a unit of value that is given to a specific procedure, good or service and which denotes any service in relation to the value of all other services. A conversion factor is used to transform an RVU into a payment amount that can be accepted by both parties, namely the payer and the service provider. When a service provider becomes a member of a network that utilizes ABC, the service provider must accept a set of conversion factors used by a payer, that is, payment units, namely a fixed number of current monetary units. The relative costs for a procedure are derived by assigning a conversion factor for each branch of treatment, namely medical treatment, surgery, pathology and radiology, with the code designations resp. M, S, P and R. Data for existing conversion factors based on codes within the overlap area between conventional medicine and complementary medicine can be used to create RVU conversion factors together with a payer.

Relative verdienheter (RVU) kan imidlertid også utledes ved å betrakte de gjeldende behandlingskostnader for tjenesteytere innenfor et område hvor det ikke foreligger noen data. PAR divideres med den gjeldende omregningsfaktor for betalingen, slik den er forhandlet frem og er i samsvar med betingelsene i den tjenesteyter-overenskommelse som gjelder for vedkommende tjenesteyter for å kunne bruke den RVU og tilordnede omregningsfaktor som tilbys av betaleren. Omregningsfaktoren og RVU er begge lagret i en RVU-database som inneholder hver omregningsfaktor-verdi for hver betaler, slik den er forhandlet frem. However, relative value units (RVU) can also be derived by considering the current treatment costs for service providers within an area where no data is available. PAR is divided by the applicable conversion factor for the payment, as negotiated and in accordance with the terms of the service provider agreement that applies to the service provider in question in order to be able to use the RVU and assigned conversion factor offered by the payer. The conversion factor and RVU are both stored in an RVU database containing each conversion factor value for each payer, as negotiated.

For å fremme et betalingskrav innenfor dette system, kan et krav fra en alternativ tjenesteyter oversendes skriftlig eller elektronisk til en sentral database som anvender ABC eller SAPD. Tjenesteyteren angir den tilsiktede betaler og det rettsområdet hvor kravet om betaling inngis. Slik informasjon føres inn i det datamaskin-assisterte system og behandles slik at det fra omregningsfaktor-databasen i RVU utledes den omregningsfaktor som har sammenheng med vedkommende SAPD og den foreliggende poliseplan, hvoretter en prisangivelse beregnes for den tilhørende prosedyre (RVU x omregningsfaktor). Systemet foretar så undersøk-ninger for å se om prosedyren befinner seg innenfor den tillatte praksisramme for tjenesteyteren i det rettsområdet hvor kravet er inngitt. Hver tjenesteyter som benytter dette system vil ha en liste over tillatte kostnader innenfor det rettsområdet hvor tjenesteyteren praktiserer og en tilsvarende kode som skal vedheftes. In order to submit a payment claim within this system, a claim from an alternative service provider can be submitted in writing or electronically to a central database that uses ABC or SAPD. The service provider indicates the intended payer and the jurisdiction where the claim for payment is submitted. Such information is entered into the computer-assisted system and processed so that from the conversion factor database in RVU the conversion factor is derived that is related to the relevant SAPD and the policy plan in question, after which a price statement is calculated for the associated procedure (RVU x conversion factor). The system then carries out investigations to see if the procedure is within the permitted scope of practice for the service provider in the legal area where the claim has been submitted. Each service provider that uses this system will have a list of permitted costs within the legal area where the service provider practices and a corresponding code that must be attached.

Systemet oppmuntrer alternative tjenesteytere til å slutte seg til et organisert omsorgsnettverk som benytter ABC-kodesystemet for å sikre visse tjeneste-priser ved 1) å forsyne en tjenesteyters pasient med bredest mulig dekning av betalingskrav for alternativ behandling og 2) å sikre tilgang en stor befolkningsandel som er abonnenter hos en bestemt betalingsinstans til alternative tjenesteytere som er medlemmer, slik at vedkommende tjenesteyteres pasientbasis øker og i sin tur også deres innkomster. Hvis en tjenesteyter ikke er medlem av et slik nettverk, vil alle kostnadsbelastninger fra vedkommende tjenesteyter ut over beta-lingsinstansens vanlige og ordinære prisliste, eller samtlige kostnader hvis det gjelder en HMO, falle tilbake på vedkommende pasient. The system encourages alternative providers to join an organized care network that uses the ABC coding system to ensure certain service prices by 1) providing a provider's patient with the broadest possible coverage of payment requirements for alternative care and 2) ensuring access to a large population share who are subscribers to a particular payment institution to alternative service providers who are members, so that the relevant service provider's patient base increases and in turn also their incomes. If a service provider is not a member of such a network, all cost burdens from the service provider in question over and above the paying agency's usual and ordinary price list, or all costs if it concerns an HMO, will fall back on the patient in question.

Det er følgelig et hovedformål for oppfinnelsen å frembringe et omfattende kodingssystem for håndtering av betalingsfordringer fra terapeuter som yter alternative helsetjenester, slik at de får tilgang til velorganiserte behandlingskontrakter. It is consequently a main purpose of the invention to produce a comprehensive coding system for handling payment claims from therapists who provide alternative health services, so that they have access to well-organized treatment contracts.

