RU2473321C1

RU2473321C1 - Aortal frameless flexible prosthesis of heart valve

Info

Publication number: RU2473321C1
Application number: RU2011130801/14A
Authority: RU
Inventors: Александр Сергеевич Евдокимов; Сергей Васильевич Евдокимов; Евгений Владимирович Россейкин; Владлен Владленович Базылев; Алексей Александрович Венедиктов
Original assignee: Закрытое Акционерное Общество Научно-Производственное Предприятие "Мединж"
Priority date: 2011-07-22
Filing date: 2011-07-22
Publication date: 2013-01-27

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medical equipment and can be used in cardiac surgery. Aortal prosthesis of heart valve contains locking element in form of three flexible petals 1, connected to each other by comissures 2, elastic cuff 3 for hermetic connection of prosthesis to fibrous ring, element 4, located near base 5 of valve, for its connection with fibrous ring, element 6, located near top 7 of valve, for its connection with aorta. Cuff 3 is provided with rigid frame, containing two adjoining to each other with butt end surfaces rings 8 and 9, forming hole for installation of element 4, located near base 5 of valve. Ring 8 is made closed, and ring 9 is made dissected. Ring projection 11, which forms support surface 12 for rigid ring 4 near base 5 of valve, is made on internal surface 10 of closed ring 8. Two stops 13, projecting above elastic surface of cuff 3 are made on opposite ends of dissected ring 9 in zone of dissection. Element 6, located near top 7 of valve, is made in form of ring, connecting comissures 2 of valve.

EFFECT: invention simplifies procedure of prosthesis implantation and reduces risks of its damage.

5 cl, 2 dwg

Description

Изобретение относится к медицинской технике и может быть использовано в кардиохирургии для замены пораженных естественных аортальных клапанов сердца человека.The invention relates to medical equipment and can be used in cardiac surgery to replace the affected natural aortic valves of the human heart.

Известен биологический протез клапана сердца (Патент США №5,137,532), содержащий кольцеобразный корпус со стойками, на которых закреплены эластичные створки, выполненные из ксеноперикарда, изгибающиеся между положением открытия, обеспечивая прохождение прямого потока крови, и положением закрытия, ограничивая обратный поток крови, на корпусе также фиксируется манжета, имеющая посадочную поверхность, контактирующую с сердечными тканями, внутреннюю поверхность, охватывающую корпус, и внешнюю поверхность, контактирующую с потоком крови.Known biological prosthesis of the heart valve (US Patent No. 5,137,532), containing an annular body with racks on which are fixed elastic flaps made of xenopericardium, bending between the opening position, allowing the passage of the direct blood flow, and the closing position, restricting the reverse blood flow, on the body a cuff having a seating surface in contact with cardiac tissues, an inner surface covering the body, and an outer surface in contact with the blood stream is also fixed.

Манжета выполнена из тканного материала и неразъемно закреплена на корпусе с помощью бандажных колец из нитей.The cuff is made of woven material and is permanently attached to the body with the help of retaining rings of threads.

Упомянутый протез является типичным представителем различных моделей каркасных биологических протезов клапанов сердца, широко и успешно применяемых во всем мире. Но всем этим протезам присущ общий недостаток. Стойки каркаса, обычно выполняемого из гибкого металла или жесткого пластика, хотя и имеют определенную радиальную подвижность, но не могут обеспечить существенного снижения нагрузок, действующих на лепестки клапана, как это происходит в естественном аортальном клапане человека. В конечном итоге это приводит к разрушению лепестков и снижению долговечности протеза.The mentioned prosthesis is a typical representative of various models of frame biological prostheses of heart valves, widely and successfully used around the world. But all of these prostheses have a common flaw. The racks of the frame, usually made of flexible metal or hard plastic, although they have a certain radial mobility, but can not provide a significant reduction in the loads acting on the valve petals, as occurs in a natural aortic valve of a person. Ultimately, this leads to the destruction of the petals and reduce the durability of the prosthesis.

Другим недостатком протезов данного типа является то, что манжета неразрывно связана с корпусом и она закрепляется в заводских условиях. При этом при имплантации клапана в процессе подшивки его манжеты к фиброзному кольцу возможно повреждение клапана. А при реимплантации протеза необходимо его полное удаление вместе с манжетой из фиброзного кольца, что является очень травматичной операцией и требует дополнительного времени остановки сердца. Эти манипуляции повышают риски операционных осложнений и гибели пациента.Another disadvantage of this type of prosthesis is that the cuff is inextricably linked to the body and it is fixed in the factory. In this case, when the valve is implanted in the process of filing its cuff to the fibrous ring, damage to the valve is possible. And when the prosthesis is reimplanted, it is necessary to completely remove it together with the cuff from the fibrous ring, which is a very traumatic operation and requires additional time for cardiac arrest. These manipulations increase the risks of surgical complications and death of the patient.

Известен бескаркасный протез клапана сердца (Патент США №6,682,559), включающий три тонких, гибких створки, каждая створка имеет внутреннюю поверхность и внешнюю поверхность, край притока и край оттока, боковые края. Створки сшиты друг с другом вдоль их боковых краев так, чтобы сформировать главным образом трубчатую структуру клапана, имеющего край притока и край оттока. Протез снабжен дополнительными петлями вдоль комиссуральных линий соединения створок, выступающих наружу за боковые края и расположенных рядом с краем оттока. Эти петли подшиваются к аорте, а края притока створок подшиваются к фиброзному кольцу протезируемого клапана.A frameless heart valve prosthesis is known (US Pat. No. 6,682,559), including three thin, flexible sashes, each sash having an inner surface and an outer surface, an inflow edge and an outflow edge, and lateral edges. The flaps are stitched together along their lateral edges so as to form mainly a tubular structure of the valve having an inflow edge and an outflow edge. The prosthesis is equipped with additional loops along the commissural lines connecting the flaps that protrude outward beyond the lateral edges and are located next to the outflow edge. These loops are sutured to the aorta, and the edges of the inflow of the valves are sutured to the fibrous ring of the prosthetic valve.

Этот протез клапана сердца, выбранный в качестве прототипа, создает возможность снизить нагрузку на гибкие лепестки протеза клапана сердца вследствие использования демпфирующих возможностей архитектоники естественного корня аорты. Однако имплантация протеза достаточно сложна из-за помех, создаваемых гибкими лепестками для доступа к манжете во время ее подшивки к фиброзному кольцу. Более того, при пришивании клапана возможно травмирование лепестков протеза. Кроме этого, для обеспечения доступа к манжете элемент, расположенный у вершины клапана, отсоединяется от держателя и при последующей его подшивки к аорте возможен перекос створок клапана, что может привести к нарушению функции клапана и снижению его долговечности. Так же, как показывают клинические наблюдения, из-за нарушения архитектоники корня аорты и отсутствия связи между комиссурами происходит послеоперационное расширение аорты, вызывающее нарушение геометрии протеза и нарушение его функции. А при реимплантации протеза необходимо его полное удаление вместе с частью фиброзного кольца, что является очень травматичной операцией и требует дополнительного времени остановки сердца. Эти манипуляции повышают риски операционных осложнений и гибели пациента.This prosthetic heart valve prosthesis, selected as a prototype, creates the opportunity to reduce the load on the flexible petals of the heart valve prosthesis due to the use of the damping capabilities of the architectonics of the natural aortic root. However, implantation of the prosthesis is rather complicated due to the interference caused by flexible lobes to access the cuff while it is hemmed to the fibrous ring. Moreover, when sewing the valve, it is possible to injure the petals of the prosthesis. In addition, to provide access to the cuff, the element located at the top of the valve is disconnected from the holder and, when it is subsequently sutured to the aorta, the valve cusps may be skewed, which can lead to disruption of the valve function and decrease its durability. Also, as clinical observations show, due to a violation of the architectonics of the aortic root and the lack of communication between commissures, postoperative aortic expansion occurs, causing a violation of the prosthesis geometry and a violation of its function. And when the prosthesis is reimplanted, it is necessary to completely remove it together with part of the fibrous ring, which is a very traumatic operation and requires additional time for cardiac arrest. These manipulations increase the risks of surgical complications and death of the patient.

Задачей предлагаемого изобретения является облегчение процедуры имплантации протеза, снижение рисков его повреждения, снижение рисков нарушения функции протеза из-за изменения его геометрии, повышение безопасности при проведении реимплантации протеза.The objective of the invention is to facilitate the implantation of the prosthesis, reduce the risks of damage, reduce the risks of impaired function of the prosthesis due to changes in its geometry, increase safety during reimplantation of the prosthesis.

Предложен аортальный бескаркасный гибкий протез клапана сердца, содержащий запирающий элемент в виде трех гибких лепестков, связанных между собой по комиссурам, эластичную манжету для герметичной подшивки протеза к фиброзному кольцу, элемент, расположенный у основания клапана, для соединения его с фиброзным кольцом, элемент, расположенный у вершины клапана, для соединения его с аортой. Манжета протеза снабжена жестким каркасом, формирующим отверстие для установки элемента, расположенного у основания клапана, а упомянутый элемент выполнен в виде жесткого кольца, с возможностью разъемного соединения с жестким каркасом манжеты. Каркас манжеты содержит два прилегающих друг к другу торцевыми поверхностями кольца, одно из которых выполнено замкнутым, а другое - разрезным, при этом на внутренней поверхности замкнутого кольца выполнен кольцевой выступ, образующий опорную поверхность для жесткого кольца у основания клапана, причем расстояние от опорной поверхности выступа до прилегающей поверхности разрезного кольца соответствует высоте жесткого кольца у основания клапана, а внутренний диаметр разрезного кольца выполнен меньшим, чем внешний диаметр жесткого кольца у основания клапана. На противоположных концах разрезного кольца в зоне разреза выполнены два упора, выступающих над эластичной поверхностью манжеты. Элемент, расположенный у вершины клапана, выполнен в виде кольца, соединяющего комиссуры клапана. Протез снабжен упрочняющим кольцом, охватывающим аорту и соединенным через стенку аорты с элементом, расположенным у вершины клапана.Aortic frameless flexible prosthesis of the heart valve is proposed, containing a locking element in the form of three flexible petals connected by commissures, an elastic cuff for tightly stitching the prosthesis to the fibrous ring, an element located at the base of the valve to connect it to the fibrous ring, an element located at the top of the valve to connect it to the aorta. The prosthesis cuff is provided with a rigid frame forming an opening for mounting an element located at the base of the valve, and the said element is made in the form of a rigid ring, with the possibility of detachable connection with a rigid cuff frame. The cuff frame contains two adjacent to each other end surfaces of the ring, one of which is closed and the other is split, while an annular protrusion is made on the inner surface of the closed ring, forming a supporting surface for the rigid ring at the valve base, and the distance from the supporting surface of the protrusion to the adjacent surface of the split ring corresponds to the height of the rigid ring at the base of the valve, and the inner diameter of the split ring is made smaller than the outer diameter of the rigid ring tsa at the base of the valve. At the opposite ends of the split ring, two stops are made in the cut zone, protruding above the elastic surface of the cuff. The element located at the top of the valve is made in the form of a ring connecting the commissures of the valve. The prosthesis is equipped with a reinforcing ring covering the aorta and connected through the wall of the aorta with an element located at the top of the valve.

Известных технических решений с сочетанием признаков, сходных с признаками, отличающими заявляемое решение от прототипа, не выявлено.Known technical solutions with a combination of features similar to those that distinguish the claimed solution from the prototype, not identified.

Предложенный аортальный гибкий протез клапана сердца обеспечивает облегчение процедуры имплантации протеза, снижение рисков его повреждения, снижение рисков нарушения функции протеза из-за изменения его геометрии, снижение рисков травмирования пациента при реимплантации.The proposed aortic flexible heart valve prosthesis facilitates the implantation of the prosthesis, reduces the risks of damage to the prosthesis, reduces the risks of impaired prosthesis function due to changes in its geometry, and reduces the risk of injury to the patient during reimplantation.

Наличие у аортального бескаркасного гибкого протеза клапана сердца, содержащего запирающий элемент в виде трех гибких лепестков, связанных между собой по комиссурам, эластичную манжету для герметичной подшивки протеза к фиброзному кольцу, элемент, расположенный у основания клапана, для соединения его с фиброзным кольцом, элемент, расположенный у вершины клапана, для соединения его с аортой, обеспечивает возможность протезирования пораженного аортального клапана сердца.The presence of an aortic frameless flexible prosthetic heart valve prosthesis containing a locking element in the form of three flexible petals connected by commissures, an elastic cuff for tightly stitching the prosthesis to the fibrous ring, an element located at the base of the valve to connect it to the fibrous ring, an element, located at the apex of the valve, to connect it to the aorta, provides the possibility of prosthetics of the affected aortic valve of the heart.

При снабжении манжеты жестким каркасом, формирующим отверстие для установки элемента, расположенного у основания клапана, обеспечивается устранение геометрических отклонений естественного фиброзного кольца протезируемого клапана и формирование отверстия заданной цилиндрической формы.By supplying the cuff with a rigid frame forming an opening for mounting an element located at the base of the valve, the geometrical deviations of the natural fibrous ring of the prosthetic valve are eliminated and the holes are formed of a given cylindrical shape.

При выполнении элемента, расположенного у основания клапана, в виде жесткого кольца, с возможностью разъемного соединения с жестким каркасом манжеты обеспечивается возможность установки протеза в манжету после ее подшивки к фиброзному кольцу или удаление протеза из манжеты без отсоединения ее от фиброзного кольца.When performing an element located at the base of the valve in the form of a rigid ring, with the possibility of detachable connection with a rigid cuff frame, it is possible to install the prosthesis in the cuff after it is sutured to the fibrous ring or to remove the prosthesis from the cuff without disconnecting it from the fibrous ring.

При выполнении каркаса манжеты в виде двух прилегающих друг к другу торцевыми поверхностями колец, одно из которых выполнено замкнутым, а другое - разрезным, и при выполнении на внутренней поверхности замкнутого кольца кольцевого выступа, образующего опорную поверхность для жесткого кольца у основания клапана, обеспечивается место для установки протеза клапана в манжету.When the cuff frame is made in the form of two rings adjacent to each other by the end surfaces, one of which is closed and the other is split, and when an annular protrusion forms on the inner surface of the closed ring, which forms the supporting surface for the rigid ring at the valve base, a place is provided for installing the valve prosthesis in the cuff.

При выполнении расстояния от опорной поверхности выступа до прилегающей поверхности разрезного кольца, соответствующим высоте жесткого кольца у основания клапана и выполнении внутреннего диаметра разрезного кольца меньшим, чем внешний диаметр жесткого кольца у основания клапана, обеспечивается закрепление протеза клапана в манжете.When performing the distance from the supporting surface of the protrusion to the adjacent surface of the split ring corresponding to the height of the rigid ring at the base of the valve and the inner diameter of the split ring is smaller than the outer diameter of the rigid ring at the base of the valve, the valve prosthesis is secured in the cuff.

При выполнении на противоположных концах разрезного кольца в зоне разреза двух упоров, выступающих над эластичной поверхностью манжеты, обеспечивается возможность с помощью специального инструмента разжимать разрезное кольцо и вставлять или вынимать клапан из манжеты.When performing two stops at the opposite ends of the split ring in the cut zone protruding above the elastic surface of the cuff, it is possible to use the special tool to open the split ring and insert or remove the valve from the cuff.

При выполнении элемента, расположенного у вершины клапана, в виде кольца, соединяющего комиссуры клапана, обеспечивается возможность подсоединения комиссур к аорте с сохранением заданного расстояния между комиссурами. Благодаря этому обеспечивается повышенная надежность закрепления комиссур клапана к аорте и сохранение его заданной геометрии, и, следовательно, создание оптимальных условий для функционирования лепестков клапана.When performing an element located at the top of the valve in the form of a ring connecting the commissures of the valve, it is possible to connect the commissures to the aorta while maintaining the specified distance between the commissures. This ensures increased reliability of fixing the commissures of the valve to the aorta and the preservation of its predetermined geometry, and, therefore, the creation of optimal conditions for the functioning of the valve petals.

При снабжении клапана упрочняющим кольцом, охватывающим аорту и соединенным с элементом, расположенным у вершины клапана, обеспечивается предотвращение растяжения аорты в послеоперационный период, которое может повлечь раздвижение комиссур клапана и нарушение его функционирования.By supplying the valve with a reinforcing ring that encloses the aorta and is connected to an element located at the top of the valve, the aorta is prevented from stretching in the postoperative period, which can lead to the expansion of valve commissures and disruption of its functioning.

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг.1 представлен внешний вид аортального бескаркасного гибкого протеза клапана сердца.The invention is illustrated by drawings, where figure 1 shows the appearance of the aortic frameless flexible prosthesis of a heart valve.

На фиг.2 представлен протез клапана сердца в разрезе.Figure 2 presents the prosthesis of the heart valve in the context.

На рисунках условно изображено направление обратного потока крови (I).The figures conditionally depict the direction of the return flow of blood (I).

Аортальный бескаркасный гибкий протез клапана сердца содержит запирающий элемент в виде трех гибких лепестков 1, связанных между собой по комиссурам 2, эластичную манжету 3 для герметичной подшивки протеза к фиброзному кольцу, элемент 4, расположенный у основания 5 клапана, для соединения его с фиброзным кольцом, элемент 6, расположенный у вершины 7 клапана, для соединения его с аортой. Манжета 3 снабжена жестким каркасом, содержащим два прилегающих друг к другу торцевыми поверхностями кольца 8 и 9, формирующих отверстие для установки элемента 4, расположенного у основания 5 клапана.The aortic frameless flexible prosthesis of the heart valve contains a locking element in the form of three flexible petals 1, interconnected by commissures 2, an elastic cuff 3 for tightly stitching the prosthesis to the fibrous ring, element 4 located at the base of the valve 5 to connect it to the fibrous ring, element 6, located at the apex of the valve 7, for connecting it to the aorta. The cuff 3 is equipped with a rigid frame containing two adjacent to each other end surfaces of the ring 8 and 9, forming a hole for installing the element 4 located at the base 5 of the valve.

Кольцо 8 выполнено замкнутым, а кольцо 9 выполнено разрезным. На внутренней поверхности 10 замкнутого кольца 8 выполнен кольцевой выступ 11, образующий опорную поверхность 12 для жесткого кольца 4 у основания 5 клапана.Ring 8 is closed, and ring 9 is split. On the inner surface 10 of the closed ring 8, an annular protrusion 11 is made, forming a supporting surface 12 for the rigid ring 4 at the base 5 of the valve.

На противоположных концах разрезного кольца 9 в зоне разреза выполнены два упора 13, выступающих над эластичной поверхностью манжеты 3.At the opposite ends of the split ring 9, two stops 13 are made in the cut zone, protruding above the elastic surface of the cuff 3.

Элемент 6, расположенный у вершины 7 клапана, выполнен в виде кольца, соединяющего комиссуры 2 клапана.The element 6, located at the top of the valve 7, is made in the form of a ring connecting the commissures 2 of the valve.

Аортальный бескаркасный гибкий протез клапана сердца содержит упрочняющее кольцо 14, охватывающее аорту.The aortic frameless flexible heart valve prosthesis comprises a reinforcing ring 14 spanning the aorta.

Аортальный бескаркасный гибкий протез клапана сердца, изображенный на фиг.1, работает следующим образом.Aortic frameless flexible prosthetic valve of the heart shown in figure 1, operates as follows.

С помощью стандартных хирургических процедур, применяемых при имплантации протезов клапанов сердца, манжета 3 подшивается к фиброзному кольцу протезируемого клапана сердца. При этом кольца 8 и 9 каркаса манжеты 3 формируют кольцевой цилиндрический патрубок. Затем с помощью специального инструмента хирург раздвигает упоры 13, увеличивая диаметр разрезного кольца 9. После этого клапан, закрепленный на держателе, вводится внутрь каркаса 8 до касания элемента 4 опорной поверхности 12. Освобождая упоры 13, хирург контролирует сжатие разрезного кольца 9 и закрепление элемента 4 между выступом 11 и разрезным кольцом 9.Using standard surgical procedures used in the implantation of prosthetic heart valves, cuff 3 is sutured to the fibrous ring of the prosthetic heart valve. In this case, the rings 8 and 9 of the cuff frame 3 form an annular cylindrical pipe. Then, using a special tool, the surgeon spreads the stops 13, increasing the diameter of the split ring 9. After that, the valve mounted on the holder is inserted into the frame 8 until the element 4 of the supporting surface 12 touches. By releasing the stops 13, the surgeon controls the compression of the split ring 9 and fixes the element 4 between the protrusion 11 and the split ring 9.

После этого с помощью хирургического шовного материала хирург подшивает кольцевой элемент 6 к аорте, одновременно сшивая его с упрочняющим кольцом 14. Этим достигается прочное соединение комиссур 2 с аортой.After that, with the help of surgical suture material, the surgeon sews the annular element 6 to the aorta, at the same time stitching it with a reinforcing ring 14. This ensures a strong connection of the commissures 2 with the aorta.

После завершения процедур имплантации биологического протеза клапана сердца хирург восстанавливает работу сердца. При этом, под действием внутрисердечного давления лепестки 1, изготовленные из ксеноперикарда или гибкого полимера, начинают изгибаться, пропуская прямой и ограничивая обратный поток крови через протез клапана сердца. При закрытии клапана происходит сложная деформация корня аорты, которая снижает нагрузки, действующие на створки. Благодаря этому повышается долговечность клапана.After completion of the implantation procedures of the biological prosthesis of the heart valve, the surgeon restores the heart. At the same time, under the influence of intracardiac pressure, the petals 1 made of xenopericardium or flexible polymer begin to bend, passing a direct one and restricting the return flow of blood through the prosthesis of the heart valve. When the valve closes, a complex deformation of the aortic root occurs, which reduces the loads acting on the valves. This increases the durability of the valve.

В случае необходимости реимплантации протеза, хирург отрезает лепестки 1 клапана от кольцевого элемента 6, освобождая доступ к манжете 3. Затем с помощью специального инструмента хирург раздвигает упоры 13, освобождая элемент 4, и удаляет клапан из манжеты 3. После этого, согласно описанной ранее методике, устанавливает в манжету 3 новый протез клапана сердца, используя для подшивания комиссур 2 лепестков 1 упрочняющее кольцо 14, сохранившееся после предыдущей операции.If it is necessary to reimplant the prosthesis, the surgeon cuts off the valve petals 1 from the annular element 6, freeing access to the cuff 3. Then, using a special tool, the surgeon opens the stops 13, releasing the element 4, and removes the valve from the cuff 3. After this, according to the previously described procedure , installs a new prosthesis of the heart valve in the cuff 3, using a reinforcing ring 14, preserved after the previous operation, to hem the commissures of 2 petals 1.

Предложенный протез клапана сердца, сохраняя все преимущества прототипа, обеспечивает облегчение процедуры имплантации протеза, снижение рисков его повреждения, снижение рисков нарушения функции протеза из-за изменения его геометрии, снижение рисков травмирования пациента при реимплантации протеза клапана сердца.The proposed prosthesis of the heart valve, while retaining all the advantages of the prototype, facilitates the procedure for implantation of the prosthesis, reduces the risks of damage to the prosthesis, reduces the risks of impaired function of the prosthesis due to changes in its geometry, reduces the risk of injury to the patient during reimplantation of the prosthesis of the heart valve.

Claims

1. Aortic frameless flexible prosthetic valve of the heart, containing a locking element in the form of three flexible petals, interconnected by commissures, an elastic cuff for sealing the prosthesis to the fibrous ring, an element located at the base of the valve to connect it to the fibrous ring, element, located at the top of the valve, for connecting it to the aorta, characterized in that the cuff is equipped with a rigid frame, forming an opening for the installation of an element located at the base of the valve, and said element It executes a rigid ring to be releasably connected to the rigid frame of the cuff.

2. Aortic frameless flexible prosthetic valve of the heart valve according to claim 1, characterized in that the cuff frame contains two adjacent ring end surfaces, one of which is closed and the other is split, while an annular protrusion is made on the inner surface of the closed ring forming a supporting surface for the rigid ring at the base of the valve, the distance from the supporting surface of the protrusion to the adjacent surface of the supporting ring corresponds to the height of the rigid ring at the base of the valve, and the inner rd diameter of the split ring is made smaller than the outer diameter of the rigid ring at a valve base.

3. Aortic frameless flexible prosthetic valve of the heart valve according to claim 2, characterized in that at the opposite ends of the split ring in the section of the cut there are two stops protruding above the elastic surface of the cuff.

4. Aortic frameless flexible prosthetic valve of the heart according to claim 1, characterized in that the element located at the top of the valve is made in the form of a ring connecting the commissure of the valve.

5. Aortic frameless flexible prosthetic valve of the heart valve according to claim 4, characterized in that it is equipped with a reinforcing ring covering the aorta, and connected to an element located at the top of the valve.