MXPA05001430A - Combinaciones terapeuticas de inhibidores de quinasa de erb b y terapias antineoplasicas. - Google Patents

Abstract

La administracion de un inhibidor irreversible de tirosina quinasa tal como Cl-1033 en combinacion con uno o mas agentes antineoplasicos, o radiacion ionizante, es sinergica para tratar el cancer.

Description

COMBINACIONES TERAPEUTICAS DE INHIBIDORES DE QUINASA DE ERB B Y TERAPIAS ANTINEOPLASICAS CAMPO DE LA INVENCION La invención se refiere a un procedimiento para tratar trastornos proliferativos celulares utilizando un inhibidor de tirosina quinasa de receptor erb B junto con agentes y modalidades antineoplásicas convencionales. El uso de esta combinación de agentes en un protocolo terapéutico proporciona una eficacia inesperadamente mayor que emplear los agentes individuales por separado.

ANTECEDENTES DE LA INVENCION Los estados patológicos resultantes de una inapropiada proliferación de células son una causa común de enfermedades humanas. La enfermedad benigna en mamíferos difiere de la enfermedad maligna (cáncer) principalmente en la incapacidad de extenderse de una parte del cuerpo a otra, y en su velocidad de crecimiento generalmente más lenta. Ambas pueden matar o incapacitar de otro modo a su víctima. Las adhesiones internas y cicatrización después de cirugía abdominal pueden conducir a la estrangulación intestinal y la muerte. La ceguera por diabetes mellitus es el resultado del crecimiento inapropiado de nuevos vasos sanguíneos dentro del ojo. Los neurofibromas benignos causan desfiguración. La psoriasis, una enfermedad dérmica, es el resultado de un crecimiento inapropiado de células por lo demás normales. Los cánceres son una de las causas principales de muerte, aunque la quimioterapia del cáncer ha avanzado notablemente en los últimos años. Muchos tumores pueden tratarse eficazmente utilizando compuestos que son productos de origen natural o agentes sintéticos. Además, se utilizan eficazmente otras terapias del cáncer, tales como radiación, ionizante, en el tratamiento de ciertos cánceres. La terapia del cáncer comprende a menudo el uso de una combinación de agentes, generalmente como medio para proporcionar mayores efectos terapéuticos y reducir los efectos tóxicos que se encuentran a menudo con los agentes individuales cuando se utilizan por separado. La quimioterapia es también una base principal del tratamiento del cáncer y se utiliza rutinariamente con éxito frente a muchos tipos de cáncer y otros trastornos hiperproliferativos celulares. Sin embargo, ciertos tipos de cáncer no son susceptibles a los protocolos de quimioterapia que están actualmente en uso. Algunos tipos de tumores simplemente no responden a los procedimientos estándar de quimioterapia o responden durante un tiempo y después se vuelven insensibles, dando como resultado la recurrencia del cáncer. Son altamente deseables nuevos procedimientos que potencien los protocolos actuales de quimioterapia. Se han utilizado terapéuticamente muchos agentes antineoplásicos para tratar cánceres. Entre los más ampliamente utilizados están gemcitabina, placlitaxel, docetaxel, carboplatino, cisplatino, topotecán, CPT-1 1 , etopósido, doxorubicina y capecitabina. Muchos de estos agentes tienen un efecto terapéutico limitado. La mayoría de estos agentes deben utilizarse a dosis tan altas que son habituales graves efectos secundarios. Además de los agentes químicos observados anteriormente, la terapia de radiación se ha empleado exitosamente para detener la progresión de la enfermedad o causar la regresión del tumor. La gemcitabina es el nombre genérico asignado a la 2'-desox¡-2\2'-difluorocitid¡na. Está comercialmente disponible en forma de la sal monohidrato, y en forma del isómero ß. Es también conocida químicamente como 1-(4-amino-2-oxo-1 H-pirimidin-1-il)-2-desoxi-2,2-difluororribosa. La gemcitabina se describe en las patentes de EE.UU. n° 4,808,614 y 5,464,826, que se incorporan a la presente memoria como referencia por su exposición de cómo sintetizar, formular y utilizar la gemicitabina para tratar neoplasmas sensibles. La formulación comercial de clorhidrato de gemicitabina como agente individual está indicada como un tratamiento de primera línea para pacientes con adenocarcinoma localmente avanzado (etapa II o etapa III no reseccionable) o metastásico (etapa IV) del páncreas o carcinoma de células pulmonares (NSCLC), y se utiliza habitualmente en pacientes tratados previamente con 5-fluorouracilo. Se utiliza también rutinariamente en combinación con otros agentes antineoplásicos conocidos, lo más principalmente con radiación ionizante. Hasta el momento no se han reseñado, sin embargo, combinaciones sinérgicas.

El paclitaxel es un producto natural inhibidor mitótico. Es un agente antimicrotubular que -potencia el ensamblaje de los microtúbulos a partir de dímeros de tubulina y estabiliza los microtúbulos evitando la despolimerización. Esta estabilidad da como resultado la inhibición de la reorganización dinámica normal de la red de microtúbulos que es esencial para la interfase vital y las funciones celulares mitóticas. Además, el paclitaxel induce conjuntos o agrupaciones anormales de microtúbulos a lo largo del ciclo celular y ásteres múltiples de microtúbulos durante la mitosis. El paclitaxel está indicado principalmente para carcinoma de ovario y cáncer de mama, aunque es útil también en el tratamiento de otros cánceres. El paclitaxel se describe en las patentes de EE.UU. n° 5,496,804, 5,641 ,803, 5,670,537 y 6,510,398, que se Incorporan a la presente memoria como referencia por su exposición de cómo sintetizar, formular y utilizar el paclitaxel para tratar neoplasmas sensibles. El uso de paclitaxel está generalmente acompañado de efectos secundarios indeseados, incluyendo reacciones de hipersensibilidad, hipotensión, bradicardia, hipertensión, náusea y vómitos, y reacciones en el sitio de inyección. El paclitaxel está comercialmente disponible como Taxolo) (Bristol-Myers Squibb). El docetaxel es un compuesto semisintético que pertenece a la familia de los taxoides. Es un agente antimicrotubular que potencia el ensamblaje de microtúbulos a partir de dímeros de tubulina y estabiliza los microtúbulos evitando la despolimerización. Esta estabilidad da como resultado la inhibición de la reorganización dinámica normal de la red de microtúbulos que es esencial para la interfase vital y las funciones celulares mitóticas. Además, el docetaxel induce conjuntos o agrupaciones anormales de microtúbulos por todo el ciclo celular y ásteres múltiples de microtúbulos durante la mitosis. El docetaxel está indicado principalmente para cáncer de mama y cáncer de células pulmonares, aunque es útil también en el tratamiento de otros cánceres. El docetaxel se describe en las patentes de EE.UU. n° 4,814,470, 5,438,072, 5,698,582 y 5,714,512, que se incorporan a la presente memoria como referencia por su exposición de cómo sintetizar, formular y utilizar el docetaxel para tratar neoplasmas sensibles. El uso de docetaxel está generalmente acompañado de efectos secundarios indeseados, incluyendo reacciones de hipersensibilidad, hipotensión, bradicardia, hipertensión, náusea y vómitos, y reacciones en el sitio de inyección. El docetaxel trihidratado está comercialmente disponible como Taxotere® (Aventis Pharmaceuticals Products, Inc.). Carboplatino y cisplatino son los nombres genéricos asignados al diamino[1 ,1-ciclobutanodicarboxilato(2-)-0,0l-plat¡no (SP-4-2) y cis-diaminodicloropiatino (1 1 ), respectivamente. Ambos están comercialmente disponibles como preparaciones para inyección N. El carboplatino se describe en la patente de EE.UU. 4,657,927, que se incorpora a la presente memoria como referencia por su exposición de cómo sintetizar, formular y utilizar el carboplatino para tratar neoplasmas sensibles. De forma similar, el cisplatino se describe en la patente alemana DE 2,318,020, que se incorpora a la presente memoria como referencia por su exposición de cómo sintetizar, formular y utilizar el cisplatino para tratar neoplasmas sensibles. El carboplatino y el cisplatino alquilan el ADN y por tanto interfieren con la replicación y transcripción de ADN. El carboplatino y ei cisplatino se utilizan en el tratamiento de cánceres de testículo, ovario, endometrio, cuello de la matriz, vejiga, cabeza y cuello, tracto gastrointestinal, pulmón, tejido blando y sarcomas óseos, y linfomas no de Hodgkins. El uso de compuestos de platino está generalmente acompañado por diversos efectos secundarios, incluyendo mielosupresión, náusea y vómitos, anormalidades tubulares renales, ototoxicidad y reacciones de hipersensibilidad. El topotecán y el CPT-11 son los nombres genéricos asignados a Hycaptim® y Camptosar®. Estos compuestos son derivados de la campotecina. El nombre químico para el clorhidrato de topotecán es monoclorhidrato de (S)-10-[(dimetilamino)metil]-4-etil-4,9-dihidroxi-1 H-p¡rano^4^6J]indolizino[1 ,2-b]quinolin-3,14-(4H, 12H)-diona. El nombre químico para el, CIPT-11 es clorhidrato de (4S)-4,11-dietil-4-hidroxi-9-[(4-piperidinopiperidino)carboniloxi]-1 H-pirano[3',4':6J]indolizino[1 ,2-b]quinolin-3,14-(4H,12H)-diona. Ambos están comercialmente disponibles como preparaciones para inyección IV. El topotecán se describe en la patente de EE.UU. 5,004,758, que se incorpora a la presente memoria como referencia por su exposición de cómo sintetizar, formular y utilizar el topotecán para tratar neoplasmas sensibles. De forma similar, el CPT-1 1 se describe en la patente de EE.UU. 4,604,463, que se incorpora a la presente memoria como referencia por su exposición de cómo sintetizar, formular y utilizar el CPT-11 para tratar neoplasmas sensibles. El topotecán y el CPT-1 1 interaccionan con la ADN topoisomerasa I, dando como resultado roturas monocatenarias y en última instancia bicatenarias en el ADN. El topotecán y el CPT-11 se utilizan en el tratamiento de cáncer de células pulmonares y cánceres de ovario, colorrectal y esofágico. El uso de análogos de camptotecina está generalmente acompañado por diversos efectos secundarios incluyendo mielosupresión, náusea y vómitos, y reacciones de hipersensibilidad. El etopósido o VP-16 son los nombres genéricos para epipodofilotoxina. El nombre químico para el etopósido es 9-[4,6,0-(R)-etil¡den-(beta)-D-glucopiranósido] de 4'-desmetilepipodofilotoxina. El etopósido está comercialmente disponible en forma de cápsulas para administración oral o en forma de una solución para inyección IV. El etopósido se describe en la patente de EE.UU. 3,524,844, que se incorpora a la presente memoria como referencia por su exposición de cómo sintetizar, formular y utilizar el etopósido para tratar neoplasmas sensibles. El etopósido interactúa con la ADN topoisomerasa li, dando como resultado roturas monocatenarias, y en última instancia bicatenarias, en el ADN. El etopósido se utiliza en el tratamiento de cánceres y de 'células pequeñas pulmonares, cánceres de células bacteriológicas y linfomas. El uso de etopósido está generalmente acompañado por diversos efectos secundarios incluyendo mielosupresión, náusea y vómitos, reacciones de hipersensibilidad y efectos mucocutáneos. La doxorubicina es el nombre genérico para Adriamycin®. El nombre químico para la doxorubicina es clorhidrato de 10-[(3-amino-2,3,6- tridesoxi-(alfa)-L-lixo-hexop¡ranosil)oxi]-7,8,9,10-tetrahidro-6,8,11-tr¡hidroxi-8-(hidroxilacetil)-1-metoxi-5,12-naftacenodiona (8S-cis). La doxorubicina está comercialmente disponible para inyección IV. La doxorubicina se describe en la patente de EE.UU. 3,590,028, que se incorpora a la presente memoria como referencia por su exposición de cómo sintetizar, formular y utilizar la doxorubicina para tratar neoplasmas sensibles. La doxorubicina se une a ácidos nucleicos, presuntamente' mediante intercalación específica del núcleo plano de antraciclina con la doble hélice de ADN, dando como resultado una replicación celular anormal. La doxorubicina se utiliza en el tratamiento de cánceres de mama, vejiga, hígado, pulmón, próstata, estómago y tiroides; sarcomas óseos y de tejido blando; linfomas y leucemias; y tumores en la niñez. El uso de doxorubicina está generalmente acompañado por diversos efectos secundarios incluyendo mielosupresión, náusea y vómitos, efectos mucocutáneos y cardiacos. La capecitabina es el nombre genérico para Xeloda®. El nombre químico para la capecitabina es 5'-desoxi-5-fluoro-N-[(pentiloxi)carbonil]citidina. La capecitabina está comercialmente disponible en forma de comprimidos para administración oral. La capecitabina se describe en las patentes de EE.UU. 4,966,891 y 5,472,949, que se incorporan a la presente memoria como referencia por su exposición de cómo sintetizar, formular y utilizar la capecitabina para tratar neoplasmas sensibles. El fármaco se convierte enzimáticamente en 5-fluorouracilo (5-FU) in vivo. Tanto las células normales como las tumorales metabolizan el 5-FU a monofosfato de 5- fluoro-2'-desoxiuridina (FdUMP) y trifosfato de 5-fluorouridina (FUTP). Estos metabolitos causan lesión celular mediante dos mecanismos diferentes. En primer lugar, el FdUMP y el cofactor folato, tetrahidrofolato de N-5,10-metileno, se unen a la timidilato sintasa (TS) para formar un complejo ternario unido covalentemente. Esta unión inhibe la formación de timidilato a partir de 2'-desoxiuridilato. El timidilato es el precursor necesario del trifosfato de timidina, que es esencial para la síntesis de ADN, de modo que una deficiencia de este compuesto puede inhibir la división celular. En segundo lugar, las enzimas transcripcionales nucleares pueden incorporar erróneamente FUTP en lugar de trifosfato de uridina (UTP) durante la síntesis de ARN. Este error metabólico puede interferir con el procesamiento de ARN y la síntesis de proteínas. La capecitabina se utiliza en el tratamiento de cánceres de mama y colorrectal. El uso de capecitabina está generalmente acompañado por diversos efectos secundarios incluyendo diarrea, náusea, vómitos, mielosupresión, estomatitis y síndrome de mano-pie. La terapia de radiación es, en muchos casos, la terapia de elección para el tratamiento de cánceres, incluyendo de esófago, de mama, de cabeza y cuello, de cerebro, de próstata y ciertas leucemias. Sin embargo, es bien conocido que la muerte incompleta de las células neoplásicas puede dar como resultado la recurrencia del cáncer incluso después de completar regímenes rigurosos de tratamiento con radiación. Es más, existen sugerencias de que se estimula la proliferación de algunas poblaciones celulares como resultado de la exposición a la radiación, anulando completamente el objetivo del tratamiento. Evidentemente, persiste la necesidad de procedimientos más eficaces de matar células neoplásicas, y un procedimiento para eliminar la aparición de proliferación celular en respuesta a la terapia de radiación sería altamente beneficioso. Además, a menudo están asociados diversos efectos secundarios a la terapia de radiación, incluyendo fibrositis, mucocitis, leucopenia y náusea. El desarrollo de procedimientos de terapia de radiación que utilicen menores exposiciones a la radiación, o menores dosis por exposición o ambos, y que sin embargo consigan niveles iguales o potenciados de actividad antineoplásica, sería altamente ventajoso. El mecanismo o mecanismos celulares mediante los que las células tumorales se matan, sobreviven o se estimulan a proliferar después de la exposición a radiación ionizante no se comprenden totalmente. Algunos informes han demostrado que la radiación activa múltiples rutas de señalización en las células in vitro, que pueden conducir a una muerte celular aumentada o a una proliferación celular aumentada, dependiendo de la dosis y las condiciones de cultivo. [Verheij et al. (1996) Nature. 380, 75-79; Rosette y Karin (1996) Science 274, 1194-1197; Chmura et al. ( 997) Cáncer Res. 57, 1270-1275; Santana et al. (1996) Cell 86, 189-199; Kyríalkis y Avmch (1996) Bioessays 18, 567-577; Xia et al. (1995) Science 270, 1326-1331 ; Kasid et al. (1996) Nature 382, 813-8161. Se ha mostrado que la activación mediada por radiación de esfingomielinasa acida genera ceramida y posteriormente activa la ruta de la quinasa de la proteína activada por el estrés (SAP) (a veces designada en la bibliografía como la ruta de la quinasa de c-Jun NH.sub.2 terminal (JNK). Se ha propuesto que esta ruta desempeña un papel importante en la iniciación de la apoptosis (muerte celular) mediante radiación (Verheij et al.; Rosette et al., Chrriura et al.; Santana et al., Kyriakis y Avruch; Xia et al.). Con respecto a la respuesta celular a la radiación ionizante, se ha propuesto que está implicada otra diana celular. El receptor de factor de crecimiento epidérmico (EGF) se ha mostrado que se activa de forma dependiente de la dosis en respuesta a la radiación [Schmidt-Ullhch et al. (1996) Radiation Research, 145, 81-85; Schmidt-Ullrich et al. (1997) Oncoqene 15, 1191 -1197]. Entre los agentes quimioterapéuticos más nuevos que se están desarrollando hay entidades químicas específicas de diana. Puesto que el EGF se ha asociado a ciertos tipos de tumor y a la proliferación celular, se están desarrollando una serie de agentes que inhiben las tirosina quinasas de receptor de EGIF. La familia de las tirosina quinasas de receptor de EGIF incluye las quinasas de los receptores erb B erb B1 , erb B2, erb B3 y erb B4. La mayoría de estos inhibidores de tirosina quinasas de erb B son inhibidores reversibles. Se unen al receptor y se liberan. Además, la mayoría de estos inhibidores de tirosina quinasa son específicos de sólo una de las quinasas de la familia de tirosina quinasas de receptor erb B. Sin embargo, las patentes de EE.UU. n° 6,344,455 y 6.344.459 describen inhibidores irreversibles de las tirosina quinasas de receptor erb B erb B1 , erb B2, erb B3 y erb B4, concretamente inhibidores de tirosina quinasa de receptor erb B PAN. El inhibidor preferido de tirosina quinasa de erb B PAN es la N-[4-(3-cloro-4-fluorofenilamino)-7-(3-morfolin-4-ilpropoxi)quinazolin-6-il]acrilamida. Es también conocida como CI-1033. Se describe en el documento WO 00/31048, que se incorpora a la presente memoria como referencia por su exposición de cómo preparar N-[4-(3-cloro-4-fluorofenilamino)-7-(3-morfolin-4-ilpropoxi)quinazol¡n-6-il]acrilamida, cómo formularla en formas de dosificación y cómo utilizarla para tratar cánceres y otros trastornos proliferativos celulares.

BREVE DESCRIPCION DE LA INVENCION Esta invención se refiere a una combinación sinérgica de agentes antineoplásicos, y a un procedimiento para tratar tumores que comprende administrar a un paciente un inhibidor de erb B en un régimen terapéutico con al menos un agente quimioterapéutico o con terapia por radiación. Preferiblemente, el inhibidor de erb B es un inhibidor irreversible de al menos un receptor de la familia de tirosina quinasas de erb B. Más preferiblemente, el inhibidor de erb B es un inhibidor de tirosina quinasa de erb B PAN. Lo más preferiblemente, el inhibidor de erb B es un inhibidor de tirosina quinasa de erb B PAN irreversible. El inhibidor irreversible preferido de tirosina quinasa de erb B PAN es N-[4-(3-cloro-4-fluorofenilamino)-'7-(3-morfolin-4-ilpropoxi)quinazolin-6-il]acrilamida (CI-1033). La invención proporciona más particularmente un régimen terapéutico que comprende, como un componente, CI-1033, y un segundo componente seleccionado del grupo constituido por gemcitabina, paclitaxel, docetaxel, cisplatino, carboplatino, etopósido, adriamicina, topotecán, CPT-1 1 , capecitabina y radiación ionizante. La invención proporciona también un régimen terapéutico que comprende al menos un inhibidor de quinasa de erb B y al menos otro agente quimioterapéutico.

BREVE DESCRIPCION DE LAS FIGURAS La Figura 1 muestra la sinergia de CI-1033 y Taxotere® en xenoinjertos humanos de carcinoma de células pulmonares no pequeñas H125. La Figura 2 muestra la sinergia de CI-1033 y la radiación en un sarcoma Rif-1 de murina. La Figura 3 demuestra la dependencia del régimen de Taxol cuando se combina con CI-1033 en células de cáncer de mama MDA-MB-468.

La Figura 4 demuestra la dependencia del régimen in vivo observada cuando CI-1033 se combina con cisplatino.

DESCRIPCION DETALLADA DE LA INVENCION Es un objeto de esta invención proporcionar un procedimiento para retardar el crecimiento o matar células hiperproliferativas, que comprende exponer las células hiperproliferativas a un inhibidor de al menos una quinasa de erb B en terapia de combinación con otro agente antineoplásico convencional. Preferiblemente, el inhibidor de quinasa de erb B es un inhibidor irreversible de quinasa de erb B. Más preferiblemente, el inhibidor de quinasa de erb B inhibe más de una quinasa de erb B. Es un objeto adicional de esta invención proporcionar un procedimiento para tratar trastornos hiperproliferativos celulares tales como, pero sin limitación, cáncer en mamíferos. Este procedimiento comprenderá administrar un agente letal (por ejemplo radiación ionizante, agentes quimioterapéuticos, calor, luz ultravioleta, luz roja de alta intensidad como se utiliza en terapia fotodinámica, etc.) en terapia de combinación con un inhibidor, preferiblemente un inhibidor irreversible de las tirosina quinasas de erb B. La administración de dicho inhibidor de tirosina quinasa de erb B potencia la capacidad de la radiación o la quimioterapia o ambas, o de otros agentes letales, de causar la apoptosis de células cancerosas, estabilizando así la progresión de la enfermedad y reduciendo las recurrencias del cáncer. La invención contempla el uso de cualquier inhibidor de tirosina quinasa de erb B PAN, y preferiblemente de un inhibidor irreversible de tirosina quinasa de erb B PAN. El inhibidor irreversible preferido de tirosina quinasa de erb B PAN es la N-[4-(3-cloro-4-fluorofenilamino)-7-(3-morfolin-4-ilpropoxi)quinazolin-6-il]acrilamida„ un inhibidor irreversible de erb B. Es también conocida como CI-1033. La CI-1033 se describe en el documento WO 00/31048, que, se incorpora a la presente memoria como referencia por su exposición de cómo preparar la N-[4-(3-cloro-4-fluorofenilamino)-7-(3-morfolin-4-ilpropoxi)quinazolin-6-il]acrilamida, cómo formularla en formas de dosificación y cómo utilizarla para tratar cánceres tales como de colon, mama, ovario, páncreas, próstata, pulmón y otros cánceres tales como adenocarcinomas y sarcomas. La administración del inhibidor de tirosina quinasa de erb B PAN puede ser, por ejemplo, antes, después o durante el tratamiento con radiación o quimioterapia. Un experto en la técnica reconocerá que la cantidad de inhibidor de tirosina quinasa de erb B PAN a administrar será aquella cantidad suficiente para potenciar el efecto antineoplásico de la radiación y/o la quimioterapia. Dicha cantidad puede variar entre otras cosas dependiendo del género, edad, peso y afección del paciente, y debe determinarse caso por caso. La cantidad puede variar según el tamaño y el tipo de la neoplasia, as! como del protocolo de radiación o quimioterapia particular que se siga. Generalmente, una dosis adecuada es aquella que da como resultado una concentración de inhibidor en el sitio del tumor en el intervalo de 0.5 nM a 200 µ? y más habitualmente de 20 nM a 80 nM. Se espera que concentraciones séricas de 40 nM a 150 nM sean suficientes en la mayoría de los casos. La administración puede ser oral, parenteral o tópica, y es probable que sea oral o intravenosa. El inhibidor puede administrarse en cualquiera de diversas formas, incluyendo comprimidos, pildoras, polvos, pastillas masticables, sobres, sellos, elixires, suspensiones, emulsiones, soluciones, jarabes, aerosol (en forma de sólido o en un medio liquido), cápsulas de gelatina blanda o dura, supositorios, soluciones inyectables estériles, y polvos envasados estériles para administración oral o tópica. Las composiciones útiles en la práctica de esta invención comprenden los ingredientes activos anteriores, o sales adecuadas de los mismos, junto con excipientes, diluyentes y vehículos habituales. Un tratamiento preferido comprende CI-1033, utilizada junto con uno o más de gemcitabina, paclitaxel, docetaxel, cisplatino, carboplatino, etopósido, adriamicina, topotecán, CPT-11 o capecitabina. Otra combinación preferida es el uso de CI-1033 en un protocolo para el tratamiento de cánceres con radiación ionizante. En otra realización preferida, es un procedimiento de tratamiento de cánceres que comprende administrar CI-1033 en un protocolo con radiación ionizante y otro agente antineoplásico seleccionado del grupo constituido por gemicitabina, paclitaxel, docetaxel, cisplatino, carboplatino, etopósido, adriamicina, topotecán, CPT-11 o capecitabina. La presente invención proporciona una única combinación de agentes antineoplásicos que exhibe, un notable efecto sinérgico. La combinación utiliza un inhibidor irreversible de tirosina quinasa de erb B PAN junto con la administración de agentes citotóxicos tales como gemcitabina, paclitaxel, docetaxel o un protocolo para uso con terapia de radiación ionizante. Estas combinaciones son especialmente eficaces para tratar pacientes con tumores sólidos, especialmente cáncer de células pulmonares y otros tumores sólidos avanzados.

Un objeto de esta invención e! proporcionar un procedimiento para tratar trastornos iperproliferativos celulares con una combinación que comprende CI-1033 junto, con al menos uno de gemcitabina, paclitaxel, taxótero, cisplatino, carboplatino, etopósido, adriamicina, topotecán, CPT-1 1 , capecitabina o radiación ionizante. La expresión trastorno hiperproliferativo celular incluye trastornos tales como psoriasis, cáncer y reestenosis. Un objeto adicional es proporcionar una composición que comprenda cantidades sinérgicas de CI-1033 y gemcitabina, cantidades sinérgicas de CI-1033 y paclitaxel, cantidades sinérgicas de CI-1 033 y taxótero, cantidades sinérgicas de CI-1 033 y cisplatino, cantidades sinérgicas de CI-1033 y carboplatino, cantidades sinérgicas de CI-1033 y etopósido, cantidades sinérgicas de CI-1033 y adriamicina, cantidades sinérgicas de CI-1033 y topotecán, cantidades sinérgicas de CI-1033 y CPT-11 , cantidades sinérgicas de CI-1033 y capecitabina y una cantidad sinérgica de CI-1033 para utilizar con radiación ionizante. En una realización adicional de la invención, los inventores proporcionan un procedimiento para tratar cáncer que comprende administrar a un animal necesitado de tratamiento una cantidad eficaz de una combinación de CI-1033 y al menos una terapia seleccionada del grupo constituido por radiación ionizante, gemcitabina, paclitaxel, docetaxel, cisplatino, carboplatino, etopósido, adriamicina, topotecán, CPT-11 y capecitabina. 1 Un procedimiento preferido comprende el tratamiento de tumores sólidos con combinaciones que comprenden CI-1033 y modalidades terapéuticas antineoplásicas convencionales. Un procedimiento preferido adicional emplea una cantidad antitumoral de CI-1033 y una cantidad eficaz de al menos uno d e gemcitabina, paclitaxel, docetaxel, cisplatino, carboplatino, etopósido, adriamicina, topotecán, CPT-11 o capecitabina, o radiación ionizante para tratar cánceres sensibles, incluyendo cáncer de células pulmonares (NSCLC), cáncer de mama, cáncer de ovario, cáncer de cabeza y cuello, mielomas, cáncer de próstata, cáncer de colon, cáncer pancreático y otros tumores sólidos. En otra realización, puede utilizarse CI-1033 en la presente invención en combinación con otras dos o más modalidades terapéuticas antineoplásicas. Otra realización de la invención es un kit que comprende en un compartimiento una dosificación de C1- 033, y en otro compartimiento una dosificación de un agente seleccionado el grupo constituido por gemcitabina, paclitaxel, docetaxel, cisplatino, carboplatino, etopósido, doxorubicina, topotecán, CPT-11 , capecitabina o una sal farmacéuticamente aceptable de los mismos. En otra realización, el kit comprende una dosificación de CI-1033 y dosificaciones de al menos dos compuestos seleccionados del grupo constituido por gemcitabina, paclitaxel, docetaxel, cisplatino, carboplatino, etopósido, adriamicina, topotecán, CPT-11 o capecitabina. Se incluyen también en el kit instrucciones para el uso de las combinaciones de la presente invención, incluyendo instrucciones de dosificación, el régimen de dosificación y la preparación y administración de los agentes utilizados en la combinación. Los compuestos utilizados en el procedimiento de esta invención pueden administrarse en las dosis empleadas clínicamente de forma habitual. Dependiendo de la etapa de la enfermedad, el tipo de tumor y el estado general del mamífero necesitado de dicho tratamiento, pueden utilizarse dosis menores de cada una de las modalidades antineoplásicas que se administran convencionalmente para conseguir una eficacia similar frente al tumor que las que se utilizan convencionalmente en forma de un agente individual, disminuyendo también los efectos secundarios. Dichas dosis pueden calcularse de forma normal, por ejemplo por área superficial del cuerpo. La CI-1033 se administra por ejemplo a dosis de aproximadamente 10.0 mg a aproximadamente 200 mg para dosificación continua, preferiblemente de aproximadamente 50.0 mg a aproximadamente 200.0 mg. Idealmente, la CI-1033 se administrará a una dosis que producirá niveles plasmáticos de aproximadamente 5 a aproximadamente 100 g/ml. La CI-1033 se administra típicamente por vía oral, por ejemplo en forma de cápsulas que tienen ingrediente activo en cantidades de 5, 25, 50, 75, 100 y 200 mg por cápsula. La CI-1033 se administra diariamente aproximadamente a los mismos niveles de dosis a lo largo de un periodo de tratamiento, típicamente durante 15 a 30 días. Como alternativa, la dosificación diaria de CI-1033 puede administrarse en dosis divididas durante un periodo de 24 horas. Pueden practicarse múltiples periodos de tratamiento, según dicte el médico que atienda y el paciente y el estado patológico particular que se esté tratando. La administración intravenosa de CI-1033 está también contemplada cuando se justifica por el estado médico del paciente o concuerda con otros tratamientos médicos simultáneos. La gemcitabina se administra a dosis comparables, a las utilizadas clínicamente de forma rutinaria. Por ejemplo, la dosis inicial de gemcitabina, típicamente en forma de la sal clorhidrato, es de aproximadamente 1000 mg/m2 de área superficial corporal. La gemcitabina se formula rutinariamente en forma de una solución estéril y se administra por infusión intravenosa, generalmente durante un periodo de aproximadamente 30 minutos, con aproximadamente 2 a 4 dosis semanales, con series repetidas aproximadamente cada 28 a 30 días, La dosis de 1000 mg/m2 puede administrarse durante hasta aproximadamente 7 semanas, según este régimen de tratamiento, o hasta que se observen efectos secundarios indeseables. Pueden utilizarse otras formas de sal si se desea, por ejemplo, bromhidrato, monofosfato, sulfato, malonato, citrato y succinato se preparan fácilmente. La capecitabina, para monoterapia, se administra generalmente por vía oral a una dosis de aproximadamente 2500 Mg/m2 diariamente durante 2 semanas, seguido de un periodo de descanso de una semana. El producto se suministra comercialmente en comprimidos de 150 mg y 500 mg. Los comprimidos se administran a una tasa de aproximadamente 1 a aproximadamente 4 al día durante el periodo de tratamiento. El paclitaxel, o docetaxel, se formulan generalmente en forma de soluciones estériles para inyección, y se administran rutinariamente a dosis de aproximadamente 60 a 175 mg/m2 administradas por vía intravenosa, diaria o intermitentemente. El paclitaxel puede administrarse también a una dosis de 135-175 mg/m2 por vía intravenosa durante una infusión de 3 horas o para docetaxel IV a una dosificación de 60-100 mg/m2 durante 1 hora. Como alternativa, puede administrarse radiación ionizante en forma de una dosis individual de aproximadamente 2.5 a 56 Gy. La radiación ionizante puede administrarse en forma de una dosis individual repetida a largos intervalos de tiempo o dividida en dosis menores más frecuentes. Este ciclo puede repetirse durante aproximadamente cada 4 a 8 semanas. El cisplatino se formula en forma de una solución estéril para inyección, y se administra rutinariamente por vía intravenosa a una dosis de aproximadamente 20 mg/m2 diariamente durante 5 días o a 75-100 mg/m2 cada 4 semanas. El carboplatino se formula en forma de un polvo estéril que se reconstituye antes de la inyección IV, y se administra rutinariamente por vía intravenosa a una dosis de aproximadamente 360 mg/m2 cada 4 semanas. El topotecán se formula en forma de un polvo estéril que se reconstituye antes de la inyección IV, y se administra rutinariamente por vía intravenosa a una dosis de aproximadamente 1.5 mg/m2 cada 3 semanas.

El CPT-11 se formula en forma de un liquido estéril que se diluye antes de la inyección IV, y se administra rutinariamente por vía intravenosa a una dosis de 50-150 mg/m2 semanalmente durante 4 semanas, seguido de un periodo de descanso de 2 semanas. El etopósido se formula en forma de un líquido estéril que se diluye antes de la inyección IV, y se administra rutinariamente por vía intravenosa en diversos regímenes de tratamiento diferentes, incluyendo 120 mg/m2 IV los días 1-3 repetido cada 21 días, 50-100 mg/m2 IV los días 1-5 cada 2-4 semanas, 125-140 mg/m2 los días 1 , 3, 5, cada 3-5 semanas. La dosificación puede estar constituida también por comprimidos/cápsulas de etopósido a 50 mg/m2 durante 21 días cada 4-5 semanas. La doxorubicina se formula en forma de un polvo estéril que debe reconstituirse y diluirse antes de la administración IV. La doxorubicina se administra por vía intravenosa a 60-75 mg/m2 cada 3 semanas, 15-20 mg/m2 semanalmente o 30 mg/m2 los días 1 y 8 cada 4 semanas. Las dosis y los regímenes de administración de estos, agentes pueden variar en protocolos de quimioterapia de combinación. Además, pueden utilizarse otras sales de las enumeradas específicamente en protocolos terapéuticos de combinación. Los expertos en la técnica reconocerán que estas combinaciones son sólo ilustrativas, y que pueden utilizarse compuestos relacionados o derivados de estos agentes antineoplásicos en combinación con el inhibidor reversible o irreversible de tirosina quinasa de erb B.

Las combinaciones proporcionadas por esta invención se han evaluado in vivo frente a diversos modelos tumorales in vivo diferentes. Los experimentos de combinación de CI-1033 con radiación se realizaron en dos modelos tumorales in vivo diferentes. Los experimentos de quimioterapia de combinación se realizaron utilizando cinco modelos tumorales in vivo diferentes y siete agentes quimioterapéuticos diferentes. Aunque los resultados ilustran el uso de C1-1033, un inhibidor irreversible de tirosina quinasa de erb B PAN, pueden obtenerse resultados similares con otros agentes que inhiben estas quinasas. La CI-1033 se administró clínicamente en dosis en el intervalo de 50mg a 750 mg/día cuando la duración del tratamiento fue de 14 días consecutivos. El tratamiento puede prolongarse, con o sin un periodo de descanso sin fármaco. Se utilizaron dosis inferiores de CI-1033 durante 8 semanas de terapia diaria continua, seguida de 2 semanas de "vacaciones de fármaco". Con la CI-1033 por separado, no hubo evidencia de toxicidad acumulada después de repetidas series y prolongadas exposiciones a CI-1033. En estudios preliminares con CI-1033 por separado, las respuestas incluían una respuesta parcial en un paciente con NSCLC fuertemente pretratado y una respuesta minoritaria en un paciente con cáncer de células renales y NSCLC. Los siguientes ejemplos detallados establecen adicionalmente la sinergia entre CI-1033 y gemcitabina, paclitaxel, docetaxel, cisplatino, carboplatino, etopósido, doxorubicina, topotecán, CPT-11 , capecitabina o radiación ionizante. Estos ejemplos son sólo ilustrativos y no se pretende que limiten el alcance de la invención.

EJEMPLO 1 Eficacia anticancerosa de la quimioterapia de combinación con CI-1033 y qemcitabina frente a carcinoma pancreático humano L3.6pl implantado ortotópicamente en ratones desnudos Se han evaluado las combinaciones sinérgicas proporcionadas por esta invención en estudios de quimioterapia estándar utilizando ratones desnudos hembra inmunodeficientes. La combinación de CI-1033 con gemcitabina se evaluó frente a un xenoinjerto pancreático humano implantado ortotópicamente. Las células cancerosas pancreáticas humanas L3.6pl se establecieron a partir de células COLO 357 de crecimiento rápido, inyectándolas en el páncreas de ratones desnudos con posterior recogida de las metástasis hepáticas y reimplantación en el páncreas durante tres ciclos. Las células L3.6pl resultantes producen una incidencia significativamente mayor de metástasis hepáticas y de nodulos linfáticos que las células originales. Las células se mantuvieron en plástico en medio de Dulbecco modificado por Eagle (DME ) suplementado con suero fetal bovino al 5% (FBS), piruvato de sodio, aminoácidos no esenciales, L-glutamina y una solución doble de vitaminas GIBCO, Grand Island, NY), se incubaron en 5% de C02/95% de aire a 37°C. Los cultivos se mantuvieron durante no más de 8 semanas después de la recuperación a partir de las soluciones madre congeladas.

Animales e implantación ortotópica de células tumorales Los ratones desnudos BALB/c macho atímicos eran del "National Cáncer Institute-Frederick Cáncer Research and Development Center" (Frederick, MD). Los ratones se alojaron y mantuvieron en cabinas de flujo laminar en condiciones exentas de patógenos aprobadas por la "American Association for the Acreditation of Laboratory Animal Care", y su uso en estos experimentos fue aprobado por el Institutional Animal Care and Use Committee". Para producir tumores, se recogieron células a partir de cultivos subconfluyentes mediante tratamiento con 0.25% de tripsina y 0.2% de EDTA. La tripsinización se detuvo con medio que contenía 10% de FBS, y las células se lavaron una vez con medio exento de suero y se resuspendieron en solución salina equilibrada de Hank (HBSS) a una concentración de 2 x 107 células/ml. Sólo se utilizaron suspensiones celulares individuales con una viabilidad superior a un 90% para inyección. Los ratones (8-10 semanas de edad) se anestesiaron con metoxiflurano, se expuso el páncreas y se inyectaron 1 x 106 células en 0.05 mi en el cuerpo del páncreas. Las incisiones se cerraron con grapas quirúrgicas. Los ratones se sacrificaron después de 5-6 semanas de crecimiento tumoral. Se de terminaron el tamaño y el peso de los tumores primarios y la incidencia de las metástasis de nodulos linfáticos y hepáticas en el momento del sacrificio.

Tratamiento de xenoiniertos de carcinoma pancreático humano establecido con CI-1033 y gemcitabina Se implantaron a los ratones intrapancreáticamente 1 x 106 células L3.6pl de carcinoma pancreático humano el día 0. La terapia se inició el día 7 después del implante de células tumorales. La duración de la terapia fue de 4 semanas. Se registraron el peso del páncreas, el peso del tumor y la incidencia de metástasis en el momento del sacrificio term¡na¡. La gemcitabina (125 mg/kg) se administró por vía intraperitoneal en 0.5 mi de solución salina dos veces por semana durante 4 semanas. La CI-1033 se administró por vía oral una vez al día, 5 días por semana durante 4 semanas a 30 mg/kg (dosis alta) y a 10 mg/kg (dosis baja). El estudio consistió en seis grupos de tratamiento con un mínimo de 10 ratones por grupo de tratamiento. Los grupos fueron control, gemcitabina por separado, CI-1033 a 30 mg/kg por separado, CI-1033 a 10 mg/kg por separado, gemcitabina más CI-1033 a 30 mg/kg y gemcitabina más CI-1033 a 10 mg/kg. Los animales control perdieron un 17% de su peso corporal inicial al final del periodo de terapia de cuatro semanas. En el sacrificio terminal, los animales control habían perdido un 24% de su peso inicial. La pérdida de peso en este grupo se atribuye a la progresión del carcinoma pancreático. Los animales que portaban tumor tratados con gemcitabina por separado a 125 mg/kg dos veces por semana tuvieron una ligera ganancia de peso durante el periodo de terapia, pero tuvieron una pérdida total de un 4% del peso corporal inicial en el sacrificio terminal. Los ratones administrados con 10 y 30 mg/kg de CI- 033 perdieron un 6 y un 9% de su peso corporal inicial durante la terapia, respectivamente, pero ganaron peso en el periodo entre el final de la terapia y el sacrificio terminal. El grupo tratado con CI-1033 (10 mg/kg) más gemcitabina perdió un 10% del peso corporal inicial durante la terapia, pero recuperó el peso perdido después del final de la terapia. Al final de la segunda semana de dosificación, el grupo de tratamiento con CI-1033 (30 mg/kg) más gemcitabina tuvo una pérdida de peso de un 16%. Debido a la gran pérdida de peso, a este grupo de dosificación de combinación se le concedieron unas vacaciones libres de fármaco durante la terapia en la tercera semana, reiniciando la dosificación en la cuarta semana del estudio. La tendencia de la eficacia antitumoral fue la misma al examinar la masa pancreática total o el volumen tumoral. Los grupos de combinación mostraron una eficacia mejorada en comparación con los grupos tratados sólo con gemcitabina o CI-1033, sugiriendo que la combinación mejoraba la eficacia antitumoral frente a la obtenida con la terapia de agente individual. El orden jerárquico de eficacia terapéutica fue CI-1033 (30 mg/kg) más gemcitabina > CI-1033 (10 mg/kg) más gemcitabina > CI-1033 (30 mg/kg) = gemcitabina > CI- 033 (10 mg/kg). El orden jerárquico fue el mismo cuando se calcularon los valores porcentuales de T/C basándose en el volumen tumoral. Ninguno de los regímenes de tratamiento produjo una reducción de las metástasis de nodulos linfáticos. Sin embargo, la CI-1033 parecía reducir el número de metástasis hepáticas frente al obtenido con gemcitabina. La combinación de CI-1033 y gemcitabina produjo un efecto antitumoral que fue superior al producido por cualquiera de los agentes individuales por separado.

EJEMPLO 2 Eficacia anticancerosa de quimioterapia de combinación con CI-1033 y paclitaxel frente a carcinoma de vejiga humana 253J B-V implantado ortotópicamente en ratones desnudos Se han evaluado las combinaciones sinérgicas proporcionadas por esta invención en estudios de quimioterapia estándar utilizando ratones desnudos hembra inmunodeficientes. La combinación de CI-1033 y paclitaxel se evaluó frente a un xenoinjerto de célula transicional humana (de vejiga) implantado ortotópicamente. Se mantuvo el carcinoma celular 253J B-V transicional humano altamente metastásico de un cultivo de monocapa en medio esencial mínimo de Tagle modificado suplementado con 10% de suero bovino fetal, vitaminas, piruvato de sodio, L-glutamina y aminoácidos no esenciales como se describe anteriormente.

Animales e implantación ortotópica de células tumorales Los ratones BALB/c desnudos macho atímicos eran del "National Cáncer Institute-Frederick Cáncer Research and Development Center" (Frederick, MID). Los ratones se alojaron y mantuvieron en cabinas de flujo laminar en condiciones exentas de patógenos aprobadas por la "American Association for the Acreditation of Laboratory Animal Care", y su uso en estos experimentos fue aprobado por el Institutional Animal Care and Use Committee". Para producir tumores, las células se recogieron a partir de cultivos subconfluentes mediante tratamiento con 0.25% de tripsina y 0.2% de EDTA. La tripsinización se detuvo con medio que contenía 10% de FBS; y las células se lavaron una vez con medio exento de suero y se resuspendieron en solución salina equilibrada de Hanks (HBSS) a una concentración de 2 x 107 células/ml. Sólo se utilizaron para inyección suspensiones celulares individuales con una viabilidad mayor que un 90%. Los ratones (8-10 semanas de edad) se anestesiaron con metoxiflurano, se realizó una incisión de línea media inferior y se expuso la vejiga. Se inyectaron células tumorales viables (1 x 105 células en 0.05 mi) en la pared de la vejiga. Las incisiones se cerraron con grapas quirúrgicas. Los ratones se sacrificaron después de 6 semanas de crecimiento tumoral. Se registraron en el momento del sacrificio el tamaño y el peso de los tumores primarios de vejiga.

Tratamiento de xenoiníertos de carcinoma de vejiga humana establecidos con CI- 033 y paclitaxel Se implantaron en los ratones con 1 x 106 células de carcinoma humano de vejiga 253J B-V en la pared de la vejiga el día 0. La terapia se inició el día 14 después del implante celular. La duración de la terapia fue de 4 semanas. Se registraron los pesos del tumor de, vejiga en el sacrificio terminal. Se administró paclitaxel (8 mg/kg) por vía intraperitoneal en 0.5 mi los días 14, 20 y 27 después del implante de células tumorales. Se administró CI-1033 por vía oral, una vez al día 5 días por semana durante 4 semanas a 30 mg/kg (dosis alta) y 10 mg/kg (dosis baja), o bien dos veces por semana durante 4 semanas a 30 mg/kg. El primer estudio consistió en seis grupos de tratamiento con un mínimo de 6 ratones por grupo de tratamiento. Los grupos fueron control, paclitaxel por separado, CI-1033 a 30 mg/kg por separado, Cl-1033 a. 10 mg/kg por separado, paclitaxel más CI-1033 a 30 mg/kg y paclitaxel más CI-1033 a 10 mg/kg. En el primer estudio, la CI-1033 se administró por vía oral 5 días por semana durante 4 semanas. El segundo estudio estaba compuesto también por 6 grupos con un mínimo de 8 ratones por grupo. Los grupos en el segundo estudio fueron: control, paclitaxel por separado, CI-1033 (30 mg/kg) por separado dosificada 5 días por semana, CI-1033 (30 mg/kg) dosificada dos veces por semana, paclitaxel más CI-1033 (30 mg/kg) 5 días por semana y paclitaxel más CI-1033 (30 mg/kg) dos veces por semana. Los animales en los grupos de control de ambos estudios perdieron entre un 1 % y un 7% de su peso corporal inicial. La terapia con agente individual con CI-1033 o bien paclitaxel indujo no más de un 5% de reducción del peso corporal, sugiriendo que la terapia con agente individual carecía de toxicidad significativa, basándose en la pérdida de peso. La pérdida de peso en grupos de terapia de combinación estaba en el intervalo de 2% a 6%, excepto para el grupo de tratamiento diario de CI-1033 (30 mg/kg) más paclitaxel, que perdió un 10% de su peso corporal inicial durante las dos primeras semanas de la terapia. Este grupo de tratamiento recuperó una gran parte de la pérdida de peso durante las últimas dos semanas de terapia, para una pérdida de peso desde la dosis inicial hasta el sacrificio de un 3%. La pérdida de peso en los grupos de combinación sugiere que la terapia de combinación con CI-1033 más paclitaxel no potenció la toxicidad frente a la observada con los agentes individuales por separado a las dosis y con los regímenes utilizados en estos estudios. El grupo de control y el grupo dosificado IP con 8 mg/kg de paclitaxel por separado los días 4, 20 y 27 no redujeron significativamente la masa del tumor de vejiga. La CI-1033 se administró por vía oral los días 14-18, 21-25, 28-32 y 35-39 o los días 14, 17, 21 , 24, 28, 31 , 35 y 38 a dosificaciones de 11 ó 30 mg/kg. En los grupos tratados con 10 6 30 mg/kg de CI-1033 por separado, la masa tumoral (medida en el sacrificio terminal) se redujo a un 42% y un 25%, respectivamente, de la del grupo de control. Cuando se administró CI-1033 (a 10 ó 30 mg/kg) por vía oral en combinación con paclitaxel (8 mg/kg, IP), las masas tumorales se redujeron adicionalmente a un 22% y 14% de la masa tumoral del grupo de control. La CI-1033 como agente individual en un régimen de tratamiento diario o intermitente fue al menos tan eficaz como el paclitaxel en ambos estudios. La dosificación intermitente de CI-1033 a 30 mg/kg fue tan eficaz como la dosificación diaria al mismo nivel de dosis. La combinación de paclitaxel y 10 mg/kg ó 30 mg/kg de CI-1033 diaria redujo la masa tumoral en mayor extensión que el agente individual por separado, dando como resultado valores de T/C porcentuales de 25% y 14%, respectivamente. Los resultados del segundo estudio sugerían también que en ambos regímenes de tratamiento, CI-1033 más paclitaxel producían una eficacia antitumoral mejorada frente a la terapia de agente individual. En general, estos datos indican que la combinación de paclitaxel y CI-1033 era superior para reducir la masa tumoral que cualquier agente administrado en forma de agente individual en estos estudios frente al carcinoma humano de vejiga 253J B-V.

Combinación de C1-10331 docetaxel con dosificación secuencial Una serie de estudios preclínicos indican que puede obtenerse un efecto terapéutico mayor combinando inhibidores de la familia de tirosina quinasas de receptor erb B con paclitaxel que utilizando cualquier agente por separado. Este resultado se ha reseñado anteriormente para Iressa™ en diversos xenoinjertos tumorales humanos, incluyendo el epidermoide humano A431 , los carcinomas pulmonar LX-1 , pulmonar A549 y de colon GEO [Sirotnak et al., Clin. Cáncer Res. 6: 4885-4892, 2000; Ciardiello et al., Clin. Cáncer Res. 7: 1459-1465, 2001 ; Ciardiello et aL, Clin. Cáncer Res. 6: 2053-2063, 2000], Se ha mostrado que los anticuerpos monoclonales dirigidos hacia receptores individuales de la familia de erb B son también eficaces en combinación con este fármaco. El Herceptin™ , que neutraliza específicamente erb B-2, potenciaba la actividad del paclitaxel in vivo frente al carcinoma humano de mama BT-474 [Baselga J. et al., Cáncer Res. 58: 2825-2831 , 1998], así como en una variedad de líneas celulares tumorales humanas in vitro [Pegram et al., Oncoqene 18: 2241-2251 , 1999.] y C-225, que se dirige hacia el receptor de EGF que se ha mostrado que potencia los efectos antitumorales del paclitaxel en 253J B-V de vejiga humana crecido ortopópicamente en ratones desnudos atímicos [Inoue, Clin. Cáncer Res. 6: 4874-4884, 20001. Sin embargo, ninguno de los inhibidores de la familia de las tirosina quinasas de erb B descritos anteriormente es irreversible ni es inhibidor de tirosina quinasa erb B pan. La CI-1033 se ha mostrado anteriormente que potencia los efectos terapéuticos cuando se utiliza en combinación con paclitaxel. Los experimentos descritos a continuación demuestran que una secuencia específica de dosis potencia la actividad de los dos fármacos en combinación. Los experimentos in vitro en los que se expusieron células de carcinoma humano de mama MDA-MB-453 a paclitaxel y CI-1033 por separado o en combinación han mostrado una potenciación de la apoptosis inducida por el paclitaxel, dependiendo los efectos máximos de la exposición primero a paclitaxel. En estos experimentos, una exposición de 3 días a paclitaxel por separado indujo a un 23% de las células a experimentar apoptosis, mientras que la CI-1033 por separado no afectó la fracción apoptótica. La exposición combinada simultánea a paclitaxel y CI-1033 dio sólo como resultado un aumento marginal de la muerte celular a 27%. Sin embargo, si el paclitaxel se añadía primero, seguido de la CI-1033 24 horas después, la fracción apoptótica se duplicó a un 47%. En contraposición, si las células se exponían a CI-1033 24 horas antes del paclitaxel, la apoptosis se suprimió notablemente a sólo un 6%. Los ensayos de eficacia in vivo en xenoinjerto tumoral humano A431 con CI-1033 en combinación con paclitaxel han mostrado que el tratamiento inicial con paclitaxel primero seguido un día después de C1-1033 era un régimen altamente eficaz en el que la combinación producía un efecto terapéutico mayor que cualquier fármaco por separado. Además, la combinación era bien tolerada y parecía no haber toxicidades superpuestas. Estos resultados son consistentes con la actividad potenciada del paclitaxel producida en combinación con el anticuerpo de receptor de EGF, C225, cuando el anticuerpo se administraba 2 días después de la quimioterapia [Inoue, Clin. Cáncer Res. 6: 4874-4884, 2000]. La actividad antitumoral observada con combinaciones de anticuerpo de receptor de EGF C225 y topotecán mostró una clara dependencia de la secuencia, obteniéndose el efecto mayor cuando el topotecán se administró primero seguido un día después por el anticuerpo. La actividad fue menor cuando los dos fármacos se administraron simultáneamente y se suprimió notablemente cuando se administró primero C225 [Ciardiello er a/., Clin. Cáncer Res. 5: 909-916, 1999].

Los estudios con CI-1033 han mostrado también notables efectos dependientes de la secuencia con 2 fármacos adicionales. Se observó una muerte celular potenciada in vitro al exponer células inicialmente a gemcitabina seguida de CI-1033 [Nelson eí al., J. Biol. Chem. 276: 14842-14847, 2001] de forma similar a los estudios de paclitaxel descritos anteriormente. Los ensayos in vivo en el carcinoma epidermoide humano A431 con CI-1033 han mostrado también una llamativa dependencia de la secuencia con cisplatino, en la que la dosificación de CI-1033 después de cisplatino proporcionó un efecto terapéutico mayor, pero la predosificación de CI-1033 inhibió la actividad. Colectivamente, estos datos implican que la CI-1033 no debería administrarse antes del docetaxel y, aunque la administración simultánea puede proporcionar beneficios, puede obtenerse potencial mente el mayor efecto antitumoral mediante la dosificación secuencial con tratamiento previo de docetaxel seguido de CI-1033.

EJEMPLO 3 Diseño de ensayos de retardo de crecimiento (T-C) Se han evaluado las combinaciones sinérgicas proporcionadas por esta invención en estudios de quimioterapia estándar utilizando ratones desnudos inmunodeficientes hembra convencionales de 18 a 20 gramos de peso. El día 0 del ensayo, se implantó quirúrgicamente a cada ratón (subcutáneamente) un fragmento de tumor de aproximadamente 30 mg de peso. Los ratones se pesaron semanalmente, y se midió el tamaño tumoral (anchura y longitud en mm) tres veces cada semana con calibres estándar. La masa tumoral para cada animal se calculó según la fórmula: (a ?>:) masa = — ? en la que "a" es la anchura del tumor en mm, y "b" es la longitud en, mm. La evaluación de la actividad anticancerosa se realizó basándose en la fórmula T-C, en la que T y "C" son el tiempo medio (en días) requerido para que los tumores tratados y control (respectivamente) alcancen un tamaño predeterminado de 750 mg (el "tamaño de evaluación"). La CI-1033 se disolvió en tampón lactato de sodio 50 m , pH 4.0 y se administró por vía oral a diversas dosificaciones en volúmenes de 0.5 mi. Se diluyeron agentes estándar como se describen en los insertos del envase y se administraron a diversos niveles de dosificación en inyecciones de 0.5 mi. En cada experimento, los ratones que portaban tumores establecidos se asignaron aleatoriamente a uno de los cuatro grupos de tratamiento. Un grupo sirvió como grupo de tratamiento control. El grupo 2 se dividió adicionalmente en cuatro subgmpos, cada uno de los cuales recibió dosis orales de CI-1033 a un nivel especificado de fármaco activo. La CI-1033 se administró según los regímenes indicados a continuación. El tercer grupo se dividió adicionalmente en cuatro subgrupos, cada uno de los cuales recibió el agente estándar designado por la vía y con los regímenes indicados a continuación. El grupo 4 se subdividió adicionalmente en grupos que recibían terapia de combinación. Cada dosis de CI-1033 se evaluó con cada nivel de dosificación de quimioterapia estándar. Los datos presentados de los estudios de modelo de tumor ortotópico en los ejemplos 1 y 2 establecen que la combinación de CI-1033 y gemcítabina o paclitaxel es sorprendentemente activa en la reducción de la velocidad de crecimiento de tumores en animales. La capacidad de estos agentes cuando se utilizaron conjuntamente establece que la combinación es superior como agente antitumoral que cualquiera de los agentes utilizados por separado.

EJEMPLO 4 Retardo del crecimiento tumoral con CI-1033 en combinación con docetaxel Debido a que los efectos sinérgicos observados pon la combinación de CI-1033 y paclitaxel fueron tan sorprendentemente notables, se realizó un estudio de retardo del crecimiento tumoral con docetaxel y CI-1033 frente a un xenoinjerto de cáncer de células pulmonares humanas no pequeñas implantado subcutáneamente, H125. Se administró P.O CI-1033 a 40, 10, 2.5, 0.7 y 0.2 mg/kg los días 19-23 y 26-30 a ratones con xenoinjertos de carcinoma de células pulmonares humanas H125. Se administró IV docetaxel a dosis de 12, 8 y 5 mg/kg los dias 19, 23 y 27. Los retardos de crecimiento tumoral óptimos para CI-1033 y docetaxel como agentes individuales fueron 1 1.7 y 35.7 días, respectivamente. Varios de los grupos administrados con quimioterapia de combinación demostraron retardos del crecimiento tumoral superiores a 35 días, indicando un beneficio terapéutico potenciado para la terapia de combinación que comprende docetaxel y CI-1033. La Figura 1 demuestra el retardo del crecimiento tumoral potenciado que acompaña al tratamiento con CI-1033 y docetaxel. Las respuestas completas se definieron como tumores que reducían su masa en un 100% durante el estudio. Las respuestas parciales se definieron como tumores que reducen su masa en al menos un 50% durante el estudio. El número de respuestas parciales y completas Observadas en animales que reciben ambos agentes terapéuticos en este estudio fue mayor para aquellos animales que recibieron terapia combinada que para aquellos que recibieron terapia de agente individual. Sin embargo, el número de respuestas completas observadas en animales que recibieron ambos agentes terapéuticos en este estudio fue notablemente elevada frente a aquellos que recibieron agentes individuales (13.3% frente a 4% y 0). La combinación de estos dos agentes no afectó a la toxicidad, letalidad o pérdida de peso.

EJEMPLO 5 Retardo del crecimiento tumoral con CI-1033 en combinación con etopósido Se han evaluado las combinaciones sinérgicas proporcionadas por esta invención en estudios de quimioterapia estándar utilizando ratones desnudos hembra inmunodeficientes. Se evaluó la combinación de CI-1033 y etopósido frente a un xenoinjerto de cáncer de células pulmonares humanas no pequeñas implantado subcutáneamente, H125. En un ensayo de combinación con CI-1033 y etopósido, se administró CI-1033 a dosis de 200, 124 y 77 mg/kg cada 24 horas después de cada una de 3 dosis de etopósido. El etopósido se administró IP a dosis de 80, 50 y 31 mg/kg los días 12, 16 y 20. El etopósido fue relativamente ineficaz en el retardo del crecimiento de H125 como agente individual a una dosis máxima tolerada de 50 mg/kg en este ensayo, mientras que la CI-1033 fue muy eficaz. La combinación de etopósido a 50 mg/kg y CI-1033 a 77 mg/kg produjo un efecto superior en el retardo del crecimiento tumoral que el observado con cualquier agente individual administrado por separado. Todos los demás regímenes de dosificación de combinación no fueron mejores que la terapia con CI-1033 por separado. Sin embargo, el etopósido fue bien tolerado sólo a la dosis menor ensayada.

EJEMPLO 6 CI-1033 en combinación con capecitabina Se han evaluado las combinaciones sinérgicas proporcionadas por esta invención en estudios de quimioterapia estándar utilizando ratones hembra BALB/C. Se evaluó la combinación de CI-1033 y capecitabina frente a carcinoma de colon de murina implantado subcutáneamente, C26. En un ensayo de combinación con CI-1033 y capecitabina, se administró CI-1033 a dosis de 40, 20 y 10 mg/kg por vía oral simultáneamente a cada dosis de capecitabina. La capecitabina se administró P.O. a dosis de 750 y 500 mg/kg los días 14-16, 21-23 y 28-30. Los retardos de crecimiento tumoral óptimos para CI-1033 y capecitabina como agentes individuales fueron de 3.6 y 22.5 días, respectivamente. Varios de los grupos administrados con quimioterapia de combinación demostraron retardos de crecimiento tumoral superiores a 22 días, indicando un beneficio terapéutico potenciado para la terapia de combinación que comprende capecitabina y CI-1033. La capecitabina causó 3/6 respuestas completas y 2/6 respuestas parciales frente a carcinomas de colon C26 como agente individual, mientras que la CI-1033 como agente individual fue ineficaz en este ensayo. La combinación de capecitabina a 750 6 500 mg/kg y CI-1033 produjo un efecto mayor que el aditivo (14/36 (39%)) de respuestas completas y respuestas parciales (5/36 (14%)). Como agentes individuales, C1-1033 y capecitabina produjeron 0 y 8% de supervivientes exentos de tumores, respectivamente. Las combinaciones de CI-1033 y capecitabina produjeron 16% de supervivientes exentos de tumores. Por tanto, este experimento demuestra que la combinación de capecitabina y CI-1033 administrada a ratones que portan el colon 26/clon 10 de murina avanzado produjo una eficacia anticancerosa superior en comparación con cualquiera de los agentes individuales por separado.

EJEMPLO 7 CI-1033 en combinación con cisplatino Se evaluó la combinación de CI-1033 y cisplatino en ratones desnudos hembra inmunodeficientes frente a un xenoinjerto de cáncer de células pulmonares humanas no pequeñas implantado subcutáneamente, H125. Se administró P.O. CI-1033 a 40, 20, 10, 5 y 2,5 mg/kg los días 28-37 a ratones con xenoinjertos de cáncer humano de ovario OVCAR-5 avanzado. Se administró IV cisplatino a dosis de 12, 6, 3 y 1.5 mg/kg los días 28, 32 y 34. Ni el cisplatino ni la CI-1033 cuando se administraron por separado produjeron efectos anticancerosos significativos frente a xenoinjertos de cáncer humano de ovario OVCAR-5 avanzado. En este ensayo, la CI-1033 administrada después de la terapia con cisplatino proporcionó efectos anticancerosos superiores frente a OVCAR-5 avanzado que cualquier agente individual, concretamente por ejemplo retardos de crecimiento tumoral (T-C) mayores de 18 días para combinaciones de C 1-1033 a 5 y 10 mg/kg con 12 mg/kg de cisplatino (mayores de 18 y 21 días, respectivamente) en comparación con cisplatino administrado por separado a esta dosis (10 días). Se diseñó un ensayo frente a carcinoma epidermoide A431 para determinar la sensibilidad tumoral al cisplatino antes y después de una dosis individual de C1- 033. Para evaluar el efecto del régimen de fármacos en los protocolos terapéuticos que utilizan CI-1033 y cisplatino, se administró IP una dosis individual de 6 mg/kg de cisplatino a ratones que portaban xenoinjertos A-431 avanzados el día 16 después del implante de tumor o bien 24 horas antes o bien después de una dosis individual de 100 ó 200 mg/kg de C1-1033. Se evaluó el crecimiento tumoral, y la combinación de cisplatino seguido de CI-1033 produjo un efecto mayor que el aditivo como evidenció un retardo del crecimiento de 11-13.5 días en comparación con el producido por el cisplatino por separado, Figura 4. Se obtienen resultados similares utilizando CI-1033 y carboplatino utilizando diferentes regímenes de dosificación.

EJEMPLO 8 CI-1033 en combinación con topotecán Se administraron CI-1033 y topotecán a ratones hembra desnudos inmunodeficientes con xenoinjertos de carcinoma de células pulmonares humanas H125. Se administró CI-1033 por vía oral a 40, 20 ó 10 mg/kg los días 32-35 y se administró IP topotecán a dosis de 1.6, 1 y 0.62 mg/kg los días 26-30. La combinación de CI-1033 y topotecán se evaluó frente a un xenoinjerto de carcinoma de células pulmonares humanas H125. Tanto CI-1033 como topotecán produjeron une eficacia anticancerosa significativa medida por el retardo del crecimiento tumoral frente a xenoinjertos pulmonares NSC H125 avanzados. La eficacia anticancerosa de las combinaciones fue superior a la de cualquier agente administrado individualmente. No hubo indicación de toxicidad potenciada. Aparecen resultados similares con CPT- 1 , aunque los regímenes de tratamiento se pueden variar.

EJEMPLO 9 CI-1033 en combinación con terapia de radiación Se han evaluado las combinaciones sinérgicas proporcionadas por esta invención en un carcinoma de células escamosas de murina, SCC7, implantado subcutáneamente en ratones hembra C3H en estudios de quimioterapia estándar utilizando una combinación de CI-1033 y radiación ionizante. Se realizaron dos estudios. En ambos estudios, se administraron por vía oral dosis múltiples de CI-1033 (40, 20, 10 y 5 mg/kg) los días 7-18. La radiación se suministró en forma de una dosis individual o como fracciones múltiples durante un periodo de 5 días. En estos ensayos, se administró CI-1033 1 hora antes de la radiación en ambos protocolos de radiación de dosis individual y múltiple. En el protocolo de radiación de dosis individual frente a SCC-7, los tumores recibieron 5 ó 10 Gy de radiación 1 hora después de la primera de las 12 dosis P.O. de CI-1033 el día 7. En este ensayo, el carcinoma SCC7 fue insensible a la terapia con CI-1033 por separado. Las dosis individuales de 10 y 5 Gy de radiación produjeron retardos del crecimiento tumoral de 13.6 y 0.8 días, respectivamente. La terapia de combinación con radiación más CI-1033 produjo un efecto antitumoral mayor que el obtenido con terapia de radiación o CI-1033 por separado (91 % de potenciación). El efecto fue más pronunciado a la dosis de 10 Gy de radiación, estando acompañado el efecto antitumoral mejorado por un aumento aparente del número de regresiones completas y parciales. Se realizó un estudio que combinaba dosis múltiples de radiación con dosis múltiples de CI-1033 frente a sarcoma Rif-1 , basándose en la eficacia del protocolo de terapia de radiación de dosis individual frente a SCC-7. Este estudio evaluó la eficacia de 5 dosis diarias de radiación administradas 1 hora después de cada una de las 5 dosis diarias de C1-1033. Como se observó frente a SCC-7, la CI-1033 era mínimamente eficaz frente al sarcoma Rif-1 basándose en el retardo del crecimiento tumoral de 3,7 días producido por el régimen de tratamiento de 5 días a la dosis utilizada en este estudio. La radiación a 5 Gy durante 5 días produjo un retardo de crecimiento tumoral de 28,5 días. La terapia de combinación con 5 Gy de radiación más CI-1033 produjo un efecto sorprendentemente superior en comparación con el observado con la radiación por separado (42% de potenciación), indicando un efecto anticanceroso superior con este régimen de irradiación fraccionada clínicamente relevante. Los datos representativos de este efecto se proporcionan en el Cuadral y la Figura 2. Se observó una potenciación similar de CI-1033 en combinación con radiación en tumores LoVo, un modelo de cáncer de colon.

CUADRO 1 Efecto antitumoral de CI-1033 en combinación con rayos X frente a carcinoma de células escamosas de murina SCC-7 CI-1033 Rayos X Muertes % de cambio Efecto antitumoral Dosis3 Régimen Dosis" Régimen- Tóxicas de peso0 C° RP° T-Cr 40 P.O.9, D7-18 0/6 -2 0.9 20 P.O., D7-18 0/6 -1 0.2 10 P.O., D7-18 0/6 -1 1.3 0 10 TO9, D7 0/6 -15 13.6 40 P.O., D7-18 10 TO, D7 0/6 -14 5/6 26.0 20 P.O., D7-18 10 TO, D7 0/6 -15 2/6 1/6 20.4 10 P.O., D7-18 10 TO, D7 0/6 -13 1/6 9.7 5 P.O., D7-18 10 TO, D7 0/6 -15 2/6 11.1 Se implantó a los ratones 0.2 mi de una preparación de tejido blando tumoral finamente dividido al 10% el día 0 La masa tumoral control media en el primer tratamiento fue 75 mg. El estudio se terminó el día 44 aLa dosis está en mg/kg bLa dosis está en Gray (Gy) cPérdida de peso máxima relacionada con el tratamiento, expresada como un porcentaje del peso del grupo de tratamiento inicial. La ganancia de peso neta se representa por una "+" dUna respuesta completa representa un tumor que redujo su masa un 100% durante el estudio eUna respuesta parcial representa un tumor que redujo su masa en al menos un 50% durante el estudio fT-C se define como la diferencia, en días, de las medias de los tumores tratados y control para alcanzar el tamaño de evaluación fijo de 750 mg 9P.O., terapia oral; TO, se irradian sólo el tumor y tejidos adyacentes, no el ratón entero Estos ejemplos establecen un resultado inesperadamente favorable en el tratamiento de tumores con CI-1033 en terapia de combinación con una amplia variedad de agentes quimioterapéuticos antineoplásicos, y con CI-1033 en terapia de combinación con radiación ionizante. En consecuencia, esta invención proporciona un procedimiento de tratar neoplasmas sensibles que comprende administrar CI-1033 en un régimen terapéutico con uno o más agentes quimioterapéuticos distintos, sales farmacéuticamente aceptables de los mismos o radiación ionizante. La combinación de agentes terapéuticos puede envasarse conjuntamente. El envase generalmente incluirá cada ingrediente activo envasado separadamente, evitando as! cualquier interacción entre los agentes antes de la administración, así como envasar individualmente tampones o diluyentes para cada agente. Si se desea, los fármacos envasados individualmente pueden disponerse en una caja de cartón individual como un kit, proporcionando así comodidad al médico o personal médico que atienda. Dicho kit puede contener dos compartimientos que comprenden CI-1033 en un compartimiento y un agente antineoplásico en el segundo compartimiento. Un kit con al menos tres compartimientos que comprende CI-1033 en un compartimiento y dos agentes antineoplásicos diferentes (junto con sus diluyentes o tampones envasados separadamente) en un segundo y tercer compartimiento, respectivamente, está también contemplado por esta invención. Los neoplasmas sensibles de tratarse según esta invención incluyen tumores que tienen mutaciones o sobreexpresión de uno o más receptores erb B. Entre los tumores que cumplen este criterio están tumores sólidos, especialmente tumores sólidos avanzados y cáncer de células pulmonares no pequeñas, carcinoma de células escamosas, glioma, carcinoma de células pulmonares pequeñas, cáncer de endometrio, cáncer de tiroides, melanoma, cáncer colorrectal, cáncer de células renales, cáncer pancreático, cáncer de cabeza y cuello tal como cánceres esofágico o cervical, cáncer de ovario, mieloma, cáncer de próstata, sarcomas, leucemia mielógena crónica y cáncer de mama. Habiéndose descrito la invención como antecede, se declara como propiedad lo contenido en las siguientes reivindicaciones.

Claims (1)

1. NOVEDAD DE LA INVENCION REIVINDICACIONES 1.- El uso de un inhibidor de al menos una tirosina quinasa de erb B para preparar un medicamento para tratar enfermedades proliferativas celulares que, en donde dicho medicamento es administrable en un régimen terapéutico con al menos un agente antineoplásico seleccionado del grupo constituido por gemcitabina, paclitaxel, docetaxel, cisplatino, carboplatino, etopósido, adriamicina, topotecán, CIPT-11 , capecitabina, o sales farmacéuticamente aceptables de los mismos, o radiación ionizante. 2. - El uso como se reclama en la reivindicación 1 , en donde el citado inhibidor de tirosina quinasa de erb B es un inhibidor irreversible. 3. - El uso como se reclama en la reivindicación 1 , en donde el citado inhibidor inhibe más de una tirosina quinasa de erb B. 4. - El uso como se reclama en la reivindicación 2, en donde el citado inhibidor es la N-[4-(3-cloro-4-fluorofenilamino)-7-(3-morfolin-4-ilpropoxi)-quinazolin-6-il]acrilamida. 5. - El uso como se reclama en la reivindicación 1 , en donde la citada enfermedad proliferativa celular se selecciona del grupo que comprende cáncer, psoriasis, reestenosis y enfermedad proliferativa benigna. 6. - El uso como se reclama en la reivindicación 1 , en donde al menos uno de los citados agentes antineoplásicos es gemcitabina o una sal farmacéuticamente aceptable de la misma. 7. - El uso como se reclama en la reivindicación 6, en donde al menos uno de los citados agentes antineoplásicos es un taxano o una sal farmacéuticamente aceptable del mismo. 8. - Una combinación según la reivindicación 1 , en la que al menos uno de los citados agentes antineoplásicos es paclitaxel o docetaxel. 9. - El uso de al menos un inhibidor de tirosina quinasa de erb B y al menos un agente antineoplásico según la reivindicación 1 , en una cantidad suficiente para inhibir la hiperproliferación celular, para preparar un medicamento para tratar un trastorno hiperproliferativo celular en un mamífero. 10 - El uso como se reclama en la reivindicación 9, en donde el citado cáncer se selecciona del grupo que comprende tumores sólidos, cáncer, de células pulmonares no pequeñas, carcinoma de células escamosas, glioma, carcinoma de células pulmonares pequeñas, cáncer de endometrio, cáncer de tiroides, melanoma, cáncer colorrectal, cáncer de vejiga, cáncer de células renales, cáncer pancreático, cáncer de cabeza y cuello tal como cánceres esofágico o cervical, cáncer de ovario, mieloma, cáncer de próstata, sarcomas, leucemia mielógena crónica y cáncer de mama. 11.- El uso como se reclama en la reivindicación 1, en donde el medicamento comprende CI-1033 y es administrable con radiación ionizante. 12. - El uso como se reclama en la reivindicación 1 , en donde el medicamento comprende CI-1033 y es administrable en un régimen terapéutico con al menos un agente antineoplásico seleccionado del grupo que comprende gemcitabina, paclitaxel, taxótero, cisplatino, carboplatino, etopósido, adriamicina, topotecán, CPT-11 , capecitabina o radiación ionizante. 13. - El uso como se reclama en la reivindicación 2, en donde el citado agente antineoplásico es administrable antes que el inhibidor de tirosina quinasa de erb B. 14. - El uso como se reclama en la reivindicación 2, en donde el agente antineoplásico es administrable aproximadamente en el mismo momento que el inhibidor de tirosina quinasa. 15. - El uso como se reclama en la reivindicación 2, en donde el agente antineoplásico es administrable después del inhibidor de tirosina quinasa.