Det er et annet formål for oppfinnelsen å frembringe et behandlingssystem hvor innføring av tjenesteyteres prisangivelser frembringer informasjon om midlere behandlingsomkostninger for en gruppe likestilte tjenesteytere, særlig i det tilfellet ingen andre data eksisterer for slike priser innenfor et gitt geografisk område eller rettsdistrikt. It is another purpose of the invention to produce a processing system where the introduction of service providers' price statements produces information about average processing costs for a group of equal service providers, especially in the case where no other data exists for such prices within a given geographical area or legal district.

Det er enda et annet formål for oppfinnelsen å frembringe en rekke av standardiserte betegnelser som tilsvarer praksisstandarder og derved skaper vedkommende SAPD samt å organisere denne informasjon slik at alternative terapeuter, så vel som tjenestebetalere, lett kan utlede slik informasjon. It is yet another purpose of the invention to produce a series of standardized designations that correspond to practice standards and thereby create the respective SAPD as well as to organize this information so that alternative therapists, as well as service payers, can easily derive such information.

Disse og andre formål for oppfinnelsen vil fremtre klart etter videre betrakt-ning av følgende beskrivelser og de vedføyde tegninger. These and other objects of the invention will become clear after further consideration of the following descriptions and the attached drawings.

Oppfinnelsen angår i et første aspekt en framgangsmåte for koding, dokumentering og behandling av prosedyrer og fakturering for ytere av alternative helsetjenester, ved bruk av datamaskinutstyr med et programmerbart datalager og en sentral behandlingsenhet. Oppfinnelsen kjennetegnes ved at fremgangsmåten omfatter følgende prosesstrinn: opprettelse og koding av en database forflere alternative helsetjenesteytere som hver kategoriseres ved hjelp av et alfanumerisk tegn for å angi en kode for en alternativ praksistype (APT); opprettelse og koding av en database for alternative prosedyrer for hver av de flere kategorier alternative helsetjenesteytere ved hjelp av et alfanumerisk tegn for å frembringe en kode for standardiserte alternative prosedyrebeskrivelser (SAPD); strenging av SAPD-koden og koden for alternativ praksistype (APT) sammen for å danne en datastreng; opprettelse og koding av en database for relative verdienheter (RVU) som omfatter en omregningsfaktor og RVU for hver streng; innføring og koding av betalingskravinformasjon fra alternative helsetjenesteytere og pasienter, og som inkluderer spesialitet, regional beliggenhet, hver prosedyre og forordnet forskriftsport samt gruppering av hver tjenesteyter mht. beliggenhet og spesialitet; beregning av et tjenesteyterhonorar for hver prosedyre og hver forordnet forskriftspost ved å multiplisere RVU med omregningsfaktoren; koding av tjenesteyterhonoraret i en kode for relative verdienheter (RVU) og strengforbindelse av denne med datastrengen for å frembringe en tjenesteyterdatakode (PD); og dannelse av en streng av PD-koden og RVU-koden sammen for å opprette en alternativ faktureringskode. Foretrukkede utførelsesformer er angitt i de uselvstendige krav 2-7. In a first aspect, the invention relates to a procedure for coding, documenting and processing procedures and invoicing for providers of alternative health services, using computer equipment with a programmable data store and a central processing unit. The invention is characterized in that the method comprises the following process steps: creation and coding of a database of multiple alternative health care providers, each of which is categorized by means of an alphanumeric character to indicate a code for an alternative practice type (APT); creating and coding an alternative procedure database for each of the multiple categories of alternative health care providers using an alphanumeric character to produce a Standardized Alternative Procedure Description (SAPD) code; stringing the SAPD code and the Alternative Practice Type (APT) code together to form a data string; creation and coding of a relative value unit (RVU) database that includes a conversion factor and RVU for each string; introduction and coding of payment claim information from alternative health service providers and patients, and which includes speciality, regional location, each procedure and prescribed regulatory port as well as grouping of each service provider with regard to location and specialty; calculation of a service provider's fee for each procedure and each prescribed regulatory item by multiplying the RVU by the conversion factor; encoding the service provider fee into a relative value unit (RVU) code and concatenating this with the data string to produce a service provider data code (PD); and forming a string of the PD code and the RVU code together to create an alternative billing code. Preferred embodiments are indicated in the independent claims 2-7.

I et andre aspekt angår oppfinnelsen programmert datamaskinutstyr for koding, dokumentering og behandling av prosedyrer og fakturering for ytere av alternative helsetjenester, idet utstyret omfatter en datamaskin med programmerbart datalager og sentral behandlingsenhet. Oppfinnelsen kjennetegnes ved et program installert i denne datamaskin og med midler for opprettelse og koding av en database for flere alternative helsetjenesteytere som hver er kategorisert ved hjelp av et alfanumerisk tegn for å angi en kode for en alternativ praksistype (APT); midler for opprettelse og koding av en database for alternative prosedyrer for hver av de flere kategorier av alternative helsetjenesteytere samt med et alfanumerisk tegn for å frembringe en kode for standardiserte alternative prosedyrebeskrivelser (SAPD); midler for strenging av SAPD-koden og APT-koden sammen for å danne en datastreng; midler for opprettelse og koding av en database for relative verdienheter (RVU) og som omfatter en omregningsfaktor og RVU for hver datastreng; midler for opprettelse og koding av betalingskravinformasjon fra alternative helsetjenesteytere og pasienter, og som omfatter spesialitet, regional beliggenhet, hver foreskrevet prosedyre og forordningspost samt gruppering av hver tjenesteyter med hensyn på distrikt og spesialitet; midler for å beregne et tjenesteyterhonorar for hver foreskrevet prosedyre og forordningspost ve å multiplisere RVU med omregningsfaktoren; midler for å kode tjenesteyterhonoraret i en RVU-kode og strengforbindelse av denne med datastrengen for å frembringe en PD-kode; og midler for sammenføring av en tjenesteyterdatakode (PD) og RVU-koden til en datastreng for derved å frembringe en alternativ faktureringskode. Foretnikk-ede utførelsesformer er angitt i de uselvstendige krav 9-10. In a second aspect, the invention relates to programmed computer equipment for coding, documenting and processing procedures and invoicing for providers of alternative health services, the equipment comprising a computer with programmable data storage and central processing unit. The invention is characterized by a program installed in this computer and with means for creating and coding a database of several alternative health care providers each categorized by an alphanumeric character to indicate an alternative practice type (APT) code; means for creating and coding a database of alternative procedures for each of the several categories of alternative health care providers as well as with an alphanumeric character to produce a Standardized Alternative Procedure Description (SAPD) code; means for stringing the SAPD code and the APT code together to form a data string; means for creating and encoding a database of relative value units (RVU) and comprising a conversion factor and RVU for each data string; means for creating and coding payment claim information from alternative health care providers and patients, and which includes specialty, regional location, each prescribed procedure and regulatory record, and grouping of each provider with respect to district and specialty; means of calculating a service provider's fee for each prescribed procedure and regulation item by multiplying the RVU by the conversion factor; means for encoding the service provider fee in an RVU code and concatenating this with the data string to produce a PD code; and means for combining a service provider data code (PD) and the RVU code into a data string to thereby produce an alternative billing code. Foretnikk-ed embodiments are indicated in the independent claims 9-10.

KORT BESKRIVELSE AV TEGNINGENE BRIEF DESCRIPTION OF THE DRAWINGS

Fig. 1 er et blokkskjema som gir oversikt over det foreliggende prosedyresystem og fremgangsmåten for dets anvendelse. Fig. 2 er en skjematisk fremvisning av et eksempel på en omformingstabell for oppsporing av PD-koder slik de er omformet til ABC-koder. Fig. 3 er en skjematisk fremvisning av et eksempel på en kode-omformingstabell for overføring av ABC-koder i henhold til foreliggende oppfinnelse til CPT eller lignende koder. Fig. 1 is a block diagram that provides an overview of the present procedural system and the method for its application. Fig. 2 is a schematic presentation of an example of a transformation table for tracking PD codes as they are transformed into ABC codes. Fig. 3 is a schematic presentation of an example of a code conversion table for transferring ABC codes according to the present invention to CPT or similar codes.

Tilsvarende henvisningstegn angir tilsvarende trekk entydig over hele de vedføyde tegninger. Corresponding reference signs indicate corresponding features unambiguously throughout the attached drawings.

DETALJERT BESKRIVELSE AV DEN FORETRUKKEDE UTFØRELSESFORM DETAILED DESCRIPTION OF THE PREFERRED EMBODIMENT

Foreliggende oppfinnelse gjelder en fremgangsmåte og utstyr for å kode og behandle fakturering for ytere av alternative helsetjenester, og nærmere bestemt et datamaskinassistert nettverk for koding, dokumentering og behandling av gjeldende priser for spesifiserte prosedyrer innenfor helsetjenester som ytes av alternative terapeuter, gruppert geografisk og med hensyn til spesialitet, hvor disse prisangivelser videre verifiseres idet de opptrer innenfor et forut bestemt praksisomfang for en geografisk gruppert tjenesteyter. The present invention relates to a method and equipment for coding and processing billing for providers of alternative health services, and more specifically a computer-assisted network for coding, documenting and processing current prices for specified procedures within health services provided by alternative therapists, grouped geographically and with regard to to speciality, where these price statements are further verified as they appear within a predetermined scope of practice for a geographically grouped service provider.

Prosedyresystemet 10 er vist generelt og som en oversikt i fig. 1 og har her fått betegnelsen alternativt kodingssystem (ACS). Dette system er opprettet for samvirke med ytere av alternative helsetjenester (her kalt "tjenesteytere") 12, som omfatter forskjellige spesialiteter og underspesialiteter. Tabellen her angir en fore-slått liste over slike helsetjeneste-spesialiteter, som har et omfang fra tradisjonell legebehandling, slik som medisinsk behandling av doktorer og osteopater, som da krever bred sertifisering eller lisensiering, og hvis tjenester er godtatt av forsikrere når det gjelder betalingskrav for utført behandling, til ikke-tradisjonelle behand-lingstyper, slik som homøopati, hvor vanligvis ingen betalingserstatning påbeløper fra de fleste helseforsikringer. Ander områder, slik som kiropraktikk som har gjort et godtagelseshopp inn i forsikringsselskapenes utbetalingssystem, er da også inkludert. The procedural system 10 is shown generally and as an overview in fig. 1 and has here been given the designation alternative coding system (ACS). This system has been created for cooperation with providers of alternative health services (here called "service providers") 12, which include different specialties and subspecialties. The table here provides a suggested list of such health care specialties, which range from traditional medical care, such as medical care by doctors and osteopaths, which then require broad certification or licensing, and whose services are accepted by insurers in terms of payment requirements for treatment carried out, to non-traditional types of treatment, such as homeopathy, where usually no compensation is charged from most health insurances. Other areas, such as chiropractic, which has made a leap of acceptance into the insurance companies' payment system, are then also included.

Skjønt den ikke er altomfattende utgjør denne liste basis for den innkodings-prosedyre som frembringer en brukervennlig kode i flere nivåer, og som kalles ABC (Alternative Billing Code) 34 som genereres av prosedyresystemet 10 ved hjelp av en rekke kodingstrinn. Denne innkodingsprosess omfatter flere trinn 32, 36,38, 52,54,57, hvor det i hvert trinn dannes kodeuttrykk som skal angi omkost-ningsinngang og koderapporter fra en hvilken som helst tjenesteyter angitt ved til-holdsområde og postnummer. Although it is not all-inclusive, this list forms the basis of the encoding procedure which produces a user-friendly code in several levels, and which is called ABC (Alternative Billing Code) 34 which is generated by the procedural system 10 by means of a series of encoding steps. This encoding process comprises several steps 32, 36, 38, 52, 54, 57, where in each step a code expression is formed which shall indicate cost input and code reports from any service provider indicated by area of residence and postcode.

Til forskjell fra CPT-koder har ABC den egenskap at det foreligger overens-stemmelse i dens samstilling, slik at den kan meddele informasjon ved hjelp av alfanumeriske tegn og således på flere informasjonsnivåer. En slik kode kan generelt beskrives som en sammenstilling av en rekke betegnelser og under-betegnelser valgt fra fire tabeller, nemlig tabell over forskjellige typer alternativ praksis (APT), beskrivelser av standardiserte alternative prosedyrer (SAPD), PD (tjenesteyter-data), og relative verdienheter (RVU), som er lagret i hver sin database 14, 16, 20, 22 i prosedyresystemet. RVU-databasen 22 er generert fra beregninger fra tjenesteyterens medlemssøknad-pakke og som grupperes mht. spesialitet og til— holdsområde og inkluderes derfor som en subdatabase innenfor PD-data- Unlike CPT codes, ABC has the property that there is agreement in its composition, so that it can communicate information using alphanumeric characters and thus on several levels of information. Such a code can generally be described as a compilation of a number of terms and sub-terms selected from four tables, namely table of different types of alternative practice (APT), descriptions of standardized alternative procedures (SAPD), PD (service provider data), and relative value units (RVU), which are each stored in a separate database 14, 16, 20, 22 in the procedure system. The RVU database 22 is generated from calculations from the service provider's membership application package and which are grouped in terms of specialty and area of residence and is therefore included as a subdatabase within PD data-

basen 20. base 20.

Hver spesialitet som er listet opp i tabellen definerer f.eks. en generell tjenesteyter-kategori som spesifiserte behandlinger eller prosedyrer kan falle inn i, idet hver kategori har et tilordnet alfabetisk kodeuttrykk, slik som CH for kiropraktikk. En samlingsbetegnelse er således opprettet og angitt ved koden "CH" for samtlige kostnader for kiropraktikk-prosedyrer. Denne kode på to bokstaver gjør det mulig for systemet å skille ut alle prosedyrer innenfor kiropraktorers praksisomfang (SOP). Dette danner basis for tabellen over alternative praksistyper (APT). Hver APT-tabell vil således inneholde en liste over samlingsbetegnelser, f.eks. "CH" for kiropraktikk eller "MW" for jordmor-virksomhet, slik at det derved defineres en kategori hvorfra systemet kan skille ut annen informasjon, slik som omkostnings-dekninger og praksisomfanget, og som vil være relevant for hver profesjon eller spesialitet. Each specialty listed in the table defines e.g. a general provider category into which specified treatments or procedures may fall, with each category having an associated alphabetical code term, such as CH for chiropractic. A collective term has thus been created and indicated by the code "CH" for all costs for chiropractic procedures. This two-letter code enables the system to distinguish all procedures within the chiropractor's scope of practice (SOP). This forms the basis for the table of alternative practice types (APT). Each APT table will thus contain a list of collective designations, e.g. "CH" for chiropractic or "MW" for midwifery, so that a category is thereby defined from which the system can separate out other information, such as cost coverage and scope of practice, and which will be relevant for each profession or specialty.

Pga. at foreliggende medisinsk terminologi er utilstrekkelig for terminologi-omfang som behøves for å utfyllende definere hver av de prosedyrer o.l. som kan utføres av alternative helseterapeuter, idet hver av spesialitetene kan danne asso-siasjoner for å bidra til å iverksette, evaluere, modifisere og på en annen måte frembringe foreslåtte kodeuttrykk, forkortinger, lister over prosedyrer, apparatur, helsekosttyper, samt andre behandlingsdetaljer i forbindelse med vedkommende spesialitet. Liksom den tradisjonelle medisin har CPT-angiveiser, den resulterende tabell, SAPD-tabellen lagret i systemets SAPD-database 16, foreligger det en omfattende liste over prosedyrer, apparaturer samt yrkesbetegnelser o.l. for hver spesialitet og for hver kategori innenfor APT. Because of. that the current medical terminology is insufficient for the scope of terminology needed to fully define each of the procedures etc. which can be performed by alternative health therapists, as each of the specialties can form associations to help implement, evaluate, modify and otherwise produce suggested code terms, abbreviations, lists of procedures, equipment, health food types, as well as other treatment details in connection with the relevant specialty. Like traditional medicine, CPT indications, the resulting table, the SAPD table are stored in the system's SAPD database 16, there is a comprehensive list of procedures, equipment as well as occupational designations, etc. for each specialty and for each category within APT.

Det skal nå atter henvises til fig. 1, hvor det viste alternative kodingssystem (ACS) 10 omfatter fungerende datamaskin-utstyr med komponenter av en hvilken som helst plattformtype og som har programmerbart datalager samt en sentral behandlingsenhet (cpu). I dette datamaskin-utstyr er APT-tabeilene lagret i og kan gjenvinnes fra APT-databasen 14, mens SAPD-tabellene er lagret i og kan gjenvinnes fra SAPD-database 16. Når således en pasient fra pasientgruppen 8 mot-tas av en tjenesteyter 12, frembringes et kravformular 18 for betaling av tjenester og behandling av en deltagende spesialist og oversendes til ACS 10 for koding. I senere utviklingsstadier av ACS-bruk, er det sørget for at hver tjenesteyter 12 er forsynt med elektrisk utstyr for å kommunisere med ACS, enten ved hjelp av en datamaskin-terminal utstyrt med fjern-kommunikasjonsmidler, slik som modem, eller e-post over internett. Slike forbindelser vil da opprette gjensidige midler for kommunisering av korrekt kodeuttrykks-informasjon, slik at inkodingsprosessen kan begynne i tjenesteyterens kontor. Et slik kravformular 18 kan da oversendes enten i form av en vanlig kopi sendt med post e.l., eller ved hjelp av elektroniske fjem-kommunikasjonsmidler, slik som over internett. Reference must now be made again to fig. 1, where the shown alternative coding system (ACS) 10 comprises working computer equipment with components of any platform type and having programmable data storage and a central processing unit (cpu). In this computer equipment, the APT tables are stored in and can be retrieved from the APT database 14, while the SAPD tables are stored in and can be retrieved from the SAPD database 16. Thus, when a patient from the patient group 8 is received by a service provider 12 , a claim form 18 is produced for payment of services and treatment by a participating specialist and sent to ACS 10 for coding. In later stages of development of ACS use, it is ensured that each service provider 12 is provided with electrical equipment to communicate with the ACS, either by means of a computer terminal equipped with remote communication means, such as a modem, or e-mail over Internet. Such connections will then create mutual means for communicating correct code expression information, so that the encoding process can begin in the service provider's office. Such a claim form 18 can then be sent either in the form of a normal copy sent by post etc., or using electronic means of communication, such as over the internet.

For å bli en deltagende spesialist, må en tjenesteyter sende søknad til ACS og bli forsynt med en medlemsskaps-kode (eller den PD-kode som er vist i blokk 26) for lagring i databasen 20 for tjenesteyter-data (PD). Medlemsskaps-koden inneholder forskjellig informasjon basert på et minstemål av opplysninger ved at den angir tjenesteyterens navn, spesialitet og praksisbeliggenhet, fortrinnsvis ut-trykt ved postnummerkode i hovedkontor-adressen. En representativ kode kan f.eks. være MT88046, hvori uttrykket "MT" angir spesialiteten, nemlig massasje-terapi, slik den er valgt ut fra APT-databasen 14 og skriver seg fra rådatatrinnet 32 på inngangssiden. Angivelsen 88046 er den postnummerkode som er heftet til APT-koden, slik at den utgjør et ledd i den betegnelseskjede som danner tjenste-yterens medlemsskapskode. To become a participating specialist, a provider must submit an application to ACS and be provided with a membership code (or the PD code shown in block 26) for storage in the provider data (PD) database 20. The membership code contains different information based on a minimum measure of information in that it indicates the service provider's name, specialty and practice location, preferably expressed by postcode in the head office address. A representative code can e.g. be MT88046, in which the term "MT" denotes the specialty, namely massage therapy, as selected from the APT database 14 and written from the raw data step 32 on the input side. The entry 88046 is the postcode code attached to the APT code, so that it forms a link in the designation chain that forms the service provider's membership code.

Postnummer-kodepartiet i den medlemsskapskode som er laget i PD-databasen 20 danner grunnlag for den påfølgende sammenligning mellom praksisom-fangskoder som fastlegger grensene for tillatelige honorarer og regulerte prosedyrer som er lovmessig fastlagt fra område til område. Områdets praksisomfang fastlegges ved en hvilken som helst egnet kode som definerer et slikt omfang og omfatter et sonekode-identifiserende parti samt er iagert i SOP-databasen 63. Sonekodepartiet av medlemsskapskodene kodes derpå inn i de innkommende betalingskrav som innføres i inngangstrinnet 32 og derpå korreleres med sonekode-partiene i praksisomfang-databasen 63 for på denne måten å fastlegge korrekte betalingskrav. Dette trinn i innkodingsprosessen kan opptre på et hvilket som helst sted i behandlingen av et betalingskrav etter at medlemskapskoden er blitt opprettet og korrelert med den tjeneste eller prosedyre som den gjør krav på å dekke, slik som antydet ved blokk 57. The postcode part of the membership code created in the PD database 20 forms the basis for the subsequent comparison between scope of practice codes that determine the limits for permissible fees and regulated procedures that are legally determined from area to area. The area's scope of practice is determined by any suitable code that defines such a scope and includes a zone code identifying portion and is stored in the SOP database 63. The zone code portion of the membership codes is then encoded into the incoming payment requirements entered in the input step 32 and then correlated with the zone code lots in the scope of practice database 63 in order to establish correct payment requirements in this way. This step of the encoding process may occur at any point in the processing of a payment claim after the membership code has been created and correlated with the service or procedure that it claims to cover, as indicated at block 57.

Når en deltagende tjenesteyter oppretter tilgang ti ACS 10, så vil kravformu-laret 18 ha råinformasjon som omfatter både pasientinformasjon og minstemål av informasjon eller data om tjenesteyteren (innbefattet tjenesteyterens honorar, eller alternativt, et RVU-justert beløp som kreves for hver tjeneste som ytes) som utgjør inngang for omforming (ved 32) til kodet form. Det er opprettet utstyr for innføring av råinformasjonen, og som kan omfatte et tastatur eller avsøkningsmidler. Cpu er programmert for å lagre slik informasjon i en passende lagringsfil og oppretter tilgang til databasene 14,16. APT-databasen 14 blir tilknyttet og tjenesteyterens spesialitet tilpasses den korrekte APT-kode og tas ut ved 38. Likeledes blir pasientens behandling ved prosedyre eller foreskrevet apparatur tilpasset til vedkommende SAPD-kode, som tas ut ved 38 og innkodes til betalingskravet. Etter å ha tatt ut de korrekte kodebetegnelser, så blir disse kodebetegnelser i rekkefølge satt i forbindelse med den sentrale behandlingsenhet for å danne et midlertidig kodeuttrykk som omfatter den del av ABC 34 som inkluderer SAPD og APT. I det tidligere angitte eksempel og under midlertidig henvisning til fig. 2, kan det midlertidige kodeuttrykkparti være "CH" 24 for SAPD-koden 29 ved en kiropraktisk ryggrads-manipulasjon. Et strengformet kodeparti av den endelige PD-kode, og som inneholder kategori og underkategori, blir fremlagt på denne måte. When a participating service provider creates access to ACS 10, the claim form 18 will have raw information that includes both patient information and minimum information or data about the service provider (including the service provider's fee, or alternatively, an RVU-adjusted amount required for each service provided ) which constitutes input for transformation (at 32) into coded form. Equipment has been created for entering the raw information, which may include a keyboard or scanning means. The CPU is programmed to store such information in a suitable storage file and creates access to the databases 14,16. The APT database 14 is connected and the service provider's specialty is adapted to the correct APT code and taken out at 38. Likewise, the patient's treatment by procedure or prescribed equipment is adapted to the relevant SAPD code, which is taken out at 38 and encoded to the payment claim. After extracting the correct code designations, these code designations are sequentially associated with the central processing unit to form a temporary code expression comprising the portion of ABC 34 that includes SAPD and APT. In the previously stated example and with temporary reference to fig. 2, the temporary code expression portion may be "CH" 24 for the SAPD code 29 in a chiropractic spinal manipulation. A string-shaped code part of the final PD code, and which contains category and subcategory, is presented in this way.

De strengformede kodeuttrykk føres inn i PD-databasen 20 og en PD-fil ska-pes for hver kombinasjon av diagnose og prosedyre for bruk i de følgende prosesstrinn. PD-databasen 20 inneholder samtlige PD-filer for uttak og beregning av en kostnadsmiddelverdi for de totale betalingskrav som foreligger for en spesifisert SAPD- og APT-kombinasjon satt sammen med tjenesteyterens spesialitet og virk-somhetssted. CPU er programmert til å sette hver tjenesteyter sammen med prak-sisstedet for vedkommende tjenesteyter 52, fortrinnsvis ved bruk av postnummer-koder eller distrikt og dets tilordnede kode, samt med spesialitet 54, i samsvar med APT-koden. Det krav som innsendes for betaling kan f.eks. være for kiropraktisk ryggrad-manipulasjon, som da finnes lagret i en PD-fil. The string-shaped code expressions are entered into the PD database 20 and a PD file is created for each combination of diagnosis and procedure for use in the following process steps. The PD database 20 contains all PD files for withdrawal and calculation of a cost average value for the total payment requirements that exist for a specified SAPD and APT combination together with the service provider's specialty and place of business. The CPU is programmed to associate each service provider with the practice location of the service provider concerned 52, preferably using postcode codes or district and its associated code, as well as with specialty 54, in accordance with the APT code. The claim submitted for payment can e.g. be for chiropractic spine manipulation, which is then stored in a PD file.

Det tilhørende betalingskrav kan f.eks. beløpe seg til $24. Som beregnet i prosedyresystemet (trinn 58) i samsvar med den korrekte formel, nemlig RVU x omformingsfaktor = utbetalingsbeløp, eller 4 x $6 = $24, blir dette beløp.på firog-tyve dollar for betaling av kravet derpå sammenlignet med de gjenværende PD-filer for tjenesteytere slik de er kodet for et forut bestemt distrikt som passer sammen med kravkoden. Dette forutbestemte distrikt vil kunne identifiseres ved hjelp av postnummerkoden eller ved et større distrikt som omfatter flere postnummer-koder, eller alternativt, ved RVU-omformingsfaktoren for bæreren innenfor et und-erområdet. Hvis den omformingsfaktor som er forhandlet frem for New Mexico-området er $6, så vil utstyret være programmert for å multiplisere $6 med RVU. Betalingskravet på $24 passer sammen med formelberegningen og vil derfor være gjenstand for utbetaling, og denne informasjon lagres i den PD-fil som genereres i blokk 26. Ved bruk av dette prosedyresystem kan betalingskravbestemmelser som gjøres av tredjeparts betalere også finne sted på grunnlag av denne informasjon. The associated payment requirement can e.g. amount to $24. As calculated in the procedural system (step 58) in accordance with the correct formula, namely RVU x conversion factor = payout amount, or 4 x $6 = $24, this amount becomes twenty-four dollars for payment of the claim thereon compared to the remaining PD files for service providers as coded for a predetermined district that matches the claim code. This predetermined district can be identified by means of the postcode or by a larger district comprising several postcodes, or alternatively, by the RVU conversion factor for the carrier within a sub-area. If the conversion factor negotiated for the New Mexico area is $6, then the equipment will be programmed to multiply $6 by the RVU. The $24 payment requirement matches the formula calculation and will therefore be subject to payment, and this information is stored in the PD file generated in block 26. Using this procedural system, payment requirement determinations made by third-party payers may also occur based on this information .

I trinn 58 beregnes også et midlere honorarbeløp for tjenesteytere (PAR), som er det midlere honorar for en prosedyre utført av en hypotetisk tjenesteyter gruppert med henblikk på spesialitet og virksomhetsområde. PAR beregnes ved å ta ut stikkprøver fra grupper på minst 20 faktiske tjenesteytere innenfor en forut bestemt profesjon eller spesialitet samt geografisk område og ut i fra dette regne frem en midlere honorarbeløp for hver prosedyre som anvendes, basert på tilført betalingskravinformasjon. De høyeste og laveste 10% av tjenesteyternes honorarer elimineres før middelverdien beregnes. Denne informasjonen lagres så i PAR-databasen 61. In step 58, an average fee amount for service providers (PAR) is also calculated, which is the average fee for a procedure carried out by a hypothetical service provider grouped with a view to specialty and business area. PAR is calculated by taking random samples from groups of at least 20 actual service providers within a predetermined profession or specialty as well as geographical area and from this calculating an average fee amount for each procedure used, based on added payment requirement information. The highest and lowest 10% of the service providers' fees are eliminated before the average value is calculated. This information is then stored in the PAR database 61.

Etter beregning av omkostningene blir nå PD-filen behandlet i trinn 26 for å kombinere SAPD og APT (ut i fra blokkene 42,44 og 46) for å frembringe ABC 34, nemlig en enkelt kode som representerer alle de nødvendige elementer som skal inngå i behandlingen. Hvert parti av de alfanumeriske koder kan, slik som omtalt ovenfor, åpenbart sammensettes til en streng med entydig organisert og standardisert format, som gjentas for hver SAPD og APT for å frembringe en intuitiv og brukervennlig kode. After calculating the costs, the PD file is now processed in step 26 to combine the SAPD and APT (from blocks 42,44 and 46) to produce ABC 34, namely a single code representing all the necessary elements to be included in the treatment. Each batch of the alphanumeric codes can, as discussed above, obviously be assembled into a string of uniquely organized and standardized format, which is repeated for each SAPD and APT to produce an intuitive and user-friendly code.

En slik ABC anvendes for å forsyne forsikringsbærere og andre tredjeparts betalere (ved 50) med et PD-kodeparti og andre kodede omkostningsdata for inn-løsning av tjenesteyterens betalingskrav 18. Da slike forsikringsytere imidlertid vanligvis ikke internt er fortrolig med en fremgangsmåte for behandling av alternative helsetjenesteyteres betalingskrav, er det nødvendig med en omformingstabell for å omforme ABC 34 til tradisjonelt godtatte kodingsformer, slik som APT. Den relative omkostning for en prosedyre utledes typisk ved å tilordne en omregningsfaktor for hver behandlingsgren, nemlig medisin, kirurgi, patologi og radiologi, med kodene hhv. M, S, P og R. En omregningsdatabase 40 er således opprettet med innhold av en tabell over tilsvarende CPT og ICD-9-CM-koder for å hjelpe betalingsyteme til å oversette informasjonen fra ABC, slik som vist ved "AM"-betegnelsen som representerer en "alternativ medisin"-kode i fig. 3. Such an ABC is used to supply insurance carriers and other third-party payers (at 50) with a PD code part and other coded cost data for redeeming the service provider's payment claim 18. However, since such insurance providers are not usually internally familiar with a procedure for processing alternative healthcare providers' payment requirements, a conversion table is needed to convert ABC 34 into traditionally accepted coding forms, such as APT. The relative cost for a procedure is typically derived by assigning a conversion factor for each branch of treatment, namely medicine, surgery, pathology and radiology, with the codes resp. M, S, P, and R. A conversion database 40 is thus created containing a table of corresponding CPT and ICD-9-CM codes to assist the payment system in translating the information from ABC, as shown by the "AM" designation which represents an "alternative medicine" code in fig. 3.

Det foreliggende ACS-kodingssystem 10 er da forenlig med et slikt typisk format. Fig. 2 viser den kodeomformingstabell 70 som anvendes ved oppsporing av de enkelte prosedyreomkostninger som anvendes ved oppbygging av den ABC som er vist ved 34.1 den venstre kolonne er hver av PD-kodene 26 listet opp som standard pasientbehandlingskoder for hver tjenesteytertype. The present ACS coding system 10 is then compatible with such a typical format. Fig. 2 shows the code conversion table 70 which is used when tracking the individual procedure costs which are used when building up the ABC which is shown at 34.1 the left column, each of the PD codes 26 is listed as standard patient treatment codes for each service provider type.

Det kan opprettes lister over fullstendige ABC-koder 34 hvor PD-koden inn-går, slik som vist i den høyre kolonne. For å omforme denne informasjon til en an-vendbart format som en forsikringsyter er fortrolig med, angir fig. 3 en kodeomformingstabell 74 for en bestemt forsikringsyter. ABC-kodene 34 kan da ved hjelp av en slik omformingstabell 74 overføres til en spesifisert RVU samt omformingsfaktor-koder for en gitt forsikringsyter. Etter vurdering av hver tabell, kan da forsik-ringsyteren på denne måte korrelere høyre kolonne i omformingstabellen 70 (ute-lukkende for bruk i for bindelse med alternativ medisin) med de korrekte tjeneste-kodenumre (CPT-koder) 72 i den venstre kolonne av omformingstabellen 74, slik den anvendes av forsikringsselskapene. Lists of complete ABC codes 34 that include the PD code can be created, as shown in the right-hand column. In order to transform this information into a usable format that an insurance provider is familiar with, fig. 3 a code conversion table 74 for a particular insurance provider. The ABC codes 34 can then be transferred with the help of such a conversion table 74 to a specified RVU as well as conversion factor codes for a given insurance provider. After evaluating each table, the insurer can then correlate in this way the right column of the conversion table 70 (excluding for use in connection with alternative medicine) with the correct service code numbers (CPT codes) 72 in the left column of conversion table 74, as used by insurance companies.

Til slutt kan honorarene for kravbehandlingen føre frem til en omkostning for drift av ACS-utstyret pluss rimelig profitt. Et fastlagt brukerhonorar kan da påføres tjenesteyteren for behandlingen av betalingskravene. Finally, the fees for claims processing can lead to a cost of operating the ACS equipment plus a reasonable profit. A fixed user fee can then be charged to the service provider for processing the payment claims.

Det vil forstås at foreliggende oppfinnelse på ingen måte er begrenset til den spesielle utførelse som er beskrevet ovenfor, men også omfatter samtlige og alle utførelser innenfor omfanget av de følgende patentkrav. It will be understood that the present invention is in no way limited to the particular embodiment described above, but also includes any and all embodiments within the scope of the following patent claims.

Claims

1. Procedure for coding, documenting and processing procedures and invoicing for alternative healthcare providers, using computer equipment with a programmable data store and a central processing unit, characterized in that the procedure includes the following process steps: creation and coding of a database for several alternative healthcare providers each of which is categorized using an alphanumeric character to indicate an alternative practice type (APT) code; creating and coding an alternative procedure database for each of the multiple categories of alternative health care providers using an alphanumeric character to produce a Standardized Alternative Procedure Description (SAPD) code; stringing the SAPD code and the Alternative Practice Type (APT) code together to form a data string; creation and coding of a relative value unit (RVU) database that includes a conversion factor and RVU for each string; introduction and coding of payment claim information from alternative health service providers and patients, and which includes speciality, regional location, each procedure and prescribed regulatory port as well as grouping of each service provider with regard to location and specialty; calculation of a service provider's fee for each procedure and each prescribed regulatory item by multiplying the RVU by the conversion factor; encoding the service provider fee into a relative value unit (RVU) code and concatenating this with the data string to produce a service provider data code (PD); and forming a string of the PD code and the RVU code together to create an alternative billing code.

2. Method as stated in claim 1, and which further comprises a process step which involves providing insurance providers and third-party payers with a description of a standardized alternative procedure.

3. Procedure as stated in claim 1, and which further includes a process step which consists of equating SAPD with current procedural terminology (CPT) used in insurance companies and creating a conversion table.

4. Procedure as set out in claim 1, and where the step that involves entering the regional location for a specialty and a service provider includes determining the postcode and district.

5. Procedure as stated in claim 1, and where the grouping step comprises a grouping based on postcode and district.

6. Method as specified in claim 1, and which further comprises a process step which consists of extracting patient records and transferring raw patient information to input data.

7. Method as stated in claim 1, and which further comprises a process step which consists of supplementing the alternative invoicing codes and the alternative procedural terminology with further codes and terminology.

8. Programmed computer equipment for coding, documenting and processing procedures and invoicing for providers of alternative health services, as the equipment includes a computer with programmable data storage and central processing unit; characterized by a program installed in said computer and having means for creating and coding a database of multiple alternative health care providers each categorized by an alphanumeric character to indicate an alternative practice type (APT) code; means for creating and coding a database of alternative procedures for each of the several categories of alternative health care providers as well as with an alphanumeric character to produce a Standardized Alternative Procedure Description (SAPD) code; means for stringing the SAPD code and the APT code together to form a data string; means for creating and encoding a database of relative value units (RVU) and comprising a conversion factor and RVU for each data string; means for creating and coding payment claim information from alternative health care providers and patients, and which includes specialty, regional location, each prescribed procedure and regulatory record, and grouping of each provider with respect to district and specialty; means of calculating a service provider's fee for each prescribed procedure and regulation item by multiplying the RVU by the conversion factor; means for encoding the service provider fee in an RVU code and concatenating this with the data string to produce a PD code; and means for merging a service provider data code (PD) and the RVU code into a data string in order to thereby produce an alternative invoicing code.

9. Programmed computer equipment as specified in claim 8, and where the program further has means to compare the code in alternative terminology with accepted CPT codes used in the insurance companies and to create a conversion table.

10. Programmed computer equipment as set forth in claim 8, and wherein the program is further equipped with means for determining a district code based on information provided and for grouping the associated information with district to determine licensing and scope of practice for service providers